So sánh hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới

Tuû sèng

Rễ tr−ớc có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền h−ớng tâm). Các rễ thần kinh thắt l−ng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn th−ơng khi chọc kim[7], [15].

Mạch máu nuôi tuỷ sống

- Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (xấp xỉ 30ml/giờ) vì không có tuần hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao fentanyl chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có tác dụng ngắn, còn morphin ít hòa tan trong mỡ, nên có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muén.

Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống

Thông th−ờng, ephedrin là thuốc đ−ợc lựa chọn đầu tiên vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp, nó còn có tác dụng tăng cung l−ợng tim bởi tăng tần số tim và sức co bóp của cơ tim [30]. Khi gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lan lên cao, ức chế cả dây thần kinh hoành thì sẽ gây suy hô hấp trầm trọng, bắt buộc phải thông khí nhân tạo, hồi sức tích cực cho đến khi hồi phục đ−ợc hô.

D−ợc lý học của ketamin[18], [42], [55]

• Dựơc động học

Sau mê bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trong mổ nh−ng khó chịu nhất là th−ờng có mơ mộng, ảo giác: cảm giác này th−ờng xẩy ra khi dùng liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở ng−ời có tuổi. Cơ chế tác dụng của ketamin: Thuốc ức chế sự dẫn truyền của sợi trục thần kinh và tính kích thích tế bào, thuốc gây ngủ nhờ phối hợp tác dụng với ổ cảm thụ của N-methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của nó, thuốc làm giảm đau do tác động lên ổ thụ cảm sigma của morfinic.

Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu

• Đối t−ợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Kỹ thuật tiến hành 1. Chuẩn bị bệnh nhân
• Phương pháp đánh giá

-Việc lựa chọn bệnh nhân đ−ợc tiến hành theo kỹ thuật “mù đơn” bắt thăm chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1 là nhóm nghiên cứu, nhóm 2 là nhóm chứng. -Bệnh nhân đ−ợc khám tr−ớc mổ 1 ngày, giải thích tỉ mỉ cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. +Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, bổ sung xét nghiệm cần thiết (nếu cần). +Kiểm tra đánh giá các bệnh kèm theo. Dụng cụ gây tê tủy sống. +Kim chọc tủy sống 25G của hãng B/Braun. +Bơm tiêm 1ml để lấy ketamin. +Bơm tiêm 5ml để lấy bupivacain. +Pince để sát khuẩn. Tất cả đều vô khuẩn. Ph−ơng tiện và dụng cụ theo dõi. +Máy Life Scope 8 đa chức năng theo dõi liên tục điện tim, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp động mạch. + Một kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin-prick. + Đồng hồ thời gian. Thuốc và ph−ơng tiện hồi sức cấp cứu. +Thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc thuốc gây mê để hỗ trợ khi cần thiết. +Mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thở,.. Thuốc tê tủy sống. Liều l−ợng thuốc tê và cách pha thuốc tê. Nhóm 2: Dùng bupivacain heavy đơn thuần liều 0,16mg/kg. Cách pha ketamin: Lấy 0,9 ml bupivacain và 0,1ml ketamin vào bơm tiêm 1ml và trộn đều ta đ−ợc dung dịch V1. Cả hai nhóm chúng tôi không tiền mê. Tiến hành kỹ thuật. Đây là khối l−ợng dịch sinh lý cần bù để hạn chế tụt huyết áp khi GTTS. Bước 2:Theo dừi huyết ỏp động mạch tõm thu, huyết ỏp động mạch tõm trương, huyết áp động mach trung bình, SpO2, đếm tần số thở, ghi điện tim trên monitor. B−ớc 3: Đặt bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, cong l−ng, cúi đầu vào ngực, hai chân duỗi thẳng trên bàn. Bác sỹ thực hiện tiến hành rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô. độ) sát trùng từ trong ra ngoài, trải khăn mổ có lỗ.

Mức chọc kim ở khe thắt l−ng 3-4(L3-4) đ−ờng giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90 độ lên phía đầu, cố định kim, bơm thuốc vào khoang d−ới nhện trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy tr−ớc khi tiêm. Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, đặt bệnh nhân theo tư thế phẫu thuật(không chờ tác dụng bằng đặt BN nằm nghiêng bên mổ xuống dưới), cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 2lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dừi biến động về hụ hấp, tuần hoàn trờn mỏy. Đánh giá cảm giác đau theo ph−ơng pháp châm kim( Pin-Prick): Dùng kim 22G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết đau này với cảm giác kích thích t−ơng tự trên vai phải.

+ Trung bình: Bệnh nhân còn đau nhẹ, bệnh nhân chịu đựng đ−ợc nh−ng phải dùng thêm thuốc giảm đau(fentanyl 0,1mg) cuộc mổ vẫn tiến hành bình th−ờng. - Nhip tim : Theo dõi liên tục ECG trên màn hình của máy Life Scope 8 về tần số tim và các thông số của chuyển đạo DII, ghi lại kết quả điện tim trên giấy 2 lần( tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút). Nếu HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết áp nền thì điều trị bằng bù nhanh dịch, tiêm tĩnh mạch ephedrin 5mg pha loãng/1lần [36].

Bμn LuËn

• Kết quả ức chế cảm giác đau
• Tác dụng ức chế vận động

Theo Unlugenc H [71] và cộng sự đã sử dụng liều ketamin để GTTS là 0,05 mg/kg kết hợp với 10 mg bupivacain 0,5% đồng tỷ trọng để mổ lấy thai cho thấy với liều này đã rút ngắn đ−ợc thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau và vận động. Năm 2004 Togal T và cộng sự [70] so sánh giữa gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với ketamin thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn so với sử dụng bupivacain đơn thuần ( p < 0,008). Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có thể do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá thời gian vô cảm ở T12 bằng phương pháp châm kim Pinprick từ khi mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ở mức này. Thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức 1 trong nhóm 2 của chúng tôi t−ơng tự với các kết quả nghiên cứu của Chu Xuân Anh [1], Hoàng Anh Tuấn [20] khi sử dụng bupivacain đơn thuần để gây tê tủy sống. Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên, có thể là do ở nhóm 1 chúng tôi sử dụng ketamin, mà ketamin tan nhiều trong mỡ nên ngấm rất nhanh vào tổ chức thần kinh và gắn vào ổ cảm thụ sigma của morphinic[18],[55].

Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi trẻ, khoẻ, khả năng bù trừ các chức năng sống tốt, dễ dàng khắc phục đ−ợc các tác dụng phụ, đ−ợc thở oxy 2l/phút từ 5-10 phút trước khi phẫu thuật cho đến khi phẫu thuật xong. Trong nghiên cứu của chúng tôi tác dụng an thần của GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin khác biệt so với GTTS bằng bupivacain đơn thuần (p<0,05), nh−ng mức độ an thần cao nhất là ở mức 1 có lẽ là do chúng tôi dùng ketamin với liều nhỏ. Có ý kiến lại cho rằng run là do rối loạn điều hoà nhiệt của các neuron vận động của tuỷ sống dưới tác dụng của thuốc tê hoặc do hạ thân nhiệt trung tâm mà cơ chế ch−a rõ ràng.

-Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,001). -Thời gian tiềm tàng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp ketamin ngắn hơn gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuầncó ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

TIẾNG ANH

The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacainbe for elective cesarean delivery. Small-doseS(+)-ketamine reduces postoperative pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee arthroplasty. Effects of S(+) ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in alderly patients.

“Clonidine combined with a long acting local anesthetic does not prolong post operative analgesia after brachial plexus block but does induce hemodynamic changes”, Anesth Analg, 92,pp.