Kết quả bảng 3.22 trang 51 cho thấy:
- Nôn và buồn nôn: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%)
Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Theo kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh[1] tỷ lệ nôn- buồn nôn ở mỗi nhóm là 3,03%.
Theo Cao Thị Bích Hạnh [5] thì tỷ lệ này là 4,44%.
Tất cả các bệnh nhân buồn nôn và nôn của chúng tôi đều là những tr−ờng hợp có HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với ban đầu, phù hợp với nhận
67
xét của Lambert [54]. Đây là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh nhân phát hiện sớm tụt huyết áp để xử trí kịp thời. Triệu chứng này mất đi nhanh chóng khi HAĐM tâm thu đ−ợc nâng lên giới hạn bình th−ờng bằng truyền dịch nhanh, ephedrin tiêm tĩnh mạch.
- Run:
ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân run ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân run (10%) .
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− Lại Xuân Vinh[22], Hoàng Anh Tuấn[20].
Cơ chế run còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng đó là quá trình mất nhiệt do truyền dịch lạnh và mất nhiệt qua đ−ờng thở đặc biệt là mất nhiệt vào mùa đông. Có ý kiến lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà nhiệt của các neuron vận động của tuỷ sống d−ới tác dụng của thuốc tê hoặc do hạ thân nhiệt trung tâm mà cơ chế ch−a rõ ràng.
Dolargan, fentanyl và một số opioid khác có thể làm hạn chế đ−ợc biến chứng này khi dùng phối hợp với thuốc tê. Mochatarani[58] cho rằng dolargan có tác dụng làm giảm ng−ỡng rét run.
Các bệnh nhân của chúng tôi khi có hiện t−ợng run đều đ−ợc tiêm chậm tĩnh mạch 30mg dolargan và thấy hiện t−ợng run mất sau 1-2 phút có thể do dolargan gây ức chế trung tâm dẫn truyền cảm giác lạnh đến trung tâm điều nhiệt ở vùng d−ới đồi.
- Ngứa
Trong các bệnh nhân của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào ngứa. Các tác giả nghiên cứu thấy ngứa xuất hiện khi kết hợp bupivacain với fenternyl, morphin, dolargan.
Theo Công Quyết Thắng [16] ngứa xuất hiện ở bệnh nhân dùng dolargan đơn thuần là 18%, Fametwo[22] là 25%. Khi dùng bupivacain kết hợp với morphin. Hoàng Xuân Quân [14] thấy tỷ lệ bệnh nhân ngứa là 12%;
68
Theo Ngiam S.K và Chong J.L [63] tỷ lệ ngứa khi GTTS phối hợp giữa bupivacain và sufentanyl là 35%, giữa bupivacain và fentanyl là 27,8%, còn trong nhóm bupivacain đơn thuần không gặp tr−ơng hợp nào.
Ngứa tác động vào đuôi dây thần kinh số V nên ngứa chủ yếu ở mặt, mũi và ngứa không liên quan đến việc giải phóng histamin.
- Đau đầu
ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân ( 6,67%). ở nhóm 2 có 3 bệnh nhân (10%).
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Các tác giả đã công bố biến chứng này với các tỷ lệ khác nhau. Theo Bùi ích Kim [8] gặp 10,86%, Lại Xuân Vinh [22] khi dùng với bupivacain đơn thuần là 6,7%.
Đau đầu sau GTTS có thể xẩy ra và kéo dài vài giờ đến vài ngày sau gây tê. Th−ờng đau đầu vùng đỉnh đầu và vùng cổ kèm theo choáng váng, buồn nôn và nôn,…. Nặng lên khi bệnh nhân trong trạng thái căng thẳng hoặc ở t− thế đứng hay kê cao đầu, khi bệnh nhân nằm sẽ dịu đi.
-Bí đái: Nhóm 1 có 1 bệnh nhân ( chiếm 3,33%) Nhóm 2 có 2 bệnh nhân ( chiếm 6,67%)
Sự khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
Nguyên nhân của bí đái phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh− thời gian, mức độ ức chế thần kinh giao cảm ở mức T5-L1, mức độ và tốc độ truyền dịch, khả năng chịu đựng của mỗi cá thể.Việc kết hợp với các opioid làm tăng tỷ lệ bí đái.
- ảo giác: Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào có thể là do chúng tôi dùng ketamin với liều rất thấp.
- Các tác dụng không mong muốn khác nh−: Đau l−ng, nhiễm trùng, rối loạn vận động cảm giác chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào.
69
Kết luận
Qua nghiên cứu gây tê tủy sống cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới đ−ợc chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm ( mỗi nhóm có 30 bệnh nhân), chúng tôi đi đến kết luận:
1. Hiệu quả của 2 ph−ơng pháp:
-Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
- Thời gian vô cảm ở T12 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Mức độ vô cảm trong mổ: 100% bệnh nhân cả 2 ph−ơng pháp đảm bảo yêu cầu phẫu thuật.
-Thời gian tiềm tàng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
-Thời gian ức chế vận động mức 1 của 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
2. Tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn khác.
-Tác dụng lên tuần hoàn: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Tác dụng lên hô hấp: Giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin có tỷ lệ an thần cao trong khi đó gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần không gặp bệnh nhân nào an thần.
- Các tác dụng phụ khác nh−: buồn nôn- nôn, run, đau đầu,... giữa 2 ph−ơng pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
70
tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Chu Xuân Anh (2004):
So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp adrenalin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội.
2. Nguyễn Tiến Dũng (1995):
Góp phần nghiên cứu tác dụng tê d−ới màng nhện bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật hai chi d−ới.
Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Nguyễn Thanh Đức (1996):
Gây tê tủy sống bằng hỗn hợp marcain 0,5% và dolargan. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Phạm Thị Minh Đức (1998):
“Sinh lý đau” - Chuyên đề sinh lý tập 1. Nhà xuất bản y học.
5. Cao Thị Bích Hạnh (2001):
So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng marcain 0.5% đồng tỷ trọng và marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn thạc sỹ y d−ợc, Học viện Quân Y.
6. Tạ Duy Hiền (2004):
Gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp clonidin trong phẫu thuật chi d−ới.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
7. Đỗ Xuân Hợp (1967):
Giải phẫu ngực.
71
8. Bùi ích Kim (1984):
Gây tê tủy sống bằng marcain 0,5% : kinh nghiệm qua 46 tr−ờng hợp. Báo cáo hội gây mê hồi sức, Hà Nội.
9. Nguyễn Trọng Kính (2001):
So sánh tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl với liều thông th−ờng để mổ vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
10. Tôn Đức Lang (1988):
Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang d−ới nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung th− và vô cảm trong mổ.
Tập san ngoại khoa số 2, tr. 1-137.
11. Nguyễn Minh Lý (1997):
Đánh giá tác dụng gây tê d−ới màng nhện bằng Marcaine 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng d−ới, chi d−ới trên bệnh nhân cao tuổi.
Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
12. Đào Văn Phan (2005):
Thuốc tê
Sách d−ợc lý học lâm sàng. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 127-134.
13. Phạm Hồng Phong(2006):
So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống của bupivacain kết hợp với catapressan và bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật sỏi thận
Luận văn thạc sỹ Y học.
14. Hoàng Xuân Quân(2006):
Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% kết hợp morphin trong phẫu thuật bụng d−ới và chi d−ới
Luận văn thạc sỹ Y học.
15. Nguyễn Quang Quyền (1999):
72
Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh.
16. Công Quyết Thắng (2004):
Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ.
Luận án tiến sĩ Y học, tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
17. Công Quyết Thắng (2006):
Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.
Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr. 44-83.
18. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002):
Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học, tr.142-150; 269-301.
19. Trần Đỗ Trinh và Trần Văn Đồng (2006) :
H−ớng dẫn đọc điện tim.
Nhà xuất bản y học.
20. Hoàng Anh Tuấn (2004) :
So sánh tác dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật chi d−ới bằng hỗn hợp bupivacain và neostigmin với bupivacain đơn thuần.
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y, Hà Nội.
21. Nguyễn Anh Tuấn (1995) :
B−ớc đầu so sánh tác dụng của pethidine với marcain trong gây tê tủy sống. Luận văn thạc sĩ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22. Lại Xuân Vinh(2004) :
Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng phối hợp bupivacin với clonidin cho các phẫu thuật vùng bụng d−ới và chi d−ới.
73
TIẾNG ANH
23. Adriani J. (1969) :
Spinal anesthesia.
Regional Anesthesia. W.B. Seunders company, pp. 326- 377.
24. Axelsson K.H., Edstrom H.H., Sundberg A.E.A., Widman G.B. (1982):
Spinal anaesthesia with hyperbaric 0,5% Bupivacaine: Effects of volume. Acta Anaesthesiol Scand ; 26, pp. 439 – 445.
25. Bjarnesen J., Lose G. (1991):
Post operative urinary retention.
Ugeskr – laeger. Jul, 153 (27), pp.1920-1924.
26. Bridenbaugh P.O, Kenedy W.F (1992):
Spinal, subarachnoid neural blockade.
Neural blockade – J.B. Lippincott, pp. 146-175.
27. Brown D.T. (1994):
Spinal, epidural and caudal anesthesia. Anesthesia fouth edition, pp. 1505 – 1530.
28. Brownridge P. (1981):
Epidural and subarachnoid analgesia for elective cesarean section. Anaesthesia ; 36, pp. 70-73.
29. Calverley K.R (1989) :
Anesthesia as a speciality: past, present and future. Clinical Anesthesia, pp. 11 – 13.
30. Casey W.F (2000):
Spinal anesthesia a pratical guide. Update in Anesthesia, No 2: 2-7.
31. Casey W.F. (2000):
Spinal anesthesia – Aprectical guide. Update in anesthesia, No 12, pp. 21 – 34.
74
32. Chan V.W., Peng P., Chinyanga J(2000):
Determining minimum effective anesthetic concentration of hyperbaric Bupivacaine for spinal anesthesia.
Anesth. Analg., 90 (5), pp. 1135 – 40.
33. Collins V.J (1993) :
Post operative complications peculiar to spinal anesthesia.
Principles of Anesthesiology, third edition, Vol. 2, pp.1555 - 1568.
34.Collins V.J. (1993) :
Spinal anesthesia.
Principples of Anesthesiology, 3rd Edition. Lea and Febiger, pp. 1445 – 1554.
35. Cook T.M (1999):
A new combined spinal-epidural technique.
International Journal of Obstetric Anaesthesia; 8, pp. 3 – 6.
36. Covino B.G. (1986):
Toxicity of local anesthetics. Adv. Anesth., 3, pp. 37 – 65.
37. Covino B.G., Lambert D.H. (1989) :
Epidural and spinal anesthesia. Clinical anesthesia, pp. 755 - 789.
38. Dahlgren N., Tornebrandt K. (1995):
Neurological complications after anesthesia, a follow up 18.000 spinal and epidural anesthesia performed over 3 yaers.
Acta Anesthesiol Scand., 39, pp. 860 – 872.
39. David B.W., Donal D.H., Lambert D.H. (1989) :
Warming 0,5% Bupivacaine to 37oC increases duration of spinal anesthesia. Reg. Anesth., 14, pp. 199-202.
75
40. Eledjam J.J, Viel E., Aya G., Mangin R. (1993):
Post dural puncture headache.
Can. Anesthesiol, 41 (6), pp. 579 – 588.
41. Francis X. Riegler (2000):
Spinal anesthesia.
Principles and practice of anesthesiology, 2nd edition, 3, pp. 1363 – 1389.
42. Gebhardt B.(1994):
Pharmacology and clinical results with peridural and intrathecal administration of ketamine. Anaesthesist ,43, pp.34-40.
43. Gourdiole P., Koeberle P., Baurion P., Barale F. (1992):
Spinal anesthesia at T12 or T10 level with hyperbaric Bupivacaine 0,5%: Value of determining the useful dosage according to th weight.
Agressologie, 33 (4), pp. 175 – 8.
44. Greene N.M. (1985):
Distribution of local anesthetics in subarachnoid space. Anesth. Analg., 64, pp. 715 – 730.
45. Greene N.M. (1993) :
Physiology of spinal anesthesia.
4th edition, Williams and Wilkins, pp. 195-202.
46. Hallworth P.S., Fernando R., Columb O.M., Stocks M.G. (2005):
The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacainbe for elective cesarean delivery
Anesth. Analg.; 100, pp. 1159 - 65
47. Harrison D.A., Langham B.T. (1992):
Spinal anaesthesia for urological surgery. A survey of failure rate, post dural puncture headache and patient satisfaction.
76
48.Himmelsehar S, Ziegler-Pithamitsis D, Argigiadou H(2001):
Small-doseS(+)-ketamine reduces postoperative pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee arthroplasty. Anesth Analg,92,pp.1290-1295.
49. Hirabayashi Y., Shimizu R., Saittoh K. (1993):
Spread of spinal anesthesia with 0,5% isobaric bupivacaine. Masui, 41 (11), pp. 1628 – 34.
50. Horlocker T.T. (1999):
Neurologic complications of regional anesthesia. Book : regional anaesthesia and Pain Management.
Dureja G.P., Madan R., Kaul H.L., B.I. Churchill Livingstone, pp.104-114.
51. Islas JA, Astorga J, Laredo M(1985):
Epidural ketamine for control of postoperative pain. Anesth Analg,64,pp.1161-1162.
52.Kathirvel S, Sadhasivan S, Saxena A,…(2000):
Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia. Anaesthesia,55,pp.899-904.
53. Katz J. (1994):
Atlas of regional anesthesia. 2nd edition Appletion and Lange.
54. Lambert H., Donald H. (1989):
Complication of spinal anesthesia.
International anesthesiology clinics, V.27, No1, pp.51 – 54.
55.Mathisen LC, Skjelbred P, Skoglund LA(1995):
Effect of ketamine, an NMDA receptor inhibitor, in acute and chronic orofacial pain. Pain,61,pp.215-220.
56. Miller R.D. (1998):
Local anesthetics.
77
57. Miller R.D. (2005):
Spinal, epidural and caudal anesthesia.
Miller’s Anesthesia sixth edition, pp.1654 – 1670.
58. Mokhatarani M., Mahgoub A.N., Morioka N. (2001):
Buspirone and meperidine synergistically reduce the shivering threshold. Anesthesia – analgesia, Nov ; 93 (5), pp. 1233 – 1239.
59. Moore D.C (1981):
Single – dose spinal anesthesia
Regional block – Fourth edition, pp. 341-369.
60. Mulroy M.F. (1996) :
Spinal anaesthesia.
Regional anaesthesia, 2 (6) pp. 69 – 95; 304 – 5.
61. Murphy M.T. (1986):
Spinal, epidural and caudal anesthesia.
Anesthesia churchill living stone, V.2, pp. 1061 - 1098.
62. Notle H., Schilor K., Gergs P., Mayer J., Stanrk K. (1997) :
Spinal anaesthesia with isobaric bupivacaine 0,5%. Anaesth., 26, pp. 33 – 7.
63. Ngiam S.K., Chong J.L. (1998) :
The addition of intrathecal sufentanil and fetanyl to bupivacaine for cesarean section.
Singapore Med. J. Juh (Jul) ; 39 (7), pp. 290 – 4.
64. Sarton E; Teppema LJ, Olievier C et al(2001) :
The involvement of the mu-opioid receptor in ketamine-induced respiratory depression and antinociception. A nesth Anlg,93,pp.1495-1500.
65. Scott D.B., Cousin M.J. (1992) :
Clinical pharmacology of local anesthetic agents. Neural blockade, J.B. Lippincott, pp. 86 - 119.
78
66. Scott D.B. (1998):
Spinal anaedthesia.
Introduction to regional anaesthesia, pp. 69 – 70.
67. Sternlo J.E., Rettrup A., Sandin R. (1995):
Prophylactic i.m Ephedrine in Bupivacaine spinal anesthesia. Br. J. Anesth. 74, pp. 517 – 20.
68. Stoelting K.R., Miller R.D (2000):
Spinal, epidural and caudal blocks. Basis of anesthesia, pp. 173-178.
69. Terence M., Murphy M.B. (1986):
Spinal, epidural and caudal anesthesia.
Anesthesia churchill living stone, second edition, pp. 1061 – 110.
70. Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, Yapici E, Ersoy O(2004):
Effects of S(+) ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in alderly patients.
Eur j Anaesthesiol,21,pp.193-197.
71.Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y(2006):
A double-blind comparison of intrathecal S(+) ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0,5% for Caesarean delivery.
European Journal of Anaesthesiology,23,pp.1018-1024.
72. Vercauteren M.P., Coppejans H.C., Hoffman V.L., et al (1998):
Small dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anaesthesia for cesarean section.
Anesthesia Analgesia, 86, pp. 989 – 993.
73.Xavier C., Elisabeth V.G (2001):
“Clonidine combined with a long acting local anesthetic does not prolong post operative analgesia after brachial plexus block but does induce hemodynamic changes”, Anesth Analg, 92,pp. 1999-204.
79
74. Weir PS, Fee JP(1998):
Douple-blind comparison of extradural block with three bupivacaine- ketamine mixtures in knee arthroplasty.