4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 (Bảng 3.5 trang
36)
Do nghiên cứu phẫu thuật chi d−ới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mốc
Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình ở mức T12 ở hai nhóm là :
- Nhóm 1: 3,28 ± 1,10 phút. -Nhóm 2: 4,98 ± 1,01 phút.
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).
59
Trong nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [5], thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác đau của nhóm bupivacain tăng tỷ trọng ở T12 là: 3,78 phút; của Tạ Duy Hiền [6] là: 3,88 phút.
Kết quả nghiên cứu trong nhóm 2 của chúng tôi phù hợp với 2 tác giả trên ( p>0,05).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 nhóm 1 của chúng tôi t−ơng tự với Hoàng Anh Tuấn [20] phối hợp bupivacain với neostigmin là: 3,01 phút.
Nguyễn Tiến Dũng [2] phối hợp bupivacain với fentanyl ở T12 là: 3,66 phút.
Năm 2006, Unlugenc.H[71] và cộng sự nghiên cứu so sánh giữa bupivacain 0,5% kết hợp với ketamin thấy kết quả: Thời gian cần đạt mức tê phẫu thuật ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,017).
Năm 2004 Togal T và cộng sự [70] so sánh giữa gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với ketamin thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,008).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có thể do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].
4.3.2. Mức tê cao nhất
Theo kết quả bảng 3.6 trang 37:
Tỷ lệ mức tê cao nhất ở T9, T10, T11 chiếm phần lớn ở cả hai nhóm. Mức độ phong bế càng cao thì khả năng ức chế hạch giao cảm càng nhiều gây ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp càng lớn. Vì vậy, mức tê cao nhất càng thấp thì càng ít ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nh− ở trên là đảm bảo tốt cho phẫu thuật chi d−ới.
Theo Ulugenc H [71] và cộng sự nghiên cứu thấy GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin thì mức tê cao nhất không có sự khác biệt so với GTTS bằng
60
bupivacain đơn thuần(p>0,05). Việc dùng phối hợp ketamin không ảnh h−ởng đến mức tê cao nhất. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả trên.
Mức độ tê cao nhất ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố nh− : vị trí chọc kim, liều l−ợng thuốc tê, t− thế bệnh nhân,...
4.3.3 Thời gian vô cảm ở T12( Bảng 3.7 trang 38 )
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá thời gian vô cảm ở T12 bằng ph−ơng pháp châm kim Pinprick từ khi mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ở mức này.
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.7 thì thời gian giảm đau trung bình là: 113,33 ± 12,55 phút (nhóm 1) và 112,33 ± 9,17 phút (ở nhóm 2 ). Nhóm 1 và nhóm 2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Thời gian giảm đau ở T12 khi dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần để GTTS của Hoàng Anh Tuấn [20] là 101,69 ± 26,17 phút, Chu Xuân Anh[1] là 112,12 ± 3,33 phút t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của chúng tôi
Thời gian vô cảm khi dùng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần để gây tê tuỷ sống trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Togal T [70] và cộng sự. So sánh với thời gian phẫu thuật của nhóm 1 là 81,67 ± 28,14 phút và nhóm 2 là 82,17 ± 16,49 phút thì thời gian vô cảm cho phẫu thuật chi d−ới hoàn toàn đảm bảo.
4.3.5. Mức độ vô cảm trong mổ ( Bảng 3.8 trang 39 )
Mức độ vô cảm trong mổ ở 2 nhóm nghiên cứu nh− sau: - Nhóm 1 :
+ 100% bệnh nhân đạt hiệu quả phẫu thuật
+ Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 93,33%, trung bình chiếm 6,67%. - Nhóm 2 :
61
+ Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 90%, trung bình chiếm 10%.
So sánh mức vô cảm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thông kê ( p > 0,05).
Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] kết quả tốt là 82,22%, trung bình là 17,78% với bupivacain tăng tỷ trọng.
Theo Hoàng Anh Tuấn [20] ở nhóm dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần kết quả tốt là 91,43%, trung bình là 8,57%. Kết quả nghiên cứu này t−ơng tự với nghiên cứu của chúng tôi.
Theo Kathirvel S [52] thì GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin không kéo dài thời gian vô cảm trong mổ so với dùng bupivacain đơn thuần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự tác giả trên.
4.4. Tác dụng ức chế vận động
4.4.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động độ 1(Bảng 3.9 trang 39)
Theo bảng 3.9 thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ 1 theo thang điểm Bromage nh− sau :
- Nhóm 1: 4,83 ± 0,83 phút. - Nhóm 2: 6,67 ± 1,22 phút.
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ1 của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng[2] thì thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức 1 khi GTTS bằng bupivacain đơn thuần trung bình là: 4,82 phút. Kết quả nghiên cứu ở mức này của Cao Thị Bích Hạnh[5] ở nhóm GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 3,74 phút. Kết quả này nhanh hơn chúng tôi có lẽ là do tác giả dùng bupivacain liều cao hơn liều của chúng tôi.
Thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức 1 trong nhóm 2 của chúng tôi t−ơng tự với các kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Hoàng Anh Tuấn [20] khi sử dụng bupivacain đơn thuần để gây tê tủy sống.
62
Theo Togal T [70] khi kết hợp bupivacain với ketamin để GTTS thì rút ngắn thời gian tiềm tàng so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS với p<0,0001.
Năm 2006, Ulugenc. H[71] đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của bupivacain kết hợp ketamin với dùng bupivacain đơn thuần tác giả thấy rút ngắn thời gian tiềm tàng ức chế vận động.
Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên, có thể là do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].
4.4.3. Thời gian ức chế vận động ở độ 1 ( Bảng 3.10 trang 41)
- Thời gian liệt vận động mức độ 1 trong nghiên cứu của chúng tôi nh− sau: + Nhóm 1 : 102,33 ± 26,90 phút.
+ Nhóm 2: 101,17 ± 24,34 phút.
Thời gian liệt vận động của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Kết quả của Cao Thị Bích Hạnh[5] khi GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 119,78 ± 8,82 phút.
Kết quả nghiên cứu của Unlugenc.H [71] ở nhóm đơn thuần là 84,2±18,5 phút ; ở nhóm kết hợp bupivacain với ketamin là 80,3±16 phút và giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kathirvel S[52] nghiên cứu thấy rằng thời gian liệt vận động của nhóm dùng bupivacain kết hợp ketamin so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS là t−ơng tự nhau. Nh− vậy, ketamin thêm vào để GTTS không làm tăng thêm thời gian ức chế vận động.
63
4.5. ảnh h−ởng lên tuần hoàn 4.5.1. Thay đổi nhịp tim 4.5.1. Thay đổi nhịp tim
Kết quả bảng 3.11 trang 42 cho thấy, tần số tim hai nhóm đều giảm ở các phút thứ 10, 15, 20 có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
Tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p> 0,05).
Sau 30 phút trở đi tần số tim trở về bình th−ờng và ổn định trong suốt cuộc mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S[52].
Nh− vậy, phối hợp bupivacain với ketamin không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim.
Giảm tần số tim là hậu quả tất yếu sau GTTS do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Mức ảnh h−ởng tới huyết động phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng và mức khoanh tuỷ bị ức chế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức giảm tần số tim ít hơn so với Nguyễn Trọng Kính [9] ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần có thể do tác giả dùng liều bupivacain cao hơn và thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi.
4.5.2. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu
Kết quả bảng 3.12 trang 43 cho thấy:
- HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 124,10 ± 7,80mHg. - HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 124,47 ± 6,94mHg.
Nh− vậy, tr−ớc GTTS HAĐM tâm thu của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy vào các thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút, thì HAĐM tâm thu của 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Từ phút thứ 30 đến lúc mổ xong thì HAĐM tâm thu trở về bình th−ờng và ổn định.
64
So sánh sự giảm HAĐM tâm thu của hai nhóm thấy đều giảm đồng đều và không có sự khác biệt ở các thời điểm giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S [52].
4.5.3. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình
Kết quả ở bảng 3.13 trang 44 cho thấy:
- HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 92,63± 5,93mmHg - HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 92,68± 5,56mmHg .
Sự khác biệt HAĐMTB của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sau khi GTTS ở các phút thứ 10, 15, 20 HAĐMTB đều giảm có ý nghĩa thống kê với (p< 0,01).Từ phút thứ 30 đến khi mổ xong HAĐMTB trở về gần bình th−ờng và ổn định.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Nguyễn Trọng Kính [9], Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel [52].
Các bệnh nhân có HAĐM tụt của chúng tôi đều đ−ợc cải thiện tốt sau khi dùng 5-10-20mg ephederin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp quá nhiều cần phải hồi sức tích cực có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi t−ơng đối trẻ khoẻ và đều đ−ợc truyền 1 l−ợng dịch natrichlorua 0,9% bằng l−ợng dịch sinh lý tr−ớc khi GTTS.
4.5.4. Bàn về mức độ sử dụng ephedrin và dịch truyền tr−ớc và trong mổ
Theo bảng 3.15 trang 45: L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết ápgiữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52].
Ephederin là thuốc thông dụng nhất để nâng huyết áp trong GTTS. Ngoài các tác dụng co mạch nó còn làm tăng cung l−ợng tim [30]. Nếu nh−
việc điều trị này mà HA không đáp ứng với ephederin thì phải sử dụng với thuốc co mạch khác nh−: adrenalin, noradrenalin. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào phải sử dụng các thuốc thay thế khác.
65
Kết quả bảng 3.16 trang 46 cho thấy l−ơng dịch truyền tr−ớc và trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả: Hoàng Xuân Quân [14], Kathirvel [52].
4.5.5. ảnh h−ởng tới điện tim
Kết quả bảng 3.17, bảng 3.18 trang 47 cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phức bộ QRS, thời gian QT tr−ớc và sau GTTS 30 phút ở mỗi nhóm nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Cao Thị Bích Hạnh [5], Nguyễn Trọng Kính[9], Hoàng Anh Tuấn[20].
4.6. ảnh h−ởng tới hô hấp
Thay đổi về tần số hô hấp và thay đổi về SpO2 ở các bảng 3.19 trang 48, bảng 3.20 trang 49 cho thấy nhịp thở và SpO2 của cả hai nhóm ở các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhịp thở và SpO2 ở mỗi nhóm tr−ớc và sau GTTS có giảm ở các thời điểm 10, 15, 20 phút song lại giảm rất ít, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Tất cả các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có nhịp thở chậm d−ới 12 lần/phút. Các bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi SpO2 đều đạt 97% trở lên kể cả tr−ớc và sau GTTS. Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi trẻ, khoẻ, khả năng bù trừ các chức năng sống tốt, dễ dàng khắc phục đ−ợc các tác dụng phụ, đ−ợc thở oxy 2l/phút từ 5-10 phút tr−ớc khi phẫu thuật cho đến khi phẫu thuật xong.
Mặt khác một trong những yêú tố quan trọng có liên quan tới suy hô hấp là tụt huyết áp động mạch làm giảm dòng máu đến thận, não và gây ngừng thở[68]. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tụt huyết áp nhiều, có lẽ vì vậy mà chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có suy hô hấp.
66
4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê
Kết quả đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 trang 50.
Chúng tôi đã loại những tr−ờng hợp có mức độ tê trung bình phải dùng thêm thuốc giảm đau, an thần( có 2 BN ở nhóm 1 và 3 BN ở nhóm 2).
ở nhóm 1 có 19/28 BN( chiếm 67,86%) an thần ở mức độ 0; 9/28 BN(chiếm 32,14 %) an thần ở mức độ 1.
ở nhóm 2 có 27/27 BN( chiếm 100%) an thần ở mức độ 0; 0/27 BN(0%) an thần ở mức độ 1.
Theo kết quả nghiên cứu củaTogal T [70] thì mức độ an thần cao hơn chúng tôi do tác giả dùng ketamin với liều 0,1mg/kg.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Ulugenc H[76].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tác dụng an thần của GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin khác biệt so với GTTS bằng bupivacain đơn thuần (p<0,05), nh−ng mức độ an thần cao nhất là ở mức 1 có lẽ là do chúng tôi dùng ketamin với liều nhỏ. Ketamin có tác dụng an thần nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N- methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó[60].
4.8. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
Kết quả bảng 3.22 trang 51 cho thấy:
- Nôn và buồn nôn: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%)
Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Theo kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1] tỷ lệ nôn- buồn nôn ở mỗi nhóm là 3,03%.
Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] thì tỷ lệ này là 4,44%.
Tất cả các bệnh nhân buồn nôn và nôn của chúng tôi đều là những tr−ờng hợp có HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với ban đầu, phù hợp với nhận
67
xét của Lambert [54]. Đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân phát hiện sớm tụt huyết áp để xử trí kịp thời. Triệu chứng này mất đi nhanh chóng khi HAĐM tâm thu đ−ợc nâng lên giới hạn bình th−ờng bằng truyền dịch nhanh, ephedrin tiêm tĩnh mạch.
- Run:
ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân run ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân run (10%) .
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Lại Xuân Vinh[22], Hoàng Anh Tuấn[20].
Cơ chế run còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng đó là quá trình mất nhiệt do truyền dịch lạnh và mất nhiệt qua đ−ờng thở đặc biệt là mất nhiệt vào mùa đông. Có ý kiến lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà nhiệt của các neuron vận động của tuỷ sống d−ới tác dụng của thuốc tê hoặc do hạ thân nhiệt trung tâm mà cơ chế ch−a rõ ràng.
Dolargan, fentanyl và một số opioid khác có thể làm hạn chế đ−ợc biến chứng này khi dùng phối hợp với thuốc tê. Mochatarani[58] cho rằng dolargan có tác dụng làm giảm ng−ỡng rét run.
Các bệnh nhân của chúng tôi khi có hiện t−ợng run đều đ−ợc tiêm chậm tĩnh mạch 30mg dolargan và thấy hiện t−ợng run mất sau 1-2 phút có thể do dolargan gây ức chế trung tâm dẫn truyền cảm giác lạnh đến trung tâm điều nhiệt ở vùng d−ới đồi.
- Ngứa
Trong các bệnh nhân của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ngứa.