So sánh tác dụng gây tê tủy sống liều thấp ropivacaine với bupivacaine phối hợp fentanyl và morphin ở người cao tuổi ở bệnh viện việt đức năm 2019

Hiện nay đã córất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được áp dụng chongười cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng không mong muốnmà vẫn đảm bảo vô cảm cho c

Việc chẩn đoán, điều trị phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức cho ngườicao tuổi có sự khác biệt và phức tạp hơn so với người trẻ [3] Hiện nay đã córất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được áp dụng chongười cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng không mong muốn

mà vẫn đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật

Gây tê tủy sống là phương pháp được hình thành rất sớm, cho tới nayGTTS được áp dụng rất phổ biến trong phòng mổ để phẫu thuật cho bệnhnhân nói chung và người cao tuổi nói riêng [6-8] Song song với những tiến

bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độchơn Bupivacain được sử dụng năm 1963, cho tới nay vẫn là thuốc tê được sửdụng rộng rãi nhất ở các bệnh viện Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh,tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độccho cơ tim [9] Ropivacain được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quanghọc của bupivacain Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tácdụng phụ, đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động [10-13]

Hiện nay cả 2 thuốc trên đều được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặcbiệt với người cao tuổi Việc tìm ra liều thuốc gây tê hợp lý nhất mà ít ảnhhưởng lên huyết động, ít tác dụng không mong muốn trên đối tượng ngườicao tuổi vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu Câu hỏi đặt ra là liệu có thể

sử dụng ropivacain liều thấp để gây tê tủy sống ở người cao tuổi, có thể đảmbảo vô cảm và giảm các tác dụng không mong muốn hay không? Ở Việt Namchưa có nghiên cứu nào về sử dụng liều thấp của ropivacain trên người cao

tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh tác dụng gây

tê tủy sống liều thấp ropivacaine với bupivacaine phối hợp fentanyl và morphin ở người cao tuổi ở bệnh viện Việt Đức năm 2019” nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả vô cảm khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của ropivacaine với bupivacain phối hợp với fentanyl và morphine sulphat

ở người cao tuổi

2 So sánh các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống của hai phương pháp phối hợp này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN gtts [14-18]

1.1.1 Cột sống, các dây chằng và màng, các khoang

1.1.2 Tủy sống, dịch não tủy

1.1.3 Phân bố tiết đoạn

1.1.4 Hệ thần kinh thực vật

1.1.5 Mạch máu nuôi tủy sống

1.2 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống [14-18]

1.2.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

1.2.2 Tác dụng của GTTS lên huyết động, trên hô hấp

1.2.3 Tác dụng lên tuần hoàn não

1.2.4 Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết, lên hệ tiêu hóa

1.2.5 Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục

1.3 Lịch sử GTTS và sử dụng BUPIVACAIN, ROPIVACAIN trong GTTS

1.4 Tóm tắt dược lý học của BUPIVACAIN và ROPIVACAIN

1.4.1 Tính chất lý hóa, dược động học, dược lực hoc và độc tính

1.4.2 Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống

1.4.3 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

1.5 Sử dụng thuốc opioid trong gây tê tủy sống[7], [19-25]

1.6 Thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi 5]

n = 203,3 lấy tròn làm 204 Như vậy, mỗi nhóm sẽ có 102 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân phẫu thuật nội soi tiết niệu, xếp loại ASA I, II, III

- Tuổi ≥ 60, trọng lượng cơ thể > 30 kg

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống

- Thời gian phẫu thuật dưới 90 phút

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống:

+ Nhiễm trùng

+ Dị dạng cột sống

+ Rối loạn đông máu

+ Huyết động không ổn định, thiếu thể tích tuần hoàn

+ Dị ứng với một trong các thuốc được dùng

- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc, có tình trạng tâm thần không

ổn định, rối loạn nhận cảm cảm giác xúc giác

- Diễn biến gây mê, phẫu thuật bất thường như chảy máu nhiều, phẫuthuật kéo dài hơn 90 phút

- Bệnh nhân không đồng ý hoặc không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốcthăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

Nhóm ROPI: nhóm có sử dụng 6mg ropivacain + 25mcg fentanyl + 100mcg morphin sulfat

Nhóm BUPI: nhóm có sử dụng 4mg bupivacain + 25mcg fentanyl + 100mcg morphin sulfat

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Trung tâm gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện hữu nghịViệt Đức

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.2.2 Kỹ thuật tiến hành

2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân

về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi

và cùng hợp tác với thầy thuốc

- Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2

- Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

- Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng

- Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa

ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

Bệnh nhân lên phòng mổ đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G,truyền 5ml/Δkg dung dịch Ringer lactac trong 30 phút trước khi gây tê tủy sống.Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện timtrên máy theo dõi

2.2.2.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy theo dõi đa chức năng theo dõi liên tục SpO2, nhịp thở, HAĐM.+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick.+ Bông cồn để thử cảm giác lạnh

+ Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Marcain heavy 0,5% ống 5mg/Δml của hãng Astra Zeneca

+ Anaropin 0,5% ống 5mg/Δml của hãng Astra Zeneca

+ Săng phẫu thuật

+ Áo phẫu thuật, găng, gạc, băng dính

2.2.2.3 Kỹ thuật gây tê

- Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê

- Quy trình kỹ thuật :

+ Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngiêng 900 trên bàn phẫu thuật, đầu cúi,lưng cong gập về bụng tối đa, tư thế đầu ngang so với mặt bàn phẫu thuật

+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 700) sáttrùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ.

+ Chọc kim L2 - 3 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song songvới cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng

900 lên phía trên đầu, cố định kim

Nhóm ROPI : lấy 6mg thuốc ropivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy25mcg fentanyl và 100mcg morphin sulfat trộn lẫn với nhau

Nhóm BUPI : lấy 4mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy25mcg fentanyl và 100mcg morphin sulfat trộn lẫn với nhau

Tiêm hỗn hợp vào khoang dưới nhện của liên khe đốt sống L2 – L3trong khoảng 10 giây, không pha thuốc với dịch não tủy Theo dõi các biếnđộng về hô hấp, tuần hoàn trên máy

Tất cả bệnh nhân của hai nhóm được dự phòng nôn bằng tiêm tĩnh mạch

2 thuốc dexamethason 4mg và ondansentron 8mg

2.2.2.4 Phát hiện và xử lý các biến chứng

- Thở chậm, tần số từ 8 – 10 lần/Δphút, Sp02 90% - 94% : Kiểm tra xem

ức chế cảm giác lên cao ngang T4 Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nhắc bệnhnhân không quên thở, thở oxy mask 5 lit/Δphút, tiêm naloxon ngắt quãng từngliều nhỏ 0,1 mg nếu cần

- Nhịp tim dưới 50 lần/Δphút : tiêm 0,5 mg atropin tĩnh mạch

- Huyết áp động mạch tối đa giảm lớn hơn 20% so với huyết áp nền thìtăng tốc độ truyền dịch và tiêm ephedrin tĩnh mạch liều 3 mg mỗi lần

- Ngủ gà khó đánh thức, điểm an thần Ramsay 4, tần số thở < 8 lần/Δphút,ngừng thở, Sp02 < 90%: tiêm tĩnh mạch naloxone 0,4 mg, đặt nội khí quảnnếu cần thiết

- Ngứa, nôn và buồn nôn: thuốc ondansentron hoặc naloxone liều 2 mcg/Δkg/Δh

2.3 Phương pháp đánh giá

* Các thời điểm đánh giá theo qui ước:

- Tn là thời điểm khám mê, trước phẫu thuật 01 ngày

- T0 là thời điểm bệnh nhân lên bàn phẫu thuật, trước khi gây tê tủy sống

- T5 là thời điểm sau tê 5 phút, T10, T15, T20…là thời điểm ở phút thứ

10, 15, 20…Tmax là thời điểm kết thúc phẫu thuật

- H1, H6, H12, H18, H24, H30, H36, H42, H48 là thời điểm giờ thứ 1,

6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 và 48 giờ sau phẫu thuật

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng bệnh nhân

- Tình trạng sức khỏe theo ASA

- Bệnh phối hợp mắc phải

- Thời gian phẫu thuật

2.3.2 Tác dụng ức chế cảm giác

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin

- prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặttrong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau So sánhvới cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai phải Đánh giátác dụng ức chế cảm giác lạnh bằng sử dụng bông cồn để nhận biết Phươngpháp đánh giá cũng tương tự như cảm giác đau

2.3.2.1 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác của thuốc tê

Là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khibệnh nhân mất cảm giác đau hoặc cảm giác nhiệt (nóng lạnh), dựa theo sơ đồphân phối của Scott - DB Ở đây chúng tôi lấy mức T12 làm chuẩn Các mốccần chú ý:

T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống

2.3.2.2 Đánh giá thời gian vô cảm và mức phong bế cảm giác tối đa của thuốc tê

Thời gian vô cảm là thời gian từ khi mất cảm giác đau và cảm giác nhậnbiết lạnh ngang mức T12 đến khi xuất hiện cảm giác có trở lại khi châm kimhoặc cồn lạnh ở mức này

Mức phong bế cảm giác tối đa thể hiện độ lan của thuốc tê lên trên cácđốt tủy cao hơn vị trí tiêm Các mốc cần chú ý:

T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống

T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

T6: mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

2.3.2.3 Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc phẫu thuật

Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa vào thang điểmAbouleizh và được chia ra 3 mức độ:

+ Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau

+ Trung bình: bệnh nhân còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dùngthêm thuốc giảm đau 50 hoặc 100 mcg fentanyl

+ Kém: bệnh nhân dùng thuốc giảm đau nhưng không hiệu quả, phảichuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ,mask thanh quản

2.3.2.4 Đánh giá thời gian giảm đau sau phẫu thuật

Sử dụng thước đo độ đau VAS (Visual Analogue Scale) để hỏi cảm giácbệnh nhân, khoảng thời gian cách nhau là 30 phút, nếu kết quả trên thướcVAS có số điểm > 3, coi như là hết tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

2.3.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động

Là đánh giá định tính các mức độ liệt vận động chi dưới theo thang điểmcủa Bromage

2.3.4 Đánh giá thời gian ức chế vận động ở mức M1

Là thời gian bệnh nhân bắt đầu liệt vận động ở mức M1 cho đến khi liệtvận động xuất hiện trở lại M0 nếu có

2.3.5 Ảnh hưởng đến tuần hoàn

* Nhịp tim:

Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm như đã quy ước ở trên Nếu nhịp tim

≤50 lần/Δphút thì xử trí bằng thuốc atropin 1/Δ4mg tiêm tĩnh mạch

* Huyết áp:

Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTB cũng ở các thời điểm như trên Nếuhuyết áp giảm > 20% thì xử lý bằng tiêm tĩnh mạch thuốc co mạch ephedrine,tăng tốc độ và lượng dịch truyền

* Đánh giá lượng dịch truyền trong phẫu thuật:

Là tổng khối lượng các dịch truyền từ khi bệnh nhân lên bàn phẫu thuậtcho đến khi kết thúc cuộc phẫu thuật

2.3.6 Ảnh hưởng đến hô hấp

Theo dõi trên màn hình monitoring tần số thở và SpO2 Biểu hiện suy hôhấp khi tần số thở < 10 nhịp/Δphút và SpO2 < 90% Tùy từng mức độ có thể xửtrí bằng úp mask, bóp bóng hoặc đặt ống NKQ thở máy Các chỉ tiêu về hôhấp cũng được theo dõi ở các thời điểm như trên

2.3.7 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật

* Trong quá trình phẫu thuật

- Đánh giá nôn và buồn nôn theo định tính có hoặc không

- Ngứa, rét run

* Sau phẫu thuật: theo dõi đến 48 giờ sau phẫu thuật

- Đau đầu, đau lưng, bí đái, nôn, buồn nôn

+ Độ 6: Ngủ sâu, không đáp ứng với các kích thích

2.4 Xử lý kết quả nghiên cứu

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y họcbằng phần mềm SPSS 16.0 Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị tuyệtđối, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm (%) So sánh các giá trịtrung bình bằng kiểm định T- Student So sánh các tỷ lệ bằng test Khi bìnhphương, Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu này đúng các quy định củatrường Đại học Y Hà Nội Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạođức trường Đại học Y Hà Nội và hội đồng chấm đề cương chuyên khoa cấp IIĐại học Y Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học và an toàn cho bệnh nhân

- Đề tài nghiên cứu được sự cho phép của Ban giám đốc Bệnh viện hữunghị Việt Đức, trung tâm gây mê và hồi sức ngoại khoa, khoa phẫu thuật tiếtniệu bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả chung về đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhóm Đặc điểm

ROPI (n= 102)

BUPI (n=102)

BUPI (n=102)

Không

Một bệnh

BUPI (n=102)

3.2.1 Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 (onset)

Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12

Nhóm Biến số

ROPI (n=102)

T12 LẠNH

(Phút)

X ± SDMin – Max

Nhận xét:

3.2.2 Thời gian vô cảm (phút)

Bảng 3.5: Thời gian vô cảm ở T12 (phút)

Nhóm Biến số

ROPI (n=102)

T12 LẠNH

(Phút)

X ± SDMin – Max

Nhận xét:

3.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa

Bảng 3.6: Mức phong bế cảm giác tối đa (cảm giác đau) Mức phong

Bảng 3.7: Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật

Mức độ

ROPI (n=102)

BUPI (n=102)

3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn

3.3.1 Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian

Bảng 3.10: Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian Nhóm

Thời điểm

ROPI (n=102)

3.3.2 Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian

Bảng 3.11: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu

Nhóm Thời điểm

ROPI (n=102)

3.3.3 Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian

Bảng 3.12: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình

Nhóm Thời điểm

ROPI (n=102)

ROPI (n=102)

3.3.5 Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong phẫu thuật

Bảng 3.14: Lượng dịch truyền dùng trong phẫu thuật

Dịch truyền

(ml)

ROPI (n=102)

ROPI (n=102)

BUPI (n=102)

3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp

3.4.1 Thay đổi tần số thở theo thời gian

Bảng 3.16: Tần số thở (lần/phút)

Nhóm Thời điểm

ROPI (n=102)

3.5 Thay đổi điểm an thần ramsay sau phẫu thuật

Bảng 3.18: Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật

Nhóm Thời điểm

ROPI (n=102)

3.6 Tác dụng không mong muốn khác trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.19: Tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật

Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật

Nhóm

Tác dụng phụ

ROPI (n =102)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

Từ kết quả thu được qua nghiên cứu bệnh nhân được bốc thăm ngẫunhiên để chia thành hai nhóm so sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng khôngmong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của ropivacain với bupivacain

ở người cao tuổi:

- Nhóm ROPI: sử dụng hỗn hợp thuốc 6mg ropivacain + 25mcg fentanyl+ 100mcg morphin sulfat

- Nhóm BUPI: sử dụng hỗn hợp thuốc 4mg bupivacain + 25mcgfentanyl + 100mcg morphin sulfat

Chúng tôi đưa ra một số bàn luận sau:

4.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu.

4.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

4.1.3 Đặc điểm chung về phẫu thuật

4.2 Hiệu quả vô cảm của thuốc tê

4.2.1 Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12

4.2.2 Thời gian vô cảm

4.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa

4.2.4 Ức chế vận động

4.2.5 Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật

4.2.6 Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật