Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG DO VI KHUẨN TIẾT ESBL SAU MỔ LẤY THAI Lê Thị Thu Hà*, Hồng Thành Tài* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Liệu trường hợp viêm nội mạc tử cung vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Những trường hợp chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết ni cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL Kết quả: Trên 80% vi khuẩn tiết ESBL nghiên cứu nhạy với loại kháng sinh hệ mới, phổ rộng đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin Có trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin, trường hợp dùng kháng sinh theo kinh nghiệm Cefotaxim phối hợp Metronidazol xuất viện trước có kết ni cấy Khơng có trường hợp phải sử dụng Imipenem, Meropenem Colistin Thời gian sử dụng kháng sinh nghiên cứu trung bình ngày Tất trường hợp xuất viện, ổn lâm sàng xét nghiệm Kết luận: Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai điều trị cách làm buồng tử cung, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm theo dõi chặt chẽ Việc dùng kháng sinh mạnh Imipenem, Meropenem Colistin chưa thực cần thiết bệnh cảnh Từ khóa: Viêm nội mạc tử cung, vi khuẩn tiết ESBL ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT FOR ENDOMETRITIS CAUSED BY ESBL PRODUCING BACTERIA AFTER CESAREAN DELIVERY Le Thi Thu Ha, Hong Thanh Tai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 106 - 111 Objectives: Should cases of endometritis caused by ESBL producing bacteria be treated with antibiotics carbapenem? Methods: Case series 10 cases with diagnosis of endometritis due to ESBL producing organisms after Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from May 01, 2017 to August 01, 2017 Results: More than 80% of ESBL secretion bacteria in this study are susceptible to new generation broad spectrum antibiotics: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin There were cases of suitable antibiotics: Piperacillin/Tazobactam plus Amikacin, cases of empirical antibiotics: Cefotaxime combined with Metronidazole, these cases were discharged before culture results There is no need to use Imipenem, Meropenem or Colistin The average time of antibiotic use in the study was days All cases were discharged, clinically and paraclinically stable Conclusion: Endometritis due to ESBL producing bacteria after cesarean delivery can be treated by cleaning the uterus, using empirical antibiotics and being monitored closely The use of antibiotics such as Imipenem, Meropenem or Colistin is not necessary * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 106 Email: tmv_thuha@yahoo.com Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Keywords: Endometritis, extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Vi khuẩn tiết men ESBL phát Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca bệnh viện Úc 10 năm qua Những vi khuẩn tìm thấy bệnh Đối tượng nghiên cứu nhân nặng nhập viện thời gian dài, đặc Những trường hợp chẩn đoán viêm biệt đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICUs) nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) bệnh Việc sử dụng thiết bị y tế xâm lấn kháng viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017 sinh phổ rộng có khuynh hướng định vị bị Tiêu chuẩn chọn bệnh nhiễm vi khuẩn (8) Menbeta-lactamases phổ Tất bệnh nhân chẩn đoán viêm nội rộng ESBLs mạc tử cung sau MLT viện, cấy sản dịch (Extended-spectrum beta-lactamases) điều trị bệnh viện Từ Dũ enzyme mà chúng có khả kháng kháng khoảng thời gian nghiên cứu sinh phổ rộng, bao gồm cephalosporin hệ thứ 3, quinolones aminoglycisides Nhiễm trùng sinh vật tiết men ESBL vấn đề nghiêm trọng, kháng thuốc kháng sinh làm Kết nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết ESBL Tiêu chuẩn loại trừ Khơng có kết ni cấy tỷ lệ tử vong cao gia tăng chi phí điều trị Hầu hết nghiên cứu trước Các biến số ghi nhận: tuổi mẹ, thời gian vấn đề nhiễm vi khuẩn tiết men ESBL cho thấy nằm viện, loại kháng sinh điều trị, kết nuôi vi khuẩn nhạy với carbapenem, loại cấy (loại vi khuẩn tiết ESBL, nhạy đề kháng kháng sinh mới, đắc tiền, dùng để dành cho kháng sinh), kết điều trị trường hợp nhiễm khuẩn nặng Nếu sử KẾT QUẢ dụng thường xuyên có nguy kháng thuốc Trong thời gian nghiên cứu gồm 314 trường Mặc dù nhiễm khuẩn vi khuẩn tiết hợp chẩn đoán viêm nội mạc tử cung với ESBL ngày gia tăng dân số sản biểu sốt, bạch cầu cao sản dịch hôi Tất khoa, vấn đề liên quan đến trường hợp dùng kháng sinh ESBL chưa quan tâm mức điều trị, cấy sản dịch, hút buồng tử cung thực hành sản khoa Hiện nay, có Kết ni cấy vi khuẩn dương tính 56 nhiều bàn cãi chẩn đoán điều trị trường hợp (17,8%), có 10 trường hợp trường hợp nhiễm trùng hậu sản dương tính với vi khuuẩn tiết ESBL, chiếm 3,1% nhiễm vi khuẩn tiết ESBL Câu hỏi nghiên (10/314) số trường hợp viêm nội mạc tử cứu: Liệu trường hợp viêm nội mạc tử cung 17,8% (10/56) số mẫu cấy dương cung vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải tính Kết sau: điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không? Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em 107 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ cao Trường hợp VK tiết ESBL Trường hợp nhậy cảm Amik Chlor Imipe Ticar/Acid Merope Colistin Pipera/Tazo Neltimycin E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ E.Coli + ++ ++ + E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Enterobac ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ Enterobac ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 10 Sta.Aureus + ++ ++ ++ ++ ++ Enterobacteria, Staphylococus.aureus Amikacin, Chloramphenicol, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Colistin, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin Bảng Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ trung bình thấp Loại kháng sinh ** E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli Enterobac Enterobac 10 Sta.Aureus Augmentin Doxycyclin Ofloxacin Ciproflo Levoflo Gentamycin Tobramycin ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Enterobacteria, Staphylococus.aureus ** Augmentin, Doxycyclin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gentamycin, Tabramycin Bảng Những kháng sinh kháng với vi khuẩn tiết ESBL Loại Kháng sinh Bactr ** E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli E.Coli ++ Enterobac ++ Enterobac 10 Sta.Aureus - Cefta Cefacl Clinda Vanco Ampi Peni ++ ++ ++ ++ Enterobacteria, Staphylococus.aureus ** Bactrim, Ceftazidine, Cefotaxim, Cefuroxim, Cefepine, Ceftriaxone, Cefoperazone, Cefaclor, Clidamycin, Vancomycin, Ampicillin, Penicillin 108 ++ - Cefota Cefuro Cefepi Ceftri Cefope ++ Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Kháng sinh dùng kết điều trị VK KS dùng ban đầu Chuyển đổi KS Số ngày điều trị KS E.Coli Cefotaxim (3N) 11 12 Ổn E.Coli 6 Ổn E.Coli Không Ổn E.Coli E.Coli Cefotaxim (6N) + Metro (3N) Cefotaxim (5N) + Amikacin (5N) + Metro (4N) Cefotaxim (6N) Cefotaxim (2N) Piper/Ta (8N) + Amikacin (8N) Không 10 11 Ổn Ổn E.Coli E.Coli Không Piper/Ta (8N) + Amikacin (8N) + Metro (8N) Không Không 6 6 Ổn Ổn Enterobac Không 6 Ổn Enterobac 10 10 Ổn 10 Sta.Aureus Piper/Ta (5N) + Amikacin (5N) + Metro (8N) Không Ổn Cefotaxim (6N) Cefotaxim (6N) + Gent (5N) + Metro (5N) Vicizolin (6N) + Metro (3N) Cefotaxim (5N) Số ngày nằm Kết điều trị viện Cefotaxim (6N) + Metro (3N) Enterobacteria, Staphylococus.aureus Piperacillin/Tazobactam, Metronidazol, Gentamycin 3N: ngày BÀN LUẬN Escherichia coli thành viên gia đình Enterobacteriaceae, báo cáo tác nhân gây nhiễm trùng niệu dục(6) Đây yếu tố để nhà lâm sàng tham vấn kê toa kháng sinh thực hành Trong nghiên cứu thu nhận 10 mẫu cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL, có trường hợp nhiễm E Coli, trường hợp nhiễm Enterobacter trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus Khoảng 80% vi khuẩn tiết ESBL nghiên cứu nhạy với loại kháng sinh hệ mới, phổ rộng đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin (Bảng 1) Kết phù hợp với nghiên cứu chủng vi khuẩn tiết ESBL tác giả khác(4,3) Khoảng 90% vi khuẩn tiết ESBL nhạy với Chloramphenicol, nhiên loại kháng sinh không sử dụng cho bà mẹ cho bé bú nguy cho trẻ Theo nghiên cứu Havelka cs bé bú mẹ có điều trị Chloramphenicol, cho thấy 10%, 25% 90% bé bị nôn sau cử bú mẹ dùng liều 1,2 3g ngày (tương ứng) Ngồi ra, bé bị chứng đầy hơi, chướng bụng ngủ lịm mẹ dùng thuốc Chloramphenicol phân vào nhóm C theo phân loại FDA(2,7) Hầu hết vi khuẩn tiết ESBL nghiên cứu kháng với cephalosporines hệ thứ 3, quinolone aminoglycosides Khoảng 60% trường hợp nhạy với Doxycyclin, 50% nhạy với Augmentin Gentamycin, 40% nhạy với Tobramycin (Bảng 2) Doxycyclin kháng sinh khuyến cáo không nên sử dụng dài ngày lập lại bà mẹ cho bé bú nguy nhuộm màu men tích tụ thuốc mơ xương bé Việc dùng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 doxycyclin ngắn hạn từ – ngày chấp nhận nồng độ thuốc sữa mẹ thấp canxi sữa mẹ ức chế phần hấp thụ thuốc(1,7) Các kháng sinh Cefepine, Cefaclor, Ampicillin, Bactrim, Clidamycin, Vancomycin, Cefoperazone, Penicillin, Ceftriaxone kháng hoàn toàn với vi khuẩn tiết ESBL (Bảng 3) Tất bệnh nhân mổ lấy thai dùng kháng sinh (dự phòng điều trị) Và nguyên nhân làm kết nuôi cấy thấp dùng kháng sinh trước Kết ni cấy thường trả khoa lâm sàng từ đến ngày sau, thời gian này, bác sĩ lâm sàng chọn lựa kháng sinh điều trị dựa vào kinh nghiệm Theo tổng quan từ thư viện Cochrane 2015(5), Clindamycin kết hợp Gentamycin kháng sinh xem lựa chọn đầu tay điều trị viêm nội mạc tử cung nhiễm khuẩn hậu sản Lựa chọn khác điều trị viêm nội mạc tử cung Cephalosporin hệ thứ kết hợp Metronidazole Tuy nhiên, theo bảng cho thấy nhiễm khuẩn vi khuẩn tiết ESBL kháng với loại kháng sinh Trong 10 trường hợp nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị từ đầu Loại kháng sinh thường dùng Cefotaxim (90%), Cephalosporin hệ thứ Kháng sinh thường dùng phối hợp metronidazole (chiếm 70%) Có trường hợp (30%) chuyển đổi sang kháng sinh mạnh Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin Thời gian sử dụng kháng sinh nghiên cứu trung bình ngày (5 đến 11 ngày), trường hợp chuyển đổi kháng sinh có tổng thời gian sử dụng kháng sinh 10 – 11 ngày trường hợp lại có thời gian sử dụng kháng sinh – ngày Tất trường hợp xuất viện ổn lâm sàng xét nghiệm Thời gian nằm viện trung bình từ – 12 ngày Phần lớn trường 110 hợp xuất viện (70%) trước có kết kháng sinh đồ Đặc biệt nghiên cứu có trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ, trường hợp không phù hợp với kháng sinh đồ, trường hợp xuất viện ổn trước có kết ni cấy Khơng có trường hợp phải sử dụng Imipenem, Meropenem Colistin Đây kháng sinh mạnh, phổ kháng khuẩn hẹp dùng trường hợp nhiễm khuẩn nặng, dùng kháng sinh phải thông qua hội chẩn khoa Mặc dù kết nuôi cấy kháng sinh, hầu hết trường hợp vi khuẩn tiết ESBL nhạy với loại kháng sinh Imipenem, Meropenem Colistin Và theo khuyến cáo chuyên gia hồi sức cấp cứu có nhiễm khuẩn vi khuẩn tiết ESBL phải điều trị kháng sinh đặc biệt KẾT LUẬN Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai điều trị cách làm buồng tử cung, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm theo dõi chặt chẽ Việc dùng kháng sinh mạnh Imipenem, Meropenem Colistin chưa thực cần thiết bệnh cảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ (1998) Drugs in Pregnancy and Lactation, 5th ed, pp 120- 135 Williams & Wilkins publishers, Philadelphia, PA Havelka J, Frankova A (1972) “Adverse effects of chloramphenicol in newborn infants” Cesk Pediatr, 27:pp.31-3 Issa N, Pedeboscq S (2016) “Proper use of carbapenems: Role of the infectious disease specialist” Médecine et Maladies Infectieuses, 46(1):pp.10-13 Kantele A, Mero S (2017) “Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study” Travel Medicine and Infectious Disease, 16:pp.23-30 Mackeen A, Packard RE, Ota E, Speer L (2015) “Antibiotic regimens for postpartum endometritis” Cochrane Database Syst Rev, 2015(2):pp.CD001067 DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub3 Nakama R, Shingaki A (2016) “Current status of extended spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli, Klebsiella Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 pneumoniae and Proteus mirabilis in Okinawa prefecture, Japan” Journal of Infection and Chemotherapy, 22(5):pp.281-286 Roberts RJ, Blumer JL, Gorman RL, et al (1989) “American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk” Pediatrics, 84:pp.924-36 Shibasaki M, Komatsu M (2016) “Community spread of extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria detected in Nghiên cứu Y học social insurance hospitals throughout Japan” Journal of Infection and Chemotherapy, 22(6):pp.395-399 Ngày nhận báo: 01/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/10/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ Trẻ Em 111 ... khuuẩn tiết ESBL, chiếm 3,1% nhiễm vi khuẩn tiết ESBL Câu hỏi nghiên (10/314) số trường hợp vi m nội mạc tử cứu: Liệu trường hợp vi m nội mạc tử cung 17,8% (10/56) số mẫu cấy dương cung vi khuẩn tiết. .. tay điều trị vi m nội mạc tử cung nhiễm khuẩn hậu sản Lựa chọn khác điều trị vi m nội mạc tử cung Cephalosporin hệ thứ kết hợp Metronidazole Tuy nhiên, theo bảng cho thấy nhiễm khuẩn vi khuẩn tiết. .. có nhiễm khuẩn vi khuẩn tiết ESBL phải điều trị kháng sinh đặc biệt KẾT LUẬN Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL vi m nội mạc tử cung sau mổ lấy thai điều trị cách làm buồng tử cung, dùng kháng sinh theo