Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007.
Trang 1SO SÁNH BA DỤNG CỤ NONG: NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG
VÀ NONG WEBB TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Đình Xướng*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Đào Quang Oánh**,
Lê Sĩ Hùng**, Nguyễn Vĩnh Tuấn**, Vũ Văn Ty**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng,
nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng
phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007
Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ nong là ống cứng
chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm 7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%,
2 bệnh nhân phải chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2% Tỉ lệ được đánh giá tốt ở nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,05 Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0% Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6% Thời gian mổ trung bình ở nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong Webb là 72,8 phút Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán cứng so với nong Webb có
ý nghĩa thống kê Các so sánh khác như tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
ABSTRACT
COMPARISON AMONG 3 DILATORS: RIGID, SEMI-RIGID AND WEBB DILATOR IN
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
Nguyen Dinh Xuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Le Si Hung, Nguyen Vinh Tuan,
Vu Van Ty * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 352 - 361
Objectives To compare the efficacy and complications among three groups of different dilatation
instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in percutaneous nephrolithotomy
Methods Prospective, descriptive study on the patients undergone percutaneous nephrolithotomy in
Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007
Result In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13 in semi-dilator group
made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up 56% 2 transferred to open surgery made up 1.2% Proportions of excellent outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively The difference was statistically significant with p = 0.05 The proportions of transfusion were 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively The proportions of residual stone were 23% 10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively The mean time of operation
* Khoa Ngoại tổng hợp II BV Nguyễn Tri Phương
** Bệnh viện Bình Dân
Trang 2was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively These differences were not statistically significant
Conclusions The efficacy of excellence was significantly higher in rigid and semi-rigid dilator than
Webb dilator The proportions of transfusion, residual stone, mean time of operation were not statistically significant
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous
Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít xâm hại
mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ
trước Do là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả cao,
giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện rút
ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển
rất nhanh chóng Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể,
lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn
hàng đầu trong điều trị sỏi thận
Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu
tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đến
những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ
thuật lấy sỏi thận qua da ở các nước phát triển
đã trở thành thường quy Còn tại Việt Nam,
năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu
bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy
sỏi thận qua da và thu được một số kết quả
ban đầu(12) Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp
Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận
qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả
của phương pháp này(Error! Reference source not found.)
Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
cũng đã trở thành thường quy ở một số bệnh
viện như: Bv Bình Dân Tp Hồ Chí Minh, Bv Đại
Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Bv Pháp Việt Tp
Hồ Chí Minh, Bv Chợ Rẫy Tp Hồ chí Minh, Bv
Việt Đức Hà Nội, Bv Việt Pháp Hà Nội…v.v…
Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải
tiến Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì
cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào
thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm
trong một cuộc mổ Từ nong vào thận bằng ống
cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống
mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong
bằng nong Webb với một lần nong duy nhất Từ
dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu
thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật
không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm
1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh đã
áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì đến nay (2007) đã có bề dầy kinh nghiệm là 10 năm Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy sỏi thận qua da(7) và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da đăng trên các tạp chí chuyên ngành Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và những biến chứng khi áp dụng các dụng cụ nong khác nhau (ống cứng, ống bán cứng, nong Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu
So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình
mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da,
nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều
kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương
pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận
qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông
niệu quản
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiền cứu
Trình tự tiến hành
Thì đặt thông niệu quản
Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa
Dùng máy soi bàng quang luồn thông niệu
quản lên thận có sỏi mổ Bơm thuốc cản quang
sơ bộ xác định vị trí sỏi so với các đài thận và
tiểu đài thận Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc
và nong vào
Thì mổ lấy sỏi
Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực
và bụng, hai chân để thấp Dưới hướng dẫn của
máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông
niệu quản đặt trước đó Chọc kim vào đài thận
đã được xác định là thuận lợi cho thao tác lấy
sỏi Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong
muốn rút nòng kim sẽ có nước tiểu chảy ra
Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc Rạch
da khoảng 1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành
bụng sau vào đến khoang thận Nong rộng
đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong
cứng, nong bán cứng và nong Webb Luồn
Amplatz Rút các dụng cụ nong ra Bơm nước
qua thông niệu quản xác định Amplatz đã nằm
trong hệ thống bài tiết Tiến hành soi thận, tán
vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra Kiểm tra trên
màn hình máy X quang xác định đã hết sỏi hoặc
còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục
cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót
sỏi Đặt thông Foley 22F mở thận ra da May da
và cố định thông Foley Kết thúc cuộc mổ Tính
thời gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu
quản đến khi băng bó xong vết thương Ghi
nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu thập số liệu
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập theo một mẫu thống nhất như sau:
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
SốTT: _
Họ tên: _ Tuổi: Nam(1), Nữ(2) Cân nặng _kg
Số BA: Địa chỉ: _ Điện thọai: _ Ngày mổ: _ Ngày xuất viện Thời gian nằm viện: _ngày Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc:
Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so với cột
sống) _
Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3 (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2) trên2(3)
Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3)
Bể thận(4), Niệu quản(5) Trên hai vị trí(6)
Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu
quản): Kết thúc: Thời gian: phút Dụng cụ nong: Nong cứng (1) Nong mềm (2) Webb (3) Tán sỏi: Có (1) Không(0)
Kết quả lấy sỏi: Lấy hết(1) Không hết(0) Lý
do: Dẫn lưu thận: Có (1) Không (0) Khác _
Chảy máu (Phải truyền máu hoặc ngưng mổ,
truyền trong thời gian nằm viện): Có(1), Không(0) Chuyển mổ hở: Do đặt sonde(1), Do chảy máu(2), Do gây mê(3), Do máy móc(4), Khác(5)
Biến chứng:
Trong thời gian mổ: _ Trong thời gian nằm viện:
Trang 4Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2)
Trung bình (3) Kém (4)
Ghi chú: _
_
_
_
_
_
_
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for
Windows 10.0 Các test thống kê lấy giá trị p =
0,05 cho tất cả các test
Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4
mức độ
Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng
Khá:
+ Lấy không hết sỏi nhưng không phải can
thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh
sỏi nhỏ có thể tự thoát ra)
+ Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không
phải can thiệp
bổ sung bằng các biện pháp khác
Trung bình: Có các biến chứng như ở loại
khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương
pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán
sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)
Kém:
+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được
phải chuyển qua phương pháp khác
+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở
để giải quyết
+ Chảy máu phải truyền máu
+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên
quan trực tiếp
đến phương pháp lấy sỏi thận qua da
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến
tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi
thận qua da trên 175 bệnh nhân Phân bố dân số
nghiên cứu như sau:
Tuổi
175
N =
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Biểu đồ 1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân Bảng 1: Tuổi bệnh nhân
Thấp nhấ Cao nhấ
Trung bình
Độ l ch chuẩn T ng số
16 78 47,38 12,82 175
Giới
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 2 Phân bố theo giới tính Bảng 2: Giới tính
Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ
Trang 5Trọng lượng
175
N =
90
80
70
60
50
40
30
20
Biểu đồ 3 Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân
Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân
Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ l ch
chuẩn T ng số
Thận mổ
Biểu đồ 4 Phân bố thận mổ
Bảng 4:Phân bố thận mổ
Thận mổ Số ượng Tỉ l
Số lượng sỏi
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 5 Phân bố số lượng sỏi Bảng 5: Số lượng sỏi
Số ượng sỏ Số ượng Tỉ l
Dụng cụ dùng để nong
120
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 6 Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác
nhau
Bảng 6: Dụng cụ nong
Dụng cụ dùng để nong Số ượng Tỉ l
Nong bán c ứ ng 13 7,4
Ố ng cứng Ố ng bán cứng Webb
Trang 6Dụng cụ dùng để nong Số ượng Tỉ l
Hai bệnh nhân khuyết: 1 do đặt thông niệu
quản thất bại (bệnh nhân số 2), 1 do không đẩy
được sỏi từ niệu quản lên thận (bệnh nhân số 74)
Thời gian mổ (phút)
160.0 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0
40.0
60
50
40
30
20
10
0
Biểu đồ 7 Phân bố thời gian mổ
Bảng 7: Thời gian mổ
Th ấ p nh ấ t Cao nh ấ t Trung bình Độ lệch
chu ẩ n T ng số
30 150 75,51 25,03 166
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở
trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân
số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)
Tỉ lệ lấy hết sỏi
140
120
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 8 Tỉ lệ lấy hết sỏi
Bảng 8: Tỉ lệ lấy hết sỏi
Tỉ l l y hết sỏ Số ượng Tỉ l
L y h ế t s ỏ i 121 69,2 Không l ấ y h ế t s ỏ i 45 25,7
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)
Thời gian nằm viện
40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0
120
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 9 Phân bố thời gian nằm viện
Bảng 9: Thời gian nằm viện
Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ l ch
chuẩn T ng số
Khuyết 12 trường hợp trong đó: 10 trường hợp chuyển qua mổ hở, 1 trường hợp tử vong
do tai biến mạch máu não, 1 trường hợp tử vong
do choáng nhiễm trùng
Phân tích ảnh hưởng của dụng cụ nong
Ảnh hưởng lên hiệu quả chung
Bảng 10: So sánh hiệu quả giữa các dụng cụ nong
khác nhau
Hiệu quả chung Dụng cụ
nong T t Khá Trung
bình Kém
T ng
Ố ng c ứ ng 74,2 14,5 4,8 6,5 100
Ố ng bán
c ứ ng 75,0 0,0 0,0 25,0 100 Webb 61,6 12,1 16,2 10,1 100
T ng 67,1 12,1 11,0 9,8 100
P = 0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trang 760
50
40
30
20
10
0
Biểu đồ 10 Hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác
nhau
Ảnh hưởng tới biến chứng chảy máu
Bảng 11: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ
nong khác nhau
Bi ế n ch ứ ng ch ả y máu %
D ụ ng c ụ nong
Không ch ả y máu Ch ả y máu T ng Nong c ứ ng 93,5 6,5 100
Nong bán c ứ ng 91,7 8,3 100
P = 0,70 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
100
80
60
40
20
0
Biểu đồ 11 Tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong
Ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi
Bảng 12: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ nong
khác nhau
T ỉ l ệ sót s ỏ i %
D ụ ng c ụ nong
H ế t s ỏ i Không h ế t s ỏ i T ng Nong c ứ ng 77,0 23,0 100 Nong bán c ứ ng 90,0 10,0 100
P = 0,22 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
70
60
50
40
30
20
10
0
Biểu đồ 12 Tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ khác nhau
Ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình
Bảng 13: So sánh thời gian mổ giữa các dụng cụ
nong khác nhau
Các thông s ố th ố ng kê
D ụ ng c ụ nong Số bệnh
nhân
Th ờ i gian m ổ
trung bình (phút)
Độ l ệ ch chu ẩ n Nong c ứ ng 61 78,3 26,0 Nong bán c ứ ng 10 83,5 25,8
(9 bệnh nhân khuyết do chuyển qua mổ hở trước khi lấy sỏi qua da kết thúc nên không tính thời gian mổ)
So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và ống mềm có P = 0,56
So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và nong Webb có P = 0,17
So sánh giữa nhóm dùng ống mềm và nong Webb có P = 0,19
Như vậy thời gian mổ trung bình giữa các nhóm dùng dụng cụ nong khác nhau không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Tốt Khá Trung bình Kém
Không chảy máu
Có chảy máu
Không hết sỏi Hết sỏi
Trang 8BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số trong nghiên cứu này cho
thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, 53,1% so với 46,9%
Tuy nhiên sự chênh lệch là không đáng kể Theo
những thống kê của các tác giả nước ngoài
(Blacklock, 1969, Fitter và Zimskind, 1961, Inada
và cộng sự, 1958, Pak, 1987(Error! Reference source not
found.).) thì tỉ lệ là 3 nam cho 1 nữ Tuy nhiên đây
là những thống kê tỉ lệ sỏi nói chung còn theo
nghiên cứu của Lê Sĩ Trung bệnh viện Việt Pháp
Hà Nội trong một nghiên cứu áp dụng phương
pháp lấy sỏi thận qua da thì tỉ lệ này là 27 nam
cho 13 nữ(Error! Reference source not found.) Về tuổi theo
nhiều tác giả nước ngoài (Bailey và cộng sự,
1974, Burkland và Rosenberg, 1955, Fetter và
Zimskind, 1961, Frank và cộng sự, 1959, Prince
và scardino, 1960) tuổi bị sỏi tiết niệu chủ yếu ở
lứa tuổi 30 đến 50 Theo nghiên cứu của Lê Sĩ
Trung tuổi trung bình là 48,8 (31 – 75)(Error! Reference
source not found.) Còn theo nghiên cứu của Lê Hoàng
Đức và Micheal Wong tại Singapore tuổi trung
bình là 53 tuổi Trong nghiên cứu này tuổi trung
bình là 47.38 (16 – 78) với độ lệch chuẩn là 12,82
Trong biểu đồ cho thấy phân bố tuổi khá gần với
đường phân bố chuẩn Tương tự như phân bố
của tuổi, cân nặng cũng có biểu đồ gần với
đường phân bố chuẩn Cân nặng trung bình của
bệnh nhân là 54.6 Kg với độ lệch chuẩn là 8,84
Đặc biệt trong nghiên cứu này không có bệnh
nhân nào chỉ định lấy sỏi vì thể trọng quá mập
hay quá ốm hoặc dị dạng như trong báo cáo của
Lerov, A.I., Segura, I W., William, H I., và
Patterson, D.I năm 1992 trong đó có 7 trường
hợp bệnh nhân quá mập chiếm 10%, 1 bệnh
nhân quá ốm và 2 bệnh nhân bị cong vẹo cột
sống(Error! Reference source not found.)
Các đặc điểm về dân số nghiên cứu tương
đối đồng đều sẽ là một thuận lợi trong phân tích
đánh giá các biến số trong nghiên cứu này
Ảnh hưởng của dụng cụ nong lên hiệu quả
chung là có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 với tỉ lệ
được đánh giá là tốt của nhóm dùng ống cứng là
74,2, nhóm dùng ống bán cứng là 70,0 và nhóm
dùng nong Webb là 61,6 Có thể việc dùng nong
Webb mới được áp dụng nên trong thời gian đầu chưa có nhiều kinh nghiệm nên hiệu quả chưa cao Do nong Webb chỉ nong một lần duy nhất nên đầu nong có khoảng vát khá dài do vậy trong những trường hợp thận không ứ nước hoặc chỉ ứ nước độ I chúng tôi chủ động dùng nong cứng Alken do độ vát của nong ngắn dễ nong vào đúng vị trí sỏi Tuy nhiên ở nhóm dùng ống bán cứng tỉ lệ được đánh giá là khá và trung bình là 0% nhưng tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm này lại cao 8,3% so với 6,5% của nhóm dùng ống cứng và 4,0% của nhóm dùng nong Webb Theo S R Payne và cộng sự thì khi dùng nong bán cứng do phải nong từng cỡ tách biệt nên thời gian mổ kéo dài và dễ chảy máu Ảnh hưởng lên tỉ lệ có biến chứng chảy máu tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,7 nhưng ở nhóm dùng nong bán cứng có tỉ
lệ chảy máu cao nhất (8,3%) Thứ nhì là nhóm ống cứng (6,5%) và ít nhất là nhóm dùng nong Webb Phải chăng yếu tố phải dùng nhiều ống đồng trục nong nhiều lần làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu? Vì khi sử dụng nong Webb đường nong lúc nào cũng được chèn bởi ống nong hoặc Amplatz do vậy các mạch máu bị chèn không gây chảy máu
Với tỉ lệ sót sỏi giữa 3 nhóm dụng cụ nong khác nhau cũng có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi nhiều nhất là ở nhóm dùng nong Webb (31,6%), ít nhất là nhóm dùng nong bán cứng (10%), còn
ở nhóm dùng nong cứng tỉ lệ sót sỏi là 23,0%
Tỉ lệ sót sỏi trong các nghiên cứu rất khác nhau
do đối tượng nghiên cứu khác nhau Bảng tổng kết dưới đây cho thấy tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau giữa các tác giả
Tác giả\ Số liệu Tổng số BN Hết sỏi (%) Sót sỏ
(%)
Lê S ĩ Trung 41 51,22 48,78
H Đứ c và Wong 247 88,2 11,8
Hoàng và P Danjou 34 79,16 16,66 Hoàng, Oánh & Cs 50 84 16
Badlani 400 95,26 4,74
Trang 9Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tỉ lệ sót
sỏi Muốn nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi cần phải
lưu ý những yếu tố như:
-Máy tán sỏi Mặc dù có một vài nghiên cứu
sử dụng máy tán sỏi laser trong tán sỏi thận(2,13),
và đánh giá kết quả khá tốt nhưng ngay những
nghiên cứu này cũng phải kết hợp giữa tán sỏi
bằng laser với tán sỏi bằng cơ chế xung hơi(2),
hay kết hợp với tán sỏi bằng sóng thủy lực(13)
Tốt nhất là tại cơ sở tiến hành kỹ thuật lấy sỏi
thận qua da nên có nhiều loại máy tán sỏi khác
nhau để hỗ trợ cho nhau
-Máy soi thận Thông thường máy soi cứng
giải quyết được hầu hết các trường hợp Nhưng
đôi khi sau khi nong vào thận, sau khi tán sỏi,
hoặc trong lúc thao tác soi tìm sỏi, một viên sỏi
hay một mảnh sỏi chạy vào nhóm đài thận khác
mà máy soi thận cứng không thể vào được
Trong trường hợp này máy soi thận mềm sẽ hỗ
trợ lấy những viên sỏi này ra
-Hỗ trợ của máy tán sỏi ngoài cơ thể Rất
nhiều nghiên cứu kết hợp giữa lấy sỏi thận qua
da và tán sỏi ngoài cơ thể(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,4,Error! Reference source not found.)
Hiệu quả nâng cao tỉ lệ bệnh nhân được lấy hết
sỏi được chứng minh rõ ràng Hơn nữa tán sỏi
ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại
do vậy thường được ưu tiên lựa chọn để bổ sung
khi lấy sỏi thận qua da không lấy hết sỏi
Về thời gian mổ trung bình: Nhóm dùng
nong bán cứng có thời gian mổ kéo dài nhất
(83,5 phút) so với 78,3 phút của nong cứng và
72,8 phút của nong Webb Điều này hoàn toàn
phù hợp vì nong bán cứng phải nong từng ống
nong rồi rút ra nong tiếp ống tiếp theo do vậy
thời gian sẽ kéo dài hơn Ngược lại nong Webb
chỉ nong 1 lần duy nhất do vậy tiết kiệm thời
gian
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu so sánh ba dụng cụ nong:
ống cứng, ống bán cứu, nong Webb chúng tôi rút
ra một số kết luận sau:
-Hiệu quả được đánh giá là tốt ở nhóm ống cứng và bán cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm dùng nong Webb
-Tỉ lệ biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong bán cứng (8,3%) cao hơn nhóm dùng ống cứng (6,5%) và nhóm dùng nong Webb (4,0%)
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê -Tỉ lệ sót sỏi ở 3 nhóm là tương đương -Thời gian mổ trung bình thấp nhất ở nhóm dùng nong Webb (72,8 phút), cao nhất ở nhóm dùng nong bán cứng (83,5 phút) nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Để đánh giá toàn diện hơn cần có một nghiên cứu ngẫu nhiên với số bệnh nhân nhiều hơn để kết luận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aabech J., Andersen JT (1993), “Treatment of Cystine Stones: Combined Approach Using Open Pyelolithotomy, Percutaneous Pyelolithotripsy, Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy and Chemolysis”, Scand J Urol
2 Albert J Mariani, (2007), “Combined Electrohydraulic and Holmium: YAG Laser Ureteroscopic Nephrolithototripsy
of Large (Greater than 4 cm) Renal Calculi, The Journal of
3 Bianchi G., Malossini G., Beltrami P., Mobilio G., Giusti, Caluccio G (1998), “Renal Staghorn Calculosis: Our Experience with the Percutaneous Treatment with or
without Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy”, Arch
4 Cranidis AL., Karayannis AA., Delakas DS., Livadas CE., Anezinis PE (1996), “Cystine Stones: The Efficacy of
Percutaneous and Shock Wave Lithotripsy”, Urol Int,
56(3), pp 180-183
5 Darren T Beiko, Hassan Razvi, (2002), “Stone in Urinary Diversions: Update on Medical and Surgical Issues”,
6 Lê Sĩ Trung (2002), “Đánh Giá Kết Quả Bước Đầu Phương
Pháp Nội Soi Tán Sỏi Qua Da Phối Hợp Với Tán Sỏi Ngoài
Cơ Thể Trong Điều Trị Ngoại Khoa Sỏi Tiết Niệu”, Kỷ Yếu
Nghiệp In Chuyên Dùng TT-Huế, tr 279 – 283
7. Lê Sĩ Trung (2004), Phẫu Thuật Nội Soi Thận Qua Da, Nhà
Xuất Bản Y học, Hà Nội
8 Nguyễn Hoàng Đức, Micheal Wong YC (2002), “Lấy Sạn
Thận Qua Da Trong Điều Trị Sạn Đường Niệu Trên Tại
Bệnh Viện Đa Khoa Singapore”, Kỷ Yếu Tóm Tắt Các Đề Tài
TT-Huế, tr 122 - 123
9 Patrick C Walsh, M.D., Alan B Retik, M.D., Thomas A Stamey, M.D., E Darracott Vaughan, Jr., M.D (1992),
Trang 1010 Scott D Miller, Christopher S Ng., Stevan B Streem,
inderbir S Gill, (2002), “Laparoscopic Management of
Caliceal Diverticular Calculi”, The Journal of Urology, Mar,
167, pp 1248 – 1252
11 Shaid Aquil, Majid Rana, Zafar Zaide, (2006),
“Laparoscopic Assisted Percutaneous Nephrolithotomy
(PCNL) in Ectopic Pelvic Kidney”, Urology, Aug, 56, (8),
pp 381 – 383
12 Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Tuấn Vinh, Đào
Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng (1999), “Bước Đầu áp Dụng Lấy Sỏi Qua Da
Tại Bệnh Viện Bình Dân”, Toàn Văn Những Bài Báo Cáo
Trong Tổng Kết Nghiên Cứu Khoa Học và Cải Tiến Kỹ Thuật
Nông Nghiệp và Phát Triển Nông Thôn, Tp HCM, tr
72-75
13 Yeong Chin Jou, Jang-Huang Shen, Ming-Chin Chen,
Chang-Te Lin, Pi-Che Chen, (2005), “Percutaneous
Nephrolithotomy with Holmium:
Yttrium-Aluminum-Garnet Laser and Fiber Guider-Report of 349 Cases”,