nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl để tăng hiệu quả trong gây tê tủy sống, đồng thời so sánh với việc sử dụng bupivacain đơn thuần trong gây tê tủy sống mổ lấy thai.đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai giảm đau sau mổ Bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa quan tâm.Có nhiều phương pháp tiến hành cho phẫu thuật lấy thai phương pháp có ưu, nhược điểm định đòi hỏi hiểu biết kỹ lưỡng bệnh học, tâm lý học, thay đổi giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai dược hoc Gây mê, gây tê mổ lấy thai phương pháp vơ cảm đặc biệt lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ thai nhi, mổ lấy thai xem điều trị cấp cứu Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành cơng q trình gây mê, gây tê Tình trạng dày đầy, thay đổi hệ hô hấp hệ tuần hoàn sản phụ nguy cao q trình gây mê gây hội chứng trào ngược [12] Những yêu cầu đặt cho Bác sỹ gây mê sản khoa là: Đảm bảo tính mạng sức khỏe cho người mẹ, Đảm bảo tính mạng cho thai nhi phát triển lâu dài cho con, Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ Do nhu cầu người mẹ: Khi sinh muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng kiến đời Hơn nữa, tương lai gây mê khơng giảm đau để mổ mà phải kiểm sốt tốt tình trạng đau sau mổ, đóng vai trò quan trọng q trình hồi phục phẫu thuật Đau sau mổ khơng gây nhiều rối loạn quan thể mà để lại ấn tượng xấu cho bệnh nhân phải chấp nhận mổ Xuất phát từ yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS, GTNMC) có nhiều ưu điểm, nhiều nhà gây mê sản khoa giới áp dụng như: Singapore, Nhật, Mỹ…cũng nước áp dụng người mẹ tỉnh hồn tồn, tránh nguy xấu sản phụ thai nhi [6], [12].Tuy nhiên tác dụng ngọai ý Đặc biệt nhiều tác giả quan tâm tới tác dụng thai nhi dựa số Apgar, cần nghiên cứu để đem lại an tồn hiệu cao Có nhiều thuốc tê sử dụng gây tê tủy sống : lidocain, dolargan, mepivacain, bupivacain…, bupivacain thuốc sử dụng nhiều bệnh viện Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh, tác dụng không mong muốn như: hạ huyết áp, độc cho tim nhiều Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, người ta phối hợp bupivacain với thuốc có tác dụng hiệp đồng : ketamin, clonidin, fentanyl, morphin… để GTTS với mục đích giảm liều thuốc tê, tăng hiệu điều trị giảm tác dụng không mong muốn Những năm gần có nhiều nghiên cứu giới sử dụng bupivacain kết hợp với morphin fentanyl để vô cảm cho mổ kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy gây hạ huyết áp ,lại phục hồi vận động sớm [14] Ở nước ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày phát triển theo xu hướng chung giới Việc nghiên cứu sử dụng loại hình kỹ thuật thuốc gây tê vùng cho mổ lấy thai giảm đau sau mổ phát triển cho thấy lợi ích kinh nghiệm đáng kể [5], [6] Do việc sử dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl GTTS để giảm liều kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, dễ dàng thực hầu hết bệnh viện, thực rẻ tiền kỹ thuật giảm đau sử dụng Ở …, việc gây tê mổ lấy thai triển khai lâu, nhiên chúng tối chưa thấy công bố đề tài nghiên cứu so sánh dùng Bupivacain (0.16mg/kg)và phối hợp Bupivacain(0.12mg/kg) với Fentanyl( 0.025mg) mổ lấy thai Tại …, Bệnh viện triển khai mổ lấy thai với gây tê vùng Bupivacain từ năm 2007, phối hợp Fentanyl từ năm 2014, nhiên chưa có đề tài nghiên cứu Buôn Đôn tác dụng vấn đề gặp phải sử dụng thuốc Vì chúng tơi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl gây tê tủy sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu vô cảm GTTS bupivacain 0.12mg/kg phối hợp với fentanyl 0.025mg bupivacain 0.16mg/kg để mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ thai nhi GTTS với phương thức nói CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm thể người mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai [11], [12] 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống - Cột sống cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S Khi nằm ngang, đốt sống thấp T5-T6-T7, đốt sống cao L2-L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp người không mang thai, điểm cong ưỡn trước L 4.Do tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê có tỷ trọng cao[11],[3] - Các dây chằng: Dây chằng sống dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết gai sống với Ngay dây chằng liên gai dây chằng vàng - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngồi khoang nhện Màng nhện áp sát vào mặt màng cứng - Các khoang: Khoang màng cứng khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Khoang NMC có áp suất âm, màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu Khoang nhện có áp suất dương dùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy ngồi [1] Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống - Dịch não tủy: Được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện , phần nhỏ DNT qua lỗ magendie lỗ luschka) tạo từ tủy sống DNT dược hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hồn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [11],[1] + Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng ml/kg, trẻ sơ sinh DNT ml/kg, não thất chứa khoảng 25 ml +DNT trao đổi nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ + Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010 + Thành phần DNT: Glucose 50-80 mg%, Cl 120- 130 mEq/l, Na 140-150mEq/l, Bicarbonat 25-150mEq/l, Nitơ khơng phải protein 20-30%, Mg protein + pH từ 7,4 - 7,5 + áp suất DNT điều hòa chặt chẽ nhờ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện định tốc độ sản xuất DNT Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, GTTS, liều thuốc tê giảm người bình thường mà đạt ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh người không mang thai đươc gây tê không giảm liều [1] + Tuần hoàn DNT: Sự tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi… Tuần hồn DNT chậm ta thấy biến chứng muộn sau gây tê tủy sống họ morphin - Tủy sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đếnT11,T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S 2-3-4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thể qua thần kinh thẹn đến S 2-3-4 [7].Vì gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T10 Nhưng thực tế phát triển tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ phải tê cao Tủy sống phần hệ thần kinh trung ương dẫn truyền cảm giác vận động, chất dẫn truyền thần kinh chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật - Hệ thần kinh thực vật [7]: + Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên hệ bị ức chế, biến loạn hô hấp, huyết động xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống từ đến tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối Hình 1: Cột xương sống Hình 2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung Hình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh quan sinh dục 10 1.1.2 Thay đổi hơ hấp: - Thay đổi thơng khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm thở ngực tăng Thể tích khí lưu thơng tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn dự trữ thở giảm 15%- 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống dung tích tồn phổi thay đổi, số thơng khí tưới máu thay đổi - Về trao đổi khí: Tăng thơng khí thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu tăng thể tích khí lưu thơng thơng khí phế nang (70%) - Khuếch tán khí phế nang khơng thay đổi 1.1.3 Thay đổi hệ tuần hoàn: - Tần số tim tăng 10- 15 nhịp /phút - Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35%- 45% - Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu pha loãng - Mất máu sinh lý đẻ đường từ 300ml - 500ml, máu mổ lấy thai 500ml- 700ml Nếu 1000ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần hồn cần phải xử trí - Thay đổi huyết động: HA tối đa giảm tuần thứ tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% tăng cuối thời kỳ thai nghén Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30%- 40% tuần thứ đến cuối tháng đầu, tăng nhẹ tháng cuối đến đủ tháng Lưu lượng máu tử cung từ 50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau, Tuần hồn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp - Thay đổi huyết động tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10% Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ làm giảm máu tĩnh mạch trở tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau 47 Sau lấy thai 5’ 102±5.5 100.67±3.65 >0.05 Sau lấy thai 10’ 102.67±5.2 101±3.05 >0.05 Sau lấy thai 15’ 102.67±5.2 101.67±4.61 >0.05 Sau lấy thai 20’ 102.67±5.2 102±4.84 >0.05 Sau lấy thai 25’ 103±5.34 101.67±3.79 >0.05 Sau lấy thai 30’ 103±5.34 101.67±3.79 >0.05 Nhận xét: đánh giá,so sánh - HATT nhóm giảm sau gây tê tăng nhẹ sau lấy thai , sau trì tương đối ổn định - HATT nhóm I dao động nhóm sau gây tê, có ý nghĩa thống kê (p0.05 61.67±4.61 59±3.05 0.05 Sau lấy thai 1’ 60.33±4.13 59.67±3.19 >0.05 Sau lấy thai 2’ 62±4.07 61±3.05 >0.05 Sau lấy thai 5’ 62.67±4.49 61.33±3.45 >0.05 Sau lấy thai 10’ 63.33±5.47 61±3.05 0.05 Sau lấy thai 20’ 63.33±5.46 61.33±3.45 >0.05 Trước gây tê Sau gây tê Trước rạch da Sau rạch da Trước lấy thai 49 Sau lấy thai 25’ 63.33±5.46 61.67±3.79 >0.05 Sau lấy thai 30’ 63.33±5.46 61.67±3.79 >0.05 Nhận xét: đánh giá,so sánh - HATTr nhóm giảm sau gây tê tăng nhẹ sau lấy thai , sau trì tương đối ổn định - HATTr nhóm I dao động nhóm sau gây tê, có ý nghĩa thống kê (p0.05 74.47±4.59 71.73±3.23 0.05 Sau lấy thai 5’ 75.47±4.75 73.8±4.15 >0.05 Sau lấy thai 10’ 76.13±5.45 73.56±3.98 0.05 Sau lấy thai 30’ 76.13±5.45 74.1±4.48 >0.05 Trước lấy thai - nhận xét : đánh giá,so sánh - HATB nhóm giảm sau gây tê tăng nhẹ sau lấy thai , sau trì tương đối ổn định - HATB nhóm I dao động nhóm sau gây tê, có ý nghĩa thống kê (p0.05 Phút thứ Phút thứ năm Nhận xét: đánh giá,so sánh P 54 - số Apgar nhóm phút thứ phút thứ mức bình thường( khơng có ý nghĩa thống kê) CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm đối tương nghiên cứu - Các sản phụ sản thường, khơng có sản bệnh - Sự khác chiều cao nhóm khơng có ý nghĩa thông kê ( p>0.05) - Cân nặng đối tượng nghiên cứu nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) - Các sản phụ độ tuổi sinh đẻ khác độ tuổi khơng có ý nghĩa thống kê.(p>0.05) - Tuổi thai nhóm tương đối giống nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) * Kết luận: kết cho thấy: nhóm nghiên cứu tiêu chuẩn lựa chọn đồng nên đảm bảo tính khách quan nghiên cứu 4.2.Tác dụng lên sản phụ 4.2.1.Kết ức chế cảm giác đau 4.2.1.1.Thời gian khởi phát cảm giác đau - kết nghiên cứu cho thấy thời gian cảm giác đau nhóm I nhóm II 1÷4 phút 1÷5 phút, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê(p>0.05) - Như phương pháp thời gian vơ cảm đến nhanh đảm bảo q trình phẩu thuật diễn nhanh chóng trường hợp mổ cấp cứu, đảm bảo mổ diễn kịp thời 4.2.1.2.Thời gian vô cảm 55 - thời gian vơ cảm nhóm I nhóm II 57.73±4.2 phút 60 phút - Như thời gian vơ cảm nhóm I dao động nhiều nhóm II, nhiên thời gian vơ cảm ngắn 42 phút, đảm bảo cho mổ diễn thuận lợi 4.2.1.3.Mức độ giảm đau cho phẩu thuật - Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm mức độ đạt giảm đau tốt 100%, điều cho thấy việc dụng Bubivacain đơn hay phối hợp với fentanyl đạt mức giảm đau tốt 4.2.2.Kết ức chế vận động 4.2.2.1.Thời gian khởi phát ức chế vận động - Thời gian khởi phát ức chế vận động nhóm I M1 0.96±0.13 phút, thời gian lâu phút nhóm II 1.03±0.18 phút, thời gian lâu phút Khơng có ý nghĩa thống kê( p>0.05) - Thời gian khởi phát ức chế vận động nhóm I M2 1.87±0.29 phút, thời gian lâu phút nhóm II 2.07±0.25 phút, lâu phút Có ý nghĩa thống kê( p0.05) - Thời gian khởi phát ức chế vận động nhóm I M4 3.9±0.76 Phút, thời gian lâu phút Ở nhóm II 4.06±0.25 phút, thời gian lâu phút Khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) * Như thời gian khởi phát ức chế vận động nhóm vào thời điểm mềm tốt cho trình phẩu thuật 4.2.2.2.Thời gian phục hồi vận động - Thời gian phục hồi vận động nhóm I M 56.5±4.38 phút, nhanh 50 phút, chậm 65 phút Ở nhóm II 82.33±16.16 phút, nhanh 70 phút, chậm 150 phút Có ý nghĩa thống kê (p