Mục tiêu của bài báo nhằm đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng sau 6 tháng của ca ghép phổi đầu tiên từ người cho sống tại Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CA GHÉP PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Đỗ Quyết*; Hoàng Mạnh An**; Trần Viết Tiến** Nguyễn Trường Giang*; Tạ Bá Thắng** CS TÓM TẮT Ghép phổi lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi giai đoạn cuối Chỉ định ghép phổi bao gồm bệnh tắc nghẽn mạn tính, xơ hóa phổi vơ giãn phế quản, tăng áp lực động mạch phổi Ghép thùy phổi từ người cho sống mang lại kết tốt ghép phổi từ người cho chết não Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng BN sau ghép phổi từ người cho sống Đối tượng phương pháp: BN nam, tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn ghép phổi từ thùy phổi người cho sống Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng BN sau tháng phẫu thuật Kết quả: sau tuần phẫu thuật, BN hết triệu chứng hơ hấp, vận động phòng, xét nghiệm đánh giá chức quan, X quang phổi trở bình thường Sau tháng, BN có tiến triển lâm sàng tốt (khơng có triệu chứng lâm sàng, tăng cân), xét nghiệm cận lâm sàng giới hạn bình thường, khơng có nhiễm trùng hội Kết luận: kết bước đầu tốt ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam * Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng Clinical, Subclinical Changes of the First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam Summary Lung transplantation is an established treatment option for patients of end-stage lung diseases Leading indications include chronic obstructive pulmonary disease, idiopathic pulmonary fibrosis and bronchiectasis, pulmonary arterial hypertension Lobar lung transplantation from living donor had better result than from brain dead Objectives: To evaluate the clinical, subclinical changes of the patient with lung transplantation from living donors Subject and method: A male, 7-year-old patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed lung transplantation from living donors Evaluate the clinical, subclinical changes of the patient with lung transplantation from living donors after months Results: After one week of surgery, the patient had no respiratory symptom, walking at room, functional tests of organs and chest X-ray are normal After and months, the patient has good clinical progression (no clinical signs, weight gain), subclinical tests in normal limits, no opportunistic infection Conclusion: The initial result of the first lung transplantation from living donor in Vietnam is very good * Keywords: Lung transplantation from living donor; Clinical, subclinical changes * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/01/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/02/2018 Ngày báo đăng: 02/03/2018 65 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi biện pháp điều trị tối ưu cho BN bệnh phổi giai đoạn cuối Từ 1963, Hardy thực ca ghép phổi người Đại học Mississipi (Hoa Kỳ) Năm 1981, Reitz CS ghép khối tim-phổi thành công Đại học Stanford; năm 1983, Cooper CS ghép thành công phổi năm 1986, ghép thành công phổi [2, 6, 8] Năm 1990, Starnes CS thực ghép thùy phổi từ người cho sống Đến cuối 2012, có khoảng 400 BN ghép phổi từ người cho sống giới, chủ yếu Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [3, 7] Ghép phổi định cho nhiều bệnh phổi mạn tính bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ nang phổi, xơ phổi kẽ không đặc hiệu, tăng áp lực động mạch phổi… Có nhiều kỹ thuật ghép phổi: ghép khối tim-phổi, ghép phổi, ghép phổi, ghép thùy phổi từ người cho sống Các nghiên cứu cho thấy ghép phổi từ người cho sống cho kết tốt ghép phổi từ người cho chết não [5, 6, 8, 12] Điều trị, chăm sóc theo dõi sau ghép phổi có vai trò quan trọng, nguy thải ghép, nhiễm trùng biến chứng khác (hẹp đường thở, biến chứng tim mạch) gặp tỷ lệ cao so với ghép tạng khác Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng BN sau ghép giúp phát sớm biến chứng tăng hiệu điều trị [9, 10, 11, 12] Ngày 21 - - 2017, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, ca ghép phổi từ người cho sống thực Việt Nam Mục tiêu báo: Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng sau tháng ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam 66 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Người nhận: BN nam, tuổi, chẩn đoán xác định giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III, tiền sử có nhiễm trùng hơ hấp tái diễn Chẩn đốn xác định giãn phế quản dựa vào chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao - Người sống cho phổi: bố (người cho 1) 28 tuổi bác ruột (anh bố) (người cho 2) 30 tuổi Nghề nghiệp nông dân, tiền sử khỏe mạnh Người cho có tiền sử hút thuốc 15 năm với mức độ 15 bao/năm bỏ tháng Phƣơng pháp nghiên cứu Người nhận người cho khám lâm sàng, làm xét nghiệm, tư vấn tâm lý để lựa chọn định nhận cho phổi Chỉ định nhận phổi theo định Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế [2] Chỉ định người sống cho phổi theo tiêu chuẩn Nhật Bản [3] * Kỹ thuật ghép: lấy thùy phổi trái bố thùy phải bác Rửa bảo quản thùy phổi 30 phút Thời gian lấy rửa thùy cách 60 phút Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn thể cho người nhận phổi, bộc lộ cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước, phổi phải sau, sau thực ghép phổi trái trước, phổi phải sau Khi ghép xong, tiến hành tái tưới máu thơng khí phổi Tổng thời gian phẫu thuật cho người nhận 10 [1] * Điều trị, theo dõi đánh giá kết sau ghép: sau phẫu thuật, BN thơng khí qua nội khí quản, kiểm sốt hơ hấp, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức chế miễn dịch phối hợp thuốc (neoral, cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước, điện giải Thực điều trị, theo dõi chăm sóc sau ghép theo quy trình xây dựng chuẩn Định kỳ đánh giá thay đổi lâm sàng, xét nghiệm huyết học (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu), sinh hóa (ure, creatinin, glucose, BNP, GOT, GPT, bilirubin toàn phần trực tiếp, CK toàn phần, CK-MB), X quang ngực theo kế hoạch (hàng ngày tuần đầu, hàng tuần tháng đầu hàng tháng tiếp theo) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm ngƣời nhận ngƣời cho BN nam, tuổi, có dị tật bẩm sinh (6 ngón tay ngón chân) Bệnh sử: từ tháng tuổi có đợt xuất ho, khạc đờm gia đình điều trị địa phương, bệnh ổn định Khi tuổi, BN phải nhập viện nhiễm trùng hô hấp năm phải điều trị - đợt bệnh viện địa phương Từ 2016, BN thường xuyên ho, khó thở, khạc đờm phải nhập viện tỉnh Hà Giang Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị nhiễm trùng hơ hấp tái diễn Khi nhập Bệnh viện Quân y 103, BN gày (cân nặng 11 kg, cao 0,95 m, BMI 12,2), khó thở mức độ nặng (mMRC điểm), tần số thở 28 chu kỳ/phút, tím mơi niêm mạc, có nhiễm trùng hô hấp (sốt nhẹ, ho khạc đờm đục, ran nổ rải rác phổi), nhịp tim 110 chu kỳ/phút, đều, huyết áp 110/70 mmHg, viêm xoang hàm, khơng phù, quan khác bình thường Cận lâm sàng: công thức máu tăng nhẹ số lượng bạch cầu N, sinh hóa máu chức quan bình thường; giảm PaO2 (77 mmHg), tăng nhẹ PaCO2 (46 mmHg); chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: giãn phế quản lan tỏa phổi, nặng thùy phải thùy trái Điện tim: tăng nhịp xoang, P phế Siêu âm tim: giãn nhẹ thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu 47 mmHg Nhóm máu O, Rh (D) (+), HLA lớp I: A02; A24; B13, B52, HLA lớp II: DRB1 01; DRB1 14, phản ứng chéo với bố bác (-) BN điều trị nhiễm trùng hô hấp, dinh dưỡng, hô hấp liệu pháp Sau tuần, BN hết nhiễm trùng hô hấp, tăng kg, BMI 14,4 Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực BN 67 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Người cho: bố 28 tuổi bác ruột (anh bố) (người cho 2) 30 tuổi, nghề nghiệp nông dân, tiền sử khỏe mạnh Người cho có tiền sử hút thuốc 15 năm với mức độ 15 bao/năm bỏ tháng Cả hai người cho khơng có biểu lâm sàng bệnh lý, xét nghiệm đánh giá chức quan giới hạn bình thường, nhóm máu O, Rh (D) (+), HLA lớp I phù hợp với BN 75%, HLA lớp II phù hợp với BN 100% Biến đổi lâm sàng sau ghép Bảng 1: Biến đổi lâm sàng BN sau ghép Ngày Ngày tháng tháng tháng Cao Hết Khơng Khơng Khơng Nhiều Ít Khơng Khơng Khơng Rải rác phổi Không Không Không Không Vận động Chưa Ngồi dậy, lại phòng Bình thường Bình thường Bình thường Cân nặng (kg) 11,5 12 12,5 14 15 Thở oxy hỗ trợ Lưu lượng cao lít/phút Khơng Khơng Không Sốt Tăng tiết đờm Ran nổ BN xuất sốt sau ghép hết sau ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí quản ngày, tình trạng huyết động quan khác ổn định BN có tình trạng tăng tiết đờm sau phẫu thuật, ngồi ngun nhân can thiệp phẫu thuật, thùy phổi người cho (bác) hút thuốc nên có tăng tiết đờm trước BN rút hết dẫn lưu ngực sau ngày đến ngày sau mổ lại phòng Ở thời điểm sau 1, tháng, BN khơng có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường, khơng có biểu nhiễm trùng hay thải ghép Biến đổi cận lâm sàng sau ghép Bảng 2: Biến đổi cơng thức máu sinh hóa máu sau ghép Xét nghiệm Ngày Ngày tháng tháng tháng Số lượng hồng càu 3,62 4,26 3,6 5,8 4,7 Số lượng bạch cầu 13,14 7,8 12,3 10,7 11,06 Số lượng tiểu cầu 213,3 175,9 240,5 312 294,1 Ure 10,8 9,9 6,5 4,8 Creatinin 39 34 35 36 38,0 Glucose 3,39 5,6 4.62 5,5 5,77 BNP 758,5 180,2 Bilirubin toàn phần 32,6 86,2 18,7 6,3 6,2 Bilirubin trực tiếp 15,2 49,1 7,3 1,2 0,53 GOT 65,7 31 41 27,8 27,7 GPT 18,5 42 86,9 20,5 16,0 CK 952 49 14 50 42 CK-MB 51,6 16,5 6,14 19,3 12,1 Cơng thức máu: Sinh hóa máu: 68 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Công thức máu BN sau ghép tăng nhẹ số lượng bạch cầu, sau ngày trở bình thường; BNP, CK, CK-MB sau ghép có tăng bình thường sau tuần; thông số xét nghiệm khác giới hạn bình thường sau phẫu thuật Sau 1, 3, tháng, thông số công thức máu sinh hóa máu giới hạn bình thường Bảng 3: Biến đổi khí máu động mạch điện giải sau ghép Xét nghiệm Ngày Ngày 7,37 7,38 80 129 PaCO2 37,2 33,5 HCO3 21,9 20 SaO2 95 99 Na+ 142 131 Cl- 104 95 K+ 4,0 4,5 Khí máu động mạch: pH Pa02 Điện giải: PaO2 BN sau ghép giảm sau ngày trở bình thường; thơng số điện giải BN giới hạn bình thường sau phẫu thuật (a) (b) (d) (c) (e) Hình 2: Hình ảnh X quang ngực sau ngày (a), ngày (b), 180 ngày (c) cắt lớp vi tính sau ngày (d e) sau ghép 69 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Ngay sau phẫu thuật cho phổi ghép hoạt động, thùy phổi nở gần hồn tồn theo kích thước lồng ngực BN Đến ngày thứ 14, hai thùy phổi nở hồn tồn theo theo kích thước lồng ngực BN Sau 1, 3, tháng, hình ảnh X quang phổi bình thường lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức quan bình thường BN phục hồi khả vận động khơng có biến chứng nhiễm trùng hay thải ghép Như vậy, BN có tiến triển tốt sau ghép: khơng có tai biến, biến chứng sớm thời gian hậu phẫu, chức phổi trở bình thường nhanh Theo nhiều nghiên cứu cho thấy BN sau ghép phổi tháng đầu gặp biến chứng thải ghép cấp, phù phổi, nhiễm trùng, đặc biệt nguồn cho phổi từ người chết não [4] Ở thời điểm (tháng thứ đến tháng thứ 6), BN sau ghép hay có biến chứng đường thở thải ghép mạn tính [3, 4, 7] Trong ca ghép chúng tơi, khơng có biến chứng thải ghép hay nhiễm trùng sau tháng, nhiều lý do: phổi cho từ người cho sống huyết thống tuổi trẻ (< 30 tuổi), dự phòng kiểm sốt nhiễm trùng nghiêm ngặt, chăm sóc, điều trị hậu phẫu điều trị ức chế miễn dịch tích cực Hiện BN trì chăm sóc, theo dõi điều trị theo quy trình chuẩn Bilateral sequential lung transplantation: Technical aspects Lung transplantation: Principles and Practice Edited Vigneswaran WT, Garrity ER, Odell JA, CRC Press NewYork 2016, pp.151-158 KẾT LUẬN Bệnh nhân tuổi ghép phổi từ thùy phổi người thân hiến phổi, kết bước đầu cho thấy hồi phục chức hô hấp nhanh khơng có tai biến biến chứng sớm: sau 1, tháng, BN khơng có triệu chứng 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO Antonoff M.B, Alexander Patterson G Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya A.Y et al Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentyseventh official adult lung and heart-lung transplantation report J Heart Lung Transplant 2010, 29, pp.1104-1118 Date H Living related lung transplantation Lung transplantation: Principles and Practice Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press, NewYork 2016, pp.165-174 Keller C.A, Díaz-Gómez J.L Posttransplantation critical care management Lung transplantation: Principles and Practice Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press, NewYork 2016, pp.229-250 Kotsimbos T, Williams T.J, Anderson G.P Update on lung transplantation: programmes, patients and prospects Eur Respir Rev 2012, 21, 126, pp.271-305 Kreider M, Kotloff R.M Selection of candidates for lung transplantation Proc Am Thorac Soc 2009, Vol 6, pp.20-27 Mohite P.N, Popov A.F, Yacoub M.H, Simon A.R Live related donor lobar lung transplantation recipients surviving well over a decade: still an option in times of advanced TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 donor management Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8, p.37 Orens J.B, Garrity E.R General overview of lung transplantation and review of organ allocation Proc Am Thorac Soc 2009, Vol 6, pp.13-19 Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I Immunosuppression strategies in lung transplantation Lung transplantation: Principles and Practice Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press, NewYork 2016, pp.279-291 10 Romána A, Ussettic P, Soléd A, Zurbanoe F Guidelines for the selection of lung transplantation candidates Arch Bronconeumol 2011, 47 (6), pp.303-309 11 Silhan L.L, Orens J.B Update to the guidelines for selection of lung-transplant candidates Curr Respir Care Rep 2014, 3, pp.103-111 12 Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M Update in lung transplantation 2013 Am J Respir Crit Care Med 2014, Vol 190, 1, pp.19-24 71 ... ghép phổi: ghép khối tim -phổi, ghép phổi, ghép phổi, ghép thùy phổi từ người cho sống Các nghiên cứu cho thấy ghép phổi từ người cho sống cho kết tốt ghép phổi từ người cho chết não [5, 6, 8, 12]... báo: Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng sau tháng ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam 66 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Người nhận: BN nam, tuổi, chẩn đoán... Cooper CS ghép thành công phổi năm 1986, ghép thành công phổi [2, 6, 8] Năm 1990, Starnes CS thực ghép thùy phổi từ người cho sống Đến cuối 2012, có khoảng 400 BN ghép phổi từ người cho sống giới,