1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
GTTS là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời đã được sử dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX. Vào năm 1885, Corning tiêm cocain vào giữa các đốt sống, tác giả đã nhận thấy có tác dụng làm mất cảm giác tạm thời. Năm 1898, August Bier lần đầu tiên sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi, sau đó GTTS được nhiều tác giả áp dụng trên người [86].
Năm 1899, Tufier đã GTTS thành công trong phẫu thuật bằng cocain. Cũng trong năm này kỹ thuật GTTS đã được sử dụng ở San Francisco, Matas và Taicaglieri. Từ đó phương pháp GTTS bằng cocain đã được sử dụng trong phẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính và tính gây nghiện của cocain. Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt như: Stovain (1904), Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957). Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài. Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày càng được các tác giả ưa thích sử dụng để GTTS. Năm 1977, Nolte báo cáo kết quả 5000 trường hợp gây tê bằng bupivacain ở Đức. Stientra tổng kết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt và ít có biến chứng [173].
Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượt được công bố. Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracain Dextros. Năm 1944, kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê. Davidson, Hingson và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl và polyethylen, từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mình cho thấy tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng như Burns, Biboulet [149], [173].
Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là các thuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine). Như vậy, nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng của thuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng không mong muốn do thuốc tê gây ra. Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kết hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệt dùng trong GTTS [10], [15], [27], [29], [36] [106], [144].
1.3.2. Gây tê tủy sống
GTTS đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim và dễ thực hiện hơn gây tê ngoài màng cứng. GTTS làm ức chế thần kinh nhanh chóng hơn gây tê ngoài màng cứng và ít phải sử dụng các thuốc họ morphin hơn so với gây mê toàn diện. Chỉ cần một lượng nhỏ thuốc gây tê để mổ, do đó GTTS làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ và giảm lượng thuốc qua thai. Vì những ưu điểm đó mà GTTS là một kỹ thuật thông dụng nhất trong mổ lấy thai. GTTS cho phép sản phụ phục hồi nhanh chóng sau hậu phẫu [176].
Người ta thường sử dụng kim 27 G hoặc nhỏ hơn. Kích thước và hình dáng kim ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và độ nặng của đau đầu sau GTTS. Nghiên cứu này sử dụng kim 27 G của hãng B.Braun.
Kỹ thuật gây tê thực hiện ở mức L2-L3 hay thấp hơn. Sử dụng vị trí này để tránh tổn thương tủy sống, mặc dù tủy sống kết thúc ở L1 ở hầu hết người lớn nhưng nó có thể kết thúc ở L2 đến L3 đối với một số ít người [170].
1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống
Thất bại không chọc được vào khoang dưới nhện. Có nhiều mức độ: nhận định sai mức độ chọc kim có thể bơm thuốc vào khe liên gai sau, vào ngoài màng cứng hoặc kim gây tê nửa trong nửa ngoài [27], [173].
Tai biến gãy kim tê tủy sống khi dùng kim nhỏ, hoặc nặng hơn là gây máu tụ ở khoang ngoài màng cứng do chọc phải đám rối tĩnh mạch.
Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao. Nguyên nhân chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [27], [169], [173]. Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê [27], [41]. Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [27], [41], [60], [75], [106]. Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụng một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn ăn uống trước mổ. Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000 ml dịch tinh thể. Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ. Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặc trong khi gây tê. Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp.
GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. Đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo; truyền
dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim. Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.
Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, do vậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm và ngừng bơm thuốc [27], [50]. Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2 tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn.
Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống, viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán và điều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài.
Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọi phương pháp gây tê.
Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30% và cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất. Nguyên nhân có thể do chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù não gây đau đầu. Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng dễ gây phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thần kinh như cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thất gây phù não, đau đầu. Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗ thủng màng cứng. Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý [15], [27].
Tác dụng không mong muốn của GTTS
- Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nôn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết áp gây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não.
Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin và tăng tốc độ truyền dịch.
Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng có thể gây nôn và buồn nôn sau mổ. Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốc chống nôn.
- Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa, các sản phụ có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực. Nguyên nhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Điều trị ngứa sau gây tê vùng có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận serotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol.
- Rét run: rét run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnh nhân. Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gây kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnh mạch 30 mg Dolargan.
- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thần kinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gây tăng thể tích bàng quang. Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng các thuốc họ morphin. Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thông tiểu, châm cứu…
1.3.4. Thuốc tê bupivacain
1.3.4.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê thuốc nhóm amino amid. Bupivacain được Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên vòng piperidin. Chính Ekstam và Eguer là các tác giả tổng hợp ra mepivacain năm 1956. Bupivacain được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963 [12], [15], [16], [164].
1.3.4.2. Tính chất hóa học
Bupivacain là muối hydrochlorid của butyl-2'6'-pipecolo-xylidine tồn tại dưới dạng hỗn hợp chùm. Hiện có L-bupivacain và S-bupivacain là dạng đơn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng.
Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến 6.
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain, tăng thêm đậm độ của thuốc cũng tăng độ mạnh tác dụng nhưng đồng thời cũng tăng độc tính. Nồng độ của thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là 0,25% và 0,5% [12], [15], [16], [23], [164].
1.3.4.3. Dược động học
* Hấp thu:
Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các dạng thuốc và đường dùng hay được sử dụng là gây tê thấm lớp (infiltration), gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng và GTTS. Vì tác dụng độc của bupivacain lên tim nên hiện nay không dùng bupivacain cho gây tê bằng đường tĩnh mạch.
* Phân bố và thải trừ: Bupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh [12], [15], [16], [23].
Tiêm thuốc tê
Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống
- Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch
- Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch
- Đậm độ - Chuyển hóa
- pH - Thải trừ
- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch) - Khoảng cách tới thần kinh
Tác dụng tại chỗ (gây tê) Tác dụng toàn thân (tác dụng không mong muốn)
Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê
* Chuyển hóa và thải trừ bupivacain:
Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid.
Trên người, ít thấy chuyển hóa theo thủy phân amid để tạo ra sản phẩm khử butyl-N (PPX) vì chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng PPX. Chỉ 4 - 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu [12], [15], [16], [23].
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Hơn nữa, do bupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng các kênh natri, làm mất khử cực màng
(depolarisation) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [88].
+ ● +
Bịt kênh Đóng kênh
● Màng tế bào thần kinh
+ + + ● + ● ++ - - + ● +
Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [23], [27]
Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với lidocain: thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng đồng thời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài [12], [15], [16], [23], [30].
Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%. Trong khi lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
Khi sử dụng bupivacain trong GTTS, do hệ đệm trong não tủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (≤ 0,2 mg/kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong
vùng có đậm độ thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau không nhiều [16], [23], [30].
1.3.5. Fentanyl
1.3.5.1. Dược lực học
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể M-opioid. Tác dụng điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ. Nồng độ fentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ là 0,3 - 1,5 ng/ml. Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độ thuốc lớn hơn 2 ng/ml. Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độc gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng, độ dung nạp thuốc thay đổi nhiều giữa các cá thể [12], [15], [16], [23] [31], [165].
1.3.5.2. Dược động học
Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng.
Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu [12], [15], [16], [23], [30], [165].
Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và thời gian đào thải chậm của thuốc. Do thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Chuyển hoá: thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono- oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl fentanyl.
Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật [23], [30].
1.3.5.3. Tác dụng
* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương