Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm và tính an toàn của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối được chia làm hai nhóm: nhóm bupivacain-fentanyl (n = 31) gây tê bằng bupivacain-fentanyl, nhóm bupivacain-neostigmin (n = 31) gây tê bằng bupivacain-neostigmin.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN-NEOSTIGMIN VÀ BUPIVACAIN-FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Phạm Văn Đông1; Vũ Thế Anh2; Lê Tịnh2 Nguyễn Thành Trung3; Nguyễn Trung Kiên2 TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh tác dụng vơ cảm tính an tồn phương pháp gây tê tủy sống bupivacain-neostigmin bupivacain-fentanyl phẫu thuật nội soi khớp gối Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 62 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối chia làm hai nhóm: nhóm bupivacain-fentanyl (n = 31) gây tê bupivacain-fentanyl, nhóm bupivacain-neostigmin (n = 31) gây tê bupivacain-neostigmin Kết quả: bệnh nhân nhóm bupivacain-neostigmin có hiệu vơ cảm tốt hơn, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12 ngắn hơn, thời gian giảm đau sau phẫu thuật dài hơn, tần số tim, huyết áp huyết áp trung bình hai nhóm nằm giới hạn bình thường Tuy nhiên, tỷ lệ buồn nơn, nơn nhóm bupivacain-neostigmin nhiều thời gian phục hồi vận động lâu so với nhóm bupivacain-fentanyl có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết luận: gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain-neostigmin bupivacain-fentanyl phẫu thuật nội soi khớp gối có hiệu vơ cảm tốt, an tồn, thời gian giảm đau sau phẫu thuật nhóm bupivacainneostigmin dài so với nhóm bupivacain-fentanyl, nhiên tỷ lệ nơn buồn nơn nhóm bupivacain-neostigmin gặp nhiều nhóm bupivacain-fentanyl * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Gây tê tủy sống; Bupivacain; Neostigmin Comparison of Efficacy and Safety of Spinal Anesthesia with Mixture of Bupivacaine-Neostigmine and Bupivacaine-Fentanyl in Knee Arthroscopy Surgery Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of bupivacaine-fentanyl and bupivacaine-neostigmine in knee arthroscopy Subjects and methods: Prospective study on 62 patients with knee arthroscopy, we divided into two groups: Group bupivacaine-fentanyl (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-fentanyl; group bupivacaineneostigmine (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-neostigmine Results: The patients in the group bupivacaine-neostigmine had better anesthesia effectiveness, shorter duration of sensory block at the T12, longer duration of analgesia than patients in the group bupivacaine-fentanyl Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 31/10/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/01/2019 Ngày báo đăng: 15/02/2019 56 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2019 The two groups were not significantly different in terms of intraoperative and postoperative heart rates, arterial blood pressure and mean arterial blood pressure However, the rate of nausea and vomiting in the bupivacaine-neostigmine group were higher and the recovery time was longer than that in the bupivacaine-fentanyl group Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine-neostigmine and bupivacaine-fentanyl in knee arthroscopy had good effectiveness anesthesia, safety Patients in the group bupivacaine-neostigmine were longer postoperative analgesia time than patients in the bupivacaine-fentanyl group, however the rate of nausea and vomiting were higher * Keywords: Knee arthroscopy; Spinal anesthesia;; Bupivacaine; Neostigmine ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối phương pháp điều trị phẫu thuật phổ biến cho bệnh lý khớp gối, phương pháp vô cảm chủ yếu gây tê tủy sống (GTTS) Thuốc tê dùng để GTTS phổ biến bupivacain, phối hợp với clonidin, fentanyl, morphin, neostigmin… để giảm liều thuốc tê, rút ngắn thời gian tiềm tàng, tăng hiệu vô cảm giảm tác dụng không mong muốn [1, 2, 4, 5] Một số nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp neostigmin vô cảm cho phẫu thuật có hiệu vơ cảm tốt [1, 5, 8, 9] Ở Việt Nam chưa có cơng bố GTTS hỗn hợp bupivacain neostigmin PTNS khớp gối [1, 5] Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: So sánh tác dụng vô cảm tính an tồn phương pháp GTTS bupivacain-neostigmin (B-N) bupivacain-fentanyl (B-F) PTNS khớp gối ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) mổ nội soi khớp gối Bệnh viện Quân y 103, đồng ý tham gia nghiên cứu, tuổi từ 16 - 60, ASA I, II Loại trừ khỏi nghiên cứu BN từ chối tham gia nghiên cứu, nghiện ma túy, có chống định GTTS bupivacain, fentanyl, morphin, BN không thu thập đủ tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng * Tiến hành nghiên cứu: Lựa chọn 62 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm B-F: GTTS bupivacain kết hợp fentanyl, nhóm B-N: GTTS bupivacain kết hợp neostigmin Tiến hành GTTS: nhóm B-F: sử dụng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,06 mg/cm chiều cao kết hợp 20 µg fentanyl, nhóm B-N sử dụng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,06 mg/cm chiều cao kết hợp 50 µg neostigmin GTTS mức L3-4 BN theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 Thời điểm ghi chép số liệu: trước lúc gây tê: tương ứng giá trị T0 Sau gây tê: phút/lần 10 phút đầu tương ứng với giá trị (T2, T4, T6, T8, T10), phút/lần 20 phút tương ứng với giá trị (T15, T20, T25, T30), 10 phút/lần 60 phút đến kết thúc phẫu thuật Sau phẫu thuật thời điểm: H3: sau phẫu thuật 57 T¹p chí y - dợc học quân số 3-2019 giờ, H6: sau phẫu thuật giờ, H9: sau phẫu thuật giờ, H24: sau phẫu thuật 24 * Các tiêu chí thơng số đánh giá: Đặc điểm BN yếu tố liên quan đến phẫu thuật - Đánh giá hiệu gây tê: + Thời gian: đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12; thời gian giảm đau sau phẫu thuật; thời gian ức chế vận động mức M1, M2, M3 theo thang điểm Bromage + Hiệu lực tê: chất lượng vơ cảm phẫu thuật, mức độ hài lòng phẫu thuật viên, mức độ hài lòng BN - Đánh giá tuần hồn, hơ hấp tác dụng khơng mong muốn: + Tuần hoàn: nhịp tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB) + Hơ hấp: tần số thở SpO2 + Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 22.0, số liệu biểu diễn dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, số trung vị (Min - max), tỷ lệ phần trăm (%) So sánh giá trị trung bình kiểm định Mann-Whitney, p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS B-F với B-N thu số kết sau: Đặc điểm BN yếu tố liên quan đến phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm đánh giá Nhóm B-F Nhóm B-N 31,2 ± 7,9 34,8 ± 6,4 Giới (% nam) 83,9% 87,1% Phân loại ASA (%I) 77,4% 67,7% Tuổi (năm) Bệnh phẫu thuật (%): > 0,05 Tái tạo dây chằng 96,8% 87,1% Cắt sửa sụn chêm 3,2% 6,45% 0% 6,45% 58,5 ± 15,1 54,5 ± 7,6 Dọn khớp Thời gian phẫu thuật (phút) p Hiệu gây tê Bảng 2: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình mức T12 Thời gian tiềm tàng (phút) Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) Min - max 3-6 2-4 X ± SD 4,2 ± 0,7 3,0 ± 0,5 58 p < 0,05 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2019 Bảng 3: Thời gian giảm đau sau phẫu thuật trung bình Thời gian (phút) Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) Min - max 196 - 262 220 - 298 X ± SD 218,5 ± 13,6 263,2 ± 18,8 p < 0,05 Bảng 4: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 thời gian ức chế vận động mức M1 Thời gian (phút) Tiềm tàng ức chế vận động mức M1 Ức chế vận động mức M1 Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) Min-Max 4-9 4-8 X ± SD 6,1 ± 1,1 4,5 ± 0,9 Min - max 75 - 140 90 - 188 X ± SD 107,3 ± 16,4 169,1 ± 18,2 p < 0,05 < 0,05 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm B-F cao có ý nghĩa so với nhóm B-N Tuy nhiên, thời gian ức chế vận động mức M1 nhóm BN cao có ý nghĩa so với nhóm B-F Biểu đồ 1: Chất lượng vô cảm phẫu thuật Ảnh hưởng tim mạch, hô hấp tác dụng không mong muốn Biểu đồ 2: Ảnh hưởng tần số tim phu thut 59 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2019 Biểu đồ 3: Ảnh hưởng huyết áp trung bình phẫu thuật Biểu đồ 4: Ảnh hưởng tần số thở Bảng 5: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 24 đầu Tác dụng khơng mong muốn Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Run 6,5 0,0 > 0,05 Buồn nôn, nôn 3,2 19,4 < 0,05 BÀN LUẬN Hiệu gây tê * Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12: Trong nghiên cứu này, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau T12 nhóm B-N nhanh nhóm B-F có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chúng chọn thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức 60 T12 mức ức chế cảm giác đau đến T12 đảm bảo cho phẫu thuật viên bắt đầu phẫu thuật khớp gối Kết phù hợp với nghiên cứu Phạm Quang Hiệp (2016) [7] GTTS bupivacain kết hợp với fentanyl cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12 4,09 ± 1,19 phút, phù hợp với Tan P.H, Kuo J.H CS [10] Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2019 * Thời gian giảm đau trung bình sau phẫu thuật: Thời gian giảm đau sau phẫu thuật chúng tơi nhóm B-F: trung bình 218,5 ± 13,6 phút, nhóm B-N: trung bình 263,2 ± 18,8 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều cho thấy GTTS B-N 50 µg có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài GTTS B-F Nghiên cứu Klamt J.G CS (1997) [11] sử dụng 100 µg neostigmin kết hợp bupivacain cho thời gian trung bình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lâu (10,7 giờ) so với bupivacain đơn (4,5 giờ) neostigmin ức chế phá hủy acetylcholin, làm tăng nồng độ acetylcholin dịch não tủy, gây kích thích thụ thể muscarinic nicotinic, điều tác động hệ thống cholinergic khu vực tủy sống * Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 thời gian ức chế vận động mức M1: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm B-F: 6,1 ± 1,1 phút (4 - phút), nhóm B-N: 4,5 ± 0,9 phút (4 - phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Liu S.S CS [12] nghiên cứu liều hiệu neostigmin bupivacain GTTS cho người tình nguyện nhận thấy liều 50 µg neostigmin kéo dài thời gian ức chế cảm giác vận động Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] so sánh tác dụng GTTS phẫu thuật chi hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thấy: thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm dùng bupivacain đơn 5,5 phút, nhóm B-N 3,6 phút Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 cao tác giả, liều thuốc tê trung bình chúng tơi thấp Thời gian ức chế vận động mức M1 nhóm B-F: 107,3 ± 16,4 phút (75 - 140 phút), nhóm B-N: 169,1 ± 18,2 phút (90 188 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo Tan P.H CS [10], kết hợp neostigmin tuỷ sống với bupivacain cho thời gian giảm đau hậu phẫu dài hơn, gây ức chế vận động lâu hơn, phù hợp với nhóm B-N nghiên cứu * Chất lượng vô cảm phẫu thuật: Đánh giá chất lượng vô cảm phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleizh Ezzat, chia làm mức độ Cả hai nhóm có chất lượng vơ cảm mức tốt (BN hồn tồn khơng đau, khơng cần dùng thuốc giảm đau): nhóm B-F 93,5%, nhóm B-N 96,8% Chỉ 6,5% BN nhóm B-F 3,2% BN nhóm B-N có chất lượng giảm đau mức (BN đau nhẹ phải dùng thuốc giảm đau morphin ≤ mg) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] so sánh tác dụng GTTS phẫu thuật chi hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần: nhóm dùng bupivacain tỷ trọng cao kết hợp neostigmin cho kết tốt 94,2%, 5,8%, tương đương kết Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng khơng mong muốn Tại thời điểm sau GTTS, tần số tim trung bình hai nhóm giới hạn bình thường, khác tần số tim trung bình sau gây tê hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 61 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2019 Kt qu ca chỳng tơi phù hợp với Lê Xn Bắc [1], Hồng Anh Tuấn [5], Nguyễn Anh Tuấn [6] Nghiên cứu G Rose, Zxu CS [8], kết hợp neostigmin bupivacain GTTS cừu không làm ảnh hưởng đến độ cao ức chế cảm giác bupivacain tủy sống Điều cho thấy kết hợp neostigmin với bupivacain GTTS người ảnh hưởng đến huyết động Huyết áp động mạch trung bình sau gây tê hai nhóm thời điểm tương ứng khác khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Kết phù hợp với Nguyễn Anh Tuấn [6], Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] Nguyên nhân tụt huyết áp hệ thần kinh giao cảm bị ức chế thuốc tê gây giãn mạch ngoại vi Đây biến chứng hay gặp GTTS, đặc biệt GTTS người cao tuổi biến chứng nguy hiểm thường có bệnh tim mạch kèm theo nên có nguy cao dẫn đến thiếu máu cục tim thứ phát sau tụt huyết áp Chúng không gặp BN tụt huyết áp BN trẻ (độ tuổi trung bình 31,2 ± 7,9 34,8 ± 6,4), liều thuốc tê tương đối thấp sử dụng dung dịch haesteril 6% từ bắt đầu gây tê nên khơng có BN bị tụt huyết áp Tần số thở hai nhóm khơng khác thời điểm theo dõi (p < 0,05), kết phù hợp tác giả: Lê Xuân Bắc [1], Hoàng Anh Tuấn [5], Nguyễn Anh Tuấn [6] GTTS không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp mức ức chế vận động thường thấp mức ức chế cảm giác từ đến hai khoanh tủy nên liên sườn bị liệt hồnh có khả bù trừ Suy hơ hấp xảy GTTS lên cao GTTS toàn Nguyên 62 nhân khác suy hô hấp morphin tiêm vào khoang nhện di chuyển lên gây ức chế trung tâm hô hấp hành não làm giảm nhạy cảm trung tâm với tăng CO2 máu động mạch, gây suy giảm hơ hấp Suy hô hấp biến chứng nguy hiểm GTTS opioid, nghiên cứu này, không gặp trường hợp bị suy hô hấp Tác dụng phụ buồn nơn nơn nhóm B-N nhiều so với nhóm B-F, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ nôn, buồn nôn nhóm B-N chúng tơi 19,4%, tương đương với Lê Xuân Bắc [1] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 BN PTNS khớp gối chia thành hai nhóm, rút kết luận: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12 nhóm B-N ngắn nhóm B-F Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nhóm B-N dài nhóm B-F Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm B-F cao có ý nghĩa so với nhóm B-N nhiên, thời gian ức chế vận động mức M1 nhóm B-N cao có ý nghĩa so với nhóm B-F (p < 0,05) Trong chất lượng vơ cảm ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp nhóm B-N nhóm B-F khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, tác dụng khơng mong muốn nơn buồn nơn nhóm B-N gặp nhiều nhóm B-F, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Xuân Bắc So sánh tác dụng GTTS hỗn hợp B-N với bupivacain đơn PTNS u xơ tiền tuyến tiền liệt Luận văn Chuyên khoa Cấp II Hc vin Quõn y 2006 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2019 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Hữu Cầu, Nguyễn Phục Nguyên Nghiên cứu hiệu GTTS với bupivacain phối hợp morphin PTNS khớp gối Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2011, 15 (1) G Rose, Z Xu, C Tong, J.C Eisenach Spinal neostigmin diminishes, but does not abolish, hypotension from spinal bupivacain in sheep Anesthesia and Analgesia 1996, 83, pp.1041-1045 Ngô Quốc Dinh So sánh GTTS ropivacain phối hợp fentanyl với bupivacain phối hợp fentanyl PTNS u phì đại tiền liệt tuyến Luận văn Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2015 Lauretti G.R, Mattos A.L, Reis M.P, Prado W.A Intrathecal neostigmin for postoperative analgesia after orthopedic surgery J Clin Anesth 1997 Sep, (6), pp.473-477 Phạm Minh Đức Nghiên cứu sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl GTTS phẫu thuật cắt tử cung Luận văn Thạc sỹ Y Dược 2003 Hoàng Anh Tuấn So sánh tác dụng GTTS phẫu thuật chi hỗn hợp B-N với bupivacain đơn Luận văn Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2004 Nguyễn Anh Tuấn So sánh tác dụng GTTS hỗn hợp ropivacain-fentanyl BF cho phẫu thuật chi Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2015 Phạm Quang Hiệp Nghiên cứu tác dụng GTTS hỗn hợp ropivacain-fentanyl cho PTNS khớp gối Luận văn Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2016 10 Tan P.H, Kuo J.H, Liu K., Hung C.C, Tsai T.C, Deng T.Y Efficacy of intracthecal neostigmin for the relied of postinguinal hemiorrhaphy pain Acta Anaesthesial second 2000 Oct, 44 (9), pp.1056-1060 11 Klam J.G, Slullitel A, Garcia I.V, Prado W.A Postoperative analgesia effect of intrathecal neostigmin and its influence on spinal anaesthesia Anaesthesia 1997, Jun, 52 (6), pp.547-551 12 Liu S.S, Hodgson P.S, Moore J.M, Trautman W.J, Burkhead D.L Dose - respone effects of spinal neostigmin added to bupivacain spinal anesthesia in volumteers Anesthesiology 1999, Mar, 90 (3), pp.710-717 63 ... So sánh tác dụng GTTS phẫu thuật chi hỗn hợp B-N với bupivacain đơn Luận văn Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2004 Nguyễn Anh Tuấn So sánh tác dụng GTTS hỗn hợp ropivacain -fentanyl BF cho phẫu. .. hỗn hợp bupivacain neostigmin PTNS khớp gối [1, 5] Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: So sánh tác dụng vô cảm tính an tồn phương pháp GTTS bupivacain- neostigmin (B-N) bupivacain- fentanyl. .. điều trị phẫu thuật phổ biến cho bệnh lý khớp gối, phương pháp vô cảm chủ yếu gây tê tủy sống (GTTS) Thuốc tê dùng để GTTS phổ biến bupivacain, phối hợp với clonidin, fentanyl, morphin, neostigmin