Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn
Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) Nhóm Tác dụng n % n % So sánh
Buồn nôn và nôn 1 3,33% 2 6,67% p >0,05
Run 2 6,67% 3 10% p >0,05 Đau đầu 2 6,67% 3 10% p >0,05 Bí tiểu 1 3,33% 2 6,67% p >0,05 Đau l−ng 0 0 0 0 ảo giác 0 0 0 0 Ngứa 0 0 0 0 Các tác dụng khác 0 0 0 0 Nhận xét:
- Các tác dụng không mong muốn nh− : buồn nôn, nôn, run, đau đầu, bí tiểu ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Trong 2 nhóm nghiên cứu không gặp tr−ờng hợp nào đau l−ng, ngứa, ảo giác...
55
Ch−ơng 4:
Bμn Luận
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu gây tê tuỷ sống trên 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới, chia làm 2 nhóm, chúng tôi rút ra một số ý kiến bàn về các vấn đề sau:
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, giới
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 trang 33, bảng 3.2 trang 34. Bệnh nhân trong hai nhóm của chúng tôi đồng nhất về tuổi, chiều cao, cân nặng, giới với p > 0,05.
- Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 64 tuổi. Mức tuổi trung bình của nhóm dùng bupivacain kết hợp ketamin là 36,62 tuổi, ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần là 35,38 tuổi. Mức tuổi trung bình của bệnh nhân chúng tôi t−ơng tự với nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Cao Thị Bích Hạnh[5],… Nh− vậy, phẫu thuật ở chi d−ới th−ờng gặp ở lứa tuổi đang hoạt động xã hội nhiều. Đây là lứa tuổi đã ổn định về tâm lý có khả năng chịu đựng tốt, kết hợp tốt với thầy thuốc tạo điều kiện cho quá trình thực hiện kỹ thuật đ−ợc dễ dàng, khả năng bù trừ chức năng sống rất tốt nên dễ khắc phục đ−ợc các tác dụng không mong muốn
- Chiều cao trung bình của nhóm bupivacain kết hợp ketamin là 162,87cm; nhóm bupivacain đơn thuần là 163,67cm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Cao Thị Bích Hạnh[5], … Và phù hợp với giá trị trung bình của ng−ời Việt Nam.
- Trọng l−ợng trung bình của nhóm bupivacain kết hợp với ketamin là 55,37kg, nhóm bupivacain đơn thuần là 55,73kg. Kết quả này t−ơng tự với kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1], Tạ Duy Hiền[6],..
56
+ Nhóm 1: Nam chiếm 80%, nữ chiếm 20%. +Nhóm 2: Nam chiếm83,33%, nữ chiếm 16,67%.
Nh− vậy tỷ lệ nam giới chiếm đa số, có lẽ do nam giới là lực l−ợng chủ yếu tham gia vào các công việc nặng nhọc và điều khiển ph−ơng tiện giao thông , là môi tr−ờng dễ xảy ra tai nạn, chấn th−ơng.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh[5], Hoàng Anh Tuấn[20].
4.1.2. Phân loại phẫu thuật(bảng 3.3 trang 34)
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật x−ơng khớp gặp nhiều hơn phẫu thuật phần mềm.
Nhóm 1: Phẫu thuật x−ơng khớp chiếm 90%. Phẫu thuật phần mềm chiếm 10%. Nhóm 2: Phẫu thuật x−ơng khớp chiếm 86,67%. Phẫu thuật phần mềm chiếm 13,33%.
- Tỷ lệ phẫu thuật phần mềm và phẫu thuật x−ơng khớp giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
- Vị trí phẫu thuật x−ơng khớp giữa 2 nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các kết quả này nói lên đồng nhất về nghiên cứu.
Theo Cao Thị Bích Hạnh[5] phẫu thuật x−ơng khớp là: 88,95%; phẫu thuật phần mềm là 11,04%.
Theo Hoàng Anh Tuấn[20] thì phẫu thuật x−ơng khớp là: 94,33%; phẫu thuật phần mềm là 5,67%.
4.1.3. Thời gian phẫu thuật ( Bảng 3.4 trang 35 ).
- ở nhóm 1: Thời gian phẫu thuật trung bình là 81,67 phút, cuộc mổ ngắn nhất là 45 phút, dài nhất là 130 phút .
- ở nhóm 2: Thời gian phẫu thuật trung bình là 82,17 phút, cuộc mổ ngắn nhất là 45 phút, dài nhất là120 phút.
57
Thời gian phẫu thuật trung bình giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian phẫu thuật theo nghiên cứu của Tạ Duy Hiền[6] trung bình là 89,19 phút.
Thời gian phẫu thuật theo nghiên cứu của Lại Xuân Vinh[22] trung bình là 66,27 phút
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi thấp hơn thời gian ức chế cảm giác ở T12( Đủ để phẫu thuật chi d−ới) nên đã tạo thuận lợi cho phẫu thuật.
4.2. Liều l−ợng và nồng độ thuốc tê
Chúng tôi sử dụng bupivacain tăng tỷ trọng liều 0,16mg/kg cho cả 2 nhóm. Liều l−ợng này t−ơng đ−ơng với liều của tác giả Phạm Hồng Phong[13], Hoàng Xuân Quân [14].
Chan V.W[32] và cộng sự sử dụng10mg bupivacain tỷ trọng cao cho
thấy ức chế vận động và cảm giác hoàn toàn 2 chi d−ới, với liều này là
đạt yêu cầu gây tê và mềm cơ cho phẫu thuật, đồng thời huyết động ít bị
ảnh h−ởng hơn khi dùng liều trên 10mg.
Theo Gourdiole P[43] dùng bupivacain tỷ trọng cao với liều 0,2mg/kg là phù hợp nhất để đạt tới ng−ỡng T10 và T12 .
Liều l−ợng của chúng tôi thấp hơn liều của Cao Thị Bích Hạnh[5], Chu Xuân Anh [1] nh−ng cao hơn liều của Tạ Duy Hiền [6].
Liều l−ợng của thuốc gây tê liên quan mật thiết với thời gian tác dụng của GTTS. Tăng liều thuốc sẽ làm tăng thời gian tác dụng[24].
Bupivacain đ−ợc sử dụng trong lâm sàng ở nhiều nồng độ khác nhau tùy theo mục đích sử dụng. Để gây tê tủy sống các tác giả Axelsson K.H [24], Casey W.F [30], Notle H. [62], đều cho rằng nồng độ 0,5% là thích hợp nhất. Vì vậy chúng tôi chọn và sử dụng dung dịch 0,5% là căn cứ vào các nghiên cứu trên.
58
Ketamin sở dĩ đ−ợc sử dụng trong GTTS là vì ketamin là chất đối vận không cạnh tranh cổng canxi của thụ thể N- methyl-D- aspartat(NMDA) [55], [70] làm ngăn cản mở kênh canxi trên phức hợp thụ thể NMDA, điều đó làm ức chế kích thích dẫn truyền bởi làm giảm điện thế khử cực. Thông qua cơ chế này, ketamin ngăn cản sự phát triển hoặc làm nhẹ bớt cảm giác đau đã thiết lập ở sừng sau tủy sống.
Liều ketamin chúng tôi sử dụng ở nhóm 1 là 0,05 mg/kg kết hợp với 0,16 mg/kg bupivacain tăng tỷ trọng nồng độ 0,5%.
Theo Unlugenc H [71] và cộng sự đã sử dụng liều ketamin để GTTS là 0,05 mg/kg kết hợp với 10 mg bupivacain 0,5% đồng tỷ trọng để mổ lấy thai cho thấy với liều này đã rút ngắn đ−ợc thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau và vận động.
Năm 2004, Togal T[70] đã sử dụng liều ketamin để GTTS là 0,1 mg/kg kết hợp với 7,5 mg bupivacain đã cho tác dụng tốt.
Nh− vậy, liều l−ợng và nồng độ thuốc tê mà chúng tôi sử dụng là phù hợp với các tác giả trên.
4.3. Kết quả ức chế cảm giác đau
4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 (Bảng 3.5 trang
36)
Do nghiên cứu phẫu thuật chi d−ới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mốc
Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình ở mức T12 ở hai nhóm là :
- Nhóm 1: 3,28 ± 1,10 phút. -Nhóm 2: 4,98 ± 1,01 phút.
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 ở nhóm 1 ít hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).
59
Trong nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [5], thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác đau của nhóm bupivacain tăng tỷ trọng ở T12 là: 3,78 phút; của Tạ Duy Hiền [6] là: 3,88 phút.
Kết quả nghiên cứu trong nhóm 2 của chúng tôi phù hợp với 2 tác giả trên ( p>0,05).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 nhóm 1 của chúng tôi t−ơng tự với Hoàng Anh Tuấn [20] phối hợp bupivacain với neostigmin là: 3,01 phút.
Nguyễn Tiến Dũng [2] phối hợp bupivacain với fentanyl ở T12 là: 3,66 phút.
Năm 2006, Unlugenc.H[71] và cộng sự nghiên cứu so sánh giữa bupivacain 0,5% kết hợp với ketamin thấy kết quả: Thời gian cần đạt mức tê phẫu thuật ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,017).
Năm 2004 Togal T và cộng sự [70] so sánh giữa gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với ketamin thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,008).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có thể do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].
4.3.2. Mức tê cao nhất
Theo kết quả bảng 3.6 trang 37:
Tỷ lệ mức tê cao nhất ở T9, T10, T11 chiếm phần lớn ở cả hai nhóm. Mức độ phong bế càng cao thì khả năng ức chế hạch giao cảm càng nhiều gây ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp càng lớn. Vì vậy, mức tê cao nhất càng thấp thì càng ít ảnh h−ởng đến tuần hoàn, hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nh− ở trên là đảm bảo tốt cho phẫu thuật chi d−ới.
Theo Ulugenc H [71] và cộng sự nghiên cứu thấy GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin thì mức tê cao nhất không có sự khác biệt so với GTTS bằng
60
bupivacain đơn thuần(p>0,05). Việc dùng phối hợp ketamin không ảnh h−ởng đến mức tê cao nhất. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả trên.
Mức độ tê cao nhất ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố nh− : vị trí chọc kim, liều l−ợng thuốc tê, t− thế bệnh nhân,...
4.3.3 Thời gian vô cảm ở T12( Bảng 3.7 trang 38 )
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá thời gian vô cảm ở T12 bằng ph−ơng pháp châm kim Pinprick từ khi mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ở mức này.
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.7 thì thời gian giảm đau trung bình là: 113,33 ± 12,55 phút (nhóm 1) và 112,33 ± 9,17 phút (ở nhóm 2 ). Nhóm 1 và nhóm 2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Thời gian giảm đau ở T12 khi dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần để GTTS của Hoàng Anh Tuấn [20] là 101,69 ± 26,17 phút, Chu Xuân Anh[1] là 112,12 ± 3,33 phút t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của chúng tôi
Thời gian vô cảm khi dùng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần để gây tê tuỷ sống trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Togal T [70] và cộng sự. So sánh với thời gian phẫu thuật của nhóm 1 là 81,67 ± 28,14 phút và nhóm 2 là 82,17 ± 16,49 phút thì thời gian vô cảm cho phẫu thuật chi d−ới hoàn toàn đảm bảo.
4.3.5. Mức độ vô cảm trong mổ ( Bảng 3.8 trang 39 )
Mức độ vô cảm trong mổ ở 2 nhóm nghiên cứu nh− sau: - Nhóm 1 :
+ 100% bệnh nhân đạt hiệu quả phẫu thuật
+ Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 93,33%, trung bình chiếm 6,67%. - Nhóm 2 :
61
+ Tỷ lệ vô cảm tốt chiếm 90%, trung bình chiếm 10%.
So sánh mức vô cảm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thông kê ( p > 0,05).
Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] kết quả tốt là 82,22%, trung bình là 17,78% với bupivacain tăng tỷ trọng.
Theo Hoàng Anh Tuấn [20] ở nhóm dùng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần kết quả tốt là 91,43%, trung bình là 8,57%. Kết quả nghiên cứu này t−ơng tự với nghiên cứu của chúng tôi.
Theo Kathirvel S [52] thì GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin không kéo dài thời gian vô cảm trong mổ so với dùng bupivacain đơn thuần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự tác giả trên.
4.4. Tác dụng ức chế vận động
4.4.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động độ 1(Bảng 3.9 trang 39)
Theo bảng 3.9 thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ 1 theo thang điểm Bromage nh− sau :
- Nhóm 1: 4,83 ± 0,83 phút. - Nhóm 2: 6,67 ± 1,22 phút.
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ1 của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng[2] thì thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức 1 khi GTTS bằng bupivacain đơn thuần trung bình là: 4,82 phút. Kết quả nghiên cứu ở mức này của Cao Thị Bích Hạnh[5] ở nhóm GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 3,74 phút. Kết quả này nhanh hơn chúng tôi có lẽ là do tác giả dùng bupivacain liều cao hơn liều của chúng tôi.
Thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức 1 trong nhóm 2 của chúng tôi t−ơng tự với các kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Hoàng Anh Tuấn [20] khi sử dụng bupivacain đơn thuần để gây tê tủy sống.
62
Theo Togal T [70] khi kết hợp bupivacain với ketamin để GTTS thì rút ngắn thời gian tiềm tàng so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS với p<0,0001.
Năm 2006, Ulugenc. H[71] đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của bupivacain kết hợp ketamin với dùng bupivacain đơn thuần tác giả thấy rút ngắn thời gian tiềm tàng ức chế vận động.
Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên, có thể là do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].
4.4.3. Thời gian ức chế vận động ở độ 1 ( Bảng 3.10 trang 41)
- Thời gian liệt vận động mức độ 1 trong nghiên cứu của chúng tôi nh− sau: + Nhóm 1 : 102,33 ± 26,90 phút.
+ Nhóm 2: 101,17 ± 24,34 phút.
Thời gian liệt vận động của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Kết quả của Cao Thị Bích Hạnh[5] khi GTTS bằng bupivacain tăng tỷ trọng là : 119,78 ± 8,82 phút.
Kết quả nghiên cứu của Unlugenc.H [71] ở nhóm đơn thuần là 84,2±18,5 phút ; ở nhóm kết hợp bupivacain với ketamin là 80,3±16 phút và giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kathirvel S[52] nghiên cứu thấy rằng thời gian liệt vận động của nhóm dùng bupivacain kết hợp ketamin so với dùng bupivacain đơn thuần để GTTS là t−ơng tự nhau. Nh− vậy, ketamin thêm vào để GTTS không làm tăng thêm thời gian ức chế vận động.
63
4.5. ảnh h−ởng lên tuần hoàn 4.5.1. Thay đổi nhịp tim 4.5.1. Thay đổi nhịp tim
Kết quả bảng 3.11 trang 42 cho thấy, tần số tim hai nhóm đều giảm ở các phút thứ 10, 15, 20 có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.
Tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p> 0,05).
Sau 30 phút trở đi tần số tim trở về bình th−ờng và ổn định trong suốt cuộc mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Hoàng Xuân Quân [14], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S[52].
Nh− vậy, phối hợp bupivacain với ketamin không làm tăng độc tính của bupivacain đối với tim.
Giảm tần số tim là hậu quả tất yếu sau GTTS do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Mức ảnh h−ởng tới huyết động phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng và mức khoanh tuỷ bị ức chế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức giảm tần số tim ít hơn so với Nguyễn Trọng Kính [9] ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần có thể do tác giả dùng liều bupivacain cao hơn và thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi.
4.5.2. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu
Kết quả bảng 3.12 trang 43 cho thấy:
- HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 124,10 ± 7,80mHg. - HAĐM tâm thu tr−ớc GTTS của nhóm 2 là 124,47 ± 6,94mHg.
Nh− vậy, tr−ớc GTTS HAĐM tâm thu của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy vào các thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút, thì HAĐM tâm thu của 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Từ phút thứ 30 đến lúc mổ xong thì HAĐM tâm thu trở về bình th−ờng và ổn định.
64
So sánh sự giảm HAĐM tâm thu của hai nhóm thấy đều giảm đồng đều và không có sự khác biệt ở các thời điểm giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Lại Xuân Vinh [22], Kathirvel S [52].
4.5.3. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình
Kết quả ở bảng 3.13 trang 44 cho thấy:
- HAĐMTB tr−ớc GTTS của nhóm 1 là 92,63± 5,93mmHg