4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau
* Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T12 ở nhóm I là 1,45 ± 0,61 phút, ở nhóm II là 2,62 ± 0,78 phút. Đến T10 ở nhóm I là 2,49 ± 0,61 phút, ở nhóm II là 3,18 ± 0,96 phút, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T6 ở nhóm I là 3,67 ± 0,72 phút ở nhóm II là 4,67 ± 1,05 phút, đến T4 ở nhóm I là 4,57 ± 0,80
phút ở nhóm II là 5,19 ± 1,08 phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong gây tê vùng, cảm giác đau, nóng lạnh, bản thể được đánh giá bằng châm kim đầu tù, hay áp đá lạnh trên da hoặc sờ nhẹ. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp dùng kim đầu tù kích thích trên da. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T10 của chúng tôi tương đương với Nguyễn Hoàng Ngọc [22] (3,2 ± 0,66 phút) của Vũ Thị Thu Hiền [10] (3,62 ± 0,8 phút) thấp hơn so với Nguyễn Đức Lam [17] (3,95 ± 1,53 phút) của Công Quyết Thắng [28] (5,68 ± 2,77 phút) trong mổ ngoại khoa. Do trong mổ lấy thai thì các sản phụ nhạy cảm với thuốc gây tê hơn.
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở T6 và T4 ở nhóm I nhanh hơn nhóm II một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với Trần Văn Cường [6] 3,39 ± 0,54 phút, của Vũ Thị Thu Hiền [10] 4,62 ± 1,02 phút, nhanh hơn kết quả của Nguyễn Đức Lam [17] (5,62 ± 1,46 phút), của Nguyễn Hoàng Ngọc [22] (5,63 ± 1,1 phút) của Đỗ Văn Lợi [20] (5,63 ± 1,1 phút), của Cao Thị Bích Hạnh [9] (17,2 ± 3,7 phút) khi dùng marcain 0,5% tỷ trọng cao đơn thuần để GTTS. Trong nghiên cứu của Bùi Quốc Công [5] dùng liều marcain 7,5 mg, thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau là 6,0 ± 0,7 phút, của Van de Velde (5,5 ± 2,2 phút) [158].
Lowson SM và cộng sự [114], nghiên cứu GTTS ở L2-3 và L4-5 cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở T6 ở L2-3 ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với L4-5. Chin K.W [63] và cộng sự nghiên cứu GTTS ở L2-3 và L4-5 cho mức ức chế cảm giác và vận động ở T6, T4 ở L2-3 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với L4-5.
Cao Thị Bích Hạnh [9] nghiên cứu thấy vị trí chọc kim cao có mức ức chế cảm giác đau cao nhất nhiều hơn so với tư thế bệnh nhân sau gây tê, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận của Veering B.T.
[159]. Việc sử dụng tư thế không cho phép điều khiển nhiều lên phạm vi của dung dịch tỉ trọng cao như người ta vẫn nghĩ.
Kooger N.E. và cộng sự [110] đã đưa ra kết luận rằng với liều bupivacain tỷ trọng cao, thời gian tác dụng của GTTS sẽ nhanh hơn và kéo dài hơn nếu hạn chế hướng lan. Nếu hướng lan hạn chế, lượng thuốc sẽ nhiều hơn trong mỗi phân đoạn tủy. Thuốc hấp thu và khuyếch tán trên bề mặt rộng hơn nếu số lượng, hàm lượng của thuốc tê tại chỗ bị mất đi trong mỗi đơn vị thời gian nhiều hơn làm cho mức ức chế cảm giác và vận động thấp hơn. Điều này giải thích cho nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm I có mức ức chế cảm giác vận động nhanh và cao hơn so với nhóm II.
Trong mổ lấy thai để sản phụ hoàn toàn không đau và phẫu thuật viên thuận lợi thì mức ức chế cảm giác đau cần phải đạt được đến mức T4. Một số trường hợp mức ức chế cảm giác đau đến T5 nhưng sản phụ vẫn rất khó chịu, đau tức khi lấy thai hoặc khi lau ổ bụng, đặc biệt khi lấy tử cung ra ngoài để kiểm tra mặt sau [35], [36].
* Mức ức chế cảm giác đau cao nhất
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm I có 94,9% đạt mức ức chế cảm giác đến T4, có 18 trường hợp (4,8%) đạt mức ức chế cảm giác đến T5 và có 1 trường hợp đạt mức ức chế cảm giác trên T4. Ở nhóm II có 90,7% đạt mức ức chế cảm giác đến T5 và có 2 trường hợp (0,5%) chỉ đạt mức ức chế cảm giác đến T6. Kết quả ở nhóm I của chúng tôi phù hợp với Vũ Thị Thu Hiền [10] (80%) và có 0,67% đạt trên T4; mức ức chế đến T4 cao hơn Nguyễn Đức Lam [17] 46,67%. Năm 2005 Aya [43] so sánh tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS giữa 2 nhóm sản phụ bình thường và sản phụ tiền sản giật, thấy mức ức chế của thai phụ bình thường cao hơn, tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm sản phụ bình thường cũng cao hơn nhóm sản phụ tiền sản giật (53,3% so với 16,6%). Aya kết luận:
Do các sản phụ bình thường thai nhi đủ tháng nên cân nặng thai nhi lớn hơn so với các sản phụ tiền sản giật thai nhi chưa đủ tháng, nên gây hội chứng chèn ép mạch chủ dưới nhiều hơn. Mặt khác sự chèn ép của khối thai sẽ làm giãn hệ tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng, làm hẹp khoang tủy sống tạo điều kiện thuận lợi cho thuốc tê lan về phía đầu sản phụ nhiều hơn nên mức độ ức chế có thể sẽ lan lên cao hơn so với sản phụ tiền sản giật.
Trong mỗi nhóm thì các sản phụ thấp hơn (1,55 - 1,60m) có thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở các mức T12, T10, T6 và T4 nhanh hơn so với các sản phụ có chiều cao từ 1,60 - 1,65m sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3.8).
* Thời gian ức chế cảm giác đau
Thời gian ức chế cảm giác đau ở các mức khác nhau, kết quả của 2 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở nhóm I thời gian ức chế cảm giác đau đến mức T4 là 32,67 ± 6,09 phút, ở nhóm II là 31,02 ± 10,19 phút với thời gian này thì phẫu thuật viên đã hoàn thành xong các thì phẫu thuật quan trọng như lấy thai, lau và kiểm tra ổ bụng. Thời gian ức chế cảm giác đau ở mức T6 của nhóm I là 84,41 ± 14,28 phút của nhóm II là 82,54 ± 17,45 phút. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Hoàng Ngọc [22] (85,08 ± 20,25 phút) với Nguyễn Đức Lam [17] (86,33 ± 18,84 phút) và Nguyễn Thế Lộc [19] 85,09 ± 20,26 phút. Với thời gian vô cảm như trên, đủ để hoàn thành cuộc phẫu thuật.
* Đánh giá chất lượng vô cảm dựa vào thang điểm của Abouleish
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm GTTS ở L2-3 (nhóm I) có tỷ lệ tốt là 100%, ở nhóm II GTTS ở L3-4 có tỷ lệ tốt là 90,79%, có 35 sản phụ (9,21%) đạt ở mức trung bình phải cho thêm thuốc an thần và giảm đau. Các sản phụ này có cảm giác đau và khó chịu khi lấy thai và lau kiểm tra ổ bụng. Nghiên cứu của Công Quyết Thắng [28] tỷ lệ là 97,65%, trung bình là 1,58%, kém là
0,77%, của Nguyễn Văn Chừng [4] tỷ lệ tốt 94,84%, trung bình 3,72%, kém 1,43%. Cao Thị Bích Hạnh [9] tỷ lệ tốt là 91,11% trung bình là 8,89% của Nguyễn Đức Lam [17] tỷ lệ tốt là 95%, trung bình là 5%. Trần Văn Cường [6] tỷ lệ tốt ở nhóm I (GTTS liều 7mg) đạt 73%, nhóm II (8mg) đạt 95,9% và nhóm 3 (liều 10mg) đạt 99,2%. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi theo Abouleish ở nhóm I đạt 100% rất thuận lợi cho phẫu thuật viên và mức độ vô cảm cho phẫu thuật rất tốt.
* Đánh giá mức ức chế cảm giác đau sau 3 phút gây tê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thường là mổ lấy thai cấp cứu (>75% thai suy), do đó đòi hỏi phải mổ lấy thai nhanh và thời gian bắt đầu rạch da là 3 phút sau gây tê. Kết quả (bảng 3.10) cho thấy sau 3 phút thì ở cả 2 nhóm có 100% đạt mức ức chế cảm giác đau đến T10, tương đương với kết quả nhóm II, III của Trần Văn Cường [6].
* Đánh giá mức ức chế cảm giác đau sau 5 phút gây tê. Kết quả của chúng tôi (bảng 3.11) sau 5 phút gây tê ở nhóm I đã có 100% mức ức chế cảm giác đến T4, ở nhóm II có 345 trường hợp (90,79%) đạt được đến mức T4, đây là thời điểm lấy thai nên ở nhóm II đã có những trường hợp đau tức, khó chịu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chứng tỏ khi gây tê ở vị trí L2- 3 đầu ngang thì mức ức chế cảm giác vẫn lên cao và nhanh hơn so với gây tê ở vị trí L3-4 đầu thấp 100 trong 2 phút. Theo Chin K.W và cộng sự [63] cũng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi GTTS ở L2-3 đạt mức ức chế cảm giác ở T4 và T6 nhanh và mạnh hơn khi GTTS ở mức thấp hơn. Lowson S.M và cộng sự [114] cũng kết luận khi gây tê ở vị trí L2-3 thì đạt mức ức chế cảm giác và vận động ở T6 và T4 nhanh hơn so với gây tê ở L3-4. Kooger N.E và cộng sự [110] giải thích rằng với mức GTTS cao thuốc hấp thu và khuyếch tán nhanh hơn, so với mức ức chế thấp thuốc tê tại chỗ bị hấp thu và mất đi trong mỗi đơn vị thời gian nhiều hơn làm cho mức ức chế cảm giác và vận
động thấp hơn, chậm hơn.
4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động
Thời gian khởi phát ức chế vận động theo Bromage ở các mức (bảng 3.12), cho thấy thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức Br1 và Br2 có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở mức Br3 ở nhóm I là 3,80 ± 0,59 phút, ở nhóm II là 4,91 ± 0,63 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong GTTS ngoài đánh giá chất lượng về ức chế cảm giác còn phải tính đến mức ức chế vận động, độ mềm cơ bụng tạo điều kiện cho phẫu thuật viên khi lấy thai, lau ổ bụng, kiểm tra mặt sau tử cung …
Bảng 3.13 cho kết quả ức chế vận động Br2 và Br3 sau gây tê 5 phút. Ở nhóm I có 363 trường hợp (95,5%) đạt mức ức chế vận động Br3, 17 trường hợp (4,5%) đạt mức ức chế vận động Br2, ở nhóm II có 356 trường hợp (93,6%) đạt mức ức chế vận động Br3 và 24 trường hợp (6,4%) đạt mức ức chế Br2.
Theo Cao Thị Bích Hạnh [9], vị trí chọc kim, tư thế bệnh nhân trong gây tê, tư thế bệnh nhân sau gây tê đều có ảnh hưởng khác nhau tới thời gian liệt vận động ở độ III (Br3), chọc kim ở vị trí L2-3 để đầu cao vẫn cho thời gian liệt vận động ở độ III nhanh hơn vị trí L4-5 để đầu thấp có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [36]. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở các mức của chúng tôi tương đương với nhóm II của Trần Văn Cường [6] với Br1 là 1,3 ± 0,4 phút, Br2 là 2,1 ± 0,7 phút, Br3 là 3,8 ± 0,2 phút; nhanh hơn kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc [22] với Br1 là 2,56 ± 0,73 phút, Br2 là 6,33 ± 1,77 phút, Br3 là 10,0 ± 2,92 phút, của Nguyễn Thế Lộc [19] với Br1 là 2,60 ± 0,67 phút, Br2
là 4,3 ± 0,88 phút, Br3 là 6,07 ± 0,98 phút, của Cao Thị Bích Hạnh [9] với Br3 là 7,03 ± 1,34. Kết quả của chúng tôi ức chế vận động ở Br3 nhanh hơn do chúng tôi dùng liều marcain cao hơn (8,5 mg).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nhận xét của Cao Thị Bích Hạnh [9], Veering B.T [159], Chin K.F và cộng sự [63].
* Thời gian ức chế vận động ở các mức (bảng 3.14).
Thời gian ức chế vận động ở các mức của chúng tôi là:
Ở nhóm I: Br3 là 74,60 ± 14,23 phút; Br2 là 108,55 ± 13,61 phút; Br1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
là 143,30 ± 14,30 phút.
Ở nhóm II: Br3 là 59,48 ± 15,67 phút; Br2 là 99,01 ± 17,07 phút; Br1 là 136,00 ± 14,69 phút.
Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian ức chế vận động được tính từ khi sản phụ bị ức chế vận động ở mức Bromage I đến khi phục hồi vận động cũng ở mức Bromage I. Kết quả của chúng tôi tương đương với Vũ Thị Thu Hiền [10] 135,4 ± 41,9 phút, của Trần Văn Cường [6] 130,3 ± 16,2 phút, của Nguyễn Đức Lam [17] 155,65 ± 20,15 phút. Theo Ben - David B và cộng sự [45] không có sự khác nhau về thời gian ức chế vận động khi GTTS ở L2-3 và L3-4. Theo nghiên cứu của Olsen K.H và cộng sự [135] không tìm thấy sự khác nhau về thời gian ức chế vận động khi GTTS ở L2-3 và L4-5. Theo nghiên cứu của Ben - David B, và cộng sự [45] thấy rằng khi kết hợp bupivacain với fentanyl làm tăng mức độ ức chế cảm giác đau nhưng không làm tăng thời gian ức chế vận động. Vì tác dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của dây thần kinh vận động. Thời gian ức chế vận động ở 2 nhóm trong nghiên cứu này hoàn toàn đủ thời gian mềm cơ đáp ứng cho một cuộc phẫu thuật mổ lấy thai diễn ra thuận lợi, an toàn.
* Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ: (bảng 3.15) thời gian giảm đau sau mổ của nhóm I là 5,73 ± 0,44 giờ của nhóm II là 6,18 ± 0,57 giờ. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Vũ Thị Thu Hiền [10] 245,4 ± 32,7 phút.
Theo Nguyễn Hoàng Ngọc [22] GTTS phối hợp bupivacain với fentanyl thời gian phục hồi cảm giác và cần phải cho thêm thuốc giảm đau ở vị trí T12
là 177 ± 23,92 phút. Nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi [20] khi phối hợp bupivacain với fentanyl thời gian giảm đau ở T12 là 175,03 ± 23,9 phút. Nghiên cứu của Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng [1], thấy hiệu quả GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai, thời gian phục hồi cảm giác ở vị trí T12 là 185 ± 24,4 phút.
Theo nghiên cứu của Công Quyết Thắng [28] thời gian giảm đau là 5,17 giờ ở nhóm không sử dụng morphin, theo nghiên cứu của C.J Chung và cộng sự [67] khi gây tê bằng bupivacain phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai, thời gian giảm đau sau mổ là 6,43 giờ.
Theo nghiên cứu của Ben - David B và cộng sự [45] khi GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai cho kết quả thời gian phục hồi cảm giác đau ở vị trí T12 là 210 ± 18,6 phút.
Theo nghiên cứu của Belzarena SH [44] sử dụng bupivacain phối hợp với fentanyl trong GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả thời gian phục hồi cảm giác đau ở vị trí T12 là 195 ± 23,4 phút. Theo nghiên cứu của Bogra J và cộng sự [46] khi GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai cho kết quả thời gian xuất hiện cảm giác đau trở lại ở vị trí T12 là 230 ± 22,5 phút.
Kết quả giảm đau sau mổ của chúng tôi ngắn hơn kết quả giảm đau của các tác giả có phối hợp thêm 100 mcg morphin khi GTTS, của Nguyễn Hoàng
Ngọc [22] 24,8 ±1,1 giờ, của Nguyễn Đức Lam [17] là 22,45 ± 2,16 giờ, của Công Quyết Thắng [28] 20,8 giờ, Jain K và cộng sự [99] sử dụng bupivacain và 0,25mg morphin để GTTS cho thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 28 giờ.
* Đánh giá giảm đau theo thang điểm VAS trong mổ. Trong nghiên cứu này (bảng 3.16) tại thời điểm rạch da ở nhóm I có 100% các trường hợp có VAS ≤ 1, ở nhóm II có 90, 67% có VAS ≤ 1 và 9,33% có VAS > 1. Ở thời điểm lấy thai ở nhóm I có 85,33% có VAS ≤ 1 và 14,67% có VAS > 1, ở nhóm II có 69,33% có VAS ≤ 1 và 30,67% có VAS >1. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền [10] 80% có VAS trong mổ ≤1. Nghiên cứu của Trần Văn Cường [6] có VAS ≤ 1 ở nhóm I là 73%, nhóm II là 95,9%, và ở nhóm III là 99,2%. Nghiên cứu của Choi D.H, Ahn H.J, Kim M.H [64], khi GTTS bằng bupivacain phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai, điểm VAS trong mổ luôn > 1. Nghiên cứu của Duck Hwan Choi và cộng sự [79] khi kết hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để mổ lấy thai tác dụng giảm đau nhanh và mạnh hơn khi dùng bupivacain đơn thuần.
Qua nghiên cứu điểm VAS trong mổ, nhận thấy ở nhóm I có kết quả tốt hơn ở nhóm II trong quá trình mổ, đặc biệt ở thời điểm rạch da và lấy thai.
* Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần, giảm đau (midazolam + fentanyl) kết quả nghiên cứu (bảng 3.17) cho thấy, không có trường hợp nào ở nhóm I phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau, ở nhóm II có 35 trường hợp