SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ
* Liều lượng thuốc
Có rất nhiều phương pháp để hạn chế tác dụng không mong muốn gây tụt huyết áp sau GTTS: phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin, thay đổi tư thế sản phụ, truyền dịch và sử dụng thuốc co mạch. Tuy nhiên, phương pháp chính để hạn chế tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê. Đã có rất nhiều nghiên cứu về liều thuốc tê bupivacain trong GTTS để mổ lấy thai [42], [48], [58], [61], [73], [82], [92], [95], [105], [111], [119], [126], [128], [151], [154], [157], nhưng có thể thấy rằng liều thuốc tê bupivacain không được giảm quá nhiều, không nên dưới 8 mg khi có phối hợp với các thuốc họ morphin.
Trong nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [9] sử dụng liều bupivacain là 0,18 mg/kg. Nghiên cứu của Trần Văn Cường [6] sử dụng 3 liều (7 mg, 8 mg, 10 mg bupivacain) phối hợp với 40mcg fentanyl, cho kết quả liều 8 mg, 10 mg cho hiệu quả ức chế giảm đau và vận động tốt hơn.
Theo nghiên cứu Bogra Jaishri và cộng sự [46], sử dụng các liều 8 mg, 10 mg, 12 mg bupivacain đơn thuần và kết hợp với 12,5 mcg fentanyl trên các sản phụ mổ lấy thai, cho kết quả thời gian khởi phát ức chế cảm giác và vận động nhanh hơn, kết quả tốt hơn, chất lượng giảm đau tuyệt vời hơn.
Theo nghiên cứu của Bryson GL và cộng sự [51] sử dụng liều bupivacain đơn thuần từ 8 mg đến 15 mg GTTS để mổ lấy thai tỷ lệ tụt huyết áp là 60 - 94%.
Năm 2001, Danelli [73] đã dùng phương pháp bậc thang để tìm ra liều nhỏ nhất trong GTTS để mổ lấy thai, theo phương pháp này, liều nhỏ nhất là 0,06 mg/cm chiều cao. Năm 2005, Harten [95] đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra khuyến cáo sử dụng bupivacain không chỉ theo chiều cao mà theo cả cân nặng, tác giả xây dựng biểu đồ Harten: khi chiều cao sản phụ càng tăng thì liều thuốc tê càng tăng, nhưng khi cân nặng càng tăng thì liều càng giảm do liên quan đến chiều dài cột sống và sự ứ máu ở hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện.
Như chúng ta đã biết, giải pháp để hạn chế nguy cơ tụt huyết áp sau GTTS là giảm liều thuốc tê và phối hợp với các thuốc họ morphin. Để đảm bảo hiệu quả vô cảm tốt, nghĩa là mức ức chế cảm giác đau phải đạt tới T4 để ức chế cả cảm giác đau có nguồn gốc từ các tạng ở khu vực bụng dưới và độ giãn cơ phải tốt để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai thì theo Dyer [80] liều thuốc tê bupivacain không được dưới 8 mg nếu có phối hợp với các thuốc họ morphin hoặc không dưới 10 mg nếu sử dụng thuốc tê đơn thuần.
Chính vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng liều bupivacain là 8,5 mg, phối hợp với 30 mcg fentanyl và kết quả thu được cho thấy rất phù hợp với các sản phụ người Việt Nam.
* Vị trí chọc kim
Tủy sống thường tận cùng ở mức ngang đốt sống L2. Khi GTTS, để tránh gây tổn thương tủy sống, người ta thường chọc kim dưới đốt sống L2. Trên thực tế lâm sàng thường chọc kim ở khe liên đốt L2-3 trở xuống. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm I chọc kim ở L2-3 đầu ngang, nhóm II ở vị trí L3-4 đầu thấp 100 trong 2 phút. Chọc kim ở vị trí L2-3 cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác và vận động nhanh hơn L3-4, tạo thuận lợi cho mổ lấy thai cấp cứu, đòi hỏi nhanh chóng để lấy thai ra. Vị trí chọc kim, tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh [15], [27], [29], [36].
Theo Rudolf S và cộng sự [140], nồng độ cao nhất của thuốc tê sẽ là ở vị trí tương ứng với vị trí GTTS (vị trí chọc kim và tiêm thuốc tê) và nồng độ này giảm đi ở các vị trí cách xa vị trí gây tê.
Thông thường, tủy sống kết thúc ở L1-2 vì vậy GTTS thường được thực hiện L2-3 trở xuống để tránh nguy cơ chọc vào tủy sống gây tổn thương. Tuy nhiên, vẫn có tác giả GTTS ở trên mức L2-3, ở vị trí này, khoang dưới nhện chủ yếu bao gồm tủy sống do đó dịch não tủy ở đây sẽ ít hơn so với khoang dưới nhện vùng thắt lưng cùng. Do đó, thuốc tê sẽ ngấm vào tủy sống và được phân bố vào dịch não tủy nhanh hơn so với gây tê ở đoạn thắt lưng cùng.
Nghiên cứu của Chin K.W năm 1994 [63] trên 40 bệnh nhân được chia làm 4 nhóm GTTS bằng 15 mg bupivacain 0,5% đồng tỷ trọng ở 2 vị trí khác nhau (L2-3
và L4-5) và tiêm với hai tốc độ khác nhau (15 giây và 30 giây). Kết quả là nhóm GTTS ở L2-3 và tiêm với tốc độ 15 giây có tỷ lệ ức chế cảm giác cao hơn so với nhóm gây tê ở L4-5 và tiêm với tốc độ 15 giây (T6,4 so với T10,3 với p < 0,05).
Ở cùng vị trí gây tê ở L2-3 thì nhóm tiêm thuốc 15 giây có mức lan lên trên cao hơn so với nhóm tiêm thuốc 30 giây (p < 0,05). Tỷ lệ tụt huyết áp
trong vòng 15 phút đầu ở nhóm GTTS ở L2-3 tiêm trong 15 giây cao hơn so với các nhóm khác (p < 0,01).
Nghiên cứu của Tuominen M, và cộng sự năm 1989 [152], khi GTTS bằng 15 mg bupivacain đồng tỷ trọng ở 2 vị trí khác nhau ở hai nhóm mỗi nhóm 20 bệnh nhân (L2-3 và L4-5). Nhóm gây tê ở L2-3 có mức độ ức chế cảm giác đau cao hơn (T7) so với nhóm gây tê ở L4-5 (T11). Có 1 bệnh nhân ở nhóm gây tê L2-3 có mức độ ức chế cảm giác lên tới T1 kèm theo tụt huyết áp nặng cần phải điều trị. Tất cả các bệnh nhân ở hai nhóm đều đạt độ vô cảm đủ để phẫu thuật đầu gối và cẳng chân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm sản phụ được gây tê ở L2-3 có thời gian khởi phát nhanh hơn so với nhóm được gây tê ở L3-4 và nằm đầu thấp sau khi gây tê có thể được giải thích một phần do tất cả các sản phụ đều được gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái mà theo sinh lý thai nghén, cột sống sẽ dốc về phía đầu vì vậy ngay cả nhóm nằm đầu ngang sau gây tê thì thuốc cũng đã lan lên phía đầu sản phụ trong quá trình gây tê (do dung dịch thuốc chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu là tăng tỷ trọng). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.
* Tư thế sản phụ sau gây tê
Tư thế sản phụ sau gây tê cũng góp phần quyết định chất lượng vô cảm cùng với vị trí chọc kim và tư thế sản phụ trong gây tê. Do thường sử dụng thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để GTTS nên đã có nhiều nghiên cứu về vị trí của bệnh nhân sau khi gây tê để tăng hiệu quả vô cảm và giảm liều thuốc tê, đặc biệt ở các phẫu thuật chỉ cần vô cảm ở một bên cơ thể như phẫu thuật chấn thương, tiết niệu … [47], [55], [65], [66], [69], [81], [94], [125], [133], [147]. Cao Thị Bích Hạnh [9] nghiên cứu thấy trên cùng một vị trí chọc kim L2-3 thì nhóm có tư thế đầu thấp 100 trong 3 phút có thời gian khởi phát ức chế cảm giác, vận động nhanh hơn so với nhóm đầu ngang, mức ức chế cảm
giác và vận động cao hơn nhóm đầu ngang. Hoàng Mạnh Hồng [11] khi GTTS với liều bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,18 mg/kg phối hợp với 50 mcg fentanyl chia làm 2 nhóm, nhóm I để đầu thấp 150 trong 2 phút, nhóm II để đầu ngang sau tiêm thuốc tê, thấy rằng nhóm I cho thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở T6 nhanh hơn mức ức chế cảm giác đau cao hơn, mức giảm đau tốt hơn so với nhóm II.
Trong kết quả của chúng tôi khi gây tê ở L2-3 đầu ngang thì cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác, vận động ở mức T6 nhanh hơn, mức ức chế cảm giác và vận động cao hơn, ảnh hưởng đến huyết động nhiều hơn so với gây tê ở L3-4 đầu thấp 100 trong 2 phút. Theo nghiên cứu của Veering B.T và cộng sự [159] không nên hy vọng quá vào tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê, phù hợp với kết quả của chúng tôi. Một nghiên cứu của Cluver C. và cộng sự về các tư thế của sản phụ trong mổ lấy thai, được xuất bản trên thư viện Cochrane đưa ra kết luận: Tư thế đầu thấp 10 độ của các sản phụ sau khi GTTS không làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp so với nhóm nằm đầu ngang. Tuy nhiên, tác giả ghi nhận huyết áp động mạch tâm trương trung bình của các sản phụ nhóm đầu thấp có thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm (p < 0,05) [68]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tụt huyết áp và huyết áp động mạch tâm trương trung bình giữa nhóm đầu thấp và nhóm đầu ngang, có thể do thời gian nằm đầu thấp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 2 phút, trong khi trong nghiên cứu của Cluver C. là 7,1 ± 2,3 phút. Kim J.T và cộng sự [107] khi nghiên cứu về tư thế đầu thấp sau GTTS cho thấy ở các trường hợp mức phong bế cảm giác sau GTTS thấp hơn mức cần thiết để phẫu thuật thì tư thế đầu thấp kết hợp với gấp háng sẽ có thể làm tăng mức ức chế cảm giác. Tác giả giải thích điều này là do cột sống đoạn thắt lưng cong ra phía trước sẽ có vai trò cản trở thuốc tê tỷ trọng cao lan lên trên, đặc biệt khi gây tê ở vị trí
thấp hơn L3-4 vì lúc này thuốc tê chủ yếu đọng ở khu vực cùng cụt, ngay cả khi bệnh nhân được nằm đầu thấp. Tuy nhiên, khi gấp háng lại thì đoạn cong ra phía trước của cột sống sẽ bị dẹt ra, do đó thuốc tê có thể lan lên trên nếu bệnh nhân được nằm đầu thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do nhóm đầu thấp không phối hợp với co hai đùi vào bụng, do đó mức ức chế cảm giác vẫn không lên cao so với đầu ngang.
Miyabe M. [117] nghiên cứu về tác dụng của tư thế đầu thấp lên huyết áp động mạch sau khi GTTS. Nghiên cứu chia 2 nhóm: nhóm 1 (40 bệnh nhân) chỉ cho đầu thấp khi có giảm huyết áp động mạch, nhóm 2 (50 bệnh nhân) cho nằm ở tư thế đầu thấp dự phòng tụt huyết áp từ ngay sau khi GTTS. Tác giả thấy ở nhóm đầu thấp khi có giảm huyết áp thì huyết áp động mạch chỉ tăng ở những bệnh nhân tụt huyết áp nặng (huyết áp tâm thu giảm hơn 30% so với mức huyết áp nền). Ở nhóm đầu thấp ngay sau GTTS thì không có sự thay đổi huyết áp động mạch so với nhóm nằm đầu ngang, tuy nhiên mức độ ức chế cảm giác sau gây tê 10 phút ở nhóm này lên cao hơn so với nhóm nằm đầu ngang (mức ức chế trung bình là T3,8 ± 1,6 trong khi nhóm đầu ngang là T5,2 ± 1,9). Tác giả kết luận rằng: cho bệnh nhân chuyển sang tư thế đầu thấp khi tụt huyết áp sau khi GTTS chỉ làm tăng huyết áp ở những trường hợp tụt huyết áp nặng và việc cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp để dự phòng tụt huyết áp là không có hiệu quả. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Miyabe.