Biến đổi mô bệnh học sinh thiết nội cơ tim và chẩn đoán độ thải ghép theo tiêu chuẩn của Hội ghép tim và phổi Quốc tế ở ca ghép tim trên người đầu tiên tại Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá biến đổi mô bệnh học tim ghép của BN được ghép tim trên người đầu tiên tại Việt Nam qua sinh thiết nội cơ tim và áp dụng các tiêu chuẩn của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế vào chẩn đoán độ thải ghép.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 BIẾN ĐỔI MÔ BỆNH HỌC SINH THIẾT NỘI CƠ TIM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ THẢI GHÉP THEO TIÊU CHUẨN CỦA HỘI GHÉP TIM VÀ PHỔI QUỐC TẾ Ở CA GHÉP TIM TRÊN NGƢỜI ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Nguyễn Mạnh Hùng*; Nguyễn Thành Chung*; Trần Ngọc Dũng* TÓM TẮT Sinh thiết nội tim tiêu chuẩn vàng để theo dõi tình trạng thải ghép ghép tim Đánh giá xác khách quan dạng thải ghép tế bào dịch thể cấp góp phần tối ƣu hố việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hạn chế biến chứng điều trị nhƣ kéo dài thời gian sống bệnh nhân (BN) Nghiên cứu hồi cứu 15 mảnh sinh thiết tim qua lần sinh thiết BN ghép tim ngƣời Việt Nam Kết qu¶ cho thấy: mảnh sinh thiết có biểu thải ghép tế bào cấp mức độ nhẹ theo phân loại Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế * Từ khoá: Ghép tim; Sinh thiết nội tim; Thải ghép HISTOPATHOLOGICal CHANGES OF ENDOMYOCARDIAL BIOPSY AND DIAGNOSIS OF REJECTION GRADE ACCORDING TO THE CLASSIFICATION OF INTERNATIONAL SOCIETY FOR HEART AND LUNG TRANSPLANTATION IN THE FIRST CASE OF HUMAN HEART TRANSPLANTATiON IN VIETNAM SUMMARY Endomyocardial biopsy (EMB) is the gold standard for monitoring the status of heart transplant rejection The accurate and objective assessment of cellular rejection and antibody mediated rejection will optimize immunosuppressive therapy and prolong patient’s life expectancy We reviewed six EMBs with total 15 myocardial specimens obtained on the first Vietnamese patient who had been performed the human heart transplantation Histopathologic examination showed mild grade of acute cellular rejection in all of six EMBs according to the classification of the International Society for Heart and Lung Transplantation * Key words: Cardiac transplantation; Endomyocardial biopsy; Rejection ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiết nội tim tiêu chuẩn vàng để theo dõi tình trạng thải ghép ghép tim Đánh giá xác khách quan dạng thải ghép tế bào dịch thể cấp góp phần tối ƣu hoá việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hạn chế biến chứng điều trị nhƣ kéo dài thời gian sống BN * BƯnh viƯn 103 Ph¶n biƯn khoa häc: PGS TS Đoàn Văn Đệ TS Nguyễn Ngọc Hùng TP CH Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ngày 17 - - 2010, Bệnh viện 103, Học viện Quân y, ca ghép tim ngƣời Việt Nam đƣợc thực thành cơng Trong q trình theo dõi BN sau ghép, việc theo dõi lâm sàng, cận lâm sµng, sinh thiết nội tim đƣợc tiến hành để đánh giá tình trạng thải ghép Sinh thiết nội tim bác sỹ Bộ môn Khoa Tim mạch, Bệnh viện 103 thực Quy trình kỹ thuật nhận định tổn thƣơng mơ bệnh học chẩn đốn độ thải ghép đƣợc thực Bộ môn Khoa Giải phẫu Bệnh lý, Bệnh viện 103 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá biến đổi mô bệnh học tim ghép BN ghép tim người Việt Nam qua sinh thiết nội tim áp dụng tiêu chuẩn Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế vào chẩn đoán độ thải ghép ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Sinh thiết nội tim BN đƣợc ghép tim Việt Nam từ ngƣời cho chết não: - Số lần sinh thiết: 06 - Số mảnh nội tim đƣợc sinh thiết: 15 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, bao gồm: - Đánh giá đại thể số lƣợng mảnh sinh thiết: mảnh sinh thiết sau lấy, quan sát mắt thƣờng số lƣợng, màu sắc, kích thƣớc - Kỹ thuật mô bệnh học: cố định mảnh sinh thiết formol trung tính 10%, sau đƣợc chuyển đúc paraffin, cắt tiêu với độ dày µm để nhuộm H.E tiêu khác nhuộm hóa mơ miễn dịch (HMMD) - Kỹ thuật HMMD: nhuộm với kháng thể đơn dòng CD3, CD34 CD68 (hãng Dako Cytomation, Đan Mạch) - Nhận định biến đổi mô bệnh học chẩn đoán độ thải ghép: theo tiêu chuẩn Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế (ISHLT) năm 1990 năm 2004 (sửa đổi) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Số lần, thời gian, khoảng thời gian sau ghép số lƣợng mảnh sinh thiết nội tim Bảng 1: SỐ NGÀY LẦN SINH THIẾT KHOẢNG THỜI GIAN SAU GHÉP SỐ MẢNH SINH THIẾT SỐ SỐ MẢNH MẢNH CƠ KHÔNG TIM ĐẠT 27/06/2010 10 ngày 02 02 26/07/2010 tuần 02 02 06/08/2011 11 tháng 03 03 16/11/2010 17 tháng 03 03 24/11/2011 17 tháng 03 03 01/12/2011 18 tháng 02 02 Ở hầu hết trung tâm ghép tim giới, sinh thiết nội tim đƣợc làm có tính chất định kỳ tuần/lần tháng đầu, tuần/lần tháng thứ hai Từ tháng thứ đến tháng 12, - tuần sinh thiết lần Sau năm đầu, số lần sinh thiết giảm dần, quý, nửa năm năm làm lần Kế hoạch sinh thiết nội tim không đặt cho BN từ sau năm thứ hai sau ghép, trừ có biểu lâm sàng nghi ngờ thải ghép [2] Tại Bệnh viện 103, số lần sinh thiết nội tim thời gian đầu sau ghép khoảng thời gian BN đƣợc sinh thiết không Cụ thể, tháng sau ghép sinh thiết lần, tháng thứ hai sinh thiết lần, từ tháng thứ đến tháng thứ 12 sinh thiết TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 lần Trong tháng 17 18 sau ghép, BN đƣợc sinh thiết lần trªn lâm sàng nghi ngờ có thải ghép tim Trong lần sinh thiết, tổng số mảnh sinh thiết 15, đó, 100% mảnh sinh thiết đạt tiêu chuẩn (nhận xét đại thể mô học) Khơng có mảnh sinh thiết cã cục máu đơng, dây chằng, trùng với vị trí sinh thiết lần trƣớc, mô mỡ , mảnh sinh thiết chứa > 50% mẫu mô tim Tuy nhiên, số lƣợng mảnh nội tim 1/2 số lần sinh thiết mảnh Theo khuyến cáo ISHLT, số lƣợng tối thiểu lần sinh thiết chấp nhận đƣợc mảnh nội tim Lý biểu thải ghép không phân bố đồng tồn tim, vậy, số mảnh nội tim q (< 3) khơng phản ánh xác tình trạng thải ghép [2, 7] Có thể tổng số lần sinh thiết nhƣ số mảnh nội tim đƣợc lấy lần sinh thiết so với trung tâm khác nên chúng tơi khơng thấy hình ảnh sinh thiết vào vị trí lần sinh thiết trƣớc Hình ảnh tổn thƣơng vi thể Bảng 2: CÁC TỔN THƢƠNG LẦN LẦN LẦN LẦN LẦN LẦN - Quanh mạch + + + + + + - Mô kẽ + - + + + - - Bạch cầu toan - - - - - - - Hoại tử - - - - - - - Hoại tử dở dang - - - - - - - Tiểu tĩnh mạch - - - - - - - Tiểu động mạch - - - - - - - Xuất huyết - - - - - - - Nội tâm mạc - - + + + + - Mô kẽ - - - - + + - Quilty A - - + + + + - Quilty B - - - + + + - CD3 + + + + + + - CD68 - - - - - - Xâm nhiễm viêm Tổn thƣơng tim Tổn thƣơng mạch máu Mức độ xơ hoá Tổn thƣơng Quilty HMMD Tất lần sinh thiết có hình ảnh xâm nhiễm viêm quanh mạch máu Xâm nhiễm viêm đồng thời quanh mạch máu mô kẽ 4/6 lần sinh thiết, khơng thấy hình ảnh tổn thƣơng tế bào tim nhƣ hoại tử thực hay hoại tử dở dang Vì vậy, theo phân độ thải ghép ISHLT (1990), biến đổi đƣợc xếp vào thải ghép tế bào cấp độ 1A hay 1B, tƣơng ứng với độ 1R theo sửa đổi ISHLT năm 2004 Chúng sử dụng đồng thời hai bảng phân độ với mục đích TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chi tiết mức độ viêm so sánh mức độ viêm lần sinh thiết Xơ hoá màng tim thấy lần sinh thiết thứ 3, vào khoảng 11 tháng sau ghép Tổn thƣơng Quilty thấy lần sinh thiết Những lần sinh thiết sau, tổn thƣơng có dạng Quilty B, xâm nhiễm lympho lấn sâu vào mô tim Tổn thƣơng Quilty lần đƣợc Billingham mơ tả [1] Ơng lấy tên BN ghép tim để đặt tên cho tổn thƣơng Mặc dù nhiều tranh cãi nguyên ý nghĩa nó, nhƣng điểm thống chung tổn thƣơng Quilty có liên quan đến sử dụng cyclosporine [2] Trong tổn thƣơng Quilty, biểu mơ học có xâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho T (CD4, CD8) màng tim Điều quan trọng phải phân biệt tổn thƣơng Quilty với phản ứng xâm nhiễm viêm thải ghép tế bào cấp, trƣờng hợp xâm nhiễm tế bào lympho khu trú sâu mô tim (Quilty B) [1, 2, 4] * Về thải ghép qua trung gian kháng thể (AMR): Việc chẩn đoán thải ghép tim dựa vào tổn thƣơng mô bệnh học thông thƣờng, HMMD (hoặc miễn dịch huỳnh quang) Trên tất mẫu sinh thiết nội tim, không thấy biểu thải ghép ARM tiêu đƣợc nhuộm H.E thông thƣờng nhƣ phù thũng tế bào nội mô, long tróc tế bào nội mơ, tích tụ đại thực bào lòng mạch, nghẽn mạch, phù mơ kẽ, xuất huyết hoại tử tim mà không kèm theo xâm nhiễm viêm * Kết nhuộm HMMD: tế bào đơn nhân xâm nhiễm quanh mạch máu hay mơ kẽ tim dƣơng tính với CD3, dấu ấn tế bào lympho T, biểu lộ tất mảnh sinh thiết, chứng tỏ khơng có đại thực bào lòng mạch máu khe tim Theo tiêu chuẩn ISHLT, để chẩn đoán thải ghép tim ARM, cần có tiêu chuẩn HMMD biểu lộ dƣơng tính CD68 lòng mạch C4d thành mạch máu khe tim [6, 7] Tại labo Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện 103, khơng có C4d nên chúng tơi khơng đƣa chẩn đoán thải ghép tim qua trung gian kháng thể Ngƣợc lại, dấu ấn CD68 đại thực bào âm tính, chứng tỏ khơng có diện đại thực bào lòng mạch Kết chẩn đoán độ thải ghép tế bào cấp theo ISHLT-WF1990 ISHLTWF 2004 (R) STT ISHLT-WF 1990 ISHLT-WF 2004 (R) Lần 1B 1R Lần 1A 1R Lần 1B 1R Lần 1B 1R Lần 1B 1R Lần 1A 1R KẾT LUẬN Qua lần sinh thiết nội tim với tổng số 15 mảnh nội tim đƣợc thực BN ghép tim Bệnh viện 103 ngày 17 - 06 - 2010, chúng tơi xác định có biểu thải ghép tế bào cấp mức độ nhẹ, độ 1A hay 1B theo phân độ thải ghép Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế ISHLT (1990), tƣơng ứng với độ 1R theo phân độ sửa đổi năm 2004 Hình ảnh mơ bệnh học chủ yếu tiêu tim ghép xâm nhiễm thành ổ tế bào lympho quanh mạch máu hay/và mô kẽ tim Không thấy tổn thƣơng tim nhƣ hoại tử/hoại tử dở dang tế bào TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 tim Các dấu hiệu mô học thải ghép qua trung gian kháng thể cấp khơng có Tổn thƣơng Quilty thấy lần sinh thiết tiến hành vào tháng 11 sau ghép Qua nghiên cứu này, chúng tơi thấy, để đánh giá xác kịp thời tình trạng thải ghép BN ghép tim, cần có lịch trình sinh thiết chặt chẽ hơn, tối thiểu mảnh nội tim cho lần sinh thiết Về phƣơng diện mô bệnh học, cần tiêu nhuộm H.E chẩn đoán độ thải ghép tế bào cấp Tuy nhiên, để đƣa định thải ghép qua trung gian kháng thể cấp AMR, cần thực kỹ thuật HMMD với kháng thể CD68 C4d để chứng minh diện đại thực bào lòng mạch lắng đọng bổ thể thành mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Billingham ME, Cary NRB, Hammond ME, et al A working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: Heart rejection study group J Heart Lung Transplant 1990, 9, p.587 Cunningham KS, Veinot JP, Butany J An approach to endomyocardial biopsy interpretation J Clin Pathol 2006, 59, p.121 Nicola Hiemann et al Quilty indicates increased risk for microvasculopathy and poor survival after heart transplantation The Journal of Heart and Lung transplantation 2008, March, Vol 27, issue , pp.289-296 Rodriguez ER International society for heart and lung transplantation The pathology of heart transplant biopsy specimens: revisiting the 1990 ISHLT working formulation J Heart Lung Transplant 2003, 22, p.3 Steven K, Takemoto et al National conference to assess antibody-mediated rejection in solid organ transplantation American Journal of Transplantation 2004, 4, pp.1033-1041 Stewart S, Winters GL, Fishbein MC et al Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection J Heart Transplant 2005, 24, pp.24-1710 Carmela D Tan, William M, Baldwin III, E Rene Rodriguez Update on Cardiac Transplantation Pathology Arch Pathol Lab Med 2007, August, Vol 131 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... chẩn đoán độ thải ghép đƣợc thực Bộ môn Khoa Giải phẫu Bệnh lý, Bệnh viện 103 Nghiên cứu nhằm: Đánh giá biến đổi mô bệnh học tim ghép BN ghép tim người Việt Nam qua sinh thiết nội tim áp dụng tiêu. .. tim áp dụng tiêu chuẩn Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế vào chẩn đoán độ thải ghép ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Sinh thiết nội tim BN đƣợc ghép tim Việt Nam từ ngƣời cho... Cytomation, Đan Mạch) - Nhận định biến đổi mơ bệnh học chẩn đốn độ thải ghép: theo tiêu chuẩn Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế (ISHLT) năm 1990 năm 2004 (sửa đổi) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Số lần, thời