Đối t−ợng đ−ợc chọn lọc trong nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng, thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến
chọn:
- Sản phụ có rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine < 60%, tiểu cầu <100.000/ml) [60], hoặc đang điều trị chống đông.
m nặng .
Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì nh− : sa dây rau, suy thai có nhịp tim d−ới 80 lần/phút.
Những tr−ờng hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến.
2.1.3. Chia nhóm đối t−ợng nghiên cứu:
tháng 7 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa
- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ động và mổ cấp cứu).
- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II. - Thai đủ tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: -Sản phụ từ chối kỹ thuật GTTS. - Những sản phụ có chống chỉ định GTTS. - Sản phụ bị tiền sản giật. - Sản phụ bị bệnh ti - -
Chọn ngẫu nhiên theo ph−ơng pháp bốc thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Mỗi sả ứng với một lần bắt thăm, bắt đ−ợc thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo ph−ơng pháp đó.
- Nhóm I: Phối hợp 0,08 mg/kg bupivacain với 0,05mg fentanyl . - Nh
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu:[14]
2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu: + Dụng cụ và thuốc dùng
- Kim tủy sống Spinocanđ G27 của hãng B/Braun.
AstraZeneca AB, Thụy điển.
a W.P.W. Polfa S.A, Balan. - Bơm tiêm 5ml.
- Các ph−ơng tiện khác: Bàn dụng cụ, xăng, áo mổ, xăng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng.
+ Các ph−ơng tiện theo dõi và đánh giá:
hở.
nh−: Dịch truyền (dịch tinh thể, dịch keo, HE
n phụ sẽ t−ơng
óm II: 0,12mg/kg bupivacain đơn thuần
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng , đối chứng có so sánh giữa 2 nhóm.
- Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng
- Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) củ
- Mornitoring theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp t - Các ph−ơng tiện cấp cứu
AS), Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2
tên tuổi, chỉ định mổ.
- Đo chiều cao, cân nặng của sản phụ (bao gồm cả cân nặng của thai nhi). - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở.
chống chỉ định GTTS.
ích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về ph−ơng pháp gây tê sẽ tiến hàn + T h thông số: mạch, HA, Sp02, nhịp thở. ịch NaCl 9‰ hoặc Ringerlactat 500 ml trong 10 – 15 phút.
- Đặt t− thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, l−ng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo đi găng nh− một phẫu thuật viên.
ồn iod và một lần cồn trắng. Trải săng vô khuẩn, xăng lỗ vào vị trí định gây tê.
Xác định điểm chọc kim tại: L2-3 đ−ờng giữa cột sống
.3. Ph−ơng pháp tiến hành : + Bốc thăm bệnh nhân .
Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên: Mỗi nhóm 30 bệnh nhân .
+ Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án:
- Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng .
- Khám bệnh nhân tr−ớc mổ để loại trừ bệnh nhân có
- H−ớng dẫn cho bệnh nhân sử dụng th−ớc đo độ đau VAS (0 – 10). - Giải th
h để bệnh nhân cùng hợp tác.
iến hành gây tê tủy sống.
- Tiền mê:Dùng Atropin 10mg&Dimedrol 20mg tiêm tĩnh mạc - Bệnh nhân lên bàn mổ đ−ợc theo dõi các
- Đặt đ−ờng truyền bằng catheter G18, truyền d
- Sát khuẩn l−ng vùng gây tê bằng hai lần c -
- Tiến hành chọc kim vào khoang d−ới nhện (xác định chính xác bằng dịch
rong vòn ó rút kim, dán băng vô khuẩn điểm chọc kim.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai. Cho bệnh lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể, và
the máy. Nếu có tụt HA thì
tru
dùng:
fen (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
l heavy 0,5%đơn thuần
g
lên ớc não
tủy
2.3. Các ph−ơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ng−ời mẹ. ập số liệu:
g số trên mo
hiệ
2.3
dụng kim 22G đầu tù châm
vào tác dụng ức
chế
ian onset): là thời gian cho đến khi sản não tủy chảy ra).
- Tiến hành bơm thuốc vào khoang d−ới nhện, thời gian bơm thuốc t g 30 giây, sau đ
-
nhân thở oxy qua mũi l−u l−ợng 4
o dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trên yền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg.
2.2.3.4. Thuốc và liều
- Nhóm I: phối hợp 0,08mg/kg Bupivacin spinal heavy 0,5% với 0,05mg 5g
tanyl.
- Nhóm II: Liều dùng /kg Bupivacain spina
ắ Sau khi pha bupivacain với Fentanyl để GTTS thì thể tích thuốc tê tăn và có sự giảm tỷ trọng của thuốc tê nh−ng vẫn cao hơn tỷ trọng n−
(kết quả đo tỷ trọng thuốc ở phần phụ lục).
ắ
2.3.1. Các ph−ơng pháp thu th
Thông qua hỏi, khám, cân, đo, xét nghiệm ,ghi chép các thôn
nitoring, đếm nhịp thở của ng−ời mẹ để nghiên cứu. Nghiên cứu đ−ợc th−c n tại Bệnh viện Đa khoa Hải D−ơng
.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
Bằng ph−ơng pháp châm kim ( pin prick), sử
da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá cảm giác đau.
- Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời g tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang d−ới nhện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút). Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác
T : mất cảm giác từ rốn trở xuống.
: Thời gian vô cảm là thời gan tính từ lúc mất cảm
nh giá sau mổ 5 phút/lần.
ouleizh và
chịu đ−ợc, và phải dùng thêm c giảm đau.
2.3.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời gian tiềm tàng :
- Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân có là thời gian giảm đau t−ơng đối)
H1:Sau mổ 0-3 gi H2: Sau mổ 3-6 gi
đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính : T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
10
T6 : mất cảm giác từ ức trở xuống. Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T6
- Đánh giá thời gian vô cảm
giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin prick). Đá
- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Ab đ−ợc chia ra 3 mức độ :
+ Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau. + Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nh−ng
thuố
+ Kém: là phải chuyển sang gây mê.
nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ( còn gọi
-Đánh giá bằng th−ớc đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau trong mổ.chú thích 1:
ờ ờ
H3:Sau H4:Sau
2. 3.4. á
+ Là thời gian từ khi tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện đến khi xuất hiện liệt vận động theo các mức độ của Bromage : M1, M2, M3, M4.
Mức 0: Không liệt.
nh−ng cử động đ−ợc bàn chân t−ơng ứng pho
bàn chân và ngón chân cái t−ơng ứng với phong bế 75%
h giá liệt vận động mức 1 : ( Khi không nhấc chân duỗi thẳ nhân đã đ−ợc sát trùng và trải xăng để mổ. + Tần số tim. . HA trung bình . HA tối thiểu . L−ợng dịch truyền trong mổ . L−ợng thuốc vận mạch dùng trong mổ - Trên hô hấp: . Tần số thở . Sp02 mổ 6-12 giờ mổ 12-24 giờ Đánh gi tác dụng ức chế vận động :
Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên đ−ợc khỏi mặt bàn, t−ơng ứng Phong bế 25% chức năng vận động.
Mức 2: Không co d−ợc khớp gối ng bế 50% chức năng vận động. Mức 3:Không gấp đ−ợc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chức năng vận động trở lên . Mức 4: Liệt hoàn toàn.
Chúng tôi chỉ đán
ng lên khỏi mặt bàn). Vì sau đó bệnh
2.3.5. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp.
- Trên tuần hoàn:
+ Huyết áp : . HA tối đa
2.3.6. Đánh giá mức độ an thần:
ánh giá mức độ an thần theo Mohamed chia 4 độ: từ 0 ữ 3.
.3.7. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ
4 giờ sau khi mổ)
ng suy
- T Đ
2
- Trong khi mổ: + Nôn-buồn nôn + Ngứa
- Sau mổ (theo dõi 2
+ Nôn-buồn nôn và các triệu chứng bất th−ờng khác đặc biệt là triệu chứ hô hấp muộn .
2.3.8. Các tiêu chuẩn đánh giá:
h−ớc đo độ đau VAS chia vạch từ ″0 - 10”.
ứng từ 0 – 1) : không đau 1 – 3:đau nhẹ
:đau vừa
8 – 10 :đau không chịu đ−ợc nữa Hình t−ợng thứ 1 : E (t−ơng
2 : D
3 : C 4 – 6
4 : B 6 – 8 :rất đau 5 : A
- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo
+ Khá : Từ 2,5 đến 4,0 điểm
m
- Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage:
g nhấc đ−ợc chân nh−ng có thể co đ−ợc đầu gối. + M2 : Không co đ−ợc đầu gối nh−ng có thể cử động bàn chân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3 c bàn chân nh−ng có thể cử động đ−ợc ngón Oates[57] :
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm + Kém : Từ 7,5 đến 10 điể
+ M0 : Có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao (không liệt). + M1 : Khôn
+ M : Không cử động đ−ợ chân.
+ M4 : Liệt hoàn toàn.
- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [65]. + Độ 0 : Thở đều bình th−ờng và tần số >10 lần/phút. + Độ 1 : Thở ngáy và tần số >10 lần/phút.
+ Độ 2 : Thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút. + Độ 3 : Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
- Mức độ an thần đ−ợc chia làm 4 độ theo Mohamed N và cộng sự . + Độ 0 : Tỉnh táo hoàn toàn.
+ Độ 1 : Lơ mơ nh−ng gọi thì tỉnh.
+ Độ 2 : Ngủ nh−ng vỗ vào ng−ời thì tỉnh.
+ Độ 3 : Ngủ và không đáp ứng với hai kích thích trên. - Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[24].
+ Không (0): không nôn và buồn nôn.
+ Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị. - Đánh