So sánh hiệu quả của việc kết hợp Fentanyl với Marcain 0,5% trong gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận
MỤC LỤC
Chương 2
Tấtcả bệnh nhân đã được khám lâm sàng,làm đủ các xétnghiệm cần thiết,chẩn đoán xác định là sỏithận,có chỉđịnh phẫu thuật.Chúng tôithăm bệnh nhân mộtngày trước mổ,đánh giá tình trạng toàn thân,xétnghiệm,có phương pháp gây tê sẽ tiến hành để bệnh nhân phốihợp cùng thầy thuốc. Trải khăn có lỗ vô trùng, chọc kim gây tê thẳng góc vớida,trên đường giữa cộtsống qua giữa khe liên đốtL2-3vào khoang DMN, để mặt vát của kim song song với cột sống, khi thấy có DNT chảy ra thì nhẹ nhàng xoay chiếu vát của kim hướng xuống dưới, hút nhẹ nếu vẫn thấy DNT theo ra thì bơm dung dịch thuốc tê (đã tính liều theo cân nặng) vào khoang DMN trong 30 giây. Rút kim, sát trùng lạivà dán băng dính "Opsite" vào chỗ vừa chọc,giữ bệnh nhân ở nguyên tư thế đó trong 5 phút.Sau đó chuyển bệnh nhân nghiêng về phía không phẫu thuật,kê gốidướibờ sườn.Đợicho tớikhicó tác dụng,nếu không.
Lấy HATB trước và sau gây tê của 2 nhóm để so sánh.Nếu HATB giảm trên 20% (tụthuyếtáp) so vớiban đầu thìđiều trịbằng truyền dịch nhanh và dùng5 - 10mg Ephedrin pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm, tiêm nhắc lại nếu huyết áp chưa trở lại bình thường.
Nhãm 1 Nhãm 2
- Có mộttrường hợp mạch giảm tới46 lần/phútgặp ở nhóm 2,đây là bệnh nhân có mức giảm đau cao nhất tới T3 và HATB giảm trên 25%.
Nhãm 1 Nhãm 2 DÊu hi ệu
-Không có sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê giữa trước và sau gây tê ở cả hainhóm.Các giá trịtrên đều trong giớihạn bình thường [17]. -Không có sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê nào giữa trước và sau gây tê ở cả hainhóm.Các giá trịtrên đều trong giớihạn bình thường [17]. Tuy nhiên sự khác nhau giữa 2 nhóm cả trước và sau gây tê là không có ý nghĩa thống kê,vớiP > 0,05.
Không có sự thay đổi về SpO2 (độ bão hoà oxy động mạch) có ý nghĩa thống kê trước và sau gây tê ở cả 2 nhóm.Không có trường hợp nào SpO2giảm dưới90% và cũng không có trường hợp nào phảithông khíhỗ trợ.
Chương 4 Bàn luËn
- Trong nghiên cứu của Lê ThịAíLiên [9],các phẫu thuậtlấy sỏi tiếtniệu dướigây mê nộikhíquản có thờigian phẫu thuậtchủ yếu kéo dàitừ 31 đến 40 phút.Vậy thờigian phẫu thuậttrung bình trong nghiên cứu của chúng tôilà tương đương vớikếtquả trên.Đây là mộtyếu tố để cân nhắc lựa chọn phương pháp vô cảm gây tê DMN cho phẫu thuậtlấy sáithËn. 4.2.Liều lượng,nồng độ và tỷ trọng dung dịch thuốc tê. Mục đích của chúng tôi là kết hợp Fentanyl với Marcain để giảm. được liều thuốc tê mà vẫn đạtđược hiệu quả vô cảm,đồng thờigiảm được sự biến đổi của huyết động và các tác dụng không mong muốn khác của gây tê DMN. tăng tỷ trọng gây tê DMN cho phẫu thuật tiết niệu có tính liều theo cân thể trọng là cao và liều 0,19mg/kg sẽ thất bại. Chính vì vậy chúng tôi chọn liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kếthợp 50g Fentanyl. để gây tê DMN cho các bệnh nhân ở nhóm 1. - Vớiliều 0,2mg/kg ở nhóm 2 nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp vớicác nghiên cứu của Bùiích Kim [6],Nguyễn Anh Tuấn [19],Cao ThịBích Hạnh [5] và thấp hơn so vớinghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [3] với15mg Marcain cho mộtbệnh nhân. Marcain được sử dụng trong lâm sàng ở nhiều nồng độ khác nhau tuỳ theo mục đích sử dụng.Để gây tê DMN các tác giả Casey WF.[33], Moller JW.[66] và Santagostino G.[75] cho rằng nồng độ 0,5% là thích hợp nhất.Chambers WA.[34] nhận xétsử dụng Marcain có nồng độ cao hơn 0,5% gặp nhiều biến chứng bởi sự hoà tan của thuốc. Dung dịch Marcain 1% khitrộn vớiDNT cho mộthỗn hợp vẩn đục. cho kết luận rằng tăng nồng độ và liều sử dụng Marcain đồng thời làm tăng tỷ lệ tổn thương tổ chức thần kinh. Chúng tôichọn sử dụng dung dịch Marcain 0,5% là căn cứ vào các nghiên cứu trên. Trong DNT, dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng có xu hướng lan xuống dưới[33,71].Vìvậy khisử dụng nó để gây tê DMN và giữ bệnh nhân nằm nghiêng trong và sau khitiêm thuốc vào khoang DMN thìsẽ hiệu quả gây tê mộtbên còn phảichú ý tớicác yếu tố khác,đó là:liều lượng thuốc tê,tốc độ tiêm thuốc,thờigian giữ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng sau khi tiêm thuốc [31, 43, 44, 46, 65]. Dung dịch Marcain 0,5% tăng tỷ trọng đơn thuần hay có trộn lẫn Fentanylđều được chứng minh là di chuyển xuống dưới trong DNT qua một thử nghiệm in vitro. của Palow JL. Đã có một số tác giả nước ngoài nghiên cứu về vấn đề này:. - CasatiA.và cộng sự [31] dùng Marcain tăng tỷ trọng vớicác nồng. độ khác nhau và kếtluận dung dịch 0,5% là thích hợp để gây tê DMN một phÝa. - Enk D.và cộng sự [43];Meyer J.và cộng sự [65] nhận thấy rằng nếu tiêm chậm dung dịch thuốc tê vào khoang DMN thìhiệu quả gây tê mộtphía sẽ cao hơn. Các tác giả trên đều giữ nguyên tư thế bệnh nhân nằm nghiêng sau khitiêm thuốc 15 - 20 phútđể đạtđược hiệu quả gây tê mộtbên.Nhưng nghiên cứu của Esmaoglu A. [44] lại cho thấy chỉ cần giữ tư thế bệnh nhân trong 5 phútlà đã có hiệu quả. Gây tê DMN một phía cho phép giảm được liều lượng Marcain, nhờ đó giảm được các tác dụng không mong muốn trên tim mạch,huyết. động.Phương pháp này tỏ ra rấtthích hợp vớicác bệnh nhân có nguy cơ. Trong nghiên cứu của chúng tôi,sau khitiêm thuốc tê vào DNT ở tư thế nằm nghiêng về bên thận có chỉ định lấy sỏi và giữ nguyên tư thế đó trong 5 phútrồichuyển bệnh nhân về tư thế để phẫu thuậtcũng đã đạthiệu quả gây tê phía cần phẫu thuật.Kếtquả này cũng phù hợp vớiEsmaoglu A. [44].Rấttiếc,chúng tôichưa làm được so sánh hiệu quả gây tê từng bên ở mỗinhóm trong nghiên cứu này. 4.3.1.Thờigian xuất hiện ức chế cảm giác đau. Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.4 cho thấy thời gian xuất hiện mất cảm giác đau trung bình ở các mức T12, T10, và T6 trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôilà:. Kếtquả nghiên cứu của Hoàng Văn Bách [1] ở trên bệnh nhân mổ nộisoicắtu lành tính tuyến tiền liệtvà BùiQuốc Công [2] ở bệnh nhân mổ lấy thai dưới gây DMN cũng cho thấy thời gian mất cảm giác đau trung bình ở các mức T12, T10 là ngắn hơn ở nhóm Marcain kết hợp Fentanylso vớinhóm chỉsử dụng Marcain đơn thuần. 0,01).Kếtquả trên là ngắn hơn so vớichúng tôi,có lẽ do tác giả đã gây tê DMN trên ngườigià,đã có những biến đổiở thần kinh trung ương,giảm số lượng tế bào thần kinh,vỏ myelin mỏng đivà tăng độ nhạy vớithuốc tê,đồng thờiviệc kếthợp Marcain 0,5% đồng tỷ trọng vớiFentanylcho mộtdung dịch giảm tỷ trọng [71] nên sự phân bố của thuốc trong DNT là có xu hướng đilên. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hoàn toàn có thể sử dụng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng liều 0,18/kg thể trọng kết hợp 50 g Fentanylhay liều 0,2mg/kg thể trọng đơn thuần để gây tê DMN cho các phẫu thuậtlấy sỏithận vớichấtlượng giảm đau tương đương.Giảm liều sử dụng Marcain mà vẫn có hiệu quả tê tốtđó là điều mong đợicủa bất cứ nhà gây mê nào. Trên thực tế, chúng tôi đã dùng liều 50 g Fentanyl kết hợp với Marcaine để gây tê DMN ở nhóm 1 mà không có bệnh nhân nào bịsuy hô hấp cần phảiđiều trịthông khíhỗ trợ.Có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôiở độ tuổitrung niên,sức khoẻ còn tốt,khác vớicác bệnh nhân của các tác giả trên là ngườicao tuổivà phụ nữ có thai-những đốitượng có nguy cơ cao.
Nôn trong quá trình phẫu thuật là một tai biến rất đáng lo ngại, nguy cơ hít phảidịch dạ dày rấtcao,co thắtcơ thành bụng gây trở ngạicho việc tiến hành kỹ thuậtlấy sỏi.Tấtcả các bệnh nhân này đều là những trường hợp có HATB giảm trên 25% so vớiban đầu.Có thể nóiđây là mộtdấu hiệu lõm sàng quan trọng trong quỏ trỡnh theo dừibệnh nhõn để phỏthiện sớm giảm huyếtáp để điều trịkịp thời.Triệu chứng này qua nhanh khiHATB. Run và rétrun là do mấtnhiệttrung tâm,ở những bệnh nhân không có cảm giác rétcó thể là do thuốc tê đã ức chế đường dẫn truyền cảm giác lạnh tớitrung tâm điều nhiệtở vùng dướiđồi.Mộtsố quan điểm khác lạicho rằng run là do rốiloạn điều hoà các neuron vận động của tuỷ sống dướitác dụng của thuốc tê,và mộtsố khác lạicho rằng đó là hậu quả của mộtquá trình mất nhiệt[1,5,33].Pethidin,Fentanylhay mộtsố opioid khác có thể hạn chế. Sự khác biệtnày là không có ý nghĩa thống kê,2= 0,81;P > 0,05.Các bệnh nhân có đau đầu đều ở mức độ nhẹ và trung bình.Triệu chứng đau đầu thường xuấthiện vào cuốingày thứ nhất và trong ngày thứ haisau mổ.Khibệnh nhân bịđau đầu,chúng tôikê đơn tăng lượng dịch truyền,cho bệnh nhân bấtđộng tạigiường,uống Seduxen 10mg vào buổitối.Các bệnh nhân trên đều khỏitrong vòng 72 giờ.
Tài liệu tham khảo
So sánh tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl với liều thông thường để mổ vùng bụng dưới,chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gause Spotte and 25-gause Quincke needles and effects ofsubarachnoid administration offentanyl. Multivariate study ofrisk factors for arterialhypotension in pregnantpatients at term undergoing Caesarean section under subarachnoid anesthesia.
Intrathecal fentanyl, sufentanil, or placebo combined with hyperbaric mepivacaine 2% for parturients undergoing elective cesarean delivery.