Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai

Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o- bé quèc phßng häc viªn qu©n y

trong mæ lÊy thai

Chuyªn ngµnh:G©y mª håi søc

Quân Y , tôi đ∙ hoàn thành bản luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu Học viện Quân Y Phòng đào tạo Học viên Quân Y

Bộ môn gây mê hồi sức Học viện Quân Y Đảng ủy, ban giám đốc, khoa gây mê hồi sức

Bệnh viện Đa khoa Hải Dương

Đ∙ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư Nguyễn Thụ, người thầy đ∙ tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Cùng các thầy cô giáo đ∙ hướng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng

nghiệp đ∙ động viên hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố – Mẹ – Vợ cùng toàn thể gia đình nguồn động lực lớn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội tháng 10 năm 2008

Nguyễn Thế Tùng

ASA I,II,III : Phân loại sức khỏDNT : Dịch não tủy

GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NKQ : Nội khí quản

B : Bupivacain

B+F : Bupivacain+ Fentanyl

e bệnh tật theo ASA

3 h lý của phụ nữ có thai liên quan

hương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

25

ghiên cứu của người mẹ 27

a sơ sinh 32

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinđến gây mê hồi sức .

1.3 Sinh1.4 Dược lý của bupivacain .

1.5 Dược lý của fentanyl .1.6 Các phương pháp lượng giá đC

2.2 Phương pháp nghiên cứu2.3 Cách thu thập số liệu n

2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu củ

ụng lên sản phụ 57

62 Kết KiếnTài l4.2 Tác d4.3 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp 61

4.4 Ảnh hưởng lên tuần hoàn

4.5 Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi 64

luận

1 Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai 67

2 Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi 68

nghị 69 iệu tham khảo

Phụ lục

1 Bả

3 Bả4 Bả

6 Bả7 Bả

thở của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian 44

3.10 : Độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu theo thời gian 45

11 Bảng 3.11 : Tần số tim giữa hai nhóm theo các mốc thời gian 47

12 Bảng 3.12 : Thay đổi HATT theo các mốc thời gian 49

13 Bảng 3.13 : Thay đổi HATTr theo thời gian 50

14 Bảng 3.14 : Thay đổi HATB theo các mốc thời gian 51

15 Bảng 3.15 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu 53

16 Bảng 3.16 : L−ợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ 54

17 Bảng 3.17 : Tác dụng phụ nôn-buồn nôn 54

18 Bảng 3.18 : Tác dụng phụ ngứa 55

19 Bảng 3.19 : Chỉ số ápga trung bình ở hai nhóm 56

ng 3.1 : Chiều cao, cân nặng, tuổi, tuổi thai của hai nhóm 34

ng 3.2 : Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T , T, T .35

ng 3.3 : Thời gian vô cảm (phút) ở T12, T10, T6 37

ng 3.4 : Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 38

5 Bảng 3.5 : Thời gian khởi phát ức chế vận động 39

ng 3.6 : Thời gian phục hồi vận động 40

ng 3.7 : Thời giam giảm đau sau mổ 41

8 Bảng 3.8: Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ 42 9 Bảng 3.9 : Tần số

10 Bảng

6

2 3 4

7 2

5 1 Biểu đồ 3.1 : Thời gian khởi phát mất cảm giác ở các mức độ khác

nhau 3

2.Biểu đồ 3.2 :Thời gian khởi phát ức chế vận động của hai nhóm 39

3 Biểu đồ 3.3 :Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm 4

4 Biểu đồ 3.4 : Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ 4

5 Biểu đồ 3.5 : Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian 4

6 Biểu đồ 3.6 : Thay đổi bão hòa oxy máu theo các mốc thời gian 46

7 Biểu đồ 3.7 : Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê 4

8 Biểu đồ 3.8 : Xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu 5

9 Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu 53

10 Biểu đồ 3.10 : So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu 5

đặt vấn đề

Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn được các

phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và dược hoc Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai

ắ Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho người mẹ,

ắ Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ

Do nhu cầu của người mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng kiến sự ra đời của con Hơn nữa, trong hiện tại và tương lai gây mê không chỉ còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật Đau sau mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn để lại những ấn tượng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ

Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS, GTNMC) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới áp dụng như: Singapore, Nhật, Mỹ…cũng như trong nước áp dụng vì người mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh được các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi[11],[15],[29],[53] Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý, Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều phương phap có thể tiến hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ lưỡng về bệnh học, tâm lý học, những thay đổi giải

là một phương pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng đó là sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai được xem như là một điều trị cấp cứu [15],[51] Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây mê, gây tê Tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ngược (Mendelson)[15]

Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là:

ắ Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con,

đặc biệt nhiều tác giả quan tâm đối với thai nhi dựa trên chỉ số ápga, cần được nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả cao hơn

mepivacain, bupivacain…, trong đó bupivacain là thuốc đang được sử dụng

và kéo dài thời gian giảm đau sau

GTTS với các phương thức nói trên

tới các tác dụng

Có nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống như : lidocain, dolargan,

nhiều ở các bệnh viện Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh, nhưng tác dụng không mong muốn như : hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, người ta phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như: ketamin, clonidin, fentanyl, morphin… để GTTS với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm được tác dụng không mong muốn Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổ

t áp, lại phục hồi

ước ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng được phát triểnng chung của thế giới Việc nghiên cứu sử dụng các loại

thuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng đang phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5],[11].Do việc dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng Vì

nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ

lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.08mg/kg phối hợp với fentanyl 0.05mg và bupivacain 0.12mg/kg để mổ lấy thai 2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai [9],[15]

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến

mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1) Khi nằm

sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữ ma

àng cứng

ảo gikh

hoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếu dùng ng thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mang thai,

đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [9],[12],[16],[17]

- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong m

- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong oang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang NMC có áp suất

hi màng cứng bị thủng dịch não tủy trK

kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [16] Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

- Dịch não tủy: Được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông

ược tạo ra từ tủy sống DNT dược hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch

c vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chí

DNT hoảng 25 ml

+ Thành phần của DNT:

tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh

inh như người qua lỗ magendie và lỗ luschka)

màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần k

không mang thai đươc gây tê không giảm liều [16],[29]

+ Tuần hoàn của DNT: Sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong màng phổi… Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng họ morphin

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh

3, hình 4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ

tới T Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì

giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều ki

- Hệ thần kinh thực vật [13]:

+ Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền

sống từ T – L theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ nà

chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

ện thuận lợi cho phẫu thuật [17]

hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy

H×nh 1: Cét x−¬ng sèng

H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung

Hình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục

1.1.2 Thay đổi về hô hấp:

- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và ự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích

àn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi

- Về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 0%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang (70%)

- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi

.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn:

- Tần số tim tăng 10 ữ 15 nhịp /phút

- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% ữ 45%

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 0% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng

- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy ai 500ml ữ 700ml Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể ch tuần hoàn cần phải xử trí [16]

- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến ủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai ghén Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng ầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [9] Lưu lượng máu tử cung từ 0ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận

ưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức

- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, ưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau gây d

20%, rau nhận 80% lcản mạch máu thấp

làm giảm l

suy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm ngh

tĩnh mạch [15]

iảm,

ng do Gastrin rau thai Phòng nguy cơ trào

và các

ng thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phâ

giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao

iêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng

.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa:

áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị gthế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị

ngược Thể tích và độ acid dạ dày tăợc là vấn đề hàng đầu của các Bác

g được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này

.5 Tuần hoàn tử cung rau [9]:

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu tro

n chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung MAP là HA động mạch trung bình UVP là HA tĩnh mạch tử cung UVR là sức cản hệ mạch tử cung

Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Như vậy việc duy trì HA của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến nh hưởng đến thai Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh hưở

và được gan khử độc nhi [1],[12]

uan trọng của độ

ục và sau này

dụng trong lâm sàng

- Chen và Smith năm 1923 giới thiệu Ephedrin, và năm 1927 được sử dụng để duy trì HAĐM trong GTTS

giảm lưu lượng máu tử cung dễ ả

ng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan

một phần trước khi đi vào cơ thể thai

Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là người đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh đốt sống bằng cocain và Ông gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó GTTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người

- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm q sử dụng trọng lượng của

u lên mối quan hệ gi

- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tTouhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đ

- Năm 1909 và năm 1928 Jonnesco và Koster đã sử dụng GTTS cho các vùng phẫu thuật cao như : cổ, ngực

- Từ năm 1921 đến nay,GTTS đã được áp dụng rộng rãi, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện.Các tác dụng không mong muốn của thuốc được tổng kết và đưa ra các biện pháp đề phòng;tránh tụt huyết áp phải truyền huyết thanh mặn 9‰ trước khi gây tê tủy sống hoặc dùng thuốc Ephedrin để nâng huyết áp khi tụt,tránh suy hô hấp không được cho sản phụ nằm đầu thấp, tránh đau đầu nên dùng kim bé Cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật GTTS thuốc gây tê tủy sốn

- Năm1929 phát hiển raDibucain

-Năm 1937 phát hiện ra Tetracain -Năm 1948 phát hiện ra Lidocain

- Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain

- Năm 1977, công trình nghiên cứu GTTS bằng morphin trên chuột của Yaskh TL và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt Cùng năm đó Wang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: tụt HA, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp… sau mổ

- Năm 1988 khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang Texas – hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với bupivacain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [21]

- Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ [64]

g cũng được tìm ra

- Năm 1997 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg GTTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [3]

- Năm 2003 Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỉ lệ sản phụ đi lại được trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [50]

ở việt nam:

- Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7 mg) với ết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời mà giảm được tác dụng phụ so với dùng

ến sơ sinh [11]

năm 2006 phối hợp bup

fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho kgian giảm dau sau mổ kéo dài hơn

bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đ

- Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và không ảnh hưởng đến thai nhi [5]

- Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản trung ương)

ivacain với morphin trong GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [15]

1.3 Sinh lý đau

1.3.1 Định nghĩa đau

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy) [68]

c tính của

ý của từng cá thể

ản lĩnh tin

a học được tiết ra như: histamin, serotonin, bra

nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát động

ẫn truyền theo các bước sau :

n

cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống

.2 Đau và phẫu thuật

- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương, dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặ

đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau

- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm l

Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích đau và các phản ứng chung của cơ thể đồng thời chúng ta cần phải khai thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như ″b

h thần” của từng người, mới có thể điều trị đau thành công

1.3.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau [7]

- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý Khi tổn thương mô, các chất trung gian hó

dikinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau

Ngoài ra còn có đau ởcủa hệ thần kinh tự

Cảm giác đau được đ

+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường: Dẫn truyền nhanh qua các sợi A có bọc myelin Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin

ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậ

+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:

đầu tiên

Bó gai thị Bó gai lớn

Các bó gai - cổ - đồi thị

+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau

trong đau mạn tính

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

1.3.3 Tác dụng của cảm giác đau

thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản ứng t

tính chất và c

giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh

- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ

ức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gâ

−ờng độ cũng nh− thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ Đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ

trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm so

sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng

ược lý của bupivacain

Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride Mã ATC : N01BB01

Loại thuốc : tê tại chỗ

Bupivacain còn có biệt dược là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, pH của dung dịch marcain được điều chỉnh bởi natrihydroxid trong khoảng 4,0 - 6, pKa = 8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

c học:

- Khi GTTS bằng bupivacain thì th

mặt tủy sống Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng do vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng, ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạt động vì thế ức chế dẫn truyền xung động thần kinh.Tác dụng của bupivacain lên

đến các sợi cảm giác và vận động Sự phục hồi chức năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại Tác dụng của thu

kính nhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau Vị trí ức chế cảm giác ở mức cao

hơn 1- 2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động [8],[23],[33] -Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bà

: ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy khi thuốc đi vào

nh sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên hệ tim mạch Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể x

màng cứng hoặc tiêm vào t

Dược động học:

lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng kéo dài từ 2 ữ 5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên Bupivacain khởi phát tác dụng phong bế chậm hơn so với l

Khi được sử dụng ở

g lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với tác động lên sợi cảm giác Tuy vậy nồng độ thấp có thể được sử dụng để giảm đau kéo dài, ví dụ khi sinh hay hậu phẫu [8],[12],[70]

- Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng, đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm Ở người, sau khi tiêm dung dịch bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang NMC hay dưới màng cứng thì nồng độ tối đa bupivacain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 ữ 45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 ữ 6 giờ tiếp theo

- Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 lít /phút Thời gian bán hủy là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kéo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh Trong máu bup

12],[17],[70]

- Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đưa thuốc vào có nồng độ cao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân và tỷ trọng của

ễ dàng bị phong bế, do vậy

thải trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% ở dạng không đổi Bupivacain được chuển hóa tại gan thành pipecolylxylidine, qua rau thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu mẹ/máu thai thấp hơn nhiều so với lidocain

- Bupivacain được sử dụng để giảm đau trong gây tê sản khoa và tác dụng ngoài ý muốn ít xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ hoặc lúc sinh Sau khi GTTS bằng bupivacain ở phụ nữ chuyển dạ đẻ, thuốc có thể đi qua hàng rào rau thai Tuy nhiên nồng độ thuốc ở tĩnh mạch rốn thấp hơn nồng độ thuốc trong máu người mẹ [8],[

thuốc Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao (tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷ trọng của DNT), thuốc có xu hướng khuếch tán đến phần thấp, còn đối với bupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tán lên phía trên nơi đưa thuốc vào Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc trong DNT, trong đó 3 yếu tố quan trọng nhất là: tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng thuốc tê [56] Mức độ ức chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau Đối với hệ thần kinh thực vật, các sợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên d

mức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2 - 3 khoanh tủy so với mức phong bế cảm giác và vận động [59], đây chính là nguyên nhân gây ra các rối loạn về huyết động

- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổ chức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh mao mạch,

oa mắt, chóng mặt, nôn, buồn nôn, cảm giác nóng lạnh hoặ

tới tưới máu tử cung – rau

khi có nồng độ cao trong máu ở phụ nữ có thai khi nằm ngửa trong lúc hồi

nguy cơ làm tăng nồng độ thuốc trong máu hơn so với người không mang thai ếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vào các mạch máu, đến tim gây ra các tác dụng không mong muốn trực tiếp lên tim

- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tê nhóm amid Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do quá liều hay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm Những tác dụng ngoại ý đối với hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi, choáng váng, bồn chồn, ù tai, h

c tê, run, co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp

- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (thường gặp > 1/100), tác dụng phụ trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy tim mạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao cảm) Hạ HA ảnh hưởng xấu

- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng độ cần thiết để giảm đau Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ thời điểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng Bupivacain có pKa cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng qua màng tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain [70]

GTTS trong phẫu thuật thường dùng là Marcain 0,5% tỷ trọng cao ống 4 ml, mức độ lan tỏa của thuốc phụ thuộc thể tích của thuốc, tư thế bệnh nhân, tốc độ tiêm và tỷ trọng của thuốc

1.4.3 Độc tính:

Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh hưởng đến sức co cơ tim kéo dài hơn so với lidocain Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim và tăng tần xuất loạn nhịp tim

sức lấy thai, tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới gây cản trở dòng máu trở về, vì vậy nếu tiêm nhầm thuốc vào tĩnh mạch sẽ có

Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp cấp khi sử dụng bupivacain GTTS có gặp nhưng ít hơn lidocain [55],[74]

ự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm NMC

+ Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng

thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

1.6.2 Dược lực học

+ Tác dụng trên TKTW

Khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phú

au mạnh hơn morphin 50 ữ 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ

các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng

h

lực thành mạch nên c khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế morphin tro

bằng atropin thì

iều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

ng khác

thường Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin Gây táo bón, bí đái, giảm ho

t và kéo dài khoảng 20 ữ 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đ

đáo Không gây ngủ gà, tuy n

không thường xuyên

+ Tác dụng trên tim mạc

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 μg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương

không gây tụt huyết áp lú

ng gây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị hết

Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

+ Tác dụng trên hô hấp

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều đgiảm tần số thở,

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

+ Các tác dụ

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- -

1.5.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng:

bày ống 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa 100

in trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng Fentanyl liều

Các phương pháp lượng giá đau trong mổ :

Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để lượng giá đau và đáp ứng của nó với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình hơn là sự đánh giá của người

và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và không nên sử d

u hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũnluôn nhất quán với nhau c

ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :

- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogthang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20

h nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể

Mặt phía thầy thuốc

yển và định vị con trỏ trên thước tương ứn

ước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0

được mức độ đau của mình, thang điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bện

c, bệnh nhân được hướ

đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10”

ch phân loại (Categorical Ra

ỉ điể

h nhân vẫn còn ống nội khí quản thậm chí còn đang thở máy [54],[57] Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượng giá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu

- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thướ

ng dẫn thang điểm đau, điểm “0” tương ứng với không đau cho đến điểm “10” là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng số ứng với mức

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cáting Scale- CRS):

Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable) [42]

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi Tuy nhiên một chm cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho, khi thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên giường, khi ngồi dậy hoặc khi đi lại) Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ hậu phẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng được chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương, thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến

Những trường hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến

2.1.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu:

tháng 7 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ động và mổ cấp cứu)

- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II - Thai đủ tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

-Sản phụ từ chối kỹ thuật GTTS

- Những sản phụ có chống chỉ định GTTS

- Sản phụ bị tiền sản giật

- Sản phụ bị bệnh ti-

-

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm gồm 2 nhóm bằng nhau,

được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó - Nhóm I: Phối hợp 0,08 mg/kg bupivacain với 0,05mg fentanyl

a W.P.W Polfa S.A, Balan - Bơm tiêm 5ml

- Các phương tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng

+ Các phương tiện theo dõi và đánh giá:

hở

như: Dịch truyền (dịch tinh thể, dịch keo, HE

n phụ sẽ tương

óm II: 0,12mg/kg bupivacain đơn thuần

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa 2 nhóm

- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng

- Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) củ

- Các phương tiện cấp cứu

AS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi

- Thước đo độ đau VAS

- Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng

- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng như một phẫu thuật viên

ồn iod và một lần cồn trắng Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê

Xác định điểm chọc kim tại: L2-3 đường giữa cột sống

.3 Phương pháp tiến hành : + Bốc thăm bệnh nhân

Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên: Mỗi nhóm 30 bệnh nhân

iến hành gây tê tủy sống

- Tiền mê:Dùng Atropin 10mg&Dimedrol 20mg tiêm tĩnh mạc- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các

- Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền d

- Sát khuẩn lưng vùng gây tê bằng hai lần c-

-

- Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xác bằng dịch

rong

Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai Cho bệnh lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể, và

- Tiến hành bơm thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơm thuốc tg 30 giây, sau đ

-

nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4

o dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trênyền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg

2.2.3.4 Thuốc và liều

tanyl

- Nhóm II: Liều dùng /kg Bupivacain spina

ắ Sau khi pha bupivacain với Fentanyl để GTTS thì thể tích thuốc tê tăn và có sự giảm tỷ trọng của thuốc tê nhưng vẫn cao hơn tỷ trọng nư

(kết quả đo tỷ trọng thuốc ở phần phụ lục) ắ

2.3.1 Các phương pháp thu th

Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm ,ghi chép các thôn

nitoring, đếm nhịp thở của người mẹ để nghiên cứu Nghiên cứu được thưc n tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương

.2 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

Bằng phương pháp châm kim ( pin prick), sử

da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá cảm giác đau

tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện

phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút) Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác

: Thời gian vô cảm là thời gan tính từ lúc mất cảm

nh giá sau mổ 5 phút/lần

ouleizh và

chịu được, và phải dùng thêm c giảm đau

2.3.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời gian tiềm tàng :

- Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân có là thời gian giảm đau tương đối)

H1:Sau mổ 0-3 giH2: Sau mổ 3-6 gi

đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính :

- Đánh giá thời gian vô cảm

giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin prick) Đá

- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abđược chia ra 3 mức độ :

+ Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau + Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nhưng

+ Kém: là phải chuyển sang gây mê

nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ( còn gọi

-Đánh giá bằng thước đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau trong mổ.chú thích 1:

ờ ờ

H3:Sau H4:Sau

+ Là thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi xuất hiện

Mức 0: Không liệt

nhưng cử động được bàn chân tương ứng pho

bàn chân và ngón chân cái tương ứng với phong bế 75%

h giá liệt vận động mức 1 : ( Khi không nhấc chân duỗi

để mổ

+ Tần số tim

HA trung bình HA tối thiểu

Lượng dịch truyền trong mổ

Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ - Trên hô hấp: Tần số thở

mổ 6-12 giờ mổ 12-24 giờ

Đánh gi tác dụng ức chế vận động :

Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, tương ứng Phong bế 25% chức năng vận động

Mức 2: Không co dược khớp gốing bế 50% chức năng vận động Mức 3:Không gấp được

chức năng vận động trở lên Mức 4: Liệt hoàn toàn

2.3.6 Đánh giá mức độ an thần:

ánh giá mức độ an thần theo Mohamed chia 4 độ: từ 0 ữ 3

.3.7 Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ

4 giờ sau khi mổ)

ng suy

- TĐ

- Trong khi mổ: + Nôn-buồn nôn + Ngứa

- Sau mổ (theo dõi 2

+ Nôn-buồn nôn và các triệu chứng bất thường khác đặc biệt là triệu chứ hô hấp muộn

2.3.8 Các tiêu chuẩn đánh giá:

hước đo độ đau VAS chia vạch từ ″0 - 10”

ứng từ 0 – 1) : không đau 1 – 3 :đau nhẹ

Hình tượng thứ 1 : E (tương 2 : D

3 : C 4 – 6

4 : B 6 – 8 :rất đau 5 : A

- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo

+ Khá : Từ 2,5 đến 4,0 điểm

m

- Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage :

g nhấc được chân nhưng có thể co được đầu gối

+ M : Không cử động đượchân

- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [65] + Độ 0 : Thở đều bình thường và tần số >10 lần/phút + Độ 1 : Thở ngáy và tần số >10 lần/phút

+ Độ 2 : Thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút + Độ 3 : Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở

- Mức độ an thần được chia làm 4 độ theo Mohamed N và cộng sự + Độ 0 : Tỉnh táo hoàn toàn

+ Độ 1 : Lơ mơ nhưng gọi thì tỉnh

+ Độ 2 : Ngủ nhưng vỗ vào người thì tỉnh

+ Độ 3 : Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên - Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[24]

+ Không (0): không nôn và buồn nôn

+ Nhẹ (1) : xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

+ Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị

+ Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị - Đánh

Chỉ số Ápga ở phút thứ 1 và phút thứ 5 [18]

giá tác dụng không mong muốn ngứa

hương pháp thu thập số liệu nghiên c

+ > 7 : Bình thường

5 Phương pháp xử lý số liệu :

ược xử lý tại bộ môn toán tin Học Đại học y Hà Nội , toán thống n mềm SPSS 15.0 Dùng thuật t