Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận, kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 NHẬN XÉT VỀ PHẪU THUẬT LẤY TỤY-THẬN TỪ NGƢỜI CHO CHẾT NÃO NHÂN TRƢỜNG HỢP GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY-THẬN ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Hoàng Mạnh An*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Ngọc Trung* Lê Thanh Sơn*; Tô Vũ Khương*; Vũ Minh Dương* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét phẫu thuật lấy, rửa bảo quản tụy-thận từ người cho chết não Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm: kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận; kỹ thuật rửa bảo quản tụy-thận Kết quả: tá tràng, tụy lách lấy khối, sau bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy Sử dụng dung dịch HTK lạnh C với số lượng 5.000 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg Kết luận: để ghép tạng thành cơng đòi hỏi chuẩn bị kỹ chuyên môn công tác tổ chức Lấy tụy-thận từ người cho chết não thực theo quy trình lấy đa tạng * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy-thận; Người cho chết não Remark on Operative Maneuvers for Pancreas, Kidney Procurement from the Brain-dead Donor Summary Objective: review of the operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor Subjects and methods: the clinical obsevation study, including, surgical, vascular reconstruction techniques and technique of pancreas, kidney perfusion and preservation Results: duodenum, pancreas and spleen were taken with a block, then vascular and organs reconstruction Use cold HTK solution 5,000 - 6,000 ml, passed around 150 mmHg pressure Conclusion: for organ transplantation success requires careful preparation of professional and organization The operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor follow multipleorgans procurement * Key words: Pancreas-kidney transplantation; Brain-dead donor ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường biến chứng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiều quốc gia giới Đối với nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp I có biến chứng suy thận giai đoạn cuối, ghép tụy-thận phương pháp điều trị cuối để nâng cao chất lượng sống * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiangdr@gamil.com) Ngày nhận bài: 03/11/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/12/2014 Ngày báo đăng: 31/12/2014 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Hơn 20 năm qua, kể từ ca ghép thận đầu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tiên thành công, chuyên ngành ghép tạng nước ta có nhiều tiến đáng kể thu Đối tƣợng nghiên cứu kết khả quan Năm 2007, Luật - Người cho chết não: nam, 34 tuổi Hiến mô tạng từ người cho chết não - Chẩn đoán: chết não đa chấn thông qua, tạo tiền đề cho phát triển thương: chấn thương sọ não nặng, Chấn ghép tạng nói chung ghép tụy-thận nói thương ngực kín tai nạn giao thơng ngày riêng thứ Chẩn đốn chết não theo quy Trong ghép tạng, phẫu thuật lấy bảo quản tạng có vai trò quan trọng chức tạng sau ghép kết lâu dài Kỹ thuật lấy đa tạng (thận, gan, tụy, tiểu tràng) lần Starzl CS mô tả vào năm 1984 Đến nay, nhiều trung tâm định pháp luật - Cân nặng: 56 kg; chiều cao: 167 cm; BSA: 1,63 m2 - Nhóm máu: O - Thời gian phẫu thuật lấy tạng: - 30 ngày - - 2014 sử dụng kỹ thuật lấy đa tạng có Phƣơng pháp nghiên cứu thay đổi kỹ thuật riêng Mỗi kỹ Nghiên cứu mơ tả lâm sàng, gồm thuật có ưu, nhược điểm, nhiên, tiêu nghiên cứu sau: điểm quan trọng bảo đảm lấy an toàn - Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận: tạng, trường hợp tình trạng + Kỹ thuật đặt canuyn thiết lập hệ thống người cho không ổn định truyền rửa tạng Ngày - - 2014, thầy thuốc Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y thực trường hợp ghép đồng thời tụy-thận người Việt Nam Ca ghép thành công, không đánh dấu mốc son lịch sử, chứng tỏ trưởng thành + Kỹ thuật lấy tụy-thận + Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận trước ghép - Kỹ thuật rửa bảo quản tụy-thận: + Loại dung dịch rửa, bảo quản + Thời điểm, số lượng, áp lực truyền rửa mặt đội ngũ chun mơn mà hội quý giá để thầy thuốc học hỏi, thu nhiều kiến thức kinh nghiệm kỹ thuật tổ chức điều hành ghép tạng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận - Mở ngực - bụng đánh giá tạng: Chúng xin rút số nhận xét + Đường rạch từ hõm ức đến xương mu phẫu thuật lấy, rửa bảo quản tụy-thận từ với đường ngang qua Các mép người cho chết não nhân trường hợp ghép đường mổ kéo lật sau cố định tụy-thận kìm kẹp săng 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Di chuyển toàn tiểu tràng lên trên, ĐM chủ thắt đầu ngoại vi Đặt canuyn sang trái để bc l on cui động mạch 14 Fr vo TM mạc treo tràng thắt (ĐM) chủ bụng chỗ phân chia ĐM chậu phía ngoại vi tĩnh mạch (TM) chủ vị trí - Thiết lập hệ thống truyền rửa tạng: + Thắt, cắt ĐM mạc treo tràng + Bơm 500 ml dung dịch amphotericin B (50 mg/l) qua sonde dày vào đoạn II tá tràng bóc tách ĐM chủ bụng, sau đặt dây - Truyền rửa bảo quản tạng: nâng ĐM vị trí chuẩn bị đặt canuyn để rửa + Kẹp ĐM chủ ĐM thân tạng tạng + Xác định TM mạc treo tràng dưới, bóc tách đặt sợi để chuẩn bị đặt canuyn vào hệ thống TM cửa + Bóc tách đoạn III tá tràng để xác định, truyền dung dịch rửa lạnh qua canuyn Cắt TM chủ hồnh gần vị trí đổ vào nhĩ phải, hút bỏ máu dịch rửa + Đổ đá bào vào ổ bụng khoang màng tim để làm lạnh toàn tạng bóc tách đặt dây nâng ĐM mạc treo tràng + Truyền tổng số 6.000 ml dung dịch rửa, TM thận trái ĐM mạc treo lạnh 40C (4.000 ml qua ĐM chủ 2.000 ml tràng qua TM mạc treo tràng dưới) Đánh giá kỹ + Cắt toàn dây chằng tam giác bên trái gan, đồng thời cắt dây chằng gan thuật rửa đạt yêu cầu gan, ruột, thận, tụy trắng đều, mật độ mềm dày, bộc lộ đặt dây nâng ĐM chủ phía - Lấy tụy-thận: ĐM thân tạng, cẩn thận tránh tổn + Sau kết thúc quy trình truyền rửa, thương ĐM gan bắt đầu lấy tạng ổ bụng + Thám sát cuống gan, sờ thấy + Cắt hồnh dây chằng giữ ĐM gan chung đập bờ ngồi cuống gan, gan để làm di động gan Bóc tách ĐM gan phía trước ĐM ống mật chủ phía chung ĐM thân tạng, cắt ĐM vị tá TM cửa tràng ĐM lách, sau cắt mảnh thành + Xác định ĐM gan chung đến tận điểm xuất phát từ ĐM thân, bóc tách vị trí phân nhánh ĐM gan chung để xác định + Bóc tách hạn chế ống mật chủ, thắt ống mật chủ vị trí bờ tụy, sau cắt ống mật chủ, đầu trung tâm để hở tự Khâu mối túi mở túi mật, dùng nước muối bơm rửa túi mật ống mật chủ + Cho heparin toàn thân đường TM với liều 300 UI/kg Đặt canuyn cỡ 24 Fr 106 ĐM chủ có lỗ vào ĐM thân tạng + Bóc tách cắt TM cửa cuống gan, đoạn TM cửa lại tụy có độ dài cm + Cắt đầu TM chủ vị trí TM thận phải, giải phóng phần gan dính với hồnh hồn tất lấy gan + Cắt mạc nối dọc theo bờ cong lớn, đưa dày lên để bộc lộ toàn tụy TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Cắt dây chằng lách Cẩn thận bóc + Sử dụng đoạn ĐM chậu chỗ phân chia tách cắt rời lách tụy khỏi phúc mạc thành (chữ Y) từ người cho để tạo hình ĐM cấp sau máu cho tụy Nối đầu ĐM chậu với + Bóc tách đoạn I tá tràng dùng stapler cắt đoạn I tá tràng khỏi dày môn vị Tương tự, dùng stapler cắt tá tràng góc Treitz Khâu thắt cắt rời gốc mạc treo đại tràng ngang chạy dọc mặt trước tụy + Cắt mạc treo tiểu tràng với ĐM TM mạc treo tràng Cắt gốc ĐM mạc treo tràng với mảnh ĐM chủ + Lấy tá tràng, tụy lách theo khối + Giải phóng bờ ngồi hai thận, tìm niệu quản hai bên cắt niệu quản vị trí gần bàng quang + Cắt ĐM chủ bụng TM chủ dưới, chỗ đầu trung tâm động mạc treo tràng ĐM chậu với ĐM lách Kỹ thuật rửa bảo quản tụy, thận - Truyền rửa qua canuyn ĐM chủ TM mạc treo tràng dưới: + Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider) + Nhiệt độ: 40C + Số lượng truyền: 6.000 ml (4.000 ml qua ĐM chủ 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới) + Áp lực truyền: 150 mmHg + Đổ đá bào vào ổ bụng khoang màng tim để làm lạnh toàn tạng - Bảo quản sau lấy: phân chia động TM chậu, lật ngược giải + Các tạng sau lấy để khay phóng phía sau ĐM chủ bụng TM chủ có dung dịch NaCl 0,9%, - 40C suốt sát với cột sống Cắt, lấy hai thận trình sửa chữa chuẩn bị ghép với ĐM chủ, TM chủ khối - Sửa chữa chuẩn bị tụy-thận ghép: + Cắt TM thận trái sát TM chủ, mở dọc ĐM chủ để xác định cắt ĐM thận với miếng vợt thành ĐM chủ tách riêng thận + Cắt lách rời khỏi tụy khâu thắt đầu ĐM, TM lách BÀN LUẬN Về phẫu thuật lấy tụy-thận từ ngƣời cho chết não Lấy tụy-thận từ người cho chết não thường nằm quy trình lấy đa tạng Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng thống trung tâm ghép Tuy nhiên, trung tâm có số thay + Sử dụng stapler cắt ngắn tá tràng để lại đổi kỹ thuật: vài trung tâm thực đoạn dài 10 cm, khâu đóng tăng cường hai bóc tách triệt để tạng trước truyền đầu dung dịch rửa bảo quản tạng; có trung + Khâu thắt đầu cắt ống mật chủ, tâm lại truyền dung dịch rửa bảo quản khâu thắt đầu ngoại vi ĐM TM mạc treo tạng sớm, lấy khối tạng (en block), tràng sau bóc tách riêng tạng 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Chúng thấy, xác định bóc tách Đối với kỹ thuật lấy thận, phẫu thuật mạch máu chưa bơm dung dịch rửa tạng viên thống lấy hai thận, đoạn ĐM thuận lợi Tuy nhiên, bóc tách kỹ chủ bụng TM chủ khối, gây máu kéo dài thời sau phẫu tích tách riêng thận Nên gian, bất lợi cho hồi sức, ảnh hưởng đến lấy ĐM thận với miếng vạt thành ĐM chức tạng Ngược lại, để bóc tách mạch máu sau rửa tạng có nhiều khó khăn, dễ sai sót kỹ thuật chủ để đảm bảo miệng nối thận lưu thông tốt Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy trước ghép thống hầu hết Từ lý trên, chủ trương nhanh trung tâm ghép Đối với TM cửa, cần ý chóng bộc lộ để đặt canuyn ĐM chủ, TM đảm bảo đủ độ dài phía tụy 1,5 - cm để mạc treo tràng dưới, bộc lộ ĐM mạc treo ghép thêm đoạn TM nối với tràng ĐM chủ hoành TM chậu Theo nhiều nghiên cứu, việc ghép (cùng thời gian với kíp phẫu thuật lấy tim) thêm đoạn TM vào TM cửa làm tăng Nếu tình trạng huyết động không ổn định nguy biến chứng tắc mạch Đối với ĐM liệt tim truyền dung dịch rửa tạng ổ bụng lách ĐM mạc treo tràng tạo ngay, huyết động ổn định tiếp tục hình với đoạn chữ Y ĐM chậu Một bóc tách mạch máu gan, tụy truyền rửa điểm cần lưu ý cần khâu cầm máu đường mật Về kỹ thuật lấy tụy, hầu hết trung tâm thật cẩn thận đầu mạch máu, tổn thương rách bao tụy để tránh chảy máu sau tái tưới máu thống lấy tụy, đoạn tá tràng lách Về kỹ thuật xử lý đoạn tá tràng, có hai thành khối, sau cắt lách cắt ngắn vấn đề chiều dài khâu đóng hai tá tràng sửa chữa trước ghép Tuy mỏm cắt đoạn tá tràng Đoạn tá tràng vậy, khác nhau: số trung thường cắt lại sửa chữa tâm lấy gan riêng khối tá tụy riêng, trước ghép với chiều dài khoảng 10 cm số trung tâm khác lại tiến hành lấy gan, tụy, đủ Hai đầu cắt stapler đoạn tá tràng lách khối Sự mm 4,5 mm, sau khâu tăng cường khác xuất phát từ giải phẫu hệ không tiêu Nhiều phẫu thuật viên thống mạch máu gan tụy khuyến cáo nên dùng không tiêu để Theo chúng tôi, thực kỹ thuật phụ thuộc vào mức độ bóc tách mạch máu cuống gan trước rửa tạng, để cắt phải tính tốn cụ thể vị trí cắt TM cửa ĐM cấp máu cho gan tá tụy Việc lấy gan, tá tụy thành khối, sau cắt tách dễ dàng an toàn phẫu thuật viên ca mổ đầu 108 3,8 tránh bục rò mỏm muộn, với kỹ thuật miệng nối tá tràng bàng quang Về kỹ thuật rửa bảo quản tụythận Hầu hết trung tâm ghép thực thống kỹ thuật đặt canuyn hệ thống rửa tạng, qua ĐM chủ bụng, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 TM mạc treo tràng với hệ thống HTK dung dịch có nồng độ K+ thấp liệt tim Tuy vậy, số tác giả đưa kỹ chất đệm histidine cho bảo vệ tế thuật đặt canuyn trực tiếp vào TM cửa Theo bào tốt hơn, đảm bảo thời gian thiếu máu chúng tôi, đặt canuyn vào TM mạc treo tràng lạnh dài (9 - 12 giờ) Nhiều nghiên cứu có nhiều lợi thế, kỹ thuật đơn giản, cho thấy, có độ nhớt thấp nên HTK có khả đủ lưu lượng quan trọng không làm tổn thương TM cửa, ảnh hưởng đến miệng nối ghép làm lòng mạch làm lạnh tế bào nhanh Ngoài ra, khả giữ ổn định màng tế bào, giảm phù nề tế bào HTK Một số tác giả cho rằng, cần kẹp ĐM mạc tốt dung dịch khác Chúng treo tràng sau truyền rửa thấy ưu điểm HTK, 1.000 ml để tránh làm tổn thương tụy lưu lượng Tuy nhiên, theo chúng tơi, cần phải đánh giá cụ thể tình trạng tụy rửa, tổ chức tụy trắng, mềm, kẹp ĐM dùng liều nên truyền rửa bổ sung, tiết kiệm thời gian mạc treo tràng theo quy trình Ngược Về số lượng dung dịch truyền rửa, lại, tình trạng tổ chức tụy chưa tốt, cần tài liệu đưa 3.000 ml qua ĐM chủ tiếp tục trì dòng rửa qua ĐM mạc treo 2.000 ml qua TM mạc treo tràng tràng Tuy nhiên, cần phải đánh giá cụ thể Hạ nhiệt độ yếu tố tạng, đặc biệt gan để bổ sung dịch truyền bảo quản tạng, nhiệt độ thấp rửa Sau lấy, để tạng khay dịch làm giảm nhu cầu chuyển hóa tế bào lạnh 40C truyền rửa bổ sung Khi nhiệt độ 40C, nhu cầu oxy tế bào thấy cần thiết giảm 95%, tế bào chịu đựng thiếu oxy thời gian dài Vì vậy, dung dịch rửa bảo quản tạng phải làm lạnh (40C) trước truyền rửa Đồng thời với truyền rửa, cần làm lạnh trực tiếp bề mặt tạng đá bào mịn đổ đầy khoang phúc mạc khoang màng phổi hai KẾT LUẬN Qua trường hợp mổ lấy tụy-thận từ người cho chết não để ghép đồng thời tụy-thận Bệnh viện Quân y 103, rút số nhận xét: - Lấy tụy-thận từ người cho chết não thực theo quy trình lấy đa tạng bên Có nhiều loại dịch bảo quản tạng, Theo đó, lấy tá tràng, tụy lách có dung dịch rửa bảo quản tạng khối, sau bóc tách, sửa chữa mảnh ghép ổ bụng dùng phổ biến là: dung tá tụy ĐM cấp máu cho tụy tạo hình dịch University of Wisconsin (UW) dung với đoạn chữ Y ĐM chậu nối với ĐM dịch mạc treo tràng ĐM lách Histidine Tryptophan Ketoglutarate (HTK) Trong đó, UW thường sử dụng Mỹ, HTK sử dụng nhiều nước châu Âu 109 - Truyền rửa tạng ổ bụng qua canuyn ĐM chủ TM mạc treo tràng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Sử dụng dung dịch HTK lạnh 40C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg Bảo quản tụy-thận suốt trình sửa chữa chuẩn bị ghép dung dịch huyết mặn đẳng trương 40C TÀI LIỆU THAM KHẢO Quốc hội Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam Khóa XI, Kỳ họp thứ 10 Luật Hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác NXB Lao ®ộng 2007 Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam Nghị định số 56/2008/NĐ-CP ngày 29 - - 2008 quy định tổ chức, hoạt động Ngân hàng Mô Trung tâm điều phối Quốc gia ghép phận thể Bộ Y tế Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não (Ban hành kèm theo định số 110 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 - - 2007 Bộ trưởng Bộ Y tế) Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M et al Critical care management of potential organ donors: our current standard Clin Transplant 2009, 23 (Suppl 21), pp.2-9 Farzad K, Saman N Kidney-pancreas transplantation Understanding the Complexities of Kidney Transplantation InTech 2011, pp.387406 Fridell JA, Mangus RS, Powelson JA Organ preservation solutions for whole organ pancreas transplantation Curr Opin Organ Transplant 2011, 16 (1), pp.116-122 Mark LS, Abhinav H Standard multiorgan procurement Atlas of Organ Transplantation Springer-Verlag London Limited 2006 Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M Management to optimize organ procurement in brain dead donors Minerva Anestesiol 2009, 75, pp.125-133 ... rời khỏi tụy khâu thắt đầu ĐM, TM lách BÀN LUẬN Về phẫu thuật lấy tụy- thận từ ngƣời cho chết não Lấy tụy- thận từ người cho chết não thường nằm quy trình lấy đa tạng Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng... thực trường hợp ghép đồng thời tụy- thận người Việt Nam Ca ghép thành công, không đánh dấu mốc son lịch sử, chứng tỏ trưởng thành + Kỹ thuật lấy tụy- thận + Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận. .. đồng thời tụy- thận Bệnh viện Quân y 103, rút số nhận xét: - Lấy tụy- thận từ người cho chết não thực theo quy trình lấy đa tạng bên Có nhiều loại dịch bảo quản tạng, Theo đó, lấy tá tràng, tụy