So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận

So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận

Bộ giáo dục đào tạo - bộ quốc phòng học viện quân y

nguyễn quốc khánh

so sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl vớimarcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dướimàng nhện

trong phẫu thuật lấy sỏithận

Chuyên ngành : gây mê hồi sức

Danh mục các ký hiệu,chữ viết tắt

ASA :American Society of Anesthesiologists - Hiệp hộicác nhà gây mê Mỹ.

BN :Bệnh nhân

DMN :Dướimàng nhện DNT :Dịch não tuỷ G Gauge

HATB :Huyếtáp trung bình L :Đốtsống thắtưng Max :Tốiđa

Min :Tốihiểu

NMC :Ngoàimàng cứng n :Số bệnh nhân S :Đốtsống cùng SE Độ saichuẩn.

SpO2 :Độ bão hoà oxy động mạch.T :Đốtsống ngực

 :Số trung bình

Mở đầu

Gây tê dưới màng nhện (DMN) là một phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang DMN.Thuốc tê được trộn lẫn với dịch não tuỷ (DNT), ngấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh,phong bế có hồiphục các đường dẫn truyền cảm giác,vận động và thần kinh thực vậtphía dướicủa cơ thể từ mức chiphốicủa khoanh tuỷ bịức chế.Kể từ cuốihế kỷ XIX,khiđược áp dụng trên lâm sàng lần đầu tên cho tới nay, gây tê DMN ngày càng được hoàn thiện hơn và được chỉđịnh rộng rãivớimục đích giảm đau trong và sau mổ,hay đau do ung thư ở các phần phía dướicủa cơ thể.

Hiện nay, Marcain 0,5% tăng tỷ trọng là một trong những thuốc gây tê DMN được đánh giá là tốt và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới[64].Chỉsử dụng Marcain đơn thuần vớiiều trung bình 0,2 - 0,3mg/kg thể trọng để gây tê DMN thường gây ra nhiều biến đổivề huyếtđộng,hô hấp Việc kết hợp với các thuốc Opioid, đặc biệt là Fentanyl để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở vùng bụng dưới và chi dưới đã được một số tác giả trong và ngoàinước nghiên cứu.Kếtquả là kếthợp FentanylvớiMarcain để gây tê DMN không những đã nâng cao được chất lượng gây tê mà còn cho phép giảm liều lượng thuốc tê, giảm các tác dụng phụ trong và sau gây tê.

g gặp và hay táiphát,tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý Sỏi thận chiếm 40 - 60% trong nhóm sỏi tiếtniệu và thường gặp nhất ở các nước đang phát triển và vùng nhiệt đới[15,16].TạiViệtNam phương pháp điều trịbệnh lý này thông dụng nhấthiện nay là phẫu thuậtấy sỏihận.Do đó vô cảm đóng vairò rấtquan trọng cho việc đảm bảo sự thành công của kỹ thuậtvà chức năng thận sau mổ.Từ trước tớinay,phương pháp vô cảm cho phẫu thuậtnày được chọn

là gây mê nội khí quản Chưa có tài liệu nào trong nước nghiên cứu sử dụng gây tê DMN cho các phẫu thuậtấy sỏihận.

Vìcác lý do trên,chúng tôiiến hành nghiên cứu đề tàinày nhằm mục đích:

1.So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có hay không kếthợp Fentanyl.

2 Rút ra những ưu, nhược điểm của hai cách sử dụng Marcain để gây tê DMN trong phẫu thuậtấy sỏihận.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử gây tê Dưới Màng Nhện và sử dụng marcain gây tê Dưới màng nhện.

Gây tê DMN đã được biết đến từ cuối thể kỷ XIX Năm 1895,Corning JL.mộtnhà phẫu thuậthần kinh ở New York đã nhận thấy tác dụng vô cảm ở chidướikhiiêm Cocaine vào giữa các đốtsống của chó (có thể là ngoài màng cứng - NMC ) [29] Nhưng AugustBier, một nhà ngoại khoa nổi tiếng người Đức, mới là người đầu tiên báo cáo gây tê DMN thành công trong năm 1898 Ông đã thực hiện gây tê DMN cho chính mình và những người tình nguyện Một năm sau, Tuffier - ngườiPháp - đã báo cáo gây tê DMN bằng cách tiêm Cocaine vào khoang DMN Cùng năm đó, Tait và Caglieri ở San Francisco, Matas ở New Orland đã sử dụng phương pháp vô cảm này tạiMỹ.Nhưng độc tnh của Cocaine sớm được phát hiện, vì vậy gây tê DMN không được phép sử dụng cho tới năm 1904, khi Stovaine, một thuốc tê tổng hợp ít độc tính hơn Cocaine ra đời.Cho tới

trên 40 nghìn lần gây tê DMN bằng Stovaine ở Mỹ (nhiều hơn bấtkỳ mộtngườinào) [27].

Từ năm 1900,Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cộtsống và sử dụng tỷ trọng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, và ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê với mức tê [51] Năm 1907, Arther Barker, một nhà phẫu thuậtngười Anh, đã báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine - Glucose tăng tỷ trọng để gây tê DMN Năm 1927, George P Pitkin đã sử dụng Spinocaine một dung dịch có chứa Procaine giảm tỷ trọng để gây tê DMN.Từ đó ngườia đã biếtcách phốihợp tỷ trọng của dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê.

ăm 1938, Luis Maxson xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê DMN.Sau này,nhờ sự hiểu biếtsâu sắc thêm về giảiphẫu,sinh lý cùng với sự hoàn thiện của các kỹ thuật và phương tiện, người ta đã tm ra các biện pháp dự phòng và điều trị các biến chứng của gây tê DMN ngày càng có hiệu quả hơn.Đặc biệtvớisự ra đờicủa các thuốc tê íđộc tnh,inh khiếtvà ổn định hơn,các loạikim gây tê có kích thước nhỏ và ígây tổn thương màng cứng hơn nên đã hạn chế mộtcách đáng kể các tác dụng phụ cho bệnh nhân [33,40,51,52,65,73].

- Tetracaine được tm ra năm 1931.Đây là mộtrong những thuốc tê được sử dụng nhiều nhấtạiMỹ [27].

- Lidocaine được tm ra năm 1943 [11,14].

-Bupivacaine (Marcain)được tm ra năm 1963 bởiEkenstam [11,14].Năm 1966,ần đầu tên Marcain được sử dụng trong lâm sàng bởiWildman và Ekbom,cho thấy có tác dụng vô cảm kéo dài[5] (trích dẫn).Năm 1977,Nolte ở Đức đã báo cáo 5.000 trường hợp gây tê DMN bằng Marcain vớittác dụng phụ,huyếtđộng tương đốiổn định.

Tại Việt Nam, năm 1984, Bùi ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain gây tê DMN qua 46 ca,cho thấy nó có tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [6] Năm 1995,

Hình 1.1: Sơ đồ gây tê dướimàng nhện [38]

Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% cho phẫu thuậthaichidướicho thấy có kếtquả tốt[3].Năm 1997,Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi[10],Ngô ViệtTrung nghiên cứu tác dụng gây tê

lưng cũng đều cho kết quả tốt [18] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê DMN của Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong các phẫu thuậtchidướicho thấy dung dịch tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh hơn [5] Ngày nay, Marcain được coi là thuốc tê tốt và được sử dụng rộng rãirên toàn thế giới[64].

1.2.Lịch sử sử dụng các dẫn chất của morphine trong gây tê dưới màng nhện.

Vào những năm 1970 của thế kỷ XX,các thụ cảm thể của thuốc dòng họ Morphine ở tuỷ sống ần lượtđược tm ra.Khiiêm chúng vào tuỷ sống tạo ra ức chế tấtcả các kích thích nhiệtở da,kích thích đau và cảm giác tạng của vùng da theo khoanh thần kinh chiphối.Trừ Pethidine (Dolargan),các thuốc dòng họ Morphine khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể Đó cũng là cơ sở sinh lý để áp dụng gây tê DMN bằng Pethidine đơn thuần hay gây tê DMN,NMC bằng Morphine để giảm đau sau mổ hoặc gây tê DMN,NMC có kếthợp thuốc tê vớicác thuốc này [13].

Năm 1977,Yaksh đã báo cáo về tác dụng giảm đau bằng Morphine khigây tê DMN cho chuột.Cùng năm đó,Wang cũng báo cáo về gây tê DMN để giảm đau sau mổ và giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư ở phần dướicủa cơ thể cho kếtquả khả quan.Năm 1979,Behar và Mathew đã sử dụng Morphine để gây tê DMN và NMC cho kếtquả giảm đau tốt,tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít tuy nhiên lại có xuất hiện suy hô hấp

muộn sau gây tê [1, 2] (trích dẫn) Năm 1984, Cousins MJ và Mathew LE đã tổng kết phương pháp này và nó nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi [42] (trích dẫn) Năm 1980, Mircea (Rumani) đã sử dụng Dolargan để gây tê DMN và nhận thấy rằng nó cũng có tác dụng ức chế cảm giác,vận động giống như mộthuốc tê [13].

DMN bằng Dolargan cho kếtquả giảm đau tốtvà các biến chứng có lên quan giữa lều lượng thuốc vớisuy hô hấp sau mổ [12].Sau này Dolargan được sử dụng để gây tê DMN cho các phẫu thuậtở chi dưới, vùng bụng dướirốn,và được phátriển nhiều nhấtạiViệtNam [13].

Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của Bupivacaine và Pethidine trong gây tê DMN, đã kết luận thời gian ức chế vận động và cảm giác của Bupivacaine dài hơn nhiều so vớiPethidine [19].

Sau này,Dolargan íđược sử dụng đơn thuần để gây tê DMN vìcó nhiều biến chứng Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã sử dụng hỗn hợp Marcain 0,5% và Dolargan để gây tê DMN,cho thấy có tác dụng gây tê tốt, mà ít ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn dùng Dolargan đơn thuần [4].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy,kếthợp Marcain và Fentanylđể gây tê DMN cho thấy có khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và tăng chấtượng gây tê mà không kéo dàihờigian hồiphục vận động,đồng thờicho phép giảm lều lượng thuốc tê.

Năm 1998,Kang FC.và cộng sự dùng 8mg Marcain kếthợp 30g Fentanyl gây tê DMN cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn định hơn,kéo dàihờigian giảm đau,giảm biến chứng run so vớinhóm dùng 8mg Marcain đơn thuần [56].

Năm 2000, Kuusniemi KS và cộng sự gây tê DMN bằng hỗn hợp Bupivacaine và Fentanyl cho các phẫu thuật tiết niệu, đã cho thấy việc kếthợp 25g Fentanylvới10mg Bupivacaine 0,5% đồng tỷ trọng có tác dụng làm tăng mức độ và thời gian ức chế vận động so với chỉ sử dụng 10mg Bupivacaine đơn thuần [59].

Cùng năm 2000, Ben-David B sử dụng hỗn hợp 4mg Bupivacaine kết hợp 20g Fentanyl để gây tê DMN cho phẫu thuật chỉnh hình khớp háng trên ngườigià cho thấy vẫn đủ tác dụng gây tê mà íác dụng phụ hơn so vớiiều 10mg Bupivacaine đơn thuần [24].

Trong nước có Hoàng Văn Bách, năm 2001 đã dùng 5mg Marcain 0,5% kết hợp với 25g Fentanyl để gây tê DMN trong mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt cho kết quả giảm đau tốt: 95%, trung bình: 5%, tương đương với nhóm dùng 10mg Marcain đơn thuần [1].Cũng năm đó, Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5mg Marcain 0,5% đồng tỷ trọng kếthợp 50g Fentanylgây tê DMN cho các phẫu thuậtở chidướivà vùng bụng dướirên ngườicao tuổicho thấy thờigian tềm tàng ngắn hơn, thời gian giảm đau ở T10 dài hơn, huyết động ổn định hơn so vớinhóm sử dụng lều 10mg Marcain đơn thuần [7].

Tới năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5mg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN để mổ lấy thai cũng cho kếtquả tốt[2].

1.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê Dưới Màng Nhện.

1.3.1.Cột sống.

Cộtsống ngườirưởng thành có chiều dàiừ 60 - 70cm,ừ lỗ chẩm đến hõm cùng,nhìn nghiêng cong hình chữ S,gồm 32 đốtsống hợp lại.Chức năng của cộtsống là bảo vệ tuỷ sống không bịchèn ép và xô đẩy.Khinằm ngửa trên bàn phẳng,đốtsống thấp nhấtà T5,đốtsống cao nhấtlà L3(hình 1.2).

Hình 1.2.Tư thế cột sống khinằm ngửa [38]

Bình thường,khinằm nghiêng trên bàn phẳng,cộtsống song song

cộtsống khinằm nghiêng.Vớinhững phụ nữ có phần khung chậu to,vainhỏ thì cột sống dốc về phía đầu Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ,vairộng thìcộtsống dốc về phía chân (hình 1.3).Điều này cần chú ý khisử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây tê DMN,huốc tê có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ [27,38].Chiều cong của cộtsống có ảnh hưởng rấtlớn tớisự phân phối,lan truyền của thuốc tê sau khiiêm vào DNT.

Hình 1.3.ảnh hưởng của thể hình tớitư thế cột sống [38]

Nam Nữ Bình thường

1.3.2.Các dây chằng và màng.

Thành phần chính của các dây chằng cột sống là tổ chức liên kếtnhiều sợi,íế bào.Chức năng các dây chằng này là giữ cho cộtsống có tnh đàn hồi và vững chắc Từ sau ra trước thì từ da vào khoang dướimàng nhện có các thành phần sau:

- Dây chằng trên gai (Supraspinous ligament): là dây chằng chắc,phủ lên gai sau cột sống, đi từ xương cùng đới tốt C7 Nó dài nhất và rộng nhấtở vùng thắtưng và còn phụ thuộc vào tuổi,giới,thể trạng mỗingười.

- Dây chằng liên gai (Interspinous ligament): là một dây chằng mỏng liên kết các mỏm gai trên và dưới, ở phía trước nối liền với dây chằng vàng,ở phía sau lền vớidây chằng trên gai.

- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): được cấu tạo từ các sợichun giãn,nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống.

- Màng cứng (Duramater):à màng mỏng chạy từ lỗ chấm đến đốtxương cùng,bao bọc phía ngoàicủa khoang DMN.Nó chứa các sợimàu vàng chạy song song theo trục cộtsống.

- Màng nhện (Arachnoidmater): áp sát phía trong của màng cứng,không có mạch máu,màng này có thể bịviêm dính khicó tác nhân kích thích và để lạidichứng do tổn thương thần kinh.

1.3.3.Các khoang.

- Khoang ngoài màng cứng (Epidural space): là một khoang ảo giớihạn phía trên là lỗ chẩm dưới,phía dướingang S2,phía tước là màng cứng,phía sau là dây chằng vàng và tổ chức lên kết.ở tong khoang có chứa tổ chức mỡ lỏng lẻo,mạch máu và các rễ thần kinh.Khoang NMC có áp lực âm tnh.

- Khoang dướinhện (Subarachnoid space):bao quanh tuỷ sống,giớihạn bởimàng nhện và màng nuôi,ở phía trên thông vớicác bể não thất.ở trong khoang dướinhện có tuỷ sống,các rễ thần kinh và dịch não tuỷ.

1.3.4.Tuỷ sống.

Tuỷ sống nằm trong ống sống,được bao bọc bởi3 lớp:màng cứng,màng nhện và màng nuôi.Tuỷ sống kéo dàiừ hành não tớimức giữa L1-L2,đây là điểm cần chú ý,nên chọn điểm chọc dướimức L2để tránh làm tổn thương tuỷ khiiến hành gây tê DMN.Các rễ thần kinh từ tuỷ sống đira,rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền lâm),rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm) Hai rễ hợp thành dây thần kinh tuỷ sống trước khichuiqua lỗ lên hợp ra ngoài.Các rễ thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa có khả năng chuyển động dễ dàng trong DNT.

1.3.5.Dịch não tuỷ.

DNT là dịch tong suốt,không màu,được tạo ra nhờ quá tình siêu lọc của đám rối màng mạch ở não thất4, mộtphần nhỏ ở tuỷ sống rồiheo lỗ Luchska ra bề mặtnão và qua lỗ Magendie xuống tuỷ sống.DNT được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện.Tổng thể tch của DNT khoảng 120 -150ml, ở 370C, có tỷ trọng là 1,003 đến 1,009; độ pH: 7,4  7,6 DNT có thành phần điện giảigiống như huyếtương.Số lượng DNT phụ thuộc vào áp

Tốc độ trao đổi DNT khoảng 0,5ml/phút [13, 22] Tuần hoàn của DNT rấtchậm vìkhông có tuần hoàn tch cực,do đó sự phân bố thuốc tê trong DNT chủ yếu là quá trình khuếch tán.Sự hấp thu các thuốc từ DNT trở lạiòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu,đặc biệtà ở các thể Pacchioni.Các chấtcó khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bịđào thảinhanh chóng,điều này giảihích vìsao Fentanyl- chấtcó độ hoà tan trong mỡ cao - có tác dụng ngắn,còn Morphine - íhoà tan trong mỡ,ạicó tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng muộn áp lực trung bình của DNT là 14,8cm H2O,khiở tư thế ngồià 20 - 25cm H2O,còn ở tư thế nằm là 7 - 20cm H2O.Do vậy tư thế bệnh nhân khác nhau thìphân phốihuốc tê trong DNT cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau.

1.3.6.Hệ thần kinh thực vật.

- Hệ giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tuỷ sống,ừ T1- L2 heo đường đicủa rễ trước đến chuỗihạch giao cảm cạnh sống để tếp xúc vớicác sợihậu hạch.Khihần kinh giao cảm bịức chế sẽ gây ra hiện tượng giãn mạch,giảm huyếtáp.

- Hệ phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ các tế bào sừng bên tuỷ sống đoạn S2- S4 heo rễ trước đến tếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm sát với các cơ quan được chiphối(hình 1.4).

1.3.7.Phân bố tiết đoạn.

Mỗi khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho mộtvùng nhấtđịnh của cơ thể.Ngườia đã lập được sơ đồ chiphối của từng khoanh tuỷ theo chiều từ trên xuống dưới,từ trước ra sau (hình 1.5).Dựa vào sơ đồ này ngườigây mê sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiếtvà dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó [38].Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tuỷ chiphốivà điểm chọc kim,ngườigây mê phảibiết kết hợp giữa tư thế bệnh nhân khi gây tê và sau gây tê với tỷ trọng,thể tích dung dịch thuốc tê, tốc độ tiêm, có trộn thuốc với DNT hay không để đảm bảo mức tê thích hợp vớiừng phẫu thuật.

1.3.8.Mạch máu tuỷ sống.

Tuỷ sống được tưới máu bởi các động mạch trong tuỷ, sinh ra từ lướihệ nốinông của màng nuôibó khítquanh tuỷ,ướinày nốicác động mạch gairước dọc vớicác động mạch gaisau bên.Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tuỷ chia thành động mạch gai trước và động mạch gaisau bên.

Các tnh mạch tạo nên đám rốirong khoang NMC đổ vào tnh mạch Azygos rồiđổ vào tnh mạch chủ.Trong gây tê DMN thường có tụthuyếtáp,nếu để tnh trạng này kéo dàicó thể gây ra thiếu nuôidưỡng tuỷ và để lạidichứng thần kinh

Hình 1.4.Sơ đồ hệ thần kinh thực vật.

Hình 1.5.Sơ đồ phân phốitiết đoạn

1.3.9.Tác dụng sinh lý của gây tê DMN.

- Tác dụng lên tm mạch:

Gây tê DMN tạo nên tác dụng giống như têm tnh mạch các thuốc ức chế 1 và  - adrenergic, đó là giảm tần số tim và huyết áp động mạch.Nguyên nhân là do thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống Mức phong bế càng cao thìần số tim và huyết áp động mạch càng giảm.Khicó giảm nhịp tm có nghĩa là phong bế đã tớimức T1- T4.Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tnh mạch chiếm tới75% [28].Tuy vậy tướimáu vành íbịảnh hưởng do giảm hậu gánh,giảm nhu cầu têu thụ oxy của cơ tm [27].

áp tốiđa giảm từ 30 - 40mmHg trong 20 - 30 phútđầu sau gây tê,và thường có giảm tần số mạch đikèm nếu không có tền mê và dùng thuốc co mạch trước đó [22].Nakamura K.và cộng sự nhận thấy khigây tê DMN mà mức mấtcảm giác vớiạnh tới6 hìần số mạch giảm 30% [68].

Có thể đề phòng giảm huyết áp sau gây tê DMN bằng cách truyền tước từ 500 - 1000ml dung dịch tinh thể hay dịch keo [32] Việc truyền dung dịch ngọtđẳng tương tước gây tê đã được chứng minh là không có tác dụng đề phòng giảm huyếtáp [85].Khicó giảm huyếtáp xảy ra thìviệc đầu tên là phảibù đủ khốiượng tuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch.Thuốc thuộc nhóm này hay được sử dụng nhấtà Ephedrin,nó không những có tác dụng co mạch mà còn làm tăng cung lượng tm [84].Mộtsố tác giả có chủ tương têm bắp Ephedrin tước gây tê DMN để đề phòng giảm huyếtáp.Nhịp tm chậm có thể xuấthiện mộtcách độc lập nhưng rấthiếm và có thể điều chỉnh được bằng Atropin [27,28,33,73].

- Tác dụng lên hô hấp:

Gây tê DMN thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều Nếu có liệt cơ liên sườn thì cơ hoành vẫn còn khả năng bù trừ Khi có biến chứng tê DMN toàn bộ (Total Spinal) thì thông khí nhân tạo và hồi sức tch cực là cần thiết[27,28,33,73].

- Tuần hoàn não:

Trong quá trình gây tê DMN tuần hoàn não chỉgiảm khihạ huyếtáp động mạch sâu sắc.Bình thường thìuần hoàn não íbịảnh hưởng do giảm sức cản ngoạivisau gây tê DMN và cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trìưu lượng dòng máu tớinão luôn ổn định.

- Chức năng thận và sinh dục:

Smith và Kennedy đã chứng minh rằng mức lọc cầu thận chỉgiảm 5 10% nếu gây tê DMN ở mức cao.Cơ thắtbàng quang không giãn nên hay gặp bíđáisau gây tê,còn cơ thắthậu môn thìngược lại.Dương vậtbịứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-S3, đây là dấu hiệu để nhận biếtphong bế đã đạtyêu cầu hay chưa [27,38].

-1.4.Đặc điểm phẫu thuật lấy sỏi thận liên quan đến VÔ CảM.

Thông thường phẫu thuậtấy sỏihận được tến hành khibệnh nhân nằm nghiêng có kê gối vùng mạn sườn để bộc lộ trường mổ, do thận ở sâu sau phúc mạc Với tư thế này có thể gây ra các thay đổi về huyếtđộng và hô hấp.Thay đổivề hô hấp bao gồm:giảm compliance phổi,thể tch khí lưu thông, dung tích sống, dung tích cặn chức năng dẫn tớithiếu O2 Tràn khí màng phổi có thể xảy ra khi đường rạch lên cao làm rách màng phổi và gây ra những hậu quả xấu về hô hấp và huyết động.Đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay cũng có thể bị tổn thương do chèn ép khi nằm nghiêng [61] Để hạn chế biến chứng này,phảixoay cánh tay sao cho chỏm xương cánh tay đưa ra trước.Các phẫu thuật lấy sỏi thận thường gây mất nhiều máu, nhất là những trường hợp phảirạch nhục thận để lấy sỏi.Để giảm lượng máu mấtcó thể phảikẹp

cuống thận, nhưng thời gian khống chế không được vượt quá 20 phút.Thông thường đường rạch để vào thận ấy sỏià các đường vòng quanh thân người,dướibờ sườn.Khigây tê DMN để phẫu thuậtvào thận ínhấtphảiđạtmức ức chế khoanh tuỷ T6-T7[13,27,61].Gây tê DMN thường được áp dụng trong các phẫu thuậtiếtniệu như:mổ nộisoicắtu phìđạilành tnh tuyến tền lệt,lấy sỏihận-niệu quản qua da [1,50,59,82].Hiện nay, ở trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu về gây tê DMN trong phẫu thuậtấy sỏihận mộtcách cơ bản.

1.5.Tóm tắt dược lý học của Marcain [11,13,14,20].

1.5.1.Tính chất lý hoá.

- Marcain là biệt dược của Bupivacaine, một thuốc tê thuộc họ amino-amid, được tổng hợp năm 1957 do thay thế nhóm Methyl (CH3) của Mepivacaine bằng nhóm Butyl(C4H9

- Công thức cấu tạo:

- Tên hoá học:1 - butyl- 2,6 - pipecoloxylidine.- Trọng lượng phân tử:288

- Độ tan trong mỡ là 28.- pKa là 8,1 ở 250C.

Do pKa tương đối cao nên khả năng ion hoá của Marcain mạnh (80%) Phần tự do không ion hoá và không gắn vào Protein huyếtương thấp.Phần này là đạidiện cho khả năng thấm qua màng tế bào của thuốc tê nhưng dễ bị thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra ngộ độc.Vìvậy sự khởiđầu tác dụng của Marcain chậm hơn các thuốc có pKa thấp.

1.5.2.Dược động học.

- Thuốc hấp thu rấtnhanh ở vịríiêm thuốc,nhưng tốc độ hấp thu lạiphụ thuộc vào mạch máu tạivịríiêm và có hay không phốihợp vớithuốc co mạch với dung dịch thuốc tê Bupivacaine có độ thanh thảihuyết tương toàn phần là 0,58l/min, thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 73l,thờigian bán huỷ 2,7 giờ và tỷ lệ chiếtxuấtở mô gan là 0,4 sau tiêm tĩnh mạch ở người lớn Bupivacaine chủ yếu gắn với 1 - acid glycoprotein vớiỷ lệ gắn kếtrong huyếtương là 96%.

- Sau tiêm tĩnh mạch, Bupivacaine được chuyển hoá qua gan nhờ các Cytochrom P450và thảirừ qua nước tểu,chủ yếu dướidạng chuyển hoá và chỉ có 6% là ở dạng không đổi Sau khi tiêm NMC, lượng Bupivacaine ở dạng không đổi tìm thấy trong nước tiểu khoảng 0,2%,Pipecoloxylidine (PPX) khoảng 1% và 4-hydroxy- bupivacaine khoảng 0,1% lều đã sử dụng.

1.5.3.Dược lực học

- Cũng giống như các thuốc tê khác, Bupivacaine (Marcain) cũng gây ức chế có hồiphục dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion Natri đi qua màng tế bào thần kinh, làm cho màng tế bào không khử cực được.

- Marcain có hiệu lực mạnh hơn Lidocaine 4 lần,Etidocaine 1,5 lần,thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn so với các thuốc tê trên vì có pKa cao hơn.

- Marcain gây ức chế dây thần kinh cảm giác mạnh hơn so vớidây thần kinh vận động.Vìđường kính các dây thần kinh vận động lớn hơn,có vỏ myelin bao bọc, còn các dây thần kinh cảm giác không có vỏ myelin bao bọc và cũng có đường kính nhỏ hơn Thời gian có tác dụng phong bế thần kinh của Marcain là 3 - 4 giờ.

- Dược lực học của Marcain còn phụ thuộc vào nồng độ sử dụng.Thuốc gây ức chế vận động rấttở nồng độ 0,25%,mức độ trung bình ở nồng độ 0,5% và nhiều hơn ở nồng độ 0,75% Khi có trộn thêm Adrenalin hìkhả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dàihờigian tác dụng với mức độ ít khi gây tê NMC, nhưng rất rõ khi gây tê dây thần kinh ngoạivi.

1.5.4.Độc tính

- Đốivớihệ thần kinh trung ương:

Giống như hiệu lực gây tê,độc tnh của Marcain cao hơn 4 lần so với Lidocaine Ngưỡng nhiễm độc Marcain thấp hơn so với các thuốc tê khác Với nồng độ 1,6g/ml đã có biểu hiện ngộ độc: ù tai, chóng mặt,kích động Vớiiều 4g/mlđã xuất hiện co giật,trong khiđó lều bắtđầu gây ngộ độc tớihần kinh của Lidocaine là 5g/ml,của Mepivacaine là 6g/ml Ngưỡng nhiễm độc thần kinh của Marcain giảm xuống thấp hơn khi có tình trạng toan máu, thiếu O2, hay tăng nồng độ Kali máu.Marcain vớiProteine huyếtương,do đó làm tăng phần ion hoá và dễ gây ra tnh trạng ngộ độc.Cơ chế gây ngộ độc thần kinh là do thuốc tê phong bế các đường dẫn truyền ức chế ở vỏ não,àm các tế bào thần kinh trung ương bịhoạthoá và gây nên biểu hiện kích thích,co giật… Nếu tăng lều sẽ có tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá, dẫn đến ức chế hoàn toàn hệ thần kinh trung ương, biểu hiện trên lâm sàng bằng hôn mê [20].

- Đốivớihệ tm mạch:

Độc tính với hệ tim mạch xảy ra ngay ở liều thấp hơn so với liều độc tới thần kinh trung ương Tác dụng trực tiếp lên thần kinh tim bao gồm chậm dẫn truyền,oạn nhịp tm,ức chế co bóp cơ tm,rung thấtvà cuốicùng là ngừng tm.Tác dụng gián tếp lên tm mạch như:ụthuyếtáp,chậm nhịp tm,oạn nhịp tm,rung thất.có thể xảy ra tuỳ thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm sau khiiêm thuốc vào khoang NMC hay DMN Marcain được xếp vào loại 1A của Vaughan-Wiliam, tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạtđộng là ức chế sự chạy nhanh của ion Natri qua màng tế bào Ngoài ra nó còn làm rối loạn các dòng trao đổicủa các ion Calcivà KaliQuá lều Marcain sẽ gây ra loạn nhịp thất,thay đổihình dạng đoạn ST,kéo dàikhoảng QT,dãn rộng phức bộ QRS,giảm chức năng tâm thu.Ngườia cho rằng khikhoảng QT kéo dài,dãn

rộng phức bộ QRS là dấu hiệu tềm tàng của nhiễm độc Marcain.Vìvậy phảicẩn trọng khisử dụng Marcain cho những bệnh nhân có chậm nhịp tm,rốioạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.

Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tm mạch của Marcain thêm trầm trọng:hiếu oxy,oan chuyển hoá vìlàm giảm tỷ lệ gắn của Marcain với Proteine huyết tương dẫn đến làm tăng lượng Marcain tự do và làm tăng độc tnh trên tm.

1.5.5.Marcain trong dịch não tuỷ.

- Sau khiiêm vào DNT,nồng độ Marcain tăng lên rấtcao tạivịríchọc kim,và giảm dần do thuốc lan tỏa trong DNT.Sự lan toả của dung dịch thuốc tê phụ thuộc rất nhiều yếu tố Brown DL [28] đã liệt kê ra hơn 20 yếu tố,nhưng trong đó các yếu tố quan trọng nhấtà:

- Liều lượng và thể tch dung dịch thuốc tê.- Tỷ trọng dung dịch thuốc tê.

- Tư thế bệnh nhân.- Vịríiêm thuốc.

- Tốc độ têm thuốc.[33,43,62,66,72,81]

Marcain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion Natri qua màng tế bào Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của Marcain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế giao cảm rồi đến cảm giác và vận động.Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 - 2 khoanh tuỷ.Sự phục hồidiễn biến theo thứ tự ngược lại[11,14].

Tác dụng ức chế không đồng đều này là do cấu trúc và đường kính các sợihần kinh là khác nhau,ần lượtà:

+ Các sợi C có đường kính nhỏ (0,3 - 1,4), ít hoặc không có myelin bao bọc,dẫn truyền cảm giác đau,rátbỏng,các sợihậu hạch giao

cảm Vìvậy thuốc ngấm qua dễ dàng,do đó ức chế giao cảm là mạnh và các cảm giác trên mấtrước.

+ Các sợiB và A,dẫn truyền cảm giác đau chói.+ Các sợi .

+ Các sợi và Adẫn truyền xung động vận động,cảm giác định vịvà hoạtđộng phản xạ,cảm giác sờ,áp lực là các sợibịức chế sau cùng vìcó nhiều myelin [13].

Hơn nữa sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng khác nhau và phụ thuộc vào mức độ tan trong mỡ của thuốc,đường đưa thuốc vào,sự tướimáu của tổ chức thần kinh,kích thước sợihần kinh.So vớicác thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc vớithuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước lạicó ímyelin hơn nên ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.

- Marcain sử dụng trong gây tê DMN:

Ngườia thường sử dụng Marcain 0,5% để gây tê DMN [33].Việc tăng nồng độ và liều sử dụng Marcain, đặc biệt với dung dịch tăng tỷ trọng làm tăng sự tổn thương mô thần kinh [34,48].Kháiniệm tỷ trọng thuốc tê là sự so sánh về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so vớiDNT.Nếu nặng hơn - dung dịch tăng tỷ trọng (hyperbaric),bằng - dung dịch đồng tỷ trọng (isobaric), nhẹ hơn - dung dịch giảm tỷ trọng (hypobaric).

Trong lâm sàng,dung dịch giảm tỷ trọng hiếm khiđược dùng vìsự lan toả của nó íphỏng đoán được [60].

Dung dịch Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng có thờigian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng kéo dài Thời gian vô cảm của dung dịch đẳng tỷ trọng là 3 - 5 giờ ở đoạn tuỷ sống ngực thấp và thắtưng.Thờigian vô cảm của dung dịch ăng tỷ trọng là 2 - 3 giờ ở đoạn T10 - T12 Dung dịch đồng tỷ trọng làm giãn cơ chi dướitrong vòng 3 - 4 giờ, hơi ngắn hơn thời gian phong bế cảm giác Còn

dung dịch tăng tỷ trọng làm giãn cơ chidướimức độ trung bình kéo dài2 - 3 giờ,hờigian phong bế vận động không kéo dàihơn thờigian vô cảm.Marcain 0,5% đồng tỷ trọng thích hợp cho các phẫu thuật chi dưới kéo dài 3 - 4 giờ, khi cần có tác dụng giãn cơ Marcain 0,5% tăng tỷ trọng thích hợp cho các phẫu thuậtở vùng bụng kéo dài45 -60 phúthoặc phẫu thuậtở hệ tếtniệu hay chidướikéo dài2 - 3 giờ [20].

Liều thường dùng để gây tê DMN là 10 - 15mg [27,28,33].Cũng như các thuốc tê khác,khisử dụng Marcain cần lưu ý:

- Phảichuẩn bịsẵn sàng phương tện hồisức,huốc và oxy để điều tịcác tác dụng không mong muốn trên hệ tm mạch,hô hấp và thần kinh.

- Nên sử dụng liều thấp nhưng đạtđược hiệu quả gây tê cần thiết.

của nó cũng có thể gây nên nhiễm độc.

- Thận trọng khi sử dụng trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp tm,bệnh ở gan,ngườigià và trẻ em.

- Phảiính lều trên từng bệnh nhân,vớiừng phẫu thuậtkhigây tê.Không lặp lại liều thường xuyên trong vòng 3 giờ và tối đa không quá 400mg/ngày.

- Bảo quản thuốc ở nhiệtđộ dưới250C và tránh tếp xúc lâu vớibề mặtkim loạivìsẽ giảiphóng ra các ion gây kích thích.

1.6.2.Dược động học.

- Fentanyl rất tan trong mỡ nên thuốc phân tán nhanh vào hệ thần kinh trung ương,ỷ lệ gắn vớiProtein huyếtương là 84%.ở trong huyếttương có hiện tượng đậm độ thuốc tăng cao thứ phát do tái phân bố có thể gây ức chế hô hấp thứ phátvà xảy ra vớibấtkỳ lều lượng thuốc nào.

- ở tổ chức thần kinh,nồng độ của thuốc cũng tương đương trong huyết tương do thuốc tan nhanh trong mỡ Có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và tác dụng dược lý Tuy nhiên cũng có sự khác biệt trong sự đáp ứng với Fentanyl ở từng cơ thể Đậm độ thuốc trong huyếtương trung bình để có thể giảm đau sau mổ là 2 - 3ng/ml (bệnh nhân vẫn tự thở) Tuy nhiên, ở nồng độ này khả năng đáp ứng hô hấp vớiăng CO2giảm xấp xỉ50%.

-Fentanylđược chuyển hoá ở gan bởihệ thống men monoxydase,các phản ứng tách N - alkyloxy hoá và thuỷ phân xảy ra dễ tạo thành các sản phẩm chuyển hoá không còn hoạt tính: norfentanyl, despropionyl fentanyl,despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic Thời gian bán thải của Fentanyl là 37 giờ, kéo dài hơn ở người già, còn ở sản phụ, bệnh nhân xơ gan,suy thận không thay đổi.

1.6.3.Dược lực học.

- Có tác dụng mạnh gấp 50 lần Morphine.Khiiêm tnh mạch,ác dụng giảm đau xảy ra sau 30 giây ,tốiđa từ phúthứ 3 và kéo dài20 - 30 phút.Khiiêm NMC tác dụng tốiđa sau 10 - 20 phútvà kéo dài3 - 6 giờ,khiiêm DMN có tác dụng tốiđa sau 5 phút.

-Tác dụng lên tm mạch rấtnhẹ ngay cả khidùng lều cao (75g/kg)cũng không gây ảnh hưởng nhiều tới huyếtđộng Tuy nhiên Fentanylgây ức chế thần kinh giao cảm trung ương và làm tụt huyết áp ở người thiếu khốiượng tuần hoàn.Fentanylhường gây nhịp chậm xoang,nếu phốihợp vớihuốc ức chế -adrenergic thìgây chậm nhịp xoang càng nặng.

- Fentanylcó thể gây hiện tượng co cứng cơ,nó tăng lên cùng vớitác dụng mạnh của thuốc Thuốc ức chế hô hấp mạnh gây nên giảm thở

rồi ngừng thở, ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi điều trịbằng mộtiều thông thường,hậm chíchỉmộtiều nhỏ,do có sự táiphân bố của thuốc trong huyếtương.

- Fentanyl cũng có khả năng gây buồn nôn, nôn, tăng trương lực phế quản,co đồng tử,bíđáivà tch luỹ thuốc nếu dùng lều cao và nhắc lạinhiều lần

1.7.Tác dụng của hỗn hợp Marcain và Fentanyl trong gây tê DMn.

Trên lâm sàng cho thấy sử dụng hỗn hợp Marcain và Fentanylgây tê DMN có tác dụng giảm đau nhanh hơn,mạnh hơn và kéo dàihơn [1,2,7, 39, 69, 78] Cho tới nay đã có những nghiên cứu về tác dụng hoạtđộng giữa thuốc tê và các thuốc opioid.Những tương tác này chủ yếu tạichỗ ở mức tuỷ sống được tiêm thuốc Vì đậm độ các opioid đo được trong huyếtương sau khiiêm chúng vào khoang DMN và NMC có kếtquả rấthấp đã chứng minh điều này [13].

Mộtnghiên cứu điện sinh lý của Maves và Gebhartđã chứng minh rằng tác động hiệp đồng ức chế mạnh hơn lên dẫn truyền của các cảm giác đau nộiạng so vớidẫn truyền của các cảm giác đau bản thể.Mộtnghiên cứu miễn dịch phóng xạ mới đây đã chứng minh rằng với sự có mặt của Marcain làm thay đổi cấu trúc thụ cảm thể của opioids và điều này làm chúng gắn vớinhau dễ dàng hơn.Dùng phốihợp haihuốc này có thể làm hưng phấn thần kinh do ức chế kênh Na+,K+,Ca++[2] (trích dẫn).

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.Đối tượng nghiên cứu.

Chúng tôiiến hành trên gây tê DMN cho 78 bệnh nhân phẫu thuậtlấy sỏihận tạiKhoa Gây mê hồisức - Bệnh viện 103 trong thờigian từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2003.

2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân.

- Đạtiêu chuẩn ASA I - III [45].

- Không có chống chỉđịnh vớiphương pháp gây tê DMN.- Không dịứng vớiMarcain - Fentanyl.

- Tuổiừ 21 - 65 năm.- Cân nặng từ 40 - 64 kg.- Chiều cao từ 149 - 175 cm.

2.1.2.Tiêu chuẩn loạitrừ.

- Có bệnh tm mạch mạn tnh.- Sỏihận đã gây biến chứng.

2.2.Phương pháp nghiên cứu.

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,"mù đơn",có đốichứng,bắthăm chia các bệnh nhân thành 2 nhóm:

Nhóm 1: Được dùng 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kếthợp 50g Fentanyl.

Nhóm 2: Được dùng 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần.

2.2.1.Chuẩn bịbệnh nhân.

Tấtcả bệnh nhân đã được khám lâm sàng,àm đủ các xétnghiệm cần thiết,chẩn đoán xác định là sỏihận,có chỉđịnh phẫu thuật.Chúng tôihăm bệnh nhân mộtngày tước mổ,đánh giá tnh tạng toàn thân,xétnghiệm,có

phương pháp gây tê sẽ tến hành để bệnh nhân phốihợp cùng thầy thuốc.Đếm mạch,ần số thở,đo huyếtáp.

Đo chiều cao,cân nặng.

2.2.2.Chuẩn bịphương tiện dụng cụ.

2.2.2.1.Dụng cụ,huốc gây tê dướimàng nhện.

-Kim gây tê DMN cỡ 25G (Quincke)hãng B/Braun: 1 cái.-Bơm têm nhựa 5mlđể têm thuốc vào khoang DMN: 1 cái.-Băng dính "Opsite" loại5 x 7cm : 1 miếng.-Khăn có lỗ : 1 cái.-Găng cao su,áo mổ: 1 cái.-Khay đựng dụng cụ : 1 cái.- Dung dịch sátrùng:cồn iod 2%,cồn 700.

- Kìm sátrùng.

- Bông cầu,gạc miếng.(Tấtcả đều vô trùng) - Thuốc tê:

Marcain Spinal0,5% Heavy hãng Astra-Zeneca 20mg/ống 4ml.Fentanyl100g/ống 2ml(Balan)

- Mộtkim 22G đầu tù để thử cảm giác theo phương pháp pinprick.

2.2.2.3.Thuốc và phương tện hồisức cấp cứu.

- Thuốc an thần,huốc hồisức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại(dịch keo,dịch tnh thể,máu ).

- Thuốc giảm đau,huốc gây mê hỗ trợ khicần thiết.

-Mask,ambu,đèn soihanh quản,ống NKQ các cỡ,máy thở,oxy

2.2.3.Tiến hành kỹ thuật.

2.2.3.1.Tiền vô cảm.

Cả 2 nhóm đều tền vô cảm như nhau:Seduxen 0,1mg/kg.

- Đặtbệnh nhân nằm nghiêng về phía bên thận cần phẫu thuậtrên bàn phẳng,đầu cúi,cong lưng tôm,đầu gốico sátớingực.

-mặc áo và đigăng vô trùng giống như tến hành mộtcuộc mổ.Sátrùng vùng định chọc bằng haiần cồn iod 2%,sau đó mộtần cồn 700và phải

đảm bảo đã sạch iod [13] Trải khăn có lỗ vô trùng, chọc kim gây tê thẳng góc vớida,rên đường giữa cộtsống qua giữa khe lên đốt 2-3vào khoang DMN, để mặt vát của kim song song với cột sống, khi thấy có DNT chảy ra thì nhẹ nhàng xoay chiếu vát của kim hướng xuống dưới,hút nhẹ nếu vẫn thấy DNT theo ra thì bơm dung dịch thuốc tê (đã tính lều theo cân nặng) vào khoang DMN trong 30 giây Rút kim, sát trùng lạivà dán băng dính "Opsite" vào chỗ vừa chọc,giữ bệnh nhân ở nguyên tư thế đó trong 5 phút.Sau đó chuyển bệnh nhân nghiêng về phía không phẫu thuật,kê gốidướibờ sườn.Đợicho tớikhicó tác dụng,nếu không đạtđộ vô cảm cần thiếthìchuyển phương pháp vô cảm khác.

Theo dõi liên tục trong quá trình phẫu thuật, ở thời điểm 20 phútsau khi gây tê đếm lại mạch, tần số hô hấp, đo huyết áp động mạch, đo lạichức năng hô hấp.

Theo dõi3 ngày đầu tên sau mổ

2.3.Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.

2.3.1.Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau.

Sử dụng phương pháp châm kim (pinprick method) với kim 22G đầu tù châm vào da và hỏibệnh nhân về nhận biếtcảm giác đau.

2.3.1.1.Đánh giá thờigian xuấthiện ức chế cảm giác đau.

Là thời gian tính từ khi tiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khimất cảm giác đau Chúng tôi châm kim trên đường nách trước phía bên phẫu thuậtcứ 2 phútmộtần cho tớikhixuấthiện mấtcảm giác đau.Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phốicảm giác của Scott- DB.

T12:từ nếp bẹn trở xuống.T10:từ rốn trở xuống.T6 :từ mũiức trở xuống.

2.3.1.2.Mức mấtcảm giác đau cao nhấtđạtđược sau gây tê.2.3.1.3.Thờigian mấtcảm giác đau ở T6.Là thờigian từ khimấtcảm giác cho đến khiđau xuấthiện trở lạiở T6khichâm kim.

2.3.1.4.Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ.

Dựa vào thang điểm của Abouleish EI.,chia thành 3 mức:

- Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau.

- Trung bình:bệnh nhân có đau nhẹ,chịu đựng được,nhưng cần cho thêm thuốc an thần,giảm đau (Seduxen 5 - 10mg,Fentanyl0,05 - 0,1mg).

- Kém:bệnh nhân đau không chịu được,phảichuyển phương pháp vô cảm khác.

- Độ 3:không gấp được bàn chân (liệthoàn toàn).

2.3.2.2.Thờigian hồiphục vận động ở mức độ 1.

Là thờigian tnh từ khixuấthiện lệtvận động mức 1 cho đến khinhấc được chân duỗihẳng lên khỏimặtbàn.

2.3.3.Theo dõinhững ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp.

2.3.3.1.Những ảnh hưởng tớiuần hoàn.

- Tim: theo dõi trên ECG về tần số và sóng của chu kỳ tim, nếu

- Theo dõi huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu, trung bình Lấy HATB trước và sau gây tê của 2 nhóm để so sánh.Nếu HATB giảm trên 20% (tụthuyếtáp) so vớiban đầu thìđiều trịbằng truyền dịch nhanh và dùng5 - 10mg Ephedrin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm, tiêm nhắc lạinếu huyết áp chưa trở lại bình thường So sánh lượng Ephedrin phải sử dụng giữa 2 nhóm.

2.3.3.2.Những ảnh hưởng tớihô hấp.

- Thay đổiần số thở,biên độ thở.- Đo chức năng hô hấp.

+ Các thông số được nghiên cứu VC (Vital capacity), FEV1(Forced expiratory volume in one second), từ đó tính ra VC% và chỉ số Tiffeneau.

+ Bệnh nhân được hướng dẫn cách thở trước khi đo Trước gây tê đo ở tư thế nằm ngửa, sau gây tê 20 phút đo ở tư thế phẫu thuật lấy sỏithận, lấy đồ thị hô hấp khi bệnh nhân thở đã đạt yêu cầu So sánh các thông số VC% và chỉsố Tiffeneau trước và sau khigây tê.

- Thay đổiđộ bão hoà oxy máu động mạch (SpO2).

2.3.4.Theo dõicác tác dụng phụ

2.4.4.1.Trong mổ.

- Buồn nôn và nôn - Rétvà rétrun.- Ngứa.

2.4.4.2.Sau mổ.

- Đau đầu.- Đau lưng.

- Rốioạn vận động,cảm giác.- Nhiễm trùng vùng chọc kim.

2.4.xử lý số liệu

- Các số lệu thu được dướidạngX  tSE,vớiđộ tn cậy 95%.- Sử dụng các thuậtoán thống kê trong y học:so sánh haisố trung bình quan sát,kiểm định 2,kiểm định t-Student.

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

Từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2003, tại khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện 103, chúng tôi đã tiến hành gây tê DMN với liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50 g Fentanyl (nhóm1) và 0,2mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần (nhóm 2) cho 78 bệnh nhân có chỉđịnh phẫu thuậtấy sỏihận.Kếtquả thu được như sau:

(năm) X  tSE 43,51  2,7 45,23  3,38

tt= 0,77 P > 0,05 Min - Max 150 - 175 149 - 172

Chiều cao

(cm) X  tSE 158,89  3,31 157,17  1,93

tt= 0,87 P > 0,05 Min - Max 42 - 64 40 - 64

Cân nặng

(kg) X  tSE 51,28  2,02 50,3  1,93

tt= 0,68 P > 0,05

Tổng số bệnh nhân 39 39

Nhận xét:

Các chỉ số về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê,vớiP > 0,05.

B¶ng 3.2: GiíitÝnh

Nhãm 1 Nhãm 2 Nhãm

Nam 16 41,02 14 35,89 N÷ 23 58,98 25 64,11

2= 0,216 P > 0,05 Tæng sè 39 100 39 100

NhËn xÐt:

Thêi gian phÉu thuËt gi÷a 2 nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt= 0,42;P > 0,05).

3.2.Kết quả về ức chế cảm giác đau.

Bảng 3.4:Thờigian xuấthiện mấtcảm giác đau Mức tê Thời(phút) gian Nhóm 1 Nhóm 2

(n = 39) So sánh

Min - Max 2 - 6 2 - 8 tt= 3,38 T12

X  tSE 3,23  0,44 4,30  0,43 P < 0,05 Min - Max 4 - 8 4 - 10 tt= 4,28 T10

X  tSE 5,58  0,51 7,18  0,52 P < 0,01 Min - Max 6 - 10 6 - 14 tt= 5,98 T6

X  tSE 8,87  0,44 11,02  0,55 P < 0,001 Nhận xét:

- Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau các mức T12, T10, T6 của nhóm 1 đều ngắn hơn nhóm 2 mộtcách có ý nghĩa thống kê.

- Tấtcả các bệnh nhân đều đạtđược mức giảm đau tới6.

Biểu đồ 3.1: Thờigian xuất hiện mất cảm giác đau.Bảng 3.5: Mức giảm đau cao nhất đạt được sau gây tê.

Nhóm 1Nhóm 2Phút

Møc tª Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh

Max - Min T4- T6 T3- T6 tt= 0,84 X  tSE T4,66 0,19 T4,53 0,23 P > 0,05

Nhãm 1Nhãm 2

Phót

Bảng 3.7: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Mức độ

So sánh

Tốt 38 97,44 37 94,88 Trung bình 1 2,56 2 5,12

2= 0,69 P > 0,05

Nhận xét:Nhóm 1 tỷ lệ giảm đau tốtđạt97,44%,còn ở nhóm 2 tỷ lệ này là 94,88%.Không có sự khác biệtvề mức độ giảm đau giữa 2 nhóm (2 = 0,69;P > 0,05).Không có bệnh nhân nào phảichuyển phương pháp vô cảm khác.

Biểu đồ 3.3: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật.

3.3.Kết quả về ức chế vận động.

Bảng 3.8: Thờigian xuất hiện lệt vận động ở các mức.Nhóm

Thờigian

(phút)Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh

Min - Max 2 - 6 2 - 6 tt= 1,01 ộ 1 X  t.SE 4,15  0,41 n = 39 3,84  0,43 n = 39 P > 0,05 Min - Max 4 - 12 4 - 10 tt= 0,76 Độ 2 X  t.SE 6,67  0,97 n = 39 6,20  0,69 n = 39 P > 0,05 Min - Max 6 - 16 6 - 14 tt= 1,52 Độ 3 X tSE 9,54  0,7 n = 35 8,84  0,57 n = 38 P > 0,05

Nhận xét:-Thờigian xuấthiện lệtvận động ở các mức 1,2,3 giữa hainhóm không khác nhau về mặthống kê ,tần lượtà 1,01;0,76;1,52 (vớiP > 0,05).

- Nhóm 1 có 35 bệnh nhân (89,74%), nhóm 2 có 38 bệnh nhân (94,43%)iệthoàn toàn (độ 3).

Bảng 3.9: Thờigian hồiphục vận động ở mức độ 1.Thờigian (phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh

Min - Max 85 - 188 98 - 192 tt= 1,19 X  tSE 139,89  8,73 147,65  9,24 P > 0,05

Tần số mạch (ần/phút)Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh

Min - Max 65 - 100 60 - 105 tt= 0,09 Trước gây tê

X  tSE 78,89  2,34 78,71  2,75 P > 0,05 Min - Max 60 - 96 46 - 95 tt= 3,14 Sau gây tê

X  tSE 74,21  2,15 68,57  2,43 P < 0,01 tt= 3,00 tt= 5,42

So sánh

P < 0,01 P < 0,001 Nhận xét:

- Tần số mạch trước gây tê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (tt= 0,09;P > 0,05).

-Tần số mạch sau gây tê ở cả 2 nhóm đều giảm so vớirước gây tê mộtcách có ý nghĩa thống kê,tần lượtà 3,00;5,42 vớiP < 0,01 và P < 0.001.

-Tần số mạch sau gây tê ở nhóm 2 thấp hơn so vớinhóm 1 có ý nghĩa thống kê vớitt= 3,41;P < 0,01),nhưng vẫn tong giớihạn bình thường.

- Có mộtrường hợp mạch giảm tới46 lần/phútgặp ở nhóm 2,đây là bệnh nhân có mức giảm đau cao nhất tới T3 và HATB giảm trên 25% so vớiban đầu.