Bài viết phân tích về phương diện gây mê hồi sức trong quá trình lấy phổi đảm bảo chất lượng thùy phổi hiến, cũng như tăng cường hồi phục sau mổ của người hiến thuỳ phổi.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: GÂY MÊ CHO NGƯỜI SỐNG HIẾN THUỲ PHỔI ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Đỗ Quyết*; Nguyễn Trường Giang*; Trần Viết Tiến*; Hoàng Văn Chương* Trần Đắc Tiệp*; Võ Văn Hiển*; Tạ Bá Thắng*; Đào Thị Khánh*; Nguyễn Trung Kiên* TÓM TẮT Ngày 21 - - 2017, ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam thực thành công Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Phổi hiến lấy từ thuỳ phổi trái bác thuỳ phổi phải bố ghép cho bệnh nhi tuổi chẩn đoán giãn phế quản bẩm sinh lan tỏa, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III, có định ghép phổi Hai bệnh nhân hiến phổi gây mê nội khí quản hai nòng, thơng khí phổi q trình phẫu thuật Hoá giải giãn sugammadex kết thúc phẫu thuật, rút ống nội khí quản phòng mổ Kiểm sốt đau sau mổ đường ngồi màng cứng ngực bệnh nhân hồi phục tốt sau mổ * Từ khoá: Gây mê cắt thuỳ phổi từ người cho sống; Thơng khí phổi; Sugammadex; Giảm đau ngồi màng cứng ngực Case Report: Anesthesia for the First Living Donor Lobar Lung in Vietnam Summary The first bilateral living donor lobar lung transplantation was performed successfully in 103 Military Hospital, Vietnam Military Medical University on February 21, 2017 Living donor lobar lung came from his uncle’s left lower lobar and his father’s right lower lobar in order to implant to years old patient who was diagnosed diffuse congenital bronchiectasis with respiratory failure, chronic cor-pulmonal, severe malnutrition Donors were performed general anesthesia with double lumen tracheal tube and one lung ventilation during surgery Neuromuscular was reversed by sugammadex then extubated at the end of surgeries in operating room Postoperative pain was managed by thoracic epidural anesthesia and both of them got well recover after surgery * Keywords: Anesthesia for living-donor lobar lung; One lung ventilation; Sugammadex; Thoracic epidural analgesia ĐẶT VẤN ĐỀ Ca ghép phổi thực Đại học Mississipi năm 1963 cho bệnh nhân (BN) nam 58 tuổi bị ung thư phế quản gốc trái đánh dấu bước tiến vượt bậc y học giới dù BN sống 18 ngày sau ghép Ghép thuỳ phổi từ hai người cho sống thực thành công Nhật Bản năm 1998 BN nữ 24 tuổi * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103103@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/05/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/06/2018 Ngày bỏo c ng: 25/06/2018 114 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2018 từ nguồn cho từ thùy phổi trái mẹ thùy phổi phải chị gái BN xuất viện sau ghép 61 ngày trở lại sống bình thường, thể trạng tốt, dung tích sống đạt 1,77 lít [10] Thành cơng mở hướng giúp tăng số lượng BN ghép phổi từ người cho sống Hiện nay, ghép phổi chấp nhận rộng rãi, phương pháp điều trị cho số bệnh lý phổi giai đoạn cuối Một điều người hiến thuỳ phổi quan tâm đau sau mổ trình bình phục Những tiến phẫu thuật lồng ngực gây mê hồi sức (GMHS) có đóng góp tích cực điều trị phát triển ghép phổi [5] Thành công từ ca ghép hai thùy phổi từ người cho sống ngày 21 - - 2017 đánh dấu phát triển Y học Việt Nam GMHS phải tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật lấy thuỳ phổi hiến mà giúp người hiến thuỳ phổi nhanh bình phục thể chất tinh thần sau phẫu thuật Mục tiêu báo: Phân tích phương diện GMHS q trình lấy phổi đảm bảo chất lượng thùy phổi hiến, tăng cường hồi phục sau mổ người hiến thuỳ phổi GIỚI THIỆU VỀ QUY TRÌNH HIẾN PHỔI TỪ NGƯỜI SỐNG KHỎE MẠNH VÀ KẾT QUẢ Chuẩn bị BN trước hiến phổi BN người cho sống khỏe mạnh, khám chun khoa tim mạch, hơ hấp, hồn thành xét nghiệm thường quy, xét nghiệm miễn dịch đo chức hô hấp chuẩn bị trước hiến theo quy định, có kết luận đủ tiêu chuẩn hiến thuỳ phổi Quá trình chuẩn bị trước mổ, BN giải thích phẫu thuật lấy thuỳ phổi có nội soi hỗ trợ, chống đau bình phục sau mổ Catheter ngồi màng cứng ngực kiểm sốt đau sau mổ đặt từ chiều hôm trước mổ Khoa Điều trị Tích cực * Tiến hành đặt catheter ngồi màng cứng ngực: - BN giải thích kỹ thuật đặt catheter màng cứng ngực - Lắp monitoring theo dõi mạch, ECG, Sp02, huyết áp không xâm lấn phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi truyền dịch tinh thể - Tiến hành kỹ thuật: + BN nằm giường, tư nghiêng trái, đầu cúi sát vào ngực, hai chân co, đùi gập sát vào bụng Sát trùng da vùng lưng betadin 10% ba lần + Tê chỗ vùng chọc kim T6 - T7 lidocain 2% + Chọc kim Touhy qua da, tổ chức da, dây chằng vàng, xác định kim Touhy vào khoang màng cứng nghiệm pháp “mất sức cản” + Luồn catheter vào khoang màng cứng cố định vạch cm + Thử test ml lidocain 1,5% + adrenalin 1/200.000 để khẳng định đầu catheter không nằm mạch máu khoang nhện Cố định catheter opsite Chuyển BN tư nằm ngửa Gây mê * Chuẩn bị trước khởi mê: BN tư nằm ngửa bàn mổ, cho thở oxy 100% l/phút Theo dõi điện tim, huyết áp không xâm nhập, SpO2, EtCO2 qua monitor Nihon Kohden, theo dõi độ mê BIS qua điện cực trán, đo độ giãn 115 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 TOF-watch tay bên với thùy phổi hiến, đo thân nhiệt ngoại vi Làm ấm máy thổi ấm, bao chân phòng chống huyết khối tĩnh mạch sâu chi Đặt tĩnh mạch ngoại vi tay đối diện thùy phổi hiến kim 18G truyền dung dịch natri clorua 0,9% * Khởi mê: - Khởi mê propofol nồng độ đích não (Ce) 4,0 mcg/ml, fentanyl mcg/kg, rocuronium mg/kg Khi đạt hiệu giãn tối đa (TOF 0), đặt ống nội khí quản (NKQ) nòng Robert shaw nhánh (T) cỡ 37F Tay phải dùng ngón trỏ ngón mở miệng BN, tay trái đưa đèn NKQ nhẹ nhàng vào khoang miệng, tiến phía trước gạt lưỡi sang bên trái Nâng lưỡi đèn theo hướng chếch 45º, điều chỉnh lưỡi đèn để quan sát rõ lỗ môn - Tay phải cầm ống NKQ nòng nhẹ nhàng đưa ống qua lỗ mơn vào khí quản từ vị trí Khi đầu ống qua hai dây âm xoay ống NKQ ngược chiều kim đồng hồ góc 90o vị trí 12 - Rút nòng kim loại, đẩy ống NKQ vào sâu phế quản đến thấy lực cản nhẹ dừng lại - Bơm hai bóng chèn, nối nòng ống NKQ với máy thở qua chạc ba chữ Y, quan sát thán đồ áp lực đường thở, nghe phổi kiểm tra thơng khí - Kiểm tra vị trí ống NKQ nòng ống nội soi phế quản sợi mềm Cố định ống NKQ băng dính, lắp đầu nối ống NKQ với dây thở Thơng khí hai phổi qua máy thở Datex Omeha Advance chế độ kiểm sốt thể tích với Vt = 10 ml/kg; tần số thở 12 chu kỳ/phút; tỷ lệ I:E = 1:2 116 - Đặt catheter động mạch quay tay đối diện với bên lấy thùy phổi, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập Đặt thêm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi - Chuyển tư BN nghiêng phải 900 (đối với BN hiến thùy phổi trái) nghiêng trái 900 (đối với BN hiến thùy phổi phải) Kiểm tra lại vị trí ống NKQ ống nội soi mềm trước rạch da phẫu thuật * Duy trì mê: - Duy trì mê propofol qua máy truyền kiểm sốt nồng độ đích não (Ce) điều chỉnh - mcg/ml để trì độ mê BIS từ 50 - 70; truyền liên tục tĩnh mạch qua bơm tiêm điện fentanyl mcg/kg/giờ; rocuronium nhắc lại 0,5 mg/kg TOF ≥ twitch - Tiêm liều đầu khoang màng cứng ml ropivacain 0,2%, sau truyền liên tục ml/giờ qua catheter ngồi màng cứng đặt hơm trước mổ - Duy trì thở máy mode A/C thơng khí hai phổi - Giai đoạn thơng khí phổi: kẹp nhánh trái ống NKQ để ngừng thơng khí phổi trái (đối với BN lấy thùy phổi trái) nhánh chung để ngừng thơng khí phổi phải (đối với BN lấy thùy phổi phải), làm xẹp phổi đưa trocar vào khoang màng phổi Tăng tần số thở lên 16 lần/phút, giảm Vt xuống ml/kg, điều chỉnh thơng khí dựa vào giá trị EtCO2 kết xét nghiệm khí máu động mạch: EtCO2 phạm vi 35 - 40 mmHg, PaCO2 từ 40 - 45 mmHg - Lấy thùy phổi ghép: + Tiêm tĩnh mạch solumedron 500 mg; heparin 6.000 UI trước kẹp cắt động mạch phổi, kiểm tra ACT đạt giá trị 200 giõy Tạp chí y - dợc học quân sè 6-2018 + Phẫu thuật viên tiến hành giải phóng khống chế động mạch, tĩnh mạch phổi, khí quản tiến hành cắt thùy phổi Thuỳ phổi lấy đặt bàn rửa phổi (backtable), vận chuyển sang phòng mổ ghép để rửa phổi theo quy trình trước ghép vào người nhận + Tiếp tục cầm máu vết khâu, đặt dẫn lưu dịch màng phổi + Trung hòa heparin protamin 6.000 UI (tỷ lệ 1:1) Kiểm tra giá trị ACT sau trung hòa 110 giây - Giai đoạn thơng khí hai phổi trở lại: hút dịch tiết, dịch máu phế quản trước bóp bóng thơng khí làm nở phổi trở lại Bóp bóng từ từ để làm nở phổi, kiểm tra có rò khí mỏm phế quản khơng Sau khẳng định khơng có rò khí, đặt dẫn lưu khoang màng phổi, chuyển sang thơng khí qua máy chế độ A/C, đóng vết mổ, băng vơ khuẩn, chuyển BN tư nằm ngửa Ngừng thuốc mê thuốc giảm đau đường tĩnh mạch * Kết thúc phẫu thuật, chuyển BN Khoa Hồi sức Tích cực: - Chụp C-arm lồng ngực thấy phổi hai bên nở tốt, dẫn lưu vị trí - Hố giải giãn sugammadex mg/kg tiêm tĩnh mạch Sau ngừng thuốc mê trung hòa giãn sugammadex, BN tỉnh táo, tự thở thỏa đáng qua ống NKQ Vt > ml/kg, kiểm tra sức cách yêu cầu BN nắm tay chặt, đáp ứng tốt: TOF > 90% Hút dịch tiết ống NKQ miệng BN trước rút ống NKQ - BN hiến thuỳ phổi rút ống NKQ sau gây mê thuận lợi Sau rút ống NKQ, BN tỉnh táo, đáp ứng tốt theo mệnh lệnh, tự thở thỏa đáng tần số thở 16 - 18 lần/phút, thở O2 100% l/phút qua mũi, SpO2 99 - 100% - Trong trình phẫu thuật, huyết động thơng khí trì ổn định; thông số mạch, ECG, huyết áp, SpO2 trì giới hạn bình thường, khơng có diễn biến bất thường trình gây mê phẫu thuật - Chuyển BN Khoa Hồi sức Tích cực tiếp tục theo dõi, trì giảm đau sau mổ truyền liên tục màng cứng ngực ropivacain 0,2% + fentanyl mcg/ml tốc độ - ml/giờ, kết hợp perfalgan truyền tĩnh mạch sáng g, chiều g Mức độ đau đánh giá theo thang điểm VAS phạm vi - 72 sau phẫu thuật Rút catheter màng cứng sau mổ 72 BÀN LUẬN Phẫu thuật lấy thuỳ phổi người hiến thực chất phẫu thuật cắt thuỳ phổi người khoẻ mạnh Để có kết tốt, ngồi yếu tố động viên giải thích kỹ cho người hiến từ trước mổ, cần đặt biệt lưu tâm thơng khí phổi, hố giải giãn cơ, kiểm soát đau sau mổ Đây nội dung vừa đảm bảo an toàn gây mê phẫu thuật lấy thuỳ phổi, vừa giúp tăng cường hồi phục nhanh sau mổ hiến thuỳ phổi Kiểm soát huyết động hơ hấp thơng khí phổi Phẫu thuật cắt thùy phổi phẫu thuật có nguy cao can thiệp liên quan trực tiếp đến hai chức sống quan trọng hô hấp v tun hon 117 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2018 Trong phẫu thuật cắt thuỳ phổi, BN tư nằm nghiêng sang bên để tạo thuận lợi cho phẫu thuật Phổi (phổi phụ thuộc) tưới máu nhiều trọng lực phổi (phổi khơng phụ thuộc) có độ đàn hồi dễ thơng khí gây shunt phổi Cơ chế co mạch phổi thiếu oxy chưa hiểu biết đầy đủ, đáp ứng trực tiếp với hạ oxy máu tĩnh mạch trộn phế nang, giải phóng chất có hoạt tính co mạch thiếu oxy gây co mạch máu phổi Thay đổi thơng khí thơng khí phổi tư nằm nghiêng góp phần gây vấn đề đảm bảo oxy Giãn nở phổi bị hạn chế trọng lực trung thất, hoành hạn chế di chuyển, bên thành ngực không di động Điều dẫn tới xẹp phổi bên phổi phụ thuộc, giảm bề mặt phổi thông khí Kết co mạch phổi thiếu oxy, tăng sức cản mạch máu phổi phụ thuộc dòng máu tới phổi khơng phụ thuộc nhiều Hơn nữa, tăng áp lực thơng khí thể tích phổi phụ thuộc cản trở tưới máu, dẫn tới tăng tưới máu phổi không phụ thuộc tăng shunt tĩnh mạch Cuối cùng, thơng khí dẫn tới tổn thương phổi Thơng khí giảm, tưới máu tăng phổi phụ thuộc, lưu lượng dòng máu phổi chiếm 80% Ngược lại, phổi khơng phụ thuộc thơng khí tăng, tưới máu giảm, chiếm 20% lưu lượng máu phổi [8] Trong BN phẫu thuật lấy thuỳ phổi hiến trên, sử dụng chế độ thơng khí kiểm sốt thể tích, thể tích khí lưu thơng tương đối thấp (7 ml/kg thơng khí phổi) để hạn chế tổn thương áp lực Đồng thời xét nghiệm khí máu động 118 mạch 15 phút/lần phòng mổ để xác định PaCO2, pH nhằm điều chỉnh kịp thời mổ Cả BN tự dung nạp tốt trình thơng khí phổi, SpO2 ln trì mức 100%, EtCO2 dao động khoảng 30 - 40 mmHg, số khí máu động mạch giới hạn bình thường suốt mổ Hố giải giãn sugammadex kết thúc mổ Sử dụng thuốc giãn nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Hố giải giãn khơng tốt có nguy tái giãn sau mổ, BN thơng khí tự chủ chưa thoả đáng, dễ xẹp phổi gây biến chứng hô hấp sau mổ phổi Rocuronium thuốc giãn khơng khử cực nhóm aminosteroid có tác dụng phong bế thần kinh tốt, hiệu tác dụng nhanh, đưa vào thực hành lâm sàng từ năm 90 kỷ XX [4] Có thể sử dụng neostigmin hoá giải giãn nhờ ức chế acetylcholinesterase làm tăng nồng độ acetylcholin vận động Nghiên cứu quan sát tiến cứu 3.000 BN hóa giải với neostigmin Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (Mỹ) cho thấy liều cao neostigmin làm kéo dài thời gian khỏi phòng hồi tỉnh kéo dài thời gian nằm viện sau mổ Ngoài ra, việc sử dụng neostigmin mà không theo dõi độ giãn yếu tố nguy độc lập phù phổi phải đặt lại ống NKQ [9] Hiện nay, sugammadex thuốc hoá giải giãn hiệu rocuronium Đây cyclodextrin gama biến đổi có tác dụng gắn kết chọn lọc với phân tử thuốc giãn (rocuronium, veccuronium) huyết tương để tạo thành phức hợp chặt chẽ tỷ lệ 1:1 [3, 6] T¹p chí y - dợc học quân số 6-2018 Mt nghiên cứu đa trung tâm đánh giá hiệu an tồn sugammadex BN có bệnh lý hô hấp (n = 77) cho thấy với liều sugammadex mg/kg hóa giải nhanh, hồn tồn hiệu BN có bệnh lý hơ hấp [1] Đối với BN trên, chúng tơi tiến hành hóa giải giãn rocuronium sugammadex mg/kg cho hiệu tốt Sau tiêm phút, giá trị TOF BN đạt 100% BN rút ống NKQ nòng đơi sau phẫu thuật tình trạng thở tốt, Sp02 ln trì mức 99 - 100% mà khơng cần đổi sang ống NKQ nòng đơn Giảm đau sau phẫu thuật qua catheter màng cứng ngực Phẫu thuật lồng ngực coi phẫu thuật gây đau nhiều ảnh hưởng tới thông khí q trình hồi phục BN sau mổ Gây tê màng cứng coi “tiêu chuẩn vàng” để giảm đau sau phẫu thuật lớn ngực, bụng chi dưới, phẫu thuật chỉnh hình mạch máu so với sử dụng opioid toàn thân Giảm đau đường ngồi màng cứng làm giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật BN nguy cao cải thiện kết phẫu thuật Giảm đau đường màng cứng thuốc tê từ trước, sau phẫu thuật có khả làm giảm đáp ứng sinh lý với phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng so với giảm đau opioid đường toàn thân nhờ ngăn chặn phản xạ ức chế hoành [2] Giảm đau đường màng cứng thuốc tê ngăn chặn phản xạ ức chế hoành nhờ chặn đường dẫn truyền hướng tâm, làm tăng hiệu thơng khí phổi sau mổ, giảm dung tích cặn chức (FRC), giảm tỷ lệ thuyên tắc phổi biến chứng tim mạch, hồi phục nhanh nhu động ruột, đồng thời cải thiện chức tim [7, 11] Giảm đau màng cứng thuốc tê phối hợp opioid với liều lượng thích hợp giúp tăng hiệu kéo dài thời gian giảm đau, không liên quan đến hạ huyết áp, nôn hay buồn nôn Trong hai ca hiến thuỳ phổi trên, tối ưu hoá giảm đau sau mổ dung dịch ropivacain 0,2% phối hợp fentanyl mcg/ml dung dịch Sử dụng dung dịch thuốc tê tiêm khoang màng cứng ngực để giảm đau phối hợp từ mổ nhằm ngăn chặn phản xạ ức chế hồnh Hơn nữa, BN dùng phối hợp perfalgan g/ngày để tăng hiệu giảm đau đa mô thức Nhờ hiệu giảm đau tốt, điểm VAS mức - 3, BN tham gia tập thở lý liệu pháp tốt nên phục hồi nhanh sau mổ KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho BN hiến thuỳ phổi từ người cho sống thành cơng góp phần vào thành cơng cho ca ghép phổi Việt Nam Ngoài vấn đề hoà hợp miễn dịch, chuẩn bị trước mổ, trình GMHS cần đặc biệt lưu ý tới thơng khí phổi, sử dụng thuốc hố giải giãn kiểm sốt tốt đau sau mổ đường ngồi màng cứng ngực nhằm tăng cường hồi phục sau mổ cho người sống hiến thuỳ phổi 119 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 TI LIU THAM KHẢO laparoscopic hysterectomy Dan Med J 2017, 64 (5) Amao R et al Use of sugammadex in patients with a history of pulmonary disease J Clin Anesth 2012, 24 (4), pp.289-297 Pansard J.L et al Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery Anesthesiology 1993, 78 (1), pp.63-71 Ballantyne J.C et al The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative metaanalysis of randomized, controlled trials Anesth Analg 1998, 86 (3), pp.598-612 Bruintjes M et al Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis British Journal of Anaesthesia 2017, 118 (6), pp.834-842 Castro D.S Jr et al Sugammadex reduces postoperative pain after laparoscopic bariatric surgery: A randomized trial Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014, 24 (5), pp.420-423 Date H Update on living donor lobar lung transplantation Curr Opin Organ Transplant 2011, 16 (5), pp.453-457 Madsen M.V et al Deep neuromuscular blockade and low insufflation pressure during 120 Rippin B.D, S Kritzinger One lung ventilation anaesthesia tutorial of the week 145 World Federation of Societies of Anaesthesiologists 2009, pp.1-6 http://www.frca.co.uk/Documents/145 One lung ventilation.pdf(ATOTW 145) Sasaki N et al Effects of neostigmine reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents on postoperative respiratory outcomes: A prospective study Anesthesiology 2014, 121 (5), pp.959-968 10 Shimizu N et al First successful bilateral living-donor lobar lung transplantation in Japan Nihon Geka Gakkai Zasshi 1999, 100 (12), pp.806-814 11 Tuman K.J et al Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery Anesthesia and Analgesia 1991, 73 (6), pp.696-704 ... lượng thùy phổi hiến, tăng cường hồi phục sau mổ người hiến thuỳ phổi GIỚI THIỆU VỀ QUY TRÌNH HIẾN PHỔI TỪ NGƯỜI SỐNG KHỎE MẠNH VÀ KẾT QUẢ Chuẩn bị BN trước hiến phổi BN người cho sống khỏe mạnh,... tốt nên phục hồi nhanh sau mổ KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho BN hiến thuỳ phổi từ người cho sống thành cơng góp phần vào thành công cho ca ghép phổi Việt Nam Ngoài vấn đề hoà hợp miễn dịch, chuẩn... giúp tăng số lượng BN ghép phổi từ người cho sống Hiện nay, ghép phổi chấp nhận rộng rãi, phương pháp điều trị cho số bệnh lý phổi giai đoạn cuối Một điều người hiến thuỳ phổi quan tâm đau sau mổ