2.2.8.1. Các thông tin, biến số nghiên cứu
- Thông tin biến số về đặc điểm chung: Tuổi, cân nặng, chiều cao.
- Thông tin, biến số về lâm sàng: ASA, tỷ lệ con so, co rạ, chẩn đoán trước mổ, mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, thời gian khởi phát, thời gian vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận động, thời gian phục hồi vận động và các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đau đầu, ngứa…
2.2.8.2. Quy trình thu thập thông tin và các biến số nghiên cứu
Cả 2 nhóm đều được tiến hành theo quy trình như nhau
Kiểm tra hồ sơ bệnh án và trực tiếp khám sản phụ để thu thập đủ các thông tin và biến số nghiên cứu
Khai thác tiền sử bệnh tật, đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh và thuốc gây tê.
Đo chiều cao và cân nặng của sản phụ.
Đếm tần số mạch, đo huyết áp, tần số hô hấp. Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng.
Xem xét bệnh nhân có chống chỉ định GTTS không.
Giải thích cho sản phụ hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến hành để sản phụ cùng hợp tác, hướng dẫn sản phụ sử dụng thước VAS.
- Tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), tần số thở được theo dõi liên tục trên monitor.
- Theo dõi mức phong bế cảm giác: đánh giá tác dụng giảm đau bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 20 G đầu tù châm vào da sản phụ đường giữa đòn và mặt trong đùi, sau đó hỏi sản phụ nhận biết cảm giác đau so sánh với cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự ở trên vai phải.
- Tiêu chuẩn đánh giá thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau: là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi sản phụ mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott - DB dựa vào các mức chính.
. T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống. . T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống. . T4 mất cảm giác từ núm vú trở xuống.
Trong mổ lấy thai, mức ức chế cảm giác đau cần đạt được ở mức T4. - Đánh giá thời gian vô cảm ở T6: là thời gian tính từ khi mất cảm giác đau ở mức T6 cho đến khi xuất hiện lại cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức T6.
- Đánh giá mức ức chế cảm giác đau cao nhất: đạt được sau khi tiêm thuốc tê, tính bằng phút.
- Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giảm đau của phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleish và được chia làm 4 mức [37].
. Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau.
. Khá: sản phụ có cảm giác hơi khó chịu, không cần thêm thuốc giảm đau. . Trung bình: sản phụ đau nhẹ, chịu được nhưng phải cho thêm thuốc giảm đau, an thần.
. Kém: sản phụ không chịu được (đã dùng thuốc giảm đau, an thần) phải chuyển gây mê NKQ.
2.2.8.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm đau: dựa vào thang điểm VAS [35], [74]
Trong nghiên cứu này chúng tôi đã dùng một thước đo có hai mặt. Mặt dành cho SP có các trạng thái từ không đau đến đau không chịu nổi. Mặt sau có chia khoảng cách như thang điểm đánh số để thầy thuốc lượng giá. Đó chính là thước đo độ đau VAS chia vạch từ "0-10".
. Hình tượng thứ 1 A (từ 0-1): không đau. 2 B 1-3: đau nhẹ. 3 C 4-6: đau vừa. 4 D 6-8: đau nhiều. 5 E 8-10: đau dữ dội.
. Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates: + Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
+ Khá : Từ 2,5 đến < 4,0 điểm
+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm
+ Kém : Từ 7,5 đến 10 điểm
* Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS (nếu VAS ≥ 4 điểm, truyền tĩnh mạch 1 gam paracetamol).
2.2.8.4. Đánh giá về chức năng vận động theo Bromage
+ M0 (Br0): Không liệt (khớp háng, gối và bàn chân gấp duỗi hoàn toàn bình thường).
+ M1 (Br1): Không thể nhấc cẳng chân lên (cử động được khớp gối và bàn chân) tương ứng với 25% chức năng vận động bị phong bế.
+ M2 (Br2): Không gấp được khớp gối, cử động được bàn chân. Tương ứng với 50% chức năng vận động bị phong bế.
+ M3 (Br3): Liệt hoàn toàn, không cử động được các khớp háng, gối và bàn chân. Tương ứng với trên 75% chức năng vận động bị phong bế [49].
2.2.8.5. Đánh giá sự thay đổi trên tuần hoàn và xử trí
Theo dõi mạch, huyết áp, 1 phút/lần trên monitor trong 10 phút đầu, sau đó mỗi 5 phút/lần.
- Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA [33], [35], [74]:
Khi HA tối đa giảm 20% so với HA nền tối đa của sản phụ trước gây tê. Nếu HA tối đa giảm < 20% so với HA nền tối đa ban đầu thì nâng HA bằng tăng tốc độ truyền dịch.
Nếu HA tối đa giảm ≥ 20 HA tối đa ban đầu, hoặc HA tối đa < 90 mmHg, xử trí: tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng liều tối đa không nên quá 30 mg (tránh nguy cơ toan hóa ở thai nhi)
- Tần số tim chậm khi giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của sản phụ, hoặc < 60 lần/phút xử trí tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulfat, nếu phối hợp với tụt HA: tiêm thêm 5 mg ephedrin tĩnh mạch.
2.2.7.6. Sự thay đổi về hô hấp
- Tần số thở bình thường 16 - 20 lần/phút.
- Độ bão hòa oxy máu (SpO2) bình thường 95 - 100%, rối loạn hô hấp khi tần số thở và độ bão hòa oxy máu (SpO2) thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường.
Mức độ ức chế hô hấp.
- Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút. - Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 2: thở không đều tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút. - Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
Khi ức chế hô hấp độ 2, 3, phải theo dõi sát, nhắc sản phụ thở, cho thở oxy 100%, chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản.
Các thời điểm nghiên cứu. t0: trước GTTS.
t1 đến t10: sau GTTS từ 1 - 10 phút (cách 1 phút). t11 đến t19: sau GTTS từ 15 - 55 phút (cách 5 phút). Sản phụ tiếp tục được theo dõi đến 24 giờ.
Từ H1 đếnH6: sau mổ 1 giờ đến 6 giờ. H12, H18, H24: sau mổ 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ.
2.2.7.7. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác * Mức độ nôn, buồn nôn [136]
Nôn và buồn nôn có thể xuất hiện sau GTTS hoặc sau mổ, chia 4 mức độ theo Alfel.
+ Độ 0 (không) : không buồn nôn.
+ Độ 1 (nhẹ) : buồn nôn nhưng không nôn. + Độ 2 (trung bình) : nôn 1 lần/giờ.
+ Độ 3 (nặng) : nôn > 1 lần/giờ.
GTTS thường đi cùng với tụt HA. Xử trí bằng tăng tốc độ truyền dịch và dùng ephedrin 5 mg tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu HA chưa lên nhưng tổng liều không quá 30 mg. Nếu nôn sau mổ thì điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramid 10 mg (primperan) hoặc 01 ống ondansetron 4 mg.
* Đánh giá mức độ bí tiểu [163]
Chia 3 mức độ theo Aubrun F. + Độ 0 : tiểu bình thường.
+ Độ 1 (nhẹ) : bí tiểu phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được. + Độ 2 (vừa) : bí tiểu phải đặt sonde bàng quang.
* Đánh giá mức độ ngứa [33], [35], [74]
Ngứa thường gặp sau GTTS, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin chia 3 mức độ: ngứa, ban, sẩn.
Xử trí: tiêm các thuốc kháng histamin, corticoid. Theo dõi các tác dụng phụ khác trong và sau mổ - Trong mổ: - Suy hô hấp, ngừng thở
- Run, rét run. - Rối loạn tâm thần. - Sau mổ - Đau đầu, đau vai gáy.
- Đau lưng. - Nhiễm trùng
- Rối loạn cảm giác, vận động - Biến chứng thần kinh.
* Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ
Tốt
- Mềm cơ tốt, rất thuận lợi cho phẫu thuật - Không tụt HA, hoặc tụt nhẹ
- Không nôn và buồn nôn
- Không dùng thêm các thuốc giảm đau, an thần
Khá
- Mềm cơ khá
- Có tụt HA, có buồn nôn
- Có cảm giác khó chịu của sản phụ khi lấy thai
Trung bình
- Mềm cơ trung bình
- Sản phụ còn đau và khó chịu khi lấy thai
- Có phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau (fentanyl, ketamin)
Kém
- Mềm cơ kém
- Có phải dùng thêm an thần, giảm đau thuốc gây mê (ketamin) - Có phải chuyển phương pháp mê NKQ
* Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ
Tốt
- Không đau, rất thoải mái và dễ chịu trong suốt cuộc mổ - Không có các tác dụng phụ.
Khá
- Không đau, có cảm giác khó chịu khi lấy thai. - Có các tác dụng phụ.
Trung bình
- Đau, khó chịu.
- Phải cho thêm thuốc.
Kém
- Đau không chịu được.
- Phải dùng thuốc an thần, giảm đau, gây mê.
Theo dõi tình trạng trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ, nhất là trong 30 phút đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar (nhịp tim, hô hấp, trương lực cơ, phản xạ, màu sắc da) ứng với từng thời điểm 1 phút, 5 phút …. Phát hiện các dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh, các trẻ sơ sinh có các dị tật bẩm sinh thì sản phụ đó sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
* Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh:
Chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và thứ 5
Bảng 2.3. Chỉ số Apgar [3]
Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểm
Nhịp tim Không = 100 nhịp /phút > 100 nhịp /phút
Hô hấp Không thở Khóc yếu Khóc to
Trương lực cơ Không có Gấp nhẹ các chi Gấp mạnh các chi Phản xạ Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hay hắt hơi Màu sắc da Tái Tím môi, đầu chi Hồng hào
Tổng số điểm: < 4 : ngạt nặng. 4 - 5 : ngạt trung bình. 6 - 7 : ngạt nhẹ.
> 7 : bình thường.
* Xét nghiệm khí máu động mạch rốn sơ sinh
- Quy trình lấy máu động mạch rốn sơ sinh: sau khi lấy thai ra khỏi tử cung, tiến hành lấy ngay máu động mạch rốn sơ sinh, được xác định theo nhịp đập tim. Lấy 0,6 ml, vào bơm tiêm 1ml có tráng sẵn heparin, bỏ hết bọt khí, đậy nắp, lắc nhẹ nhàng trên tay và đưa đến phòng xét nghiệm ngay.
- Xét nghiệm khí máu được tiến hành trên hệ thống máy phân tích CiBA - Corning của Đức, tại khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
- Giá trị bình thường của khí máu động mạch sơ sinh được thể hiện sau đây.
Chỉ số pH mmHg PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Bicarbonat mEq/l Động mạch rốn 7,28±0,05 (7,15 - 7,43) 18,0 ± 6,2 (3,8 - 33,8) 49,2 ± 8,4 (31,1 - 74,3) 22,3 ± 2,5 (13,3 - 27,5) 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu nghiên cứu, được ghi vào phiếu nghiên cứu và được xử lý dưới sự hướng dẫn của Bộ môn Dịch tễ trường Đại học Y Hà Nội theo chương trình SPSS 16.0.
Qua xử lý số liệu đã khẳng định phân bố các số liệu trong nghiên cứu là phân bố chuẩn do đó có thể sử dụng các test phù hợp.
* Thống kê mô tả
- Tất cả các biến số về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng được xử lý thống kê mô tả như sau:
- Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục.
- Trong trường hợp các biến liên tục không theo phân phối chuẩn thì dữ liệu được trình bày dưới dạng số trung vị.
- Tính tần xuất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính.
* Thống kê phân tích
- Tính trị số p (p - value) và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Phép kiểm T - Test được sử dụng để kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình cho các biến liên tục phân phối chuẩn 2 mẫu phụ thuộc hay độc lập.
- Trong trường hợp không có sự đồng nhất của các phương sai hoặc không rõ các biến có phân phối chuẩn hay không thì dùng phép kiểm định phi tham số.
- Phép kiểm định χ2 để kiểm định các biến rời rạc - Phép kiểm Fisher.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu này nhằm bảo vệ và nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, tuân thủ tất cả các nguyên tắc cơ bản cho các sản phụ tham gia nghiên cứu và tuân thủ tuyên ngôn Helsinki trong nghiên cứu y sinh học. Các sản phụ từ chối không tham gia vào nghiên cứu không bị phân biệt đối xử. Phương pháp GTTS là kỹ thuật phương pháp đang được sử dụng để gây tê cho mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam.
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và được phép thực hiện tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 760 sản phụ được mổ lấy thai cấp cứu chia làm 2 nhóm tại khoa GMHS, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, thu được các kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG3.1.1. Các chỉ số chung 3.1.1. Các chỉ số chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI
Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Chung p
Nhóm I (n = 380)
Nhóm II (n = 380)
Tuổi (năm) Min - Max 18 – 44 18 – 47 18 – 47
X ± SD 26,96 ± 4,61 27,22 ± 4,46 27,09 ± 4,53 > 0,05 Nhóm tuổi n (%)< 20 9 (2,4%) 8 (2,1%) 17 (2,2%) > 0,05 20 – 30 n (%) 286 (75,2%) 273 (71,8%) 559 (73,6%) 30 – 39 n (%) 79 (20,8%) 92 (24,2%) 171 (22,5%) ≥ 40 n (%) 6 (1,6%) 7 (1,9%) 13 (1,7%) Chiều cao (m) Min - Max 1,55 – 1,65 1,55 – 1,65 1,55 – 1,65 ± SD 1,60 ± 0,03 1,59 ± 0,03 1,59 ± 0,03 > 0,05 Cân nặng
trước khi Min – Max 47 – 65 50 – 63 47 – 65
± SD 54,9 ± 3,6 55,1 ±3,1 55,0 ±3,4 > 0,05 Cân nặng
khi mổ Min – Max 60 - 82 60 – 80 60 - 82
± SD 69,7 ± 3,7 69,3 ± 3,5 69,5 ± 3,6 > 0,05 BMI khi
mổ
Min – Max 24,84 - 32,03 24,94 – 30,86 24,84 - 32,03
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số
BMI khi mổ của các sản phụ ở hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
3.1.2. Phân độ ASA
Biểu đồ 3.2. Phân độ ASA
Nhận xét: Đa số các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là ASA I,
một số ít là ASA II. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ
Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu p Nhóm I Nhóm II n (%) n (%) Con so 311 82,13 316 83,47 > 0,05 Con rạ 69 17,87 64 16,53 Tổng số 380 100 380 100
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, là mổ lấy thai lần đầu nên đa
số là con so, tỷ lệ con rạ ít hơn - tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn được chẩn đoán là
thai suy, các chẩn đoán khác ít hơn, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống