chuyên đề CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Cho đề tai: Đánh giá ảnh hưởng cửa vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong tê tủy sống bằng Bupivacain tỷ trọng cao 0,5% phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai 1 Đặt vấn đề Vấn đề vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay TTS, TTS, NMC, NKQ Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng TTS là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng làm hài lòng PTV, sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố Liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê Tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn Tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê Vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm 2. Sơ lược về gây tê tủy sống 1885 Corning tiêm Cocain vào giữa các đốt sống 1898 August Bier TTS bằng Cocain cho một sản phụ chuyển dạ đẻ 34 tuổi, sau đó TTS được nhiều tác giả áp dụng trên người Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963 đến năm 1966 được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt, và thời gian gây tê kéo dài Có nhiều nghiên cứu kết hợp thuốc tê và thuốc giả đau trong phẫu thuật đã được công bố. 3. Nghiên cứu GTTS bằng Bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới Mổ lấy thai hiện nay đang sử dụng: Gây tê và gây mê Tỷ lệ gây tê trong mổ lấy thai ngày càng tăng >95% 4. Nghiên cứu GTTS bằng Bupivacain ở nước ta 1984 ơ Bùi Ích Kim báo cáo 1997 Nguyễn Minh Lý: Gây tê bằng Marcain 0,5% cho phẫu thuật vùng bụng dưới trên bệnh nhân cao tuổi 5. Đau và chuyển da Đau trong chuyển dạ: Giai đoạn I: Do sự giãn nở CTC, do TC bị căng và co thắt vùng CTC có rất nhiều TK giao cảm. Giai đoạn II: Đau do căng phồng ống âm đạo cảm giác đau thay đổi theo - Kích thước thai - Tốc độ giãn nở CTC - Ngòi thai - Cường độ và thời gian các cơn gò - Dinh dưỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ - Các yếu tố tâm lý có nguồn gốc lo âu, vật vã hoặc stress. Đường TK chi phối cảm giác đau: trải dài liên tục từ T10 đến S5 Các chi phối Tk theo khoanh tủy + Vùng vai do đám rối Tk cánh tay + Cơ hoành do các nhánh từ C4 + Vùng hõm ức bụng do nhánh từ N8 + Vùng rốn do các nhánh từ N10 + Vùng nếp bẹn do các nhánh từ N12 + 2 chi dưới do các nhánh từ thắt lưng + Vùng trên khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ Tk tự chủ chi phối, trong đó cấu trúc hệ giao cảm rất khác nhau. + Các nhánh chi phối cho tim nằm ở mức N1 – N4 + Các nhánh chi phối cho thận ở mức N5 – N6 - Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ + Đối với sản phụ Tăng thông khí 10 – 35l/phút khi tăng co bóp TC. (giai đoạn TC giảm làm giảm thông khí) Tăng lưu lượng tim, tăng HA Kích thích hệ giao cảm do đau và lo âu + Đối với thai nhi: TC co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, giảm trao đổi giữa máu TC và thai Phân phối oxy cho thai giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Thai nhi có thể chịu đựng được bằng: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao. 6. Lựa chọn phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai: - Phụ thuộc sản phụ, thai và các yếu tố sản khoa . - Đánh giá bệnh nhân trước mổ: + Tiền sử và tình trạng bệnh hiện tại + Xét nghiệm, siêu âm XQ + Ăn uống, dị ứng - Trao đổi với bác sỹ sản khoa - Sự đồng ý của sản phụ 6.1 Gây tê tủy sống a, Thuận lợi - Đơn giản, xác định chính xác vị trí tim, dễ thực hiện hơn gây tê NMC - Ức chế TK nhanh chóng, cho thuốc giảm đau ít hơn so với gây mê - Giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê (do liều nhỏ), giảm lượng thuốc qua rau thai. - Phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật. b. Biến chứng và phiền mạn của GTTS - Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện - Gãy kim GTTS, tụ máu khoang NMC do chọc phải đám rối tĩnh mạch. - Tụt HA - GTTS toàn bộ: Gồm nhiều thuốc tê, tê quá cao. - Tổn thương TK: đau chói - Tổn thương TK muộn: Tắc động mạch sống, viêm màng nhện tụ máu chèn ép - Phản ứng thuốc tê - Nhức đầu 6.2. Tê NMC - Ngày càng tăng GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ - Những case đẻ thường thất bại chuyển mổ lấy thai -> sử dụng catheter NMC - Việc chủ động GTNMC để mổ lấy thai ít do: + Tê ít hiệu quả hơn so với TTS + Khoang NMC lớn -> thể tích thuốc tê lớn + Khởi phát tê chậm. 6.3. GTTS kết hợp với TNMC (CSE) - Lợi ích sử dụng catheter NMC để giảm đau sau mổ - Sử dụng kim TNMC để dẫn đường cho kim TTS thông thường - Sử dụng kim TTS để xác định vị trí của kim NMC tránh chọc thủng màng cứng - Tránh được tụt HA nặng ở những trường hợp có nguy cơ cao (bệnh lý tim mạch) 6.4 Gây mê NKQ - Đánh giá tiền mê, đường thở, biến chứng - Nguy cơ hít sặc dịch dạ dày: - Đường thở khó thông khí qua mao K hoặc NKQ khó: nên đặt khi bệnh nhân còn tỉnh: gây tê tại chỗ đường thở với lí do cain xịt. - Ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh hơn so với gây tê (thuốc mê có thể tái phân phối từ mô mỡ thai nhi sang tuần hoàn thai nhi) - Khơi mê + Cung cấp oxy + Tiêm thuốc khởi mê, thuốc giãn nở + Thông khí qua mask + Ấn sụn nhẫn với 10N -> sau đó tăng lên 30N - Duy trì mê + Cung cấp đầy đủ oxy cho mẹ và con + Duy trì nồng độ CO 2 bình thường + Duy trì độ mê thích hợp, ngăn ngừa sự thức tỉnh và gợi nhớ + Giảm thiểu những ảnh hưởng lên trương lực cơ tử cung sau sinh + Giảm thiểu những tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh - Rút NKQ: + Khi sản phụ tỉnh, trả lời đũng y lệnh + Có phản xạ đường thở trở lại . PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Cho đề tai: Đánh giá ảnh hưởng cửa vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong tê tủy sống bằng Bupivacain tỷ trọng cao 0,5% phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai 1 Đặt. cứu GTTS bằng Bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới Mổ lấy thai hiện nay đang sử dụng: Gây tê và gây mê Tỷ lệ gây tê trong mổ lấy thai ngày càng tăng >95% 4. Nghiên cứu GTTS bằng Bupivacain. kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố Liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê Tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn Tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê Vị trí tiêm, chiều cong cột sống,