Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận – niệu quản

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đặng Quang Dũng, học viên Cao học khóa 23, Học viện Quân Y, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS Trần Đắc Tiệp 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016 Người viết cam đoan Đặng Quang Dũng LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới; - TS Trần Đắc Tiệp, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành GMHS và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào tạo Sau đại học – Học viện Quân Y, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn - Ban giám đốc, Tập thể khoa Gây mê hồi sức BM5, khoa Ngoại Tiết niệu BM7 và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Quân Y 103, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận văn này - Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ cùng con yêu quý, những người thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016 Đặng Quang Dũng MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ASA : American Society of Anethesiologists Phân loại sức khỏe bệnh tật theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương L : Đốt sống thắt lưng NKQ : Nội khí quản PCA : Patient – Controlled Analgesia Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Saturation Pulse Oxygen Độ bão hòa ôxy mao mạch T : Đốt sống ngực TDKMM : Tác dụng không mong muốn VAS : Visua Analog Scale Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng X : Giá trị trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh Tên hình ảnh Trang 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau luôn là nỗi sợ hãi và lo lắng của bệnh nhân Đau sau phẫu thuật gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp,tuần hoàn, nội tiết và quá trình hồi phục của người bệnh Đau cấp tính sau mổ nếu không được kiểm soát tốt có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính Khi đó có thể ảnh hường lâu dài tới sức khỏe người bệnh Giảm đau tốt sau phẫu thuật giúp người bệnh nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và biến chứng, giảm thời gian nằm viện [48] [33] Chính vì vậy việc chọn lựa phương pháp giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ phẫu thuật Phẫu thuật mổ mở vào thận là chỉ định để điều trị các bệnh sỏi thận và niệu quản 1/3 trên khi các phương pháp khác gặp khó khăn hoặc sảy ra biến chứng Đường mổ vào thận thường được các phẫu thuật viên lựa chọn là đường mổ hông lưng sau phúc mạc (Flank approach), tuy nhiên cũng có thể tiến hành phẫu thuật với đường trắng bên hoặc đường ngực - cơ hoành - bụng (Thoracoabdominal Incision) Đây đều là các đường mổ dài, gây tổn thương lớn trên thành bụng Các đường mổ trên thuận tiện cho quá trình phẫu thuật, tuy nhiên với tổn thương lớn trên thành bụng quá trình hậu phẫu thường gặp nhiều khó khăn Một trong những khó khăn lớn nhất là bệnh nhân đau rất nhiều sau phẫu thuật Có nhiều phương pháp giảm đau đã được nghiên cứu, tuy nhiên trong phẫu thuật mổ mở vào thận nói riêng hay các phẫu thuật lớn vảo ổ bụng nói chung, phương pháp gây tê ngoài màng cứng mang lại hiệu quả giảm đau tốt và thường nhận được sự đánh giá tốt từ cả người bệnh và phẫu thuật viên Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC (PCEA) là một phương pháp tiên tiến để giảm đau sau mổ Nhờ máy PCA bác sĩ có thể cài đặt các thông số trên máy (liều bolus, thời gian khóa, liều cơ sở, liều giới hạn), bệnh nhân chỉ cần bấm nút điều khiển cầm tay khi đau [40] Nghiên cứu của Tan PH và cộng sự khi dùng phương pháp PCEA sẽ giảm được liều thuốc, 9 giảm được tác dụng phụ nôn và buồn nôn so với phương pháp đưa thuốc liên tục vào khoang NMC bằng bơm tiêm điện Trong nước việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ mophin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đem lại nhiều kết quả khả quan Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dưới Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang NMC để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim – lồng ngực [16] Ropivacain là loại thuốc tê mới, trong nghiên cứu tiền lâm sàng ít gây độc trên tim mạch và thần kinh hơn bupivacain [36] Ở Việt Nam ropivacain đã được biết đến vài năm trở lại đây nhưng chưa được sử dụng rộng rãi, mặt khác các nghiên cứu về ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật chưa nhiều Với mong muốn tìm ra thuốc tê tốt sử dụng trong gây tê NMC giảm đau sau phẫu thuật, đề tài: ″ Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận – niệu quản″ Được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận-niệu quản 2 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp nghiên cứu 10 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU 1.1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [29],[50] 1.1.2 Sinh lý đau Đau tại vị trí tổn thương là cảm nhận khó chịu, tuy nhiên đây là một cơ chế bảo vệ quan trọng của cơ thể Đau là quá trình sinh lí phức tạp có sự tham gia của nhiều yếu tố gồm tác nhân gây đau, cơ quan cảm nhận, sự dẫ truyền cảm giác đau về trung tâm nhận cảm cảm giác đau ở trung ương Qúa trình này đưa ra đáp ứng của cơ thể về cảm giác đau và các tác nhân gây đau[29] Thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau gồm có 2 loại là loại đơn cảm nhận, nhận cảm tác nhân cơ học và loại cảm nhận nhiều tác nhân như cơ học,hóa học, nhiệt, áp lực Các thụ cảm thể này phân bố ở khắp các mô trong cơ thể từ da, cơ, thành mạch máu, ở khớp và các tạng… Một khi các tổ chức bị tổn thương bởi các tác nhân sẽ làm sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin… Các ion H +, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương Các Prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE 1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau Đây là hóa chất dẫn truyền cảm giác đau chiếm tới 70% ở tủy sống Tại đây còn có các hóa chất dẫn truyền đau khác như Glutamat, somatostatin… 1.1.3 Đường dẫn truyền đau Sau khi có kích thích đau xảy ra ở các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các xung động về đau sẽđược dẫn truyền về tuỷ sống theo hai con đường chính: HỌC VIỆN QUÂN Y VIỆN 103 – KHOA BM5 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nhóm R Họ và tên:………… Tuổi:….………Nam Nhóm RF Nữ Địa chỉ:…………………… ………………………………………………… Nghề nghiệp:……………… Số lưu trữ:…… Vị trí luồn catheter:………… Ngày phẫu thuật:…………… Thời gian phẫu thuật:…… phút Độ ASA:……… Chiều cao:…… cm Cân nặng:…….kg Chẩn đoán:………………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật:…………………………………………………… Giờ bắt đầu dùng thuốc NMC:……… Giờ kết thúc dùng thuốc NMC:…… Thời gian chờ tác dụng giảm đau:… phút Liều thuốc bolus đầu tiên (mg):……………………………………………… Tổng liều/48h (mg) - Ropivacain:……………- Fentanyl:…………… Tổng liều/24h (mg) - Ropivacain:……………- Fentanyl:……… Số lần bolus 24h:………… - Số lần bolus 48h:…………… Độ hài lòng của bệnh nhân: Rất hài lòng Hài lòng Thời gian H0 H0.25 H0.5 H1 Không hài lòng H2 H4 H6 Điểm VAS lúc nghỉ Điểm VAS lúc vận động Tần số thở( nhịp/phút) SpO2 Mạch( lần/phút) HATT( mmHg) HATTr( mmHg) Điểm Bromage Điểm OAAS Tác dụng phụ không mong muốn: Ngứa Buồn nôn Nôn Đau đầu H8 H16 H24 H36 H48 Tác dụng phụ khác:………………………………………………………… Xác nhận của khoa BM5 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Vũ Đình Cầu (1992), "Góp phần nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sỏi thận 2 bên", Luận án PTS khoa học Y dược, Học viện quân Y Lê Văn Chung (2016), "Hiệu quả và độ an toàn của ropivacain truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ chỉnh hình chi dưới ở người cao tuổi", Tạp chí Y học Thực hành Công trình nghiên cứu khoa học đại hội Gây mê Hồi sức toàn quốc 2016, 1015, 82-85 Nguyễn Thị Kim Chung (2015), "Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng hỗn hợp ropivacain fentanyl qua catheter ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển", Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học Viện Quân Y Phùng Tấn Cường (2010), "Đau và bàn luận", nhà xuất bản Y học Lê Đình Đạm, Lê Đình Khánh, Nguyễn Khoa Hùng (2009), "Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận trên thận đã phẫu thuật bằng tán sỏi ngoài cơ thể", Tạp chí Y học Thực hành, 682+683, 252-257 Phan Chính Đăng (2004), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi bể thận tại Bệnh viện Việt nam – Thụy điển ( Uông Bí – Quảng Ninh)", Luận văn tốt nghiệp BS CK II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Tiến Đức (2007), "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư trực tràng bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển hoặc truyền liên tục", Luận văn thạc sỹ Y học trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Bỉnh Dy (2005), "Sinh lý học", Vol 2, nhà xuất bản y học Mircea Ifrim (2004), "Atlas Giải phẫu người", Nhà xuất bản Y học Nguyễn Quốc Khánh (2003), "So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận"", Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Trương Như Khánh (2010), "Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài màng cứng liên tục bằng hỗn hợp bupivacainsufentanyl trong và sau phẫu thuật lấy sỏi thận", Luận văn Thạc sĩ y khoa, Học viện Quân Y Trương Minh Khoa, Trần Hiếu Nghĩa, Trương Công Thành, Nguyễn Phước Lộc (2010), "Đánh giá kết quả mổ sỏi thận san hô tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(3) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Nguyễn Trung Kiên (2010), "Nghiên cứu giảm đau sau mổ cắt đoạn dạ dày ở người cao tuổi bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục với hỗn hợp bupivacain - sufentanyl", Luận văn Thạc sĩ, Học viện Quân y Nguyễn Trung Kiên (2014), "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi", Luận án tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 Nguyễn Đức Lam (2010), "Đánh giá tác dụng của ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2mcg/ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ", Tạp chí thông tin Y dược, 6, 26-28 Tôn Đức Lang (1988), "Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opioid) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ", Tập san ngoại khoa, 16(2), 1-13 Nguyễn Kim Liêm, Trần Mgọc Mỹ, Lê Minh Nguyệt, Nguyễn Văn Chừng (2008), "Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật WertheimMeigs", Tạp chí nghiên cứu y học TP Hồ Chí Minh, 12(1), 21-28 Hoàng Long, Nguyễn Ngọc Ánh, Trần Quốc Hòa, Ngô Xuân Khoa (2012), "Phân loại hình thái sỏi thận có chỉ định mổ trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch", Tạp chí Y học Thực hành, 817(4), 19-22 Nguyễn Thị Mão (2002), "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl bơm liên tục qua catheter ngoài màng cứng", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Mễ (2003), "Bệnh học tiết niệu ", NXB Y học Vidal Việt Nam (2014/2015), "Anaropin", Ấn phẩm khoa học định kỳ chuyên đề thông tin dược phẩm, 48-52 Huỳnh Văn Nghĩa (2010), "Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi san hô tại bệnh viện trung ương quân đội 108", Học viện Quân Y Đặng Như Quang (2013), "Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài màng cứng liên tục bằng hỗn hợp Levobupivacain sufentanyl trong và sau phẫu thuật lấy sỏi thận", Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y Nguyễn Văn Quỳ (2006), "Nghiên cứu giảm đau sau mổ ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển", Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Quyền (2002), "giải phẫu học 2", nhà xuất bản Y HỌC Công Quyết Thắng (2006), "Gây tê tủy sống - Gây tê ngoài màng cứng Bài giảng gây mê hồi sức tập 2", Vol 2, Nhà xuất bản Y Học 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Công Quyết Thắng (2006), "Thuốc tê Bài giảng gây mê hồi sức tập 1", Vol 1, Nhà xuất bản Y Học Bùi Thái Thành (2015), "So sánh tác dụng giảm đau sau mổ ung thư cổ tử cung bằng hỗn hợp levobupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển với truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng", Luận văn chuyên khoa 2, Học Viện Quân Y Nguyễn Thụ (2006), "Sinh lý thần kinh về đau", Vol 1, Nhà xuất bản Y Học Nguyễn Thụ, Công Quyết Thắng, Đào Văn Phan (2000), "Thuốc sử dụng trong gây mê", Nhà xuất bản Y Học A Chandra Sekhar Reddy Neha Singh, Parandi Bhaskar Rao (2014), "Randomized double blind controlled study of ropivacaine versus bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia", Anaesth, Pain & intensive care, 17(2) A Shug A Scott, J Payne, P H Mooney and B Hagglof (1996), "Postoperative analgesia by continous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery", British Journal of Anaesthesia, 76, 487-491 Anesthesiologists The American Society of (2012), "Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting", Anesthesiology, 116, 248-273 Apfel C.C and C.A Greim A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults", Acta Anaesthesiol Scand, 42, 495501 Aref Hala Mostafa Goma* and Ahmed Abd El Aziz (2014), "Ropivacaine, versus Ropivacaine Plus Fentanyl for Carotid Endarterectomy", J Anesth Clin Res, 5(5) AstraZeneca (2011), "Naropin-Injection solutions for the production of local or regional anaesthesia " Chernik D.A Gillings D (1990), "Validity and reliability of the Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale : study with intravenous midazolam", J Clin Psychopharmacol, 10, 244 - 251 38 Cindy Lien Jeanie Youngwerth, Patient - Controlled analgesia, in Hosp Med Clin 2012 p e386– e403 39 D W Cooper D M Ryall, F E McHardy (1996), "Patient controlled extradural analgesia with bupivacaine, fentanyl or mixture of both after Caesarean section ", BritishJournalofAnaesthesia, 76, 611-615 D.W.Cooperand G.Turner (1993), "Patient-controlled edextradul analgesia to compare bupivacaine ,fentanyl and bupivacain with fentanilyn the treatment of postoperative pain", British Journal of Anaesthesia, 70, 503-507 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 David A Scott Duncan Blake (1999), "A Comparison of Epidural Ropivacaine Infusion Alone and in Combination with 1, 2, and 4 mg/mL Fentanyl for Seventy-Two Hours of Postoperative Analgesia After Major Abdominal Surgery", Anesth Analg, 88, 857-864 Gaurav Kuthiala Geeta Chaudhary1 (2011), "Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use ", Indian Journal of Anaesthesia 55(2) H Wulf J Biscoping, B Beland, B Bachmann-Mennenga, J Motsch, and the Ropivacaine Hip Replacement Multicenter Study Group (1999), "Ropivacaine Epidural Anesthesia and Analgesia Versus General Anesthesia and Intravenous Patient-Controlled Analgesia with Morphine in the Perioperative Management of Hip Replacement", Anesth Analg, 89, 111-116 Harrison GR Clowes NW (1985), "The depth of the lumbar epidural space from the skin", Anaesthesia, 40(7), 685-687 Hye Rim Jeon Won Seok Chae, Se Jin Lee, Joon Ho Lee, Sung Hwan Cho, Sang Hyun Kim, Hee , Cheol Jin Jeong Seok Lee, and Yong Ik Kim (2011), "A comparison of sufentanil and fentanyl for patientcontrolled epidural analgesia in arthroplasty", Korean J Anesthesiol, 60(1), 41-46 Kamal Kumar Sudha Indu Singh (2013), "Neuraxial opioid-induced pruritus: An update", Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 29(3) M Bianconi L Ferraro, G C Traina, G Zanoli, T Antonelli, A Guberti, R Ricci, L Massari (2003), "Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuos wound instillation after joint replacement surgery", British Journal of Anaesthesia, 91(6), 830-835 Macintyre PE Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker (2010), "Acute Pain Management: Scientific Evidence ", Vol 3, Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine Marco Berti Guido Fanelli, Andrea Casati, Andrea Albertin, Sara Palmisano, Francesco Deni, Valeria Perotti, Giorgio Torri (2000), "Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentany", Can J Anesth, 47(1), 27–32 Merskey H and N Bogduk (1994), "Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage", ed i.C.o.C Pain, IASP Press, Seattle Peter S Hodgson and Spencer S Liu (2001), "A Comparison of Ropivacaine with Fentanyl to Bupivacaine with Fentanyl for 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Postoperative Patient-Controlled Epidural Analgesia ", Anesth analg, 92, 1024-1028 Shen-Chih Wang Ya-Ying Chang, Kuang-Yi Chang, Jenkin S Hu, Kwok-Hon Chan, Mei-Yung Tsou (2008), "Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine for Postoperative Patientcontrolled Thoracic Epidural Analgesia After Upper Abdominal Surgery ", Acta Anaesthesiol Taiwan 46(3), 100-105 Shin Hyung Kim Kyung Bong Yoon, Duck Mi Yoon, Chan Mi Kim and Yang Sik Shin (2013), "Patient-controlled Epidural Analgesia with Ropivacaine and Fentanyl: Experience with 2,276 Surgical Patients", Korean J Pain, 26(1), 39-45 Spencer S Liu MD, James M Moore, Amy M Luo M.D (1999), "Comparison of three solutions of ropivacaine/fentanyl for postoperative patient controlled epidural analgesia ", Anesthesiology, 90, 727-733 T Chand P Bundela, K Joshi, A Agarwal, A Dupargude (2012), "Patient-controlled epidural analgesia after hysterectomy with bupivacain 0,125%: comparison of different concentrations ofsufentanil and fentanyl", The internet Jounal of Anesthesiology, 30(3) Wai-Keung Lee Kwong-Leung Yu, Chao-Shun Tang, Lim-Shen Lee,, Hsiao-Ti Fang Chung-Fai Au (2003), "Ropivacaine 0.1% with or without fentanyl for epidural postoperative analgesia: A randomized double-blind comparison", Kaohsiung J Med Sci 19(458-463) Xian Wang Shiqin Xu, Xiang Qin, Xiaohong Li, Shan-Wu Feng, Yusheng Liu, Wei Wang, Xirong Guo, Rong Shen, Xiaofeng Shen and Fuzhou Wang (2015), "Comparison Between the Use of Ropivacaine Alone and Ropivacaine With Sufentanil in Epidural Labor Analgesia", Medicine, 94(43), 1-9 Yvan Pouzeratte Jean M Delay, Georges Brunat, Gilles Boccara, Christine Vergne, Samir Jaber, Jean M Fabre, Pascal Colson (2001), "Patient-Controlled Epidural Analgesia After Abdominal Surgery: Ropivacaine Versus Bupivacaine", Anesth Analg 93, 15871592 Zaric D Nydahl P, Philipson L, Samuelsson L, Heierson A, Axelsson K (1996), "The Effect of Continuous Lumbar Epidural Infusion of Ropivacaine (0.1%, 0.2%, and 0.3%) and 0.25% Bupivacaine on Sensory and Motor Block in Volunteers: A Double-Blind Study", Regional Anesthesia, 21(1), 14-25 Bindi B Palkhiwala* Pauravi T Bhatt (2014), "Efficacy of Thoracic Epidural Infusion of Ropivacaine Vs Ropivacaine with Fentanyl for Post Thoracotomy Analgesia", GCSMC J Med Sci, 3(1), 60-63 61 62 C Lorenzini L.B.Morera and M B C Ferreira (2002), "Efficacy of ropivacain compared with ropivacaine plus sufentanil for postoperative analgesia after major knee surgery", Anesthesiology, 57, 424-428 Stephen H Halpenrn Brendan Carvalho (2009), "Patient –controlled epidural analgesia for labor", Anesth Analog, 108, 921-928