Nghiên cứu triển khai ghép gan, thận lấy từ người cho chết não

Nghiên cứu triển khai ghép gan, thận từ người cho chết não” nhằm mục đích: 1-Nghiên cứu chẩn đoán chết não và xây dựng quy trình chẩn đoán chết não. 2-Nghiên cứu hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng và xây dựng quy trình hồi sức chết não. 3-Thực hiện phẫu thuật lấy thận, bảo quản thận lấy từ người cho chết não và ghép thận cho 2 bệnh nhân. Xây dựng quy trình lấy thận, bảo quản thận, ghép thận lấy từ người cho chết não và quy trình theo dõi sau ghép. Báo cáo kết quả2 ca ghép thận lấy từ người cho chết não. 4-Thực hiện phẫu thuật lấy gan từ người cho chết não, bảo quản gan và ghép gan cho 1 bệnh nhân. Xây dựng quy trình lấy gan, bảo quản gan, ghép gan lấy từ người cho chết não và theo dõi sau ghép. Báo cáo kết quả 1 ca ghép gan lấy từ người cho chết não. 5-Xây dựng mô hình và tổchức ghép gan, thận lấy từ người cho chết não. 6-Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não.

 

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

  CHƯƠNG TRÌNH KHCN CẤP NHÀ NƯỚC KC10

    

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

     NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI GHÉP GAN, THẬN  

LẤY TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO 

Mã số KC10.25/06-10

Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện HN Việt Đức

Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

       

8659   

 

LẤY TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO 

Ban chủ nhiệm chương trình Bộ Khoa học và Công nghệ

(ký tên và đóng dấu khi gửi lưu trữ)

GS.TS PHẠM GIA KHÁNH

MỤC LỤC

Trang mục lục Danh mục các bảng và biểu đồ

1.2.1.1 - Các định nghĩa 15

1.2.1.2 - Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não 17

1.2.1.3 - Các tét cận lâm sàng xác định chết não 22

1.2.2 - Tiêu chuẩn chấn đoán chết não của một số nước 28

1.3 Tổng quan phần hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng 31

1.3.1 - Những thay đổi sinh lý đi kèm chết não não 31

1.3.2 - Hồi sức và duy trì người hiến tạng 39

1.3.2.1 - Monitoring người hiến tạng 40

1.3.2.2 - Hồi sức người hiến tạng 40

1.3.2.2.1 - Hồi sức tim mạch 40

1.3.2.2.2 - Hồi sức nội tiết 42

1.3.2.2.3 - Hồi sức hô hấp 43

1.3.2.2.4 - Hồi sức thận 43

1.3.2.2.5 - Hồi sức huyết học 44

1.3.2.2.6 - Hồi sức thân nhiệt 44

1.3.3 - Tiêu chuẩn phù hợp cho ghép của các tạng hiến 45

1.3.3.1 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận 46

1.3.3.2 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan 46

1.3.3.3 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tim 47

1.3.3.4 - Tiêu chuẩn đánh giá chức năng phổi 47

1.4.2 - Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não 55

1.4.3 - Điều kiện lấy thận từ người cho chết não 57

1.4.3.1 - Tiêu chuẩn bệnh nhân chết não hiến thận 57

1.4.3.2 - Các bước đánh giá trước khi lấy thận từ người cho chết não 59

1.4.4 - Tổ chức lấy thận từ người cho chết não 60

1.4.4.1 - Mô hình lấy thận từ người cho chết não 60

1.4.4.2 - Nguyên lý cơ bản của lấy thận 62

1.4.4.3 - Kỹ thuật lấy thận 63

1.4.4.3.1 - Chuẩn bị 64 1.4.4.3.2 - Các thì phẫu thuật 65

1.4.4.4 - Kỹ thuật lấy thận trong các trường hợp đặc biệt 69

1.4.5 - Biến đổi sinh lý của tạng ghép trong quá trình bảo quản 71

1.4.5.1 - Tạng ghép lấy được sẽ bị tổn thương ở hai giai đoạn 71

1.4.5.2 - Cơ chế tổn thương tổ chức và tính toàn vẹn của cấu trúc tế bào 72

1.4.5.3 - Biến đổi thành phần ion của tế bào 72

1.4.5.5 - Tổn thương khi được tưới máu trở lại 74

1.4.6 - Dịch bảo quản và dược động học 77

1.4.6.3 - Dung dịch Bretschneider histidine tryptophan ketoglutarate 77

1.4.6.4 - Dung dịch Phosphate-buffered sucrose solution 78

1.4.6.5 - Dung dịch University of Wisconsin 78

1.4.7 - Kỹ thuật bảo quản tạng 81 1.4.7.1 - Bảo quản ở nhiệt độ thấp 81

1.4.7.2 - Bảo quản trong môi trường đá và tình trạng dã đông 82

1.4.8 - Kỹ thuật ghép thận từ người cho chết não 87

1.4.8.1 - Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép 87

1.4.8.2 - Kỹ thuật ghép thận 88

1.5 - Tổng quan phần ghép gan lấy từ người cho chết não 91

1.5.1.1 - Suy gan cấp nguy kịch 91

1.5.1.2.1 - Nhóm xơ gan tắc mật 93

1.5.1.2.2 - Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan 94

1.5.2.1 - Phân loại biến chứng 97

1.5.2.2.1 - Chảy máu sau mổ 98

1.5.2.2.3 - Biến chứng đường mật 103

1.5.3.1 - Tình hình ghép gan trên thế giới 111

1.6 - Tổng quan về các văn bản liên quan và tổ chức mô hình

ghép tạng từ người cho chết não

114 1.6.1 - Các văn bản liên quan tới hiến tạng và ghép tạng trên thế giới 114

1.6.1.1 - Tại Mỹ 117

1.6.1.3 - Tại Trung Đông 128

1.6.1.4 - Tại Châu Mỹ La tinh 129

1.6.2 - Các văn bản liên quan tới hiến tạng và ghép tạng tại Việt Nam 132

1.6.2.1 - Các văn bản quy định liên quan tới hiến tạng và ghép tạng

trước khi Luật hiến ghép mô ra đời

133 1.6.2.1.1 - Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 1989 134

1.6.2.2 - Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể và hiến, lấy xác 2006 138

1.6.2.2.1 - Quản lý Nhà nước 138 1.6.2.2.2 - Quyền hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể 139

1.6.3.1 - Mười một nguyên tắc tổ chức ghép tạng của tổ chức y tế thế giới 151

1.6.3.2 - Mô hình tổ chức ghép tạng tại Châu Âu (cộng hòa Pháp) 153

1.6.3.3 - Mô hình tổ chức ghép tạng tại Việt Nam 156

1.7 - Tổng quan về truyền thông hiến tạng 156

1.7.2 - Truyền thông về hiến tạng 157

1.7.3 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não hiện nay 159

1.7.3.1 - Nội dung cơ bản của truyền thông về hiến tạng từ người cho

chết não

159 1.7.3.2 - Truyền thông lấy tạng từ người cho chết não trên thế giới 161

1.7.3.3 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não tại Việt nam 163

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 166

2.1 Phương pháp nghiên cứu phần chẩn đoán chết não 166

2.1.1 - Đối tượng nghiên cứu 166

2.1.2 - Phương pháp nghiên cứu 168

2.1.2.1 - Thiết kế nghiên cứu 168

2.1.2.2 - Một số tiêu chuẩn nghiên cứu 168

2.1.2.2.2 - Kết cục của bệnh nhân sau khi chẩn đoán xác định chết não 169

2.1.2.4 - Tiến hành nghiên cứu 171

2.1.2.4.1 - Phương tiện nghiên cứu 171

2.1.3 Xử lý số liệu 173 2.2 - Phương pháp nghiên cứu phần hồi sức chết não 174

2.2.1 - Đối tượng nghiên cứu 174

2.2.1.2 - Tiêu chuẩn loại trừ 174

2.2.2 - Phương pháp nghiên cứu 175

2.2.2.1 - Thiết kế nghiên cứu 175

2.2.2.4 - Phương tiện chủ yếu để nghiên cứu 178

2.2.2.6 - Xử lý số liệu 182 2.3 - Phương pháp nghiên cứu phần ghép thận từ người cho chết não 182

2.3.1 - Phương pháp nghiên cứu 182

2.3.2.1 - Lựa chọn người cho thận 182

2.3.2.1.1 - Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 182

2.3.2.1.2 - Quy trình đánh giá thận của người chết não 183

2.3.2.2.1 - Nguyên tắc và dung dịch bảo quản 186

2.3.2.2.2 - Nguyên tắc phẫu thuật 186

2.3.2.2.3 - Kỹ thuật lấy thận 187 2.3.2.2.4 - Bảo quản thận lấy từ người chết não 199

2.3.2.3 - Lựa chọn người nhận thận 202

2.3.2.4 - Kỹ thuật ghép thận từ người cho chết não 202

2.3.2.4.1 - Phẫu tích và kiểm tra thận trước ghép 202

2.3.2.4.2 - Kỹ thuật ghép thận 203

2.3.2.5.1 - Theo dõi những biến chứng ngoại khoa 213

2.3.2.5.2 - Theo dõi những biến chứng nội khoa 214

2.3.2.6 - Xử lý số liệu 214 2.4- Phương pháp nghiên cứu phần ghép gan lấy từ người cho

chết não

214 2.4.1- Phương pháp nghiên cứu 214

2.4.2- Các bước tiến hành nghiên cứu 214

2.4.2.1.1- Quy trình đánh giá chấp nhận lấy tạng chung 214

2.4.2.1.2- Quy trình đánh giá gan của người cho chết não 215

2.4.2.3.1- Chuẩn bị 217 2.4.2.3.2- Các thì phẫu thuật 218

2.4.2.4.1- Ngay sau khi lấy tạng 223

2.4.2.5- Thực hiện quy trình chuẩn bị gan trước ghép 225

2.4.2.5.1- Chuẩn bị 225 2.4.2.5.2- Phẫu tích TM chủ dưới 225

2.4.2.5.4- Phẫu tích TM cửa 227

2.4.2.5.5- Phẫu tích đường mật 228

2.4.2.5.6- Đặt đường rửa 228 2.4.2.6 - Thực hiện quy trình ghép gan toàn bộ đúng vị trí 229

2.4.2.6.1 - Chuẩn bị 229 2.4.2.6.2 - Quy trình phẫu thuật 230

2.4.2.7.1 - Các phác đồ điều trị 238

2.4.2.7.3 - Theo dõi và điều trị các biến chứng gần 239

2.5 - Phương pháp nghiên cứu phần các văn bản pháp lý liên

quan và xây dựng mô hình tổ chức ghép tạng từ người cho chết não

242

2.5.1 - Tìm hiểu các văn bản pháp lý liên quan tới ghép tạng từ

người cho chết não

2.6 - Phương pháp nghiên cứu phần truyền thông hiến tạng 243

2.6.1 - Thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng 243

2.6.1.1 - Thành lập nhóm "tư vấn hiến tạng từ người cho chết não" 243

2.6.1.2 - Hoạt động của nhóm "tư vấn hiến tạng từ người cho chết

não"

244

2.6.2 - Đánh giá những thuận lợi và khó khăn khi thuyết phục gia

đình bệnh nhân chết não hiến tạng

3.1.2 - Kết cục của các bệnh nhân sau chẩn đoán xác định chết não 255

3.1.3 - Điều kiện tiên quyết trước khi thực hiện các tét lâm sàng

chết não

255 3.1.4 - Các biến loạn khi thực hiện các tét ngừng thở ở 3 thời điểm 256

3.1.5 - Năng lực chẩn đoán của các tét cận lâm sàng (ở 45 bệnh

nhân có GCS 3 điểm tại ICU bệnh viện Việt Đức)

258 3.2 - Kết quả của phần hồi sức bệnh nhân chết não 263

3.2.2 - Tình trạng hồi sức ở bệnh nhân chết não 264

3.2.2.1 - Tình trạng bệnh nhân chết não ở Bệnh viện Trung ương Huế 264

3.2.2.2 - Tình trạng 40 bệnh nhân chết não được hồi sức ở BV Việt Đức 265

3.2.2.3 - Tình trạng bệnh nhân chết não được hồi sức ở các thời điểm 268

3.2.3 - Kết cục ở các bệnh nhân chết não tiến triển theo thời gian 271

3.2.4 - Kết quả mô học ở một số tạng hiến của hai bệnh nhân chết

não

273 3.2.5 - Kết quả sau ghép của các bệnh nhân nhận tạng hiến 273

3.2.5.1 - Kết quả chung ở 3 trung tâm (Chợ Rẫy, BVQĐ 103, Việt Đức) 274

3.2.5.2 - Kết quả riêng tại BV Việt Đức 275

3.2.6 - Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân và chức năng

các tạng ở các thời điểm được đánh giá

275 3.3 - Kết quả phần ghép thận lấy từ người cho chết não 276

3.3.1 - Bệnh án của 3 bệnh nhân chết não hiến thận 276

3.3.2 - Quy trình lấy thận từ người cho chết não 283

3.3.3 - Đặc điểm của 6 thận ghép lấy từ 3 người cho chết não 286

3.3.4 - Kết quả về quy trình rửa và bảo quản 6 thận 288

3.3.4.1 - Quy trình giữ thận ghép ngoài cơ thể 288

3.3.4.2 - Các chỉ số thu được 289 3.3.5 - Kết quả ghép thận 289

3.3.5.2 - Nguyên nhân suy thận và thời gian lọc máu của người nhận 291

3.3.5.3 - Nhóm máu và HLA của người cho và người nhận 291

3.3.6 - Kết quả trong mổ 292 3.3.6.1 - Kết quả về kỹ thuật phẫu thuật ghép thận 292

3.3.7 - Theo dõi điều trị sau mổ 294

3.3.8 - Biến chứng sau mổ 296

3.4 - Kết quả phần ghép gan lấy từ người cho chết não 301

3.4.1 - Bệnh án bệnh nhân chết não hiến gan 301

3.5 - Kết quả phần xây dựng mô hình ghép gan, thận lấy từ người

cho chết não

311 3.5.1 - Thành lập trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia 311

3.5.1.1 - Chức năng, nhiệm vụ của trung tâm 312

3.5.1.2 - Cơ cấu tổ chức 312 3.5.1.3 - Cơ chế hoạt động 313

3.5.1.3.2 - Các hoạt động của từng ban ngành 313

3.5.2 - Tổ chức tuyển chọn người nhận tạng 318

3.5.2.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhận gan 319

3.5.2.2 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhận thận 320

3.5.2.3 - Hoàn thiện bilan đánh giá trước ghép 320

3.5.2.4 - Xác định mức độ hòa hợp của người cho và người nhận 321

3.5.2.5 - Lên danh sách chờ ghép và tiêu chuẩn ưu tiên ghép 321

3.5.3 - Tuyển chọn người cho tạng là người chết mất não 322

3.5.3.3 - Tổ chức cơ sở y tế 323

3.5.4 - Tìm, xác định người có thể nhận tạng thích hợp 328

3.5.5 - Hoàn thiện Bilan trước ghép và hồi sức trước ghép 328

3.5.5.1 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hiến tạng 328

3.5.6 - Thực hiện ghép tạng 334 3.5.7 - Xây dựng kế hoạch nằm viện và theo dõi sau ghép 334

3.5.7.1 - Quản lý người nhận tạng khi nằm viện 334

3.5.7.1.2 - Theo dõi sau ghép thận 337

3.5.7.2 - Quản lý người nhận tạng khi ra viện 338

3.5.8 - Hoạt động triển khai tại bệnh viện Việt Đức (Tổ chức ghép

3.6 - Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não 344

3.6.1 - Kết quả thuyết phục một số gia đình bệnh nhân chết não

hiến tạng

344

3.6.2 - Đánh giá những thuận lợi và khó khăn khi thuyết phục gia

đình bệnh nhân chết não hiến tạng

347

3.6.3 - Truyền thông hiến tạng từ người cho chết não bằng các

phương tiện thông tin đại chúng

349

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 350

4.1.1 - Bàn luận về phân bố bệnh nhân và phối hợp giữa các trung tâm 350

4.1.2 - Bàn luận về điều kiện tiên quyết phải có trước khi thực hiện

các tét cận lâm sàng chẩn đoán chết não

351 4.1.3 - Bàn luận về kết quả thực hiện các tét lâm sàng 352

4.1.4 - Bàn luận về đặc tính năng lực chẩn đoán của các tét cận lâm

sàng

354 4.1.5 - Đề xuất quy trình chẩn đoán chết não ở người lớn 356

4.2.1 - Bàn luận về tình trạng bệnh nhân được hồi sức chết não 364

4.2.2 - Bàn luận về tiến triển theo thời gian của kết cục bệnh nhân

chết não và tình trạng đủ điều kiện hiến của các tạng

366

4.2.3 - Bàn luận về kết quả mô học của gan, thận lấy từ người cho

chết não

367 4.2.4 - Bàn luận về kết quả ghép tạng từ người cho chết não 367

4.2.5 - Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân và

chức năng các tạng hiến tiềm năng

368 4.3 - Bàn luận về ghép thận lấy từ người cho chết não 369

4.3.1 - Bàn luận về vấn đề lấy thận ghép từ người cho chết não 369

4.3.2 - Bàn luận về vấn đề bảo quản thận lấy từ người cho chết não 372

4.3.2.1 - Công tác chuẩn bị 372 4.3.2.2 - Kỹ thuật rửa và bảo quản tạng 373

4.3.2.3 - Thời gian bảo quản thận 374

4.3.3 - Bàn luận về vấn đề ghép thận, thận ghép lấy từ người cho

chết não

375 4.3.3.1 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trước ghép 375

4.3.3.2 - Tuổi của người cho và người nhận 375

4.3.3.3 - Hòa hợp tổ chức giữa người cho và người nhận 376

4.3.4 - Bàn luận về quy trình phẫu thuật ghép từ người cho chết não 377

4.3.4.1 - Phẫu tích chuẩn bị thận trước khi ghép 377

4.3.4.2 - Kỹ thuật phẫu thuật ghép thận 379

4.3.4.3 - Các biến chứng sau mổ 382 4.3.5 - Kết quả ghép thận từ người cho chết não và quy trình điều trị 383

4.3.5.2 - Kết quả ghép thận và các yếu tố liên quan 385

4.3.5.3 - Tuổi người cho thận và người nhận thận 385

4.3.5.5 - Thời gian thiếu máu lạnh 387

4.4 - Bàn luận về ghép gan lấy từ người cho chết não 389

4.4.3 - Bàn về quy trình lấy và bảo quản gan 392

4.5 - Bàn về mô hình ghép gan, thận lấy từ người cho chết não 395

4.5.1 - Bàn về hoạt động của trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia 395

4.5.2 - Bàn về tổ chức ghép tạng tại các cơ sở y tế (bệnh viện, trung

tâm y khoa)

395

4.5.2.1 - Cơ sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người phải đảm bảo

các điều kiện sau

396

4.5.2.2 - Trình tự, thủ tục cho phép cơ sở y tế hoạt động lấy, ghép

mô, bộ phận cơ thể người

398 4.6 - Bàn luận về truyền thông hiến tạng từ người cho chết não 399

4.6.1 - Thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng 399

4.6.2 - Những lý do gia đình bệnh nhân chết não không đồng ý hiến

tạng

401 4.6.3 - Đề xuất phương án truyền thông hiến tạng từ người cho chết não 403

KẾT LUẬN 405 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1.1-Danh sách bệnh nhân chờ ghép thận ở nước ngoài 8 Bảng 1.1.2-Số lượng bệnh nhân được ghép tạng ở nước ngoài 9 Bảng 1.1.3-Luật về chết não và ghép tạng ở nước ngoài 9 Biểu đồ 1.1.1-Tỷ lệ bệnh nhân chết não, hiến tạng,

Bảng 1.1.4-Các tét chẩn đoán chêt thân não 22 Bảng 1.3.5-Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não 33

Bảng 1.5.5-Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép 107

Bảng 3.1.3-Điều kiện tiên quyết trước khi thử tét 255 Bảng 3.1.4-Khí máu, toan kiềm khi thực hiện tét ngừng thở 256

Bảng 3.2.1-Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chết não 264 Bảng 3.2.2-Tình trạng 10 bệnh nhân chết não tại Huế 264 Bảng 3.2.3-Tình trạng tim, mạch, huyết áp của bệnh nhân Việt Đức 265

Bảng 3.2.5-Tình trạng chức năng gan và huyết học 266

Bảng 3.2.10-Tình trạng chức năng gan và huyết học 269

Bảng 3.2.12-Xét nghiệm TSH, T3, T4 và cortizol máu 270

Bảng 3.2.14-Số bệnh nhân đạt đích điều trị theo luật 100 271

Bảng 3.2.15-Số tạng đủ điều kiện hiến trong số bn đạt đích 272

Biểu đồ 3.2.2-Số bệnh nhân và số tạng đủ điều kiện hiến 273

Bảng 3.2.17-So sánh SOFA giữa bn ngừng tim và tim còn đập 275

Bảng 3.2.18-Mối liên quan về chức năng giữa các tạng 275

Bảng 3.3.6-Giới của người cho và người nhận 290

Bảng 3.3.7-Nguyên nhân suy thận của người nhận 291

Bảng 3.3.8-Nhóm máu và HLA của người cho và người nhận 291

Bảng 3.3.9-Thời gian phẫu thuật 293

Bảng 3.3.10-Thời gian có giọt nước tiểu đầu tiên 293

Bảng 3.3.11-Diễn biến lượng nước tiểu 295

Bảng 3.3.12-Ure và Creatinine sau mổ 296

Bảng 3.3.14-Kết quả sử dụng methylprednisolon 298

Bảng 3.4.1-Theo dõi các chỉ số sau ghép gan 309 Biểu đồ 3.4.1-Sự thay đổi các thông số liên quan tới nhiễm trùng 309 Biểu đồ 3.4.2-Sự thay đổi các thông số và chức năng gan sau ghép 309

Bảng 4.3.1-Thời gian thực hiện ghép và thiếu máu nóng 379 Bảng 4.3.2-Thời gian có giọt nước tiểu đầu tiên 380

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ẢNH

Hình 1.4.1-Sơ đồ thể hiện rối loạn chuyển hóa tế bào

Hình 2.3.1-Tư thế bệnh nhân và đường mở thành bụng 188 Hình 2.3.2-Bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 190 Hình 2.3.3-Luồn lắc động mạch chủ bụng để chờ rửa tạng 191 Hình 2.3.4-Luồn lắc động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành 192

Hình 2.3.6-Chuẩn bị dịch rửa và rửa tạng qua canul 194 Hình 2.3.7-Hai thận được lấy thành một khối 195 Hình 2.3.8-Hai thận cùng động mạch và tĩnh mạch chủ lấy cả khối 195 Hình 2.3.9-Cắt tĩnh mạch thận trái chỗ đổ vào 196 Hình 2.3.10-Cắt dọc động mạch chủ bụng chia hai nửa phải trái 196

Hình 2.3.13-Sơ đồ hệ thống truyền dịch, làm lạnh bảo quản 198 HÌnh 2.3.14-Sơ đồ hệ thống truyền dịch và làm lạnh bảo quản 198 Hình 2.3.15-Lấy thận ghép từ túi bảo quản đặt vào khay 203

Hình 2.3.17-Sửa lại mỏm động tĩnh mạch thận 204

Hình 2.3.23-Vị trí làm miệng nối tĩnh mạch chậu ngoài 207 Hình 2.3.24-Khâu miệng nối tĩnh mạch 208

Hình 2.3.26-Nối động mạch thận ghép với động mạch chậu ngoài 209 Hình 2.3.27-Miệng nối đ/m thận ghép có tai từ động mạch chủ 209 Hình 2.3.28-Thả Clamp tĩnh mạch và động mạch thận ghép 210 Hình 2.3.29-Giọt nước tiểu đầu tiên sau ghép 210 Hình 2.3.30-Phẫu tích bàng quang chuẩn bị ghép niệu quản 211 Hình 2.3.31-Chuẩn bị đầu niệu quản ghép vào bàng quang 211

Hình 2.3.33-Khâu nối niệu quản với bàng quang 212 Hình 2.3.34-Hoàn tất cắm niệu quản vào bàng quang 213

Hình 2.4.4-Chuẩn bị dịch rửa và rửa tạng qua canul đ/m chủ 222 Hình 2.4.5-Bảo quản tạng bằng đá và lấy tạng kèm động mạch chủ 223 Hình 2.4.6-Phẫu tính tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan 226 Hình 2.4.7-Phẫu tích động mạch gan và bơm kiểm tra 227 HÌnh 2.4.8-Phẫu tích tĩnh mạch cửa sát t/m mạc treo tràng trên 228

Hình 2.4.14-Kỹ thuật Piggy Back nối TMC dưới-TMC dưới tận-tận 234 Hình 2.4.15-Grow factor sau khi làm miệng nối TM cửa 235

Hình 3.3.1-Hình ảnh chụp AG ở bệnh nhân chết não 278

Hình 3.4.1-Bảo quản tạng trong cơ thể 303 Hình 3.4.2-Phẫu tích lấy đa tạng 303 Hình 3.4.3-Hình ảnh cắt lớp vi tính khối u gan 305 Hình 3.4.4-Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực 305

Hình 4.1.5-Hình ảnh siêu âm xuyên sọ 363

Hình 4.3.1-Thời gian tồn tại của tạng ghép với thời gian thiếu máu 387

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép tạng là một trong những thành tựu quan trọng nhất của y học trong Thế kỷ 20 Ghép thận thành công lần đầu tiên vào năm 1954 tại Hoa Kỳ do Muray thực hiện ở Boston, ghép phổi được thực hiện bởi Hardy tại Mississipi năm 1962, ghép gan do Starzl thực hiện tại Denver năm 1963, ghép tim do Barnard thực hiện năm 1967 tại Capetown, Nam Phi Đây thực sự là một bước ngoặt của y học Trước khi đạt được những thành công đó đã có nhiều ca ghép thận thực nghiệm, ghép thận trên động vật thành công hoặc thất bại Những trường hợp ghép tạng đầu tiên trên người thành công là phương pháp điều trị hữu hiệu nhất đối với những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của nhiều bệnh (end-stage organ failure) Phương pháp điều trị bằng ghép cơ quan là cách điều trị duy nhất để cứu sống bệnh nhân trong một số trường hợp như suy gan, ung thư gan, suy tim giai đoạn cuối… Đây có thể là hy vọng duy nhất của nhiều bệnh nhân mà nếu không được ghép tạng, chắc chắn họ sẽ tử vong

Tại Châu Á, ghép tạng đã thực hiện thành công ở nhiều quốc gia ngay sau đó như ghép thận tại Nhật (1964), Đài Loan (1968), Hàn Quốc (1969), Singapore (1970), Thái Lan (1972) và sau đó là ghép gan, tim, phổi…

Việt Nam cũng ghi tên mình vào danh sách những nước ghép tạng thành công vào năm 1992 sau khi ghép thận từ người cho sống Nhưng cũng như nhiều quốc gia khác trong giai đoạn đầu Ngành ghép tạng nước ta phát triển rất chậm với chỉ chưa thực hiện được 400 ca sau gần 20 năm, trong khi hàng chục ngàn bệnh nhân đang chờ ghép, và nhiều người trong số đó đã tử vong Nguyên nhân chính của sự phát triển quá chậm như vậy: thiếu tạng! Không đủ nguồn tạng để ghép Lý do này không chỉ có ở Việt Nam mà hầu hết các quốc gia, các châu lục đều gặp phải tình trạng tương tự

Hiện tại Hoa Kỳ có hơn 103 000 bệnh nhân đang chờ được ghép tạng trong khi mỗi năm, tất cả các trung tâm thực hiện chỉ gần 30 000 ca ghép được thực hiện do không đủ tạng Thêm vào đó, mỗi 10 phút lại có một người Mỹ được ghi danh vào danh sách chờ ghép vì bệnh ở giai đoạn cuối Tại Châu Âu, tình trạng thiếu tạng cũng xảy ra Chỉ tính riêng số bệnh nhân chờ ghép gan, mỗi năm có khoảng hơn 2000 bệnh nhân chờ ghép gan tử vong vì chưa tới lượt ghép ở Anh Quốc Số lượng bệnh nhân hiến thận từ người sống tại Úc giảm đi hơn 35% trong vòng 5 năm Châu Á cũng trong tình trạng thiếu người hiến tạng Hàn Quốc là quốc gia phát triển nhưng chỉ hơn 10% số bệnh nhân có chỉ định ghép thận được ghép do thiếu tạng

Tình trạng khan hiếm tạng được khắc phục một phần nhờ lấy tạng từ người cho chết não Đây là một phương án hiệu quả hơn do không ảnh hưởng nhiều tới người hiến tạng Vì dù sao, những người chết não cũng không thể sống lại được vì não của họ không còn khả năng hồi phục Tuy nhiên, rất nhiều quốc gia đã gặp nhiều khó khăn khi triển khai lấy tạng từ người cho chết não Ngay cả giới y khoa Ấn Độ cũng không ủng hộ ý kiến này trong thời kỳ đầu và nhất là cộng đồng dân cư và các tổ chức xã hội càng khó chấp nhận việc hiến tạng từ người chết não

Quốc Hội, Nhà nước, Chính phủ Việt Nam và các bộ, ban, ngành đã xác định được đường lối chủ trương đúng đắn của việc lấy tạng từ người cho chết não Đây là biện pháp quan trong nhằm giúp đỡ những người thiếu tạng đang chờ được ghép Luật về ghép tạng, hiến tạng từ người cho chết não đã được ký năm 2006 và chính thức có hiệu lực trên toàn cõi Việt Nam từ 1/7/2007 Nhưng cho tới đầu năm 2010 cũng chưa có bệnh nhân nào được ghép tạng lấy từ người cho chết não Nhiều ý kiến nghi ngờ về các tạng lấy từ người cho chết não có

thể còn chức năng hay không? Hồi sức bệnh nhân chết não như thế nào sẽ bảo đảm được chức năng của một số cơ quan Hơn nữa, cộng đồng dân cư và gia đình bệnh nhân chết não có đồng ý cho phép chúng ta lấy tạng để ghép cho người khác? Đó là những lý do cơ bản khiến chúng ta chưa thực hiện được việc lấy tạng từ người cho chết não Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu triển khai ghép gan, thận từ người cho chết não” nhằm mục đích:

1-Nghiên cứu chẩn đoán chết não và xây dựng quy trình chẩn đoán chết não 2-Nghiên cứu hồi sức bệnh nhân chết não để lấy tạng và xây dựng quy trình hồi sức chết não

3-Thực hiện phẫu thuật lấy thận, bảo quản thận lấy từ người cho chết não và ghép thận cho 2 bệnh nhân Xây dựng quy trình lấy thận, bảo quản thận, ghép thận lấy từ người cho chết não và quy trình theo dõi sau ghép Báo cáo kết quả 2 ca ghép thận lấy từ người cho chết não

4-Thực hiện phẫu thuật lấy gan từ người cho chết não, bảo quản gan và ghép gan cho 1 bệnh nhân Xây dựng quy trình lấy gan, bảo quản gan, ghép gan lấy từ người cho chết não và theo dõi sau ghép Báo cáo kết quả 1 ca ghép gan lấy từ người cho chết não

5-Xây dựng mô hình và tổ chức ghép gan, thận lấy từ người cho chết não 6-Truyền thông về hiến tạng từ người cho chết não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1-Tỡnh hỡnh ghộp tạng trờn thế giới và tại Viờt Nam:

- Năm 1955, ghép van tim sinh học tại động mạch chủ xuống

- Năm 1962, ghép phổi đầu tiên bởi bác sĩ James Hardy, Đại học Mississippi

- Năm 1963, ghép gan đầu tiên bởi bác sĩ Thomas Starzl, Đại học Colorado

- Năm 1967, ghép tim đầu tiên bởi bác sĩ Christian Bernaard, Bệnh viện Groate Shure, Nam Phi Người nhận sống bình thường trong 19 tháng

Tới Năm 1968, ca ghép tim đầu tiên tại Mỹ (Dr Norman Shumway, Đại học Stanford)

- Năm 1968, ghép tụy đầu tiên bởi bác sĩ Richard Lillche and William Kelly,

Đại học Minnesota

- Năm 1971 van tim đông lạnh được sử dụng trong ghép tạng

- Năm 1979, ghép tụy từ người cho cùng huyết thống tại Minneapollis

- Năm 1981 ghép tim phổi cả khối đầu tiên bởi bác sĩ Drs Norman Shumway and Bruce Reitz, Đại học Y khoa Stanford

- Năm 1982, ghép tim nhân tạo (Đại học Utah)

- Năm 1984, ghép gan thận đồng thời đầu tiên bởi bác sĩ Starzl, Bệnh viện Nhi Pittsburgh

- Năm 1984, ghép tim từ khỉ đầu chó (Bệnh viện trường Đại học Loma Linda) Bệnh nhân sống được 21 ngày

- Năm 1986, Ghép thành công 2 phổi đầu tiên bởi bác sĩ Joel Cooper, Bệnh viện

Đa khoa Toronto

- Năm 1989, ghép gan từ người cho cùng huyết thống

- Năm 1991, ghép ruột non thành công

- Năm 1998, ghép gan từ người cho sống

- Năm 2003, ghép lưỡi (người nhận chưa vị giác nhưng đã có thể nuốt được thức ăn lỏng)

- Năm 2005, ghép mặt lần đầu tiên do các phẫu thuật viện Pháp tiến hành

Những cột mốc đỏng nhớ của lịch sử ghộp gan, thận và ghộp tim:

Kỷ nguyờn ghộp tạng đó được chuẩn bị rất kỹ bằng việc ghộp tạng trờn động vật Trường hợp ghộp thận đầu tiờn trờn thế giới thành cụng năm 1954 tại Hoa

Kỳ đó mở đầu một giai đoạn mới trong y học với một chuyờn ngành mới:

chuyờn ngành ghộp tạng Ghộp tạng đó đạt được những thành tựu tiờn phong

trong y học Cỏc bệnh nhõn bị bệnh hoặc suy tạng gia đoạn cuối cú cơ hội sống một cuộc sống mới Những ca ghộp tạng lần đầu tiờn được thực hiện thành cụng

trên thế giới đã tạo ra cột mốc quan trọng trong y học Ghép thận thành công năm 1954 (Murray ở Boston, Hoa Kỳ), ghép phổi năm 1962 (Hardy ở Đại học Mississippi, Hoa Kỳ), ghép gan năm 1963 (Starzl ở Denver, Hoa Kỳ), ghép tim năm 1967 (Barnard ở Capetown, Nam Phi)

Tình hình ghép tạng ở Châu Á - Thái Bình Dương [3]:

-Trường hợp ghép thận lần đầu tiên được thực hiện ở Châu Á là tại Nhật Bản vào năm 1964 Thận được lấy từ người sống Sau đó, một loạt các nước đã thành công trong việc ghép cơ quan như ghép thận tại Đài loan (1968), Hàn Quốc (1969), HongKong (1970), Singapore (1970), Thái lan (1972), Malaysia (1975), Indonesia (1977) và Việt Nam (1992)

-Riêng ghép gan tại Châu Á thành công lần đầu tiên tại Trung Quốc năm 1977 Sau đó nhiều nơi cũng ghép gan thành công như Đài Loan (1984), Úc (1985), Thái lan (1987), Hàn Quốc (1988), Philippines (1988), Nhật (1989), Singapore (1990), Malaysia (1995), Việt nam ( 2004)

-Ghép tim đã được thực hiện thành công tại Nhật Bản năm 1968 Úc cũng thực hiện thành công ghép tim năm 1984 Sau đó ghép tim được thực hiện tại Đài Loan (1987), Thái Lan (1987), Singapore (1990), Philippines (1990) và Malaysia (1997)

-Ghép phổi và ghép tim-phổi cũng được thực hiện thành công tai Đài Loan, Thái Lan, Hàn Quốc, HongKong, Trung Quốc và ghép tụy được thực hiện thành công tại nhiều quốc gia khác như Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan và Trung Quốc

Khó khăn của chuyên ngành ghép tạng:

Sự phát triển của chuyên ngành ghép tạng cũng gặp phải rất nhiều khó khăn Thời kỳ đầu tiên là chưa hoàn thiện kỹ thuật ghép, chưa có kinh nghiệm về

ghép cơ quan, sau đó là khó khăn về loại thải ghép, chưa có thuốc chống loại thải ghép, giá thuốc cao, nhiễm trùng Nhưng vấn đề nan giải nhất là thiếu tạng để ghép Lấy tạng từ người sống không thể phát triển do người hiến tạng gặp rất nhiều rủi ro Hơn nữa, một số cơ quan không thể lấy từ người cho sống như tim, phổi Hầu hết các quốc gia đều gặp phải trở ngại này Phương pháp duy nhất là lấy tạng từ người cho chết não, người cho ngừng tim, người chết Nhưng ngay cả phương pháp lấy tạng từ người chết não, người chết cũng không được sự ủng hộ của ngay các các thày thuốc, nhất là từ gia đình bệnh nhân, cộng đồng dân cư Tại Ấn Độ, năm 1969 một số chuyên gia y tế không đồng ý lấy tạng từ người cho chết não, từ người chết vì nhiều lý do Đây là một rào cản lớn cho sự phát triển ngành ghép tang

Nhu cầu cần ghép cao nhưng thiếu nguồn tạng Sư thiếu tạng không phải xảy ra

lẻ tẻ mà xảy ra trên diện rộng Hầu khắp các nơi trên thế giới đều rơi vào tình trang khan hiếm tạng Tuy nhiên, tỷ lệ hiến tạng cao thấp tùy từng quốc gia, từng vùng và phục thuộc vào nhiều yếu tố

Tỷ lệ người cho tạng/1.000.000 dân/năm cao nhất ở khu vực Châu Âu, trung bình 15 người hiến tạng/1 triệu dân (14/1 triệu dân ở Anh Quốc, 31,5/1 triệu dân ở Tây Ban Nha) Tại khu vực Châu Mỹ, số lượng người hiến tạng cũng không khá hơn với 14 người hiến tạng/1 triệu dân/năm tại Canada và 21 người hiến tạng/1 triệu dân/năm tại Hoa Kỳ Tại Châu Úc, chỉ 11 người hiến tạng/1 triệu dân/năm và trong 5 năm (tính từ 2003 tới 2008) số lượng người hiến tạng tại Australia không tăng mà còn giảm đi 35%! Một dấu hiệu báo động về nguồn tạng Châu Á có tỷ lệ hiến tạng thấp nhất Tỷ lệ hiến tạng tại Singapore là 8 người/1 triệu dân/năm; tại HongKong là 4,6 người/1 triệu dân/năm; tại các nước Ả-Rập 2-4 người hiến tạng/1 triệu dân/năm Ít nhất là tại Malayxia với 0,53

người hiến tạng/1 triệu dân/năm Theo nghiên cứu của Wong (năm 2010), trong vòng 12 năm chỉ có 162 bệnh nhân ghép tạng được thực hiện tại Malayxia! Lý

do chính cũng là do thiếu nguồn tạng, không đủ tạng để ghép trong khi có hang chục nghìn người đang chờ đợi Hiến tạng từ người sống chỉ đáp ứng được khoảng 5% nhu cầu ghép tạng Do vậy, hiến tạng từ người chết não, từ người ngừng tim, từ người chết được coi là nguồn cơ bản Muốn như vậy, trước hết phải có phương pháp chẩn đoán chết não chính xác, hồi sức bệnh nhân chết não, xây dựng phương án lấy tạng và bảo quản tạng sau khi lấy từ người cho chết não, từ người chết Nhu cầu ghép tạng ở khu vực này cũng rất cao Năm 1997

có 220.000 ca lọc máu ngoài thận ở châu Á (không kể Trung Quốc và Ấn độ) với 35.000 người trong danh sách đợi ghép thận vì suy thận mạn

Toàn thế giới có 400 triệu người mang virus viêm gan B, lưu hành rộng ở Trung Quốc, Đông Nam Á (Hong Kong 10% tức 600.000 người, Hoa Nam 15%), Việt nam 15-20% … ) Bệnh gan mạn, xơ gan và ung thư gan chiểm 5,5

% tử vong ở Hong Kong năm 1995 Toàn thế giới có khoảng 170 triệu người mắc viêm gan virus C và số người cần ghép gan sẽ tăng gấp 5 lần trong vòng 10 năm

Bảng 1.1.1: Danh sách bệnh nhân chờ ghép thận ở nước ngoài

Singapore 575 +

Indonesia ?

# 1996, * 1997 , + 1998

Bảng 1.1.2: Số lượng bệnh nhân được ghép tạng ở nước ngoài

và chưa có thông báo chính thức nào về ghép tạng từ người cho chết não được ghi nhận

Đã có nghiên cứu cho thấy nhu cầu cần ghép tạng ở Việt nam rất cao nhưng y học không đáp ứng được vì thiếu nguồn cho tạng Tại Việt nam, ghép tạng từ người sống hiến tạng (chủ yếu là thận và một số trường hợp ghép gan) mới bắt đầu những năm gần đây với số lượng rất ít Theo nguồn của Bộ Y tế (2007), Việt nam có 6000 suy thận mạn cần ghép thận và 1500 có chỉ định ghép gan

1.1.3-Tình hình ghép tạng từ người cho chết não và từ người chết:

-Ngay sau khi kỷ nguyên ghép tạng được bắt đầu với thành công của J Murray vào năm 1954, ngành nghép tạng phải đối mặt với khó khăn là sự đào thải tạng ghép và thiếu tạng Nếu như sự đào thải tạng ghép được nhanh chóng giải quyết thì vấn đề thiếu tạng ghép lại không hề đơn giản Rất nhiều phương

án được đưa ra từ việc thuyết phục các nhà chuyên môn đến thuyết phục các tổ chức xã hội và gia đình hiến tạng Nguồn hiến tạng từ hơn 30 năm qua chủ yếu lấy từ người cho chết não (heart beating organ donors) vì hiến tạng từ người sống chỉ đáp ứng 5% nhu cầu ghép tạng Thực tế, khái niệm chết não, hiến tạng

từ người cho chết não xuất hiện đã rất lâu nhưng có nhiều khó khăn và không

dễ dàng được chấp nhận ở giai đoạn đầu

-Ngay từ năm 1960, khái niệm lấy tạng từ người cho chết não đã được đặt ra Bất cứ bệnh nhân nào chết não đều được cho là nguồn lấy tạng tiềm năng (potential organ donor) Tạng có thế được lấy ngay khi được chẩn đoán chết não và tim còn đập (heart beating organ donors) hoặc ngay sau khi tim đã ngừng đập (non-heart beating organ donors) Muốn lấy tạng từ người cho chết não, phải đưa ra được tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khoa học và chính xác Tránh những sai lầm hay phức tạp về sau như tại Nhật Bản

-Năm 1966, khái niệm chết não được chấp nhận tại Pháp Người đầu tiên thực hiện là Guy Alexandre Ông mô tả bệnh nhân chết não với tim còn đập, và lấy thận để ghép ngay sau đó và cho rằng, thận lấy được từ bệnh nhân chết não còn hoạt động rất tốt

-Năm 2005, cơ quan y sinh (agence biomedicale) ở Pháp thông báo có 500.000 chết /năm, trong đó 2803 người chết não hiến tạng tiềm năng và có

1371 người hiến tạng, chiếm 23/1 triệu dân Tổng số 4422 tạng được ghép (339 tim, 184 phổi, 1024 gan, 2572 thận, 92 tuỵ, 21 tim-phổi, 6 ruột) Tuổi người

hiến tạng trung bình 48,8 (19% ≥ 65 tuổi) Tiến triển của người hiến tạng tiềm năng sau chết não cho thấy 48,9% được lấy tạng và 51,1% không

lấy được tạng vì các lý do sau: 8,6% do trở ngại y học, 10,1% do tiền sử, 31,1% gia đình phản đối và 1,1% do vấn đề hậu cần của bệnh viện Nghiên cứu 83 bệnh viện ở Quebec (Canada) [4] thấy trong 24.702 ca chết tại viện, tỷ lệ người hiến tạng tiềm năng là 1,4% với tỷ lệ hiến tạng thực sự 0,99% ở bệnh viện không có trung tâm chấn thương và gấp 4,5 lần ở bệnh viện có trung tâm chấn thương Nhìn chung, tỷ lệ đồng ý hiến tạng 70% nhưng chỉ 85% đủ yêu cầu, chiếm tỷ lệ 27,9 người hiến tạng/1 triệu dân Ở Mỹ, số người hiến tạng tiềm năng sau chết não là 10.500 - 13.800, tỷ lệ gia đình đồng ý hiến tạng 54%, tỷ lệ lấy tạng thực sự từ người chết não là 42% [9]

Biểu đồ 1.1.1 - Tỷ lệ số chết não, hiến tạng và không hiến tạng ở nước ngoài

-Tại Hoa Kỳ, khái niệm chết não được chấp nhận ngay sau Pháp Năm

1968, Đại học Harvard đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Tuy những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khác nhau giữa các quốc gia, giữa các bang và giữa các châu lục, nhưng hầu hết đều chính xác và chưa có thông báo về sự nhầm lẫn khi chẩn đoán chết não dựa trên các tiêu chuẩn đưa ra Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể Ngày nay lấy tạng từ người chết não đã thuận lợi rất nhiều nhờ có dịch rửa và bảo quản thận Nhờ có những tiến bộ trong bảo quản tạng, tạng ghép có thể vận chuyển đến bất cứ nơi nào để ghép Quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não được Stazl và cộng sự mô tả lần đầu tiên 1984 [27] cho đến nay đó được phổ biến toàn thế giới

-Năm 1992 trường đại học Pittsburgh đã đưa ra vấn đề lấy tạng từ người cho tim ngừng đập Và đến năm 1995 đánh giá kết quả ghép tạng từ người cho tim ngừng đập: thời gian sống tạng ghép sau 1 năm là 79-86% Thấp hơn ghép tạng từ người cho chết não, tuy nhiên tỷ lệ tồn tại tạng ghép sau 5 năm thì không khác nhau giữa hai nhóm này

-Khó khăn vì khan hiếm nguồn tạng cũng xảy ra ở Việt Nam như ở các nước khác Chúng ta có hang ngàn bệnh nhân suy thận, suy gan, ung thư gan…chờ ghép tạng nhưng số lượng bệnh nhân được ghép là không đáng kể GS-TS Đỗ Kim Sơn, GS-TS Phạm Gia Khánh, những người tâm huyết với ngành ghép tạng đã nhiều lần lên tiếng về sự thiếu tạng và nhiều nơi đang “gác dao chờ luật” Năm 2006, Quốc Hội nước ta đã ký văn bản luật hiến, ghép tạng

và lấy tạng từ người cho chết não Luật này chính thức có hiệu lực từ 1/7/2007 Nhưng tới đầu năm 2010, chưa có bệnh nhân nào được ghép tạng lấy từ người cho chết não Một số trường hợp lấy tạng từ người cho là bệnh nhân chấn thương sọ não hôn mê sâu, đa chấn thương nặng, tim còn đập, được coi như

“chết não” đã thành công và đã được công bố (tuy nhiên, những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo đúng luật và thực hiện đúng quy trình chẩn đoán chết não chưa được mô tả) Nhưng những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo luật định, hoặc theo những chứng cứ khoa học chưa được thực hiện nghiêm ngặt Chính vì vậy, theo chúng tôi khó khẳng định chắc chắn được chẩn đoán chết não về những trường hợp này

-Ngành ghép tạng gặp rất nhiều khó khăn vì khan hiếm nguồn tạng Số lượng bệnh nhân chờ ghép rất đông và tăng liên tục (Mỗi 10 phút có 1 bệnh nhân người Mỹ được ghi thêm vào danh sách chờ ghép tạng!) Quốc Hội đã phê chuẩn luật hiến tạng, ghép tạng lấy từ người cho chết não (luật số 75/2006/QH11), khả năng thực hiện kỹ thuật ghép tạng đã được hoàn thiện và nhiều trung tâm tại Miền Nam, Miền Trung và Miền Bắc đều có thể thực hiện ghép, số bệnh nhân chết não hàng năm lên tới 2000-3000 (chỉ tính riêng tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy) nhưng chúng ta vẫn chưa thực hiện được ghép tạng lấy từ người cho chết não

1.2-Tổng quan phần chẩn đoán chết não:

Trong thực hành lâm sàng, xác định bệnh nhân chết não hay chưa chết não là việc làm rất quan trọng Chẩn đoán bệnh nhân tử vong do đã ngừng tim, ngừng thở không quá khó khăn Nhưng chẩn đoán bệnh nhân chết não rất khó

vì tim vẫn đập, bệnh nhân vẫn thở máy, hệ bài tiết vẫn hoạt động Phải dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò hình ảnh mới chẩn đoán xác định chết não hay chưa Luật pháp đã có những quy định cụ thể và rõ ràng Vì thế phải tuân thủ chặt chẽ các quy định do luật đề ra để tránh sai sót Bộ Y tế cũng đã đưa ra những qui định «Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không

áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Ban hành kèm theo Quyết

định 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [2 ]

1.2.1- Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não:

1.2.1.1 Các định nghĩa:

Chết lâm sàng là ngừng hoạt động tim và phổi, thần kinh trung ương cũng bị

ức chế hoàn toàn nhưng có thể phục hồi nếu hoạt động tim và phổi sớm trở lại Chết sinh học là giai đoạn cuối của quá trình chết mà mọi khả năng hồi phục không còn, chủ yếu là hoạt động thần kinh trung ương Dù khôi phục được chức năng hô hấp, tuần hoàn nhưng cũng không khôi phục được chức năng thần kinh trung ương

Trong chết sinh học có chết tim ngừng đập (non heart beating) và chết não (hay chết thân não) mà tim còn đập (heart beating) Chết thân não thường xảy ra sau tăng không hồi phục áp lực nội sọ do tổn thương trên lều não Thường do thiếu oxy máu, chấn thương sọ não, chảy máu trong não hoặc dưới nhện và viêm màng não do vi khuẩn, cũng có thể do bệnh nguyên phát ở thân não hoặc các tình trạng khác gây phù não và tăng áp lực nội sọ Khi không còn hy vọng hợp lý nào về hồi phục chức năng não nữa, chẩn đoán chết não giúp tạo nguồn hiến tạng, giúp bớt hy vọng hão huyền, lo lắng kéo dài, gánh nặng tài chính lên gia đình và xã hội [8] Tuy nhiên, định nghĩa chết não cũng có nhiều quan điểm

và các tiêu chuẩn chết não cũng không hoàn toàn giống nhau giữa các quốc gia

Một số định nghĩa của chết não:

- Ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não; trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não (brainstem death) Chức năng tuỷ sống dưới C1 có thể vẫn còn hiện diện [10]