Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ American Society of AnesthesiologyBMI : Chỉ số khối của cơ thể Body Mass Index L : Đố

TRẦN THẾ QUANG

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ

TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI

FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

TRẦN THẾ QUANG

NGHI£N CøU ¶NH H¦ëNG CñA VÞ TRÝ G¢Y T£

Vµ T¦ THÕ S¶N PHô TRONG G¢Y T£ TñY SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HîP

VíI FENTANYL TRONG Mæ LÊY THAI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các sốliệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý

số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả

Trần Thế Quang

Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xinbày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

- GS Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệutrưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủnhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm,động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôihoàn thành bản luận án này

- TS Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấpcứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây

mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉdẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này

- GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHSTrường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trongquá trình thực hiện và hoàn thành luận án

- PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấpcứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sứccấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn,giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án

- TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản

Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủnhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn,động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc vàtrong thực hiện luận án này

điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sứcViện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Họcviện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những

ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đãđóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này

Xin trân trọng cảm ơn tới:

- Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sứcViện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo vàgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa

Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đãtạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thựchiện luận án

- Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia vàgiúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn độngviên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng nhưtrong học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015

Trần Thế Quang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 3

1.1.1 Cột sống 3

1.1.2 Hệ thống dây chằng 5

1.1.3 Khoang ngoài màng cứng 5

1.1.4 Dịch não tủy 6

1.1.5 Tủy sống 7

1.1.6 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 9

1.1.7 Hệ thần kinh thực vật 11

1.2 NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 14

1.2.1 Thay đổi về hô hấp 14

1.2.2 Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 15

1.2.3 Thay đổi hệ thần kinh 16

1.2.4 Thay đổi về nội tiết 19

1.2.5 Thay đổi hệ tiêu hoá 19

1.2.6 Tuần hoàn tử cung - rau 19

1.2.7 Các phương pháp đánh giá đau 20

1.3 GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 22

1.3.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 22

1.3.2 Gây tê tủy sống 23

1.3.3 Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 24

1.3.4 Thuốc tê bupivacain 27

1.3.7 Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên

thế giới 39

1.3.8 Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 44

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 48

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 48

2.2.3 Cỡ mẫu 48

2.2.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 49

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 49

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 50

2.2.7 Kỹ thuật tiến hành 52

2.2.8 Theo dõi các biến số 54

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 64

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 65

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 66

3.1.1 Các chỉ số chung 66

3.1.2 Phân độ ASA 67

3.1.3 Tỉ lệ con so, con rạ 68

3.1.4 Chẩn đoán trước mổ 68

dụng trong mổ 70

3.1.7 Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71

3.1.8 Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM 73

3.2.1 Hiệu quả ức chế cảm giác đau 73

3.2.2 Hiệu quả ức chế vận động 77

3.3 CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 82

3.4 CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 100

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 102

4.1.1 Các chỉ số chung 102

4.1.2 Phân độ ASA 103

4.1.3 Tỷ lệ con so, con rạ 103

4.1.4 Chẩn đoán trước mổ 103

4.1.5 Tuổi thai 103

4.1.6 Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 104

4.1.7 Thời gian các thì phẫu thuật 105

4.1.8 Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 107

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 107

4.2.1 Hiệu quả ức chế cảm giác đau 107

4.2.2 Hiệu quả ức chế vận động 112

4.3 ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 116

4.3.1 Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 116

4.3.4 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 122

4.3.5 Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 123

4.3.6 Thay đổi độ bão hòa oxy máu trong mổ và sau mổ 124

4.3.7 Một số tác dụng không mong muốn 125

4.3.8 Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 130

4.3.9 Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 131

4.4 BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 131

4.5 ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 136

4.5.1 Cân nặng sơ sinh 136

4.5.2 Đánh giá chỉ số Apgar 137

4.5.3 Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 138

KẾT LUẬN 139

KIẾN NGHỊ 141

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ

ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiology)BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)

L : Đốt sống thắt lưng (Lombes)

DNT : Dịch não tủy

G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm

GMHS : Gây mê hồi sức

HAĐM : Huyết áp động mạch

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HATB : Huyết áp động mạch trung bình

Min : Tối thiểu

TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống

VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang

dưới nhện 37

Bảng 2.1 Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ 61

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ 62

Bảng 2.3 Chỉ số Apgar 63

Bảng 2.4 Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 64

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 66

Bảng 3.2 Tỉ lệ con so, con rạ 68

Bảng 3.3 Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 70

Bảng 3.4 Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71

Bảng 3.5 Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4 73

Bảng 3.7 Mức ức chế cảm giác đau cao nhất 74

Bảng 3.8 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao 74

Bảng 3.9 Thời gian ức chế cảm giác đau 75

Bảng 3.10 Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3 76

Bảng 3.11 Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5 76

Bảng 3.12 Thời gian khởi phát ức chế vận động 77

Bảng 3.13 Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút 78

Bảng 3.14 Thời gian ức chế vận động ở các mức 78

Bảng 3.15 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ 79

Bảng 3.16 Đánh giá VAS trong mổ 79

Bảng 3.17 Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ 80

Bảng 3.18 Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ 81

Bảng 3.19 Thay đổi tần số tim trong mổ 82

Bảng 3.22 Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 91

Bảng 3.23 Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động 94

Bảng 3.24 Trên trẻ sơ sinh 100

Bảng 3.25 Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 101

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 67

Biểu đồ 3.2 Phân độ ASA 67

Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán trước mổ 68

Biểu đồ 3.4 Tuổi thai 69

Biểu đồ 3.5 Chất lượng vô cảm 75

Biểu đồ 3.6 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau 80

Biểu đồ 3.7 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau .81

Biểu đồ 3.8 Thay đổi tần số tim trong mổ 83

Biểu đồ 3.9 Thay đổi tần số tim sau mổ 84

Biểu đồ 3.10 Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 86

Biểu đồ 3.11 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 87

Biểu đồ 3.12 Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 89

Biểu đồ 3.13 Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ 90

Biểu đồ 3.14 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ 92

Biểu đồ 3.15 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ 93

Biểu đồ 3.16 Thay đổi tần số thở trong mổ 95

Biểu đồ 3.17 Thay đổi SpO2 trong mổ 95

Biểu đồ 3.18 Thay đổi SpO2 sau mổ 96

Biểu đồ 3.19 Tỉ lệ nôn và buồn nôn 96

Biểu đồ 3.20 Các tác dụng không mong muốn 97

Biểu đồ 3.21 Đánh giá của phẫu thuật viên 98

Biểu đồ 3.22 Đánh giá độ hài lòng của sản phụ 99

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng 4

Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 10

Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống 12

Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn 12

Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng 13

Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 17

Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 18

Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê 28

Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹgây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống(GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản Trên thế giới, cũngnhư ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95% Gây

tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòngphẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15],[27], [29] Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toànthân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dàyvào phổi …, phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96],[97], [108], [129]

Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này

có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp

có thể lên tới 90% Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, đểhạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được ápdụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc

tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và tronggây tê, sử dụng các thuốc co mạch …

Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trênthế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao vớifentanyl

Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thểtích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnhnhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm[15], [27], [29], [35]

Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS,nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thếsản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với

fentanyl để mổ lấy thai Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởngrất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật Khi gây

tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L3-4 không

đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai

Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp cáctrường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy Lúc này cần phải lấy thairất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân,

vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khikhông thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lêntình trạng thiếu oxy trong thai suy

Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với

để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời giankhởi tê trong các trường hợp này được không Từ thực tế đó, chúng tôi tiếnhành đề tài:

"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai", với các mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở

L 2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L 3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai.

2 Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác

3 Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.1.1 Cột sống

Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xươngchẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống Cột sống có từ

33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống

cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạothành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thànhxương cụt [25], [26], [27]

Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xươngcùng Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm haichỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thânđốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống dưới của đốtsống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗgian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua Lỗ đốtsống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốt sống chồng lênnhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống.Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 -L3.

Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt

Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho khegiữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảmkhoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặpkhó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưngthường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn

hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 Do vậy, ở tư thếnằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lantoả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [29], [35], [36] Ở phụ nữ cóthai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thếnằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [35], [36].

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26]

1.1.2 Hệ thống dây chằng

Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:

- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai

- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc

- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống

- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày

3 - 3,5 mm Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [25],[27]

- Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết

- Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuầnhoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch cộtsống và tĩnh mạch đơn Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên khoangNMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp lực từkhoang ổ bụng và lồng ngực

Bình thường khoang NMC có áp lực từ - 1 đến - 2 mmHg, ở vùng lưngchịu áp lực khoang NMC có thể dương khi bệnh nhân ho, rặn Vùng thắt lưng

và dịch não tủy [172], [174].

Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh nàyngập trong thuốc tê, từ đó thuốc tê sẽ ngấm vào dây thần kinh và gây ra hiệuquả tê [18], [25], [29]

1.1.4 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch nãotủy được tạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búimao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn dịchnão tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếchtán trong dịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 mltức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổidịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 1,009 ở nhiệt độ 370C Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l,

-Na+140 150 mEq/l, bicarbonat 25 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5

-Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng

lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung maocủa màng nhện.

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liềuthuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tưthế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của dịch nãotủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằngmorphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năngthấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng[3], [12], [18], [25]

1.1.5 Tủy sống

Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g,dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống Phía trên được giới hạn bởihành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợithần kinh gọi là chùm đuôi ngựa Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh

từ tủy sống đi ra

Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:

- Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗbọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua

- Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt vớimàng cứng bằng khoang dưới màng cứng

- Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắnchặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh

tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luônđứng giữa trong ống sống

- Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trongmàng nhện Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răngcưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy Khoang dưới màngnhện thông với hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màngnhện không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào

Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thầnkinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảmgiác từ ngoại biên về não bộ Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sốngtrước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt

Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhấtđịnh của cơ thể Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợigiao cảm qua đám rối chậu đến T11 , T 12 , các sợi cảm giác từ cổ tử cung vàphần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S 4 , các sợi cảmgiác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể quathần kinh thẹn đến S2 - S 4 Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của têtối thiểu tới T6

Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnh hưởngtới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thìmức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽ ảnhhưởng tới tuần hoàn, hô hấp nhiều hơn

Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâmcủa nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời

cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạođiều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [3], [15], [18], [25], [32].

1.1.6 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Các mốc thần kinh cơ bản:

- Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối

- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối

- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối

Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chiphối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau

- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4

- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6

Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc tê

ức chế [25], [27]

Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [26]

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuronnằm trong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từcùng 2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạchtại các hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [25], [27], [29].

Ức chế giao cảm cao hơn ức chế cảm giác 2 - 6 khoanh tủy, ức chế cảmgiác cao hơn ức chế vận động 2 - 3 khoanh tủy Ức chế giao cảm gây giãn tĩnhmạch và giãn động mạch

Sợi giao cảm nhỏ (mỏng), dẫn truyền chậm nên dễ ức chế nhất Sợi giaocảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu hạch Sợi vận độnglớn (dày), dẫn truyền nhanh nên khó ức chế hơn Vì vậy khi ức chế sẽ theo thứtự: giao cảm, cảm giác, vận động Khi phục hồi theo thứ tự ngược lại, giao cảmphục hồi chậm nhất Khi thuốc tác dụng lên cao gây ức chế đến T1-T4 tác độnglên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu

Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống [26]

Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn [26]

Các xi náp giao cảm

Tim

Chi phối giao cảm động mạch

và tĩnh mạch

Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng [26]

1.2 NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ

Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Sự co giãn của lồngngực giảm Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăngthông khí Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thainghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tướimáu ít thay đổi [3], [25], [32]

Thay đổi về trao đổi khí

Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu là thểtích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu cầuoxy cho thai và mẹ Khuếch tán khí phế nang mao mạch không hoặc ít thay đổi.Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí Thông khí tănglàm giảm phân áp khí carbonic trong máu động mạch (PaCO2) đến 10 - 15 mmHg

và pH = 7,55 - 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly hemoglobin (Hb)chuyển sang trái và gây co mạch tử cung - rau làm giảm oxy thai Khi hết đau,

do khí carbonic giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông khígây giảm oxy ở mẹ (PaO2 < 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai Chuyển dạ kéodài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích luỹ lactat có thể làm tăng nguy cơ suy thaitrong trường hợp thiếu oxy, do đó cần cho người mẹ thở thêm oxy Khi gây têlàm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hưởng đến mẹ và thai [3], [25],

1.2.2 Thay đổi về tuần hoàn, huyết học

Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường

Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăngtrên 50% làm Hematocrit giảm

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổlấy thai 500 - 700 ml Nếu mất trên 1000 ml sẽ có triệu chứng giảm thể tíchtuần hoàn và cần xử trí [3], [35]

- Thay đổi về huyết động

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,prostaglandin) [3], [32]

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối quý 1,tăng nhẹ ở quý 3 đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở giai đoạn đầuthai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản mạchmáu thấp [3], [32], [35]

Lưu lượng tim tăng cao nhất khi chuyển dạ đẻ do đau, do gắng sức vàhiện tượng tự truyền máu khi có cơn co tử cung, giai đoạn này sẽ khó dungnạp ở các sản phụ có bệnh tim mạch do đó dễ gây biến chứng phù phổi cấp,suy tim [76]

- Thay đổi huyết động do tư thế

Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm tĩnh mạch chủ về tim,

làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suythai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức Dựphòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc

kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê Chèn ép tĩnh mạch chủ dướilàm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoangmàng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co đểtránh chọc kim vào tĩnh mạch [3], [32], [36]

- Thay đổi về khí máu

Khi chuyển dạ đau, kích thích tăng thông khí, làm giảm áp lực PaCO2 từ

10 - 15 mmHg, làm tăng pH máu lên 7,55 - 7,60, gây ra tình trạng nhiễm kiềm

hô hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung

- rau, có thể làm giảm oxy của thai gây suy thai, do đó trong giai đoạn chuyển dạ đẻhoặc mổ lấy thai cần phải cho sản phụ thở oxy qua mask [3], [32], [35]

- Thay đổi về đông máu

Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng các yếu tố đông máu VII, VIII và

X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12 Thời gian máu chảy vẫn giữ ởmức bình thường [3], [25], [32]

1.2.3 Thay đổi hệ thần kinh

Giai đoạn phụ nữ mang thai, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụng củaprogesteron và endorphin Gintzler đã chứng minh ở chuột có thai, ngưỡng chịuđau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphin [3], [15], [32]

Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMCcăng lên, xung huyết, làm cho thể tích khoang NMC và khoang dưới nhện bịgiảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại do có các tĩnh mạch đikèm Vì vậy liều thuốc tê phải giảm từ 20 - 30% đối với gây tê NMC và giảm

kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụngphong bế xảy ra nhanh hơn, rõ rệt hơn trên thỏ có thai [3], [15], [36].

Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục [26]

Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [26]

1.2.4 Thay đổi về nội tiết

1.2.4.1 Tuyến yên

Giai đoạn phụ nữ mang thai, thể tích tuyến yên tăng 136% Prolactintăng gấp 10 lần để giúp cho các tế bào của tuyến vú tăng tiết sữa sinh ra sữanon, hormon này sẽ tụt xuống đột ngột tại thời điểm chuyển dạ sinh Estrogencũng kích thích làm phát triển các tế bào tuyến sữa Thùy sau tuyến yên kíchthích làm tăng bài tiết lượng lớn oxytoxin nội sinh làm tăng co bóp tử cung,hạn chế chảy máu do đờ tử cung sau sinh [15], [32], [35]

1.2.4.2 Tuyến thượng thận

Giai đoạn phụ nữ mang thai, có sự thay đổi về hình thái của tuyếnthượng thận, lượng cortisol toàn phần tăng lên nhưng không làm thay đổilượng cortisol tự do, làm tăng khả năng chịu đựng của các cơn co tử cung.Lượng aldosteron tăng lên gây ra phù do giữ muối và nước, đặc biệt từ tuầnthứ 15 của thai kỳ [15], [32], [35]

1.2.5 Thay đổi hệ tiêu hoá

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơtrào ngược

Thể tích và nồng độ axít dịch vị tăng do gastrin rau thai

Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sỹ gây mê hồi sứcsản khoa Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơtrào ngược hít dịch dạ dày vào phổi gây hội chứng Mendelson [3], [29]

1.2.6 Tuần hoàn tử cung - rau

Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạchxoắn tử cung của mẹ Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong củathai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành cácmao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trongcác hồ huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu

mẹ qua thành nhung mao Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo

tĩnh mạch rốn đến thai Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng,vitamin, chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai.Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

MAP - UVP UBF =

UVR Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung

Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất

có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên nhiều thuốc có trongmáu mẹ có thể đến thai nhi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộcđường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hoá học củathuốc Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi [15], [25], [32]

1.2.7 Các phương pháp đánh giá đau

Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứngcủa nó với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức

đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát, việc quan sát các biểu hiệncủa đau và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và khôngnên sử dụng để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giao tiếp Cácbiểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn luônnhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng.

Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale),

là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 20 cm, mặt thước phíabệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tươngứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được.Mặt phía thầy thuốc được chia thành 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu dichuyển và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình Mặtsau thước khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm O chính là điểmVAS Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ tưởngtượng và bệnh nhân chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉđược mức độ đau của mình Chúng tôi cũng dùng thang điểm này để lượnggiá điểm đau của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số VNRS (VerbalNumerical Rating Scale): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhânđược hướng dẫn thang điểm đau, điểm 0 tương ứng với không đau cho đếnđiểm 10 là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lờibằng số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1-10

Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại CRS(Categorical Rating Scale):

Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhânđược yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nàotrong 6 mức độ từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải(moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến đaunhất có thể tưởng tượng được (most pain imaginable)

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi Tuy nhiên, một chỉđiểm cho việc đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi ho, khihít thở sâu hoặc khi vận động (ví dụ: khi trở mình trên giường, khi ngồi dậyhoặc khi đi lại) Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ hậuphẫu và cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc có sựthay đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau [15], [27], [29].

1.3 GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

1.3.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống

GTTS là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời đã được sửdụng vào những năm cuối thế kỷ XIX Vào năm 1885, Corning tiêm cocainvào giữa các đốt sống, tác giả đã nhận thấy có tác dụng làm mất cảm giác tạmthời Năm 1898, August Bier lần đầu tiên sử dụng GTTS bằng cocain trênmột phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi, sau đó GTTS được nhiều tác giả áp dụngtrên người [86]

Năm 1899, Tufier đã GTTS thành công trong phẫu thuật bằng cocain.Cũng trong năm này kỹ thuật GTTS đã được sử dụng ở San Francisco, Matas

và Taicaglieri Từ đó phương pháp GTTS bằng cocain đã được sử dụng trongphẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính và tính gây nghiện củacocain Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đó nhiều thuốc

tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt như: Stovain (1904),Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957) Bupivacain được tổnghợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sửdụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài Cho đến nhữngnăm gần đây, thuốc này ngày càng được các tác giả ưa thích sử dụng để GTTS.Năm 1977, Nolte báo cáo kết quả 5000 trường hợp gây tê bằng bupivacain ởĐức Stientra tổng kết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tácdụng gây tê rất tốt và ít có biến chứng [173]

Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượtđược công bố Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracain Dextros Năm

1944, kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê Davidson, Hingson

và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl và polyethylen,

từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mình cho thấy tỉ lệthành công cao hơn nhóm chứng như Burns, Biboulet [149], [173]

Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là cácthuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine) Nhưvậy, nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng củathuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng khôngmong muốn do thuốc tê gây ra Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kếthợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệtdùng trong GTTS [10], [15], [27], [29], [36] [106], [144]

1.3.2 Gây tê tủy sống

GTTS đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim và dễ thực hiệnhơn gây tê ngoài màng cứng GTTS làm ức chế thần kinh nhanh chóng hơngây tê ngoài màng cứng và ít phải sử dụng các thuốc họ morphin hơn so vớigây mê toàn diện Chỉ cần một lượng nhỏ thuốc gây tê để mổ, do đó GTTSlàm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm lượng thuốc qua thai Vìnhững ưu điểm đó mà GTTS là một kỹ thuật thông dụng nhất trong mổ lấythai GTTS cho phép sản phụ phục hồi nhanh chóng sau hậu phẫu [176]

Người ta thường sử dụng kim 27 G hoặc nhỏ hơn Kích thước và hìnhdáng kim ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và độ nặng của đau đầu sau GTTS Nghiêncứu này sử dụng kim 27 G của hãng B.Braun

Kỹ thuật gây tê thực hiện ở mức L2-L3 hay thấp hơn Sử dụng vị trí này

để tránh tổn thương tủy sống, mặc dù tủy sống kết thúc ở L1 ở hầu hết ngườilớn nhưng nó có thể kết thúc ở L2 đến L3 đối với một số ít người [170]

1.3.3 Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống

Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện Có nhiều mức độ:nhận định sai mức độ chọc kim có thể bơm thuốc vào khe liên gai sau, vàongoài màng cứng hoặc kim gây tê nửa trong nửa ngoài [27], [173]

Tai biến gãy kim tê tủy sống khi dùng kim nhỏ, hoặc nặng hơn là gâymáu tụ ở khoang ngoài màng cứng do chọc phải đám rối tĩnh mạch

Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao Nguyên nhân chủyếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khốilượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [27], [169], [173] Tụthuyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mấtnước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bịcường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê [27], [41] Một số ít các trườnghợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [27], [41], [60],[75], [106] Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụngmột số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây

tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh

lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn

ăn uống trước mổ Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000

ml dịch tinh thể Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn éptĩnh mạch chủ Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặctrong khi gây tê Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồisức tuần hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch vàtrợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp

GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc têvào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác Đòi hỏiphải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo; truyền

dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịpthời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnhnhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.

Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kimgây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch nãotủy Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơmthuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, dovậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm

và ngừng bơm thuốc [27], [50] Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn

Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán vàđiều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài

Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọiphương pháp gây tê

Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30%

và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất Nguyên nhân có thể dochọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoangngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lựcđộng mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù nãogây đau đầu Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng

dễ gây phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thầnkinh như cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thấtgây phù não, đau đầu Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả

đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màngcứng bịt chỗ thủng màng cứng Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này,song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý [15], [27]