So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dUới

So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dUới

Bộ giáo dục vμ đμo tạo - bộ quốc phòng Học viện quân y

-

MAI HỮU HƯNG

So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin

với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dUới

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mục lục

Trang Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Lịch sử gây tê tuỷ sống 3

1.2 Một số vấn đề giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS 6

1.3 Tóm tắt dược lý học của bupivacain 16

1.4 Dược lý học ketamin 21

Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Kỹ thuật tiến hành 27

2.4 Phương pháp đánh giá 29

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 32

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 33

4.7 Bµn vÒ t¸c dông an thÇn sau g©y tª 63

4.8 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trong vµ sau mæ 63

KÕt luËn 66

Tµi liÖu tham kh¶o 67

ĐặT VấN Đề

Gây tê tuỷ sống là một trong những gây tê vùng đuợc đề xuất từ cuối thế kỷ XIX và ngày càng được hoàn thiện.Kỹ thuật nàyđơn giản, dễ thực hiện và làm hài lòng hầu hết phẫu thuật viên trong các trường hợp phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới

Gây tê tủy sống được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, tại đây thuốc tê sẽ được hoà lẫn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm, thần kinh thực vật ngang mức đốt tủy tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn

Từ thế kỷ XIX người ta đã áp dụng gây tê tủy sống để phẫu thuật nhưng lúc đó do kỹ thuật, thuốc tê cũng như trang thiết bị cấp cứu phòng ngừa các biến chứng còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng còn cao Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý gây tê tủy sống mà có nhiều phương pháp phòng và điều trị các biến chứng cùng với những tiến bộ của các nhà khoa học đã tìm ra các loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học Xuất phát từ những tiến bộ trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây tê tủy sống có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng Trong đó thuốc được dùng trong gây tê tủy sống có nhiều loại như: lidocain, dolargan, bupivacain,… bupivacain là thuốc đang được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong và ngoài nước Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh Song, có nhiều tác dụng phụ như: hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều,… Để hạn chế các tác dụng phụ trên, gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như : clonidin, fentanyl, morphin,…để gây tê tủy sống Việc phối hợp các thuốc với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm được tác dụng không mong muốn Trên thế giới, những năm gần đây có nhiều tác giả

nghiên cứu phối hợp bupivacain với ketamin để gây tê tủy sống và đã cho kết quả tốt Tuy nhiên, ở nứơc ta việc phối hợp thuốc tê bupivacain với ketamin trong gây tê tủy sống cho đến nay vẫn chưa thấy tài liệu nào thông báo Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ So sánh tác dụng gây tê tủy

sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới ” nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới

2 So sánh tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong muốn giữa 2 phương pháp

Sau đó một số tác giả như: Tuffier, Matas, Tait, Caglieri đã áp dụng GTTS bằng cocain để vô cảm trong mổ Song, độc tính của cocain cũng sớm được phát hiện Năm 1877, Brown đã nêu ý kiến trộn adrenaline vào cocaine để làm giảm

độc tính và kéo dài thời gian giảm đau [27]

Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện, ít độc tính hơn, như:

Năm 1930 phát hiện ra tetracain Năm 1943 phát hiện ra lidocain

Năm 1957 phát hiện ra bupivacain [12], sử dụng trong lâm sàng năm 1963 Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật người Anh đã đề cập đến sự ảnh hưởng của trọng lượng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đến sự lan tỏa

của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN [45]

Năm 1907, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống liên tục và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là một kỹ

thuật để mổ nửa người dưới

Năm 1927, George P Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng để GTTS Từ đó, việc điều chỉnh mức tê dựa vào tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân trong gây tê được quan tâm[61]

Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này [45], [69]

Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống được phát hiện khi tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác

theo khoanh tuỷ chi phối [26]

Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục, là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ cũng như giảm thiểu được các biến chứng do giảm được liều thuốc tê

Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây tê tuỷ sống Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài

Năm 1977, Nolte- tác giả người Đức đã báo cáo 5000 trường hợp GTTS bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp[62]

Hiện nay, bupivacain được coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và được

sử dụng rộng rãi trên thế giới [34] Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ

sống đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của bupivacain, như liều lượng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê cũng như vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, tư thế bệnh nhân trong và sau gây

tê [68], [69]

Bên cạnh những ưu điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế như: giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian gây tê và giảm đau hạn chế, không đáp ứng được những cuộc mổ phức tạp, kéo dài Vì vậy, nhiều tác giả muốn kết hợp bupivacain với các thuốc khác[1] [6] [63] , phổ biến nhất là kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin mà điển hình là fentanyl nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng thời giảm liều, giảm độc tính của từng thuốc, nâng cao hiệu quả vô cảm

Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức nghiên cứu gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% - glucose và dolargan cho thấy đủ đảm bảo vô cảm cho hầu hết các cuộc mổ từ rốn trở xuống trong vòng 2 giờ [3]

Nguyễn Minh Lý (1997) [11] nghiên cứu GTTS bằng bupivacain 0,5% cho bệnh nhân cao tuổi thấy kết qủa tác dụng tốt

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh[5] nghiên cứu so sánh tác dụng vô cảm của bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh hơn dung dịch bupivacain 0,5% đồng tỉ trọng Cùng thời gian này, Nguyễn Trọng Kính [9] nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain liều thông thường so với bupivacain liều thấp phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi đều có hiệu quả tốt ở hai nhóm, đảm bảo mức độ giảm đau, thời gian giảm đau và mềm cơ cho phẫu thuật, việc phối hợp với fentanyl cho phép giảm liều thuốc tê mà không ảnh hưởng tới kết quả vô cảm

Năm 2004, Tạ Duy Hiền [6] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dưới nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1 khi dùng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp với catapressan dài hơn khi dùng bupivacain đơn thuần Chu Xuân Anh[1] nghiên cứu GTTS bằng hỗn hợp bupivacain- adrenalin thấy làm tăng tác dung vô cảm và không làm tăng thêm tác dụng phụ của thuốc tê so với dung bupivacain đơn thuần

Năm 2006, Hoàng Xuân Quân [14] nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin thấy kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ

Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau, đây thường là vị trí chọc kim gây tê tuỷ sống Khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từng đoạn cột sống

Các gai sau của các đốt sống vùng thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên đốt rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang dưới nhện Càng lên cao các gai sau đốt sống càng chếch nên chọc kim vào khoang dưới nhện càng khó [41], [53], [57]

- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang ngoài màng cứng và khoang dưới màng cứng ở người già có thể bị vôi hoá làm khó khăn cho việc chọc kim gây tê tuỷ sống và gây tê NMC[53]

- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện

Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tới tận các lỗ chia Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều dài

của cột sống Đây là đặc điểm cần lưu ý khi gây tê tuỷ sống vì nếu chọc đứt ngang các sợi thớ này nhiều sẽ làm thoát nhiều dịch não tuỷ hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu[17], [54]

Hình 1 Giải phẫu các lớp vào khoang dưới nhện

- Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng, không có mạch máu Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng này trượt trên màng cứng do đó khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim đầu bệnh nhân về tư thế bình thường Như vậy, màng nhện sẽ trượt trên màng cứng và bịt lỗ thủng màng cứng do đó hạn chế được thoát dịch não

tuỷ ra khoang NMC [17], [27]

- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh Dịch não tuỷ được chứa giữa màng nuôi và màng nhện

1.2.3 Các khoang

- Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực ở người trưởng thành, tận cùng của khoang tương đương với đốt sống cùng 2 [17], [41]

- Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tuỷ nhiều qua lỗ chọc

1.2.4 Tuỷ sống

Tuỷ sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức L2 Tuỷ sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng nuôi Khi gây tê tuỷ sống nên chọc kim ở mức dưới L2 để tránh tổn

thương tuỷ sống[15], [17], [41]

Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra Rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm) Rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn thương khi chọc kim[7], [15]

1.2.5 Mạch máu nuôi tuỷ sống

Tuỷ sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tuỷ sống, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi Lưới này nối các động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tuỷ, chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đến nằm phía trước tuỷ nên ít gặp biến chứng khi gây tê tuỷ sống Trong khi ở vùng tuỷ cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng thắt lưng chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tuỷ [17], [60].

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ

Hình 2 Sơ đồ cắt ngang qua tuỷ sống

- Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (xấp xỉ 30ml/giờ) vì không có tuần hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán [23], [45]

- Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Parchioni Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao fentanyl chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong mỡ, nên có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn

- áp lực dịch não tủy : Trung bình 14,8 cm H20 Tư thế ngồi từ 20 - 25cm H20 Nằm ngang 7 - 20cm H20

- Tỷ trọng dịch não tủy : ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,010 Tỷ trọng dịch não tủy có liên quan rất nhiều đến kỹ thuật gây tê tủy sống với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương và nhược trương

Các thành phần của dịch não tủy : Glucose 50 – 80 mg%

Cl- 119 - 131 mmol/ lít Mg++ 0,55 - 1,23 mmol/ lít pH dịch não tủy 7,35 – 7,5

1.2.7 Hệ thần kinh thực vật[7], [45]

- Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ T1- L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây hiện tượng giãn mạch, hạ huyết áp.

- Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ các tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2-4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các cơ quan được chi phối khi gây tê tuỷ sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh hưởng trừ ở mức S 2-3-4 chi phối vùng tiểu khung

1.2.8 Phân phối tiết đoạn

Mỗi khoanh tuỷ chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho mỗi vùng cơ thể nhất định Vì thế khi nắm được mối quan hệ này sẽ lựa chọn mức chọc kim cho phù hợp và dự đoán được các tác dụng phụ cũng như biến chứng có thể xảy ra ở mức tê tương ứng[60]

Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi kết hợp các yếu tố: thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện, tư thế bệnh nhân, tỉ trọng thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, có trộn với dịch não tủy hay không [17], [43], [44], [46]

Một số mốc chính:

- Cơ hoành do các nhánh đi từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do các nhánh đi từ C8 chi phối - Vùng rốn do T10 chi phối

H×nh 3 HÖ thÇn kinh thùc vËt

Hình 4 Sơ đồ biểu thị cảm giác của da

1.2.9 Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống

1.2.9.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không có myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tuỷ sống là cột bên, cột trước sừng sau Riegler [41] định nghĩa: ‘‘ Gây tê tuỷ sống không phải là sự chặt đứt ngang tuỷ sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vận động hoàn toàn’’

Do vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ sống xuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giao cảm, cảm giác đụng chạm, rồi cuối cùng là ức chế vận động[17], [45], [60], [68]

1.2.9.2 Tác dụng lên hệ tim mạch

ảnh hưởng của GTTS lên tim mạch tương tự như việc kết hợp tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế α1- adrenergic, β-adrenergic đó là gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp động mạch Mức phong bế giao cảm thường cao hơn mức phong bế cảm giác từ 2 đến 6 đoạn tuỷ[30]

Huyết áp giảm là do giãn cả động mạch và tĩnh mạch, vì lượng máu nằm trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn Tuy vậy, tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ O2 tại cơ tim [27]

Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới bởi các nguyên nhân khác nhau cũng có thể gặp trong cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc gây tê Một vài trường hợp gây tụt huyết áp do ức chế cơ tim như trong gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lên cao[57]

Theo Adrian J [23] huyết áp tối đa giảm từ 30-40mmHg trong 30 phút đầu sau gây tê và nhịp tim giảm mạnh nếu không có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước đó

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, nếu tiến hành truyền 500-1000ml dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khi gây tê 30 phút có thể hạn chế được hạ huyết áp [62] Tuy nhiên việc bù khối lượng dịch, tốc độ truyền còn phụ thuộc vào tình trạng nước, điện giải, tình trạng về tim mạch của bệnh nhân và yêu cầu phẫu thuật GTTS cho bệnh nhân sản khoa cần lượng dịch tinh thể tối thiểu là 1500ml trước khi gây tê [63]

Theo Verrcauteren M.P và cộng sự [72] thì với 5 mg ephedrin tĩnh mạch ngay sau khi GTTS sẽ làm hạn chế được tác dụng hạ huyết áp của GTTS Khi tụt huyết áp xảy ra thì biện pháp đầu tiên là tăng khối lượng dịch truyền để tăng khối lượng tuần hoàn, nếu huyết áp giảm nhiều thì sau đó mới dùng thuốc co mạch Thông thường, ephedrin là thuốc được lựa chọn đầu tiên vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp, nó còn có tác dụng tăng cung lượng tim bởi tăng tần số tim và sức co bóp của cơ tim[30]

Một trong những tác dụng phụ hay gặp là chậm nhịp tim, có thể xảy ra độc lập không đi kèm tụt huyết áp nhưng rất nguy hiểm Khắc phục bằng tiêm atropin tĩnh mạch Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm không đáng kể, bệnh nhân vẫn cảm thấy bình thường thì chưa cần dùng atropin Khi nhịp tim chậm dưới 50 nhịp/ phút hoặc có tụt huyết áp thì cần cho atropin [30], [41].

1.2.9.3 Tác dụng lên hô hấp

Những thay đổi hô hấp trong GTTS thấp thường không ảnh hưởng nhiều vì ức chế vận động bao giờ cũng thấp hơn mức ức chế cảm giác và thực vật Trong trường hợp cơ liên sườn bị liệt thì cơ hoành vẫn đủ khả năng bù trừ để đảm bảo duy trì hô hấp bình thường[27] Khi gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lan lên cao, ức chế cả dây thần kinh hoành thì sẽ gây suy hô hấp trầm trọng, bắt buộc phải thông khí nhân tạo, hồi sức tích cực cho đến khi hồi phục được hô hấp và tuần hoàn[34]

1.2.9.4 Tuần hoàn não

Trong GTTS tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng Nó chỉ bị ảnh hưởng khi huyết áp động mạch giảm mạnh do cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng dòng máu tới não ổn định

1.2.9.4 Chức năng thận và sinh dục

Smith và Kenedy đã chứng minh mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 10% khi gây tê dưới màng nhện ở mức cao Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau GTTS Còn cơ thắt hậu môn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S 2 - 4 Đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu cầu chưa

5-1.3 Tóm tắt dược lý học của bupivacain [12], [18] 1.3.1 Tính chất lý - hoá học

Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm amino- amid Tên hoá học: 1- butyl-2,6pipecoloxy-lidid hydroclorid Công thức hoá học:

Trọng lượng phân tử: 288 Độ tan trong mỡ: 28

pKa: 8.1 ở 250C Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang dạng bị ion hoá ít phân bố hơn

Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là marcaine spinal 0,5% Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, bao gồm bupivacain hydrochloride trong nước và chứa 80mg glocose /1ml

Tỷ trọng ở 20 0C là : 1,026

- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần kinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn lidocain 10 đến 20 lần Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim

- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim Người ta cho rằng

khoảng QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain Vì vậy, cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường

hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis

1.3.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng

Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm, sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h

Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 ữ 0,75%; ở nồng độ 0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác,

không ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến cuộc đẻ

Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [43], [65], khi tăng nồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dụng dịch tăng tỷ trọng

Liều trong GTTS: liều thường dùng từ 10mg-15mg dung dịch 0,5% ( 0,2mg/kg thể trọng) [5], [9], [59], [62] Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h [65]

Bupivacain 0,5% và bupivacain 0,5% heavy được chỉ định để GTTS Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4 giờ khi cần có tác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2- 3 giờ[23]

1.3.6 Bupivacain trong dịch não tuỷ

Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố Theo Brown D.T [27], có khoảng 20 yếu tố ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:

+ Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ

+ Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,009 Khi sử dụng thuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng (hyperbaric technique), kỹ thuật đồng tỷ trọng (isobaric technique), kỹ thuật giảm tỷ trọng (hypobaric technique)

Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuyếch tán, giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán được sự lan toả của thuốc tê

+ Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào hai yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [41], [46], [49]

Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở đoạn T10-T12và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [23], [43]

+ Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê + Vị trí tiêm thuốc tê

+ Tốc độ tiêm thuốc

+ Có kết hợp với thuốc co mạch hay không +Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi DNT

Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu ở tuỷ sống rất chậm nên nồng độ tối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau gây tê NMC

- Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ: Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion natri qua màng tế bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của bupivacain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 đến 2 khoanh tuỷ

[49], [69]

Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau

Các sợi A ( đường kính từ 1-22μm) gồm các loại sợi:

+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động, có đường kính to + Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân

+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20mm/giây

Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vào đường đưa thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít của tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh, pH của thuốc tê

Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3 μm và được bao bọc bởi myelin

Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu hạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4 μm) Các sợi này ít được bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tuỷ với chiều dài đáng kể

Độ tan trong mỡ rất cao

Dung dịch sử dụng trên lâm sàng ở dạng clorua, pH rất acid thay đổi từ 3,5 đến 5,5 tùy theo nồng độ của thuốc ( 1%, 5% hoặc 10%)

1.4.2.Dựơc động học

Thuốc phân phối nhanh vào não, thời gian tác động ngắn và bị tác động bởi sự phân phối lại của tổ chức Thuốc hấp thu nhanh qua đường bắp thịt Thuốc gắn với protein máu 12%

Thời gian bán đào thải ở người lớn 125- 160 phút, ở trẻ em 80-120 phút Thể tích phân phối: ở người lớn là 1,9-2,7 l/kg, trẻ em 1,3-2,5l/kg

Độ thanh thải ở người lớn là 10-14,5ml/kg/phút, trẻ em là 13,5-22 ml/kg/phút

Thuốc qua rau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ ở thai cao nhất vào thời điểm 1,2-2 phút và thường vượt nồng độ của mẹ

Chuyển hoá ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P450

Thải trừ qua nước tiểu ( 90% ở dạng chuyển hoá và dưới 4% ở dạng không đổi), thải trừ qua phân 3%

Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng

Cơ chế tác dụng của ketamin: Thuốc ức chế sự dẫn truyền của sợi trục thần kinh và tính kích thích tế bào, thuốc gây ngủ nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N-methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó, thuốc làm giảm đau do tác động lên ổ thụ cảm sigma của morfinic Ngoài ra nó cũng tác động lên các ổ cảm thụ serotonin, cholin của hệ thần kinh trung ương Cuối cùng thuốc ức chế sự gắn của noradrenalin ở các xi náp gây nên tăng co bóp cơ tim

Trên người, ketamin làm tăng áp lực nội sọ và lưu lượng máu não ngay cả ở bệnh nhân có áp lực CO2 máu bình thường

Tiêm ketamin vào tủy sống hoặc ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau mà không gây ức chế hô hấp, sự hấp thu vào hệ tuần hoàn chung được phản ánh bằng tác dụng an thần

1.4.3.2 Tác dụng trên tim mạch

Trên tim mạch, ketamin có tác dụng tương tự như sự kích thích giao cảm Ketamin làm tăng áp lực động mạch tâm thu và tâm trương, tăng tâm thu nhiều hơn tâm trương, tăng áp lực động mạch phổi Khi tiêm tĩnh mạch huyết áp động mạch tăng cao hơn tiêm bắp; áp lực động mạch có thể tăng đến 15% và phụ thuộc vào tốc độ tiêm, áp lực động mạch trở về giá trị ban đầu sau tiêm liều mạnh khoảng 10-12 phút Liều tiêm nhắc lại, huyết áp động mạch không tăng nhiều bằng lúc khởi mê

Ketamin làm tăng nhịp tim và lưu lượng tim, tăng sức cản ngoại biên cũng như tiêu thụ oxy cơ tim từ 30-40%

ở những người có trái tim khoẻ mạnh, tăng nhu cầu oxy của cơ tim dễ dàng được bảo đảm bởi giảm sức cản mạch vành, nhưng nguy cơ thiếu máu cơ tim sẽ không được loại trừ ở bệnh nhân có bệnh mạch vành Huyết động học thay đổi không tỷ lệ với liều sử dụng (0,5 đến 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch) Thay đổi huyết động không có gì đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh tim và trên trẻ em

Các tác dụng trên áp lực động mạch tâm thu và động mạch phổi có thể giảm bớt khi sử dụng trước benzodiazepin hoặc thuốc mê bốc hơi đặc biệt N2O

Cơ chế tác dụng trên hệ tim mạch của ketamin là rất phức tạp Chúng dựa chủ yếu vào sự giải phóng noradrenalin và sự ức chế chiếm đoạt của thuốc đối với hệ thần kinh tự động

1.4.3.3 Tác dụng trên hô hấp

Ketamin ít ức chế hô hấp, đáp ứng hô hấp với CO2 được giữ vững Sau khi tiêm liều 2mg/kg tĩnh mạch, thông khí phút giảm, khi sử dụng liều cao có thể gây ngừng thở, ketamin không làm thay đổi khí máu động mạch

Tiêm liều nhắc lại, tác dụng trên hô hấp giống như lúc khởi mê, nhưng không trầm trọng bằng

Ketamin cũng có tác dụng giãn phế quản, chủ yếu do đặc tính giống thần kinh giao cảm Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản Tác dụng giãn phế quản của ketamin có thể sánh với halothan và enfluran

Ketamin làm tăng áp lực não tuỷ, không gây giải phóng histamin Thuốc làm tăng đường máu do làm tăng trương lực cơ, tăng tiết cathecolamin và cortisol

1.4.4 Liều lượng, cách sử dụng

-Chỉ định :

Gây mê toàn thân

Các phẫu thuật ngắn, nhỏ Bỏng ( thay băng )

Bệnh nhân cao tuổi, các thủ thuật thăm dò gây đau ở trẻ em

Thủ thuật phụ khoa, sản khoa trong trường hợp có giảm khối lượng tuần hoàn hoặc co thắt phế quản cấp

Phối hợp gây tê vùng

Sốc nặng, vận chuyển bệnh nhân

28-Chống chỉ định:

+Tuyệt đối: Rối loạn porphyrin

Thiếu phương tiện hồi sức

Tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ Phình mạch não

Suy vành nặng, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim vừa mới qua Tình trạng tiền sản giật, sản giật

+Tương đối: Cường giáp trạng, nghiện rựơu, nghiện ma tuý Động kinh, tâm thần phân liệt

Phẫu thuật tạng sâu

Phẫu thuật phế quản và ngã ba hầu thanh quản -Liều lượng:+Tiền mê: 2-3mg/kg tiêm bắp thịt

+Khởi mê: Người lớn: 2-5mg/kg tĩnh mạch Trẻ em: 2mg/kg tĩnh mạch 5-8mg/kg bắp thịt +Duy trì mê: 1mg/kg tĩnh mạch

1.4.5 Tai biến phiền nạn

Nôn và buồn nôn có thể gặp nhưng không thường xuyên Có khi gặp giảm hô hấp, ngừng thở, ảo giác, kích thích, rối loạn tâm thần kinh, đôi khi có cả cơn động kinh Thuốc gây tăng tiết nước bọt và nước mắt

Nổi ban ở da hiếm gặp, ít thấy đau nơi tiêm, ho nấc, co thắt thanh quản hay gặp nhiều ở trẻ em

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.Đối tượng : Gồm 60 BN có chỉ định phẫu thuật chi dưới

-Không phân biệt nam hay nữ - Có tuổi đời 16 đến 65

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của hiệp

hội gây mê Hoa Kỳ

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS -Dị ứng với bupivacain, ketamin

- Huyết áp động mạch tâm thu <100mmHg hoặc > 180 mmHg

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

- Nhóm 1: 30 bệnh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng với liều 0,16mg/kg kết hợp với ketamin liều 0,05 mg/kg

-Nhóm 2: 30 bênh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần với liều 0,16mg/kg

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

-Địa điểm: Khoa gây mê Viện Quân Y 103

-Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008

2.2 Phương pháp nghiên cứu

-Theo phương pháp cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

-Việc lựa chọn bệnh nhân được tiến hành theo kỹ thuật “mù đơn” bắt thăm chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1 là nhóm nghiên cứu, nhóm 2 là nhóm chứng

2.3 Kỹ thuật tiến hành 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

-Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích tỉ mỉ cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc

+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2 +Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc

+Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

+Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, bổ sung xét nghiệm cần thiết (nếu cần)

+Kiểm tra đánh giá các bệnh kèm theo

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ máy móc, thuốc 2.3.2.1 Dụng cụ gây tê tủy sống

+Kim chọc tủy sống 25G của hãng B/Braun +Bơm tiêm 1ml để lấy ketamin

+Bơm tiêm 5ml để lấy bupivacain +Pince để sát khuẩn

+Cồn iod, cồn 70 độ để sát khuẩn + Một khăn mổ có lỗ

+áo mổ, găng, gạc, opsite Tất cả đều vô khuẩn

2.3.2.2 Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+Máy Life Scope 8 đa chức năng theo dõi liên tục điện tim, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp động mạch

+ Một kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin-prick + Đồng hồ thời gian

2.3.2.3 Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại ( dịch tinh thể, dịch cao phân tử, máu, )

+Thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc thuốc gây mê để hỗ trợ khi cần thiết

+Mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thở,

2.3.2.4 Thuốc tê tủy sống

Bupivacain heavy 0,5% ống 4ml =20mg của hãng Astra - Zeneca Ketamin 1%lọ 500mg của hãng Gedeon Richter

2.3.3 Liều lượng thuốc tê và cách pha thuốc tê

Nhóm 1: Dùng bupivacain heavy 0,5% liều 0,16mg/kg kết hợp ketamin liều 0,05mg/kg

Nhóm 2: Dùng bupivacain heavy đơn thuần liều 0,16mg/kg

Cách pha ketamin: Lấy 0,9 ml bupivacain và 0,1ml ketamin vào bơm tiêm 1ml và trộn đều ta được dung dịch V1 Như vậy, cứ 0,1 ml dung dịch V1 có 0,5 mg ketamin và 0,45 mg bupivacain ở nhóm 1 ta lấy ketamin ở dung dich V1 với liều 0,05 mg/kg, sau đó lấy bupivacain với liều 0,16 mg/kg( trừ đi lượng bupivacain có trong dung dịch V1) vào bơm tiêm 5 ml và trộn đều

2.3.4.Cách thức tiến hành 2.3.4.1.Tiền vô cảm

Cả hai nhóm chúng tôi không tiền mê

2.3.4.2 Tiến hành kỹ thuật

Bước 1: Đặt một đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0,9% trong 10- 15 phút trước khi tiến hành GTTS với liều 8ml/kg cân nặng Đây là khối lượng dịch sinh lý cần bù để hạn chế tụt huyết áp khi GTTS

Bước 2:Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, huyết áp động mach trung bình, SpO2, đếm tần số thở, ghi điện tim trên monitor

Bước 3: Đặt bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, cong lưng, cúi đầu vào ngực, hai chân duỗi thẳng trên bàn

Bác sỹ thực hiện tiến hành rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô khuẩn

Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần iode, 2 lần cồn trắng 70 độ) sát trùng từ trong ra ngoài, trải khăn mổ có lỗ

Mức chọc kim ở khe thắt lưng 3-4(L3-4) đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90 độ lên phía đầu, cố định kim, bơm thuốc vào khoang dưới nhện trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy trước khi tiêm

Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, đặt bệnh nhân theo tư thế phẫu thuật(không chờ tác dụng bằng đặt BN nằm nghiêng bên mổ xuống dưới), cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 2lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy Nếu có tụt huyết áp ≥ 20% so với huyết áp ban đầu thì truyền dịch nhanh và tiêm ephedrin 5-10 mg tĩnh mạch

2.4 Phương pháp đánh giá

2.4.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

Đánh giá cảm giác đau theo phương pháp châm kim( Pin-Prick): Dùng kim 22G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết đau này với cảm giác kích thích tương tự trên vai phải

2.4.1.1.Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau: Thời gian

tiềm tàng ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang tuỷ sống đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa vào sơ đồ phân

phối cảm giác đau của Scott-DB[65] Vì chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mức chuẩn

T12: Mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

2.4.1.2 Đánh giá mức tê cao nhất

Là đánh giá mức mất cảm giác cao nhất đạt được ở bệnh nhân sau khi gây tê tuỷ sống Đánh giá theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của S Cott.D.B[65]

+ T12 Mất cảm giác đau từ vùng bẹn trở xuống

+T11 Mất cảm giác đau từ vùng giữa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống +T10 Mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống

+T9-8-7 Mất cảm giác đau theo thứ tự vùng từ rốn đến mũi ức trở xuống +T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống

giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiên trở lại ở mức này

2.3.1.4 Đánh giá mức độ vô cảm trong quá trình mổ: Dựa vào bảng

điểm của Abouleish Ezzat(Theo Hoàng Xuân Quân[14] trích dẫn) Có 3 mức độ:

+ Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau + Trung bình: Bệnh nhân còn đau nhẹ, bệnh nhân chịu đựng được nhưng phải dùng thêm thuốc giảm đau(fentanyl 0,1mg) cuộc mổ vẫn tiến hành bình thường

+ Kém: Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau không kết quả phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ

2.4.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 2.4.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động

Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage( Theo Chu Xuân Anh[1] trích dẫn) chia làm 4 mức:

Mức 0: Không liệt

Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 33% chức năng vận động

Mức 2: Không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân tương ứng phong bế 66% chức năng vận động

Mức 3: Không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với phong bế 100% chức năng vận động trở lên

ở đề tài này chúng tôi chỉ đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1

2.4.2.2 Thời gian ức chế vận động ở mức 1: Là thời gian từ khi bắt

đầu xuất hiên liệt ở mức độ 1 đến khi nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn

2.4.3 Theo dõi ảnh hưởng trên tuần hoàn

- Nhip tim : Theo dõi liên tục ECG trên màn hình của máy Life Scope 8 về tần số tim và các thông số của chuyển đạo DII, ghi lại kết quả điện tim trên giấy 2 lần( trước GTTS và sau GTTS 30 phút)

Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm trước mổ một ngày lúc khám tiền mê gọi là T nền (ký hiệu T0), ở trên bàn mổ trước khi GTTS (ký hiệu T1) và sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút đến mổ xong ký hiệu tương ứng là T2, T3, Nếu nhịp tim giảm <60 chu kỳ/ phút thì xử trí bằng atropin 0,005-0,01mg/kg cân nặng/lần, tiêm nhắc lại sau 2 phút cho đến khi nhịp > 60 chu kỳ/phút [41]

- Huyết áp: Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu và huyết áp động mạch trung bình ở các thời điểm trước mổ 1 ngày, trước GTTS, và các phút 5,

10, 15, 20, 30 và lúc mổ xong với các ký hiệu tương ứng T0, T1, T2, T7

Nếu HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết áp nền thì điều trị bằng bù nhanh dịch, tiêm tĩnh mạch ephedrin 5mg pha loãng/1lần [36]

2.4.4 Theo dõi ảnh hưởng trên hô hấp

- Theo dõi tần số thở ở các thời điểm trước mổ 1 ngày (hô hấp nền), trước GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong

- Theo dõi trên màn hình Monitoring SpO2 ở các thời điểm: Trước GTTS,

sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong Nếu tần số

thở từ 10- 12 lần/ phút thì động viên bệnh nhân thở, nếu tần số thở < 10 lần/ phút, SpO2< 90% thì úp mask bóp bóng hỗ trợ với ô xy 100%

2.4.5 Đánh giá mức độ an thần:

Theo 5 mức độ của Xavier[73] : + Mức độ 0: Tỉnh hoàn toàn

+ Mức độ 1: Ngủ lơ mơ nhưng dễ đánh thức + Mức độ 2: Ngủ nhưng gọi trả lời được

+ Mức độ 3: Ngủ chỉ đáp ứng với kích thích của cơ thể + Mức độ 4: Ngủ không thể đánh thức được

2.4.6 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ:

- Nôn và buồn nôn - Đau đầu

- Run - Bí tiểu - Ngứa - đau lưng - ảo giác

- Các triệu chứng bất thường khác

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi-info 6.0

- Tính X và SD, tính T- student cho các biến số định lượng

36- Tính χ2 cho các chỉ số định tính - Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3:

kết quả nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008 tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện 103, chúng tôi đã tiến hành GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin và bupivacain đơn thuần cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi dưới Các kết quả thu được như sau :

Bảng 3.2 Giới tính

Nhóm 1 ( n = 30)

Nhóm 2 (n = 30) Giới

n % n % So sánh

Xương đùi, khớp

Phẫu thuật xương,

khớp

Xương cẳng chân, xương bàn chân

Nhận xét:Tỷ lệ phẫu thuật phần mềm giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 )

Nhãm 1 (n = 30)

Nhãm 2

(n = 30) So s¸nh Min – Max 45-130 45-120

X ± SD 81,67±28,14 82,17±16,49 p > 0,05

6 57 07 58 08 5

N h ó m 1N h ó m 2

N h ó mT h ờ i g ia n

3.2 KÕt qu¶ vÒ øc chÕ c¶m gi¸c ®au

X± SD

3,28 ±1,10

4,98 ±1,01 Thêi gian