Bài viết trình bày về một số nhận xét về kỹ thuật nối ghép tim theo phương pháp 2 tâm nhĩ và đánh giá kết quả sau mổ nhân trường hợp ghép tim đầu tiên. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT GHÉP TIM THEO MƠ HÌNH GHÉP TIM ĐÚNG CHỖ KIỂU HAI TÂM NHĨ: NHÂN TRƢỜNG HỢP GHÉP TIM TRÊN NGƢỜI ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Nguyễn Tiến Bình*; Hồng Mạnh An**; Nguyễn Trường Giang** Lê Trung Hải**; Đặng Ngọc Hùng**; Ngơ Văn Hồng Linh** CS TĨM TẮT Để ghép tim thành cơng, đòi hỏi chuẩn bị kỹ chuyên môn công tác tổ chức, nỗ lực nhiều chuyên khoa kíp kỹ thuật Qua trường hợp ghép tim Việt Nam thành công, tác giả rút số nhận xét kỹ thuật mổ, bao gồm nối ghép tim theo mơ hình ghép tim chỗ kiểu tâm nhĩ, kỹ thuật đuổi khí, việc sử dụng phương pháp bảo vệ tim kết sau mổ * Từ khóa: Ghép tim; Ghép tim chỗ kiểu tâm nhĩ SOME REMARKS ON OPERATIVE TECHNIQUE IN ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION WITH BIATRIAL ANASTOMOTIC TECHNIQUE: ON OCCASION OF the FIRST CASE OF HUMAN HEART TRANSPLANTATION IN VIETNAM SUMMARY The human heart transplantation requires careful preparation of professional and organization as well as the efforts of many specialities and technical team On the occasion of the first human heart transplant in Vietnam, the authors drawn some remarks on operative technique, including the biatrial anastomotic technique in orthotopic heart transplantation, process of air removing, using cardioplegia method and postoperative result * Key words: Heart transplantation; Orthotopic heart transplantation with biatrial anastomosis ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tim thực giới từ cách 40 năm nay, năm hàng ngàn trường hợp ghép tim tiến hành nước phát triển Mặc dù vậy, ghép tim thách thức thầy thuốc nh÷ng nước phát triển nước ta Ghép tim kỹ thuật cao, đòi hỏi đội ngũ chuyên sâu, trang thiết bị đại công tác tổ chức hiệp đồng chặt chẽ Bên cạnh đó, ghép tim cần có nguồn cho tim người cho chết não, đó, cần đồng thuận toàn xã hội hệ thống luật pháp đầy đủ * Häc viƯn Qu©n y ** Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS TS Mai Văn Viện PGS TS Kiều Trung Thành TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiện giới, kỹ thuật ghép tim chỗ sử dụng chủ yếu kỹ thuật nối ghép: nối ghép chủ-chủ nối ghép tâm nhĩ Việc sử dụng kỹ thuật tùy kinh nghiệm quan điểm trung tâm phẫu thuật phẫu thuật viên, kỹ thuật có ưu, nhược điểm riêng Ngày 17 - - 2010 vào lịch sử không riêng Học viện Quân y mà Ngành Y tế nước ta, ca ghép tim người Việt Nam thực thành công Sự kiện không đánh dấu mốc son lịch sử, chứng tỏ trưởng thành mặt đội ngũ chun mơn, mà hội quý giá để thầy thuốc học hỏi, thu nhiều kiến thức kinh nghiệm kỹ thuật tổ chức điều hành ghép tim Chúng xin rút số nhận xét kỹ thuật nối ghép tim theo phương pháp tâm nhĩ đánh giá kết sau mổ nhân trường hợp ghép tim ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Người cho tim: + Nam giới, 29 tuổi + Chẩn đoán: chết não vết thương sọ não ngày thứ 28 + Cân nặng: 45 kg; chiều cao: 166 cm; BSA: 1,47 m2 + Nhóm máu: O - Người nhận tim: + Nam giới, 48 tuổi + Chẩn đoán: bệnh tim thể giãn, suy tim độ IV + Cân nặng: 46 kg; chiều cao: 162 cm; BSA: 1,46 m2 + Nhóm máu: O Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh, gồm tiêu nghiên cứu: - Kỹ thuật mổ: + Kỹ thuật đặt canul thiết lập tuần hoàn thể (THNCT) + Kỹ thuật cắt tim bệnh + Kỹ thuật nối ghép tim + Kỹ thuật đuổi khí cho tim đập lại - Kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim: + Loại dung dịch liệt tim + Thời điểm, số lượng, áp lực bơm dung dịch liệt tim - Các mốc thời gian mổ: + Thời gian chuẩn bị diện ghép (mở ngực, thiết lập THNCT cắt tim) + Thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC) + Thời gian chạy THNCT + Thời gian liệt tim (từ kẹp ĐMC người mở kẹp ĐMC người nhận) + Thời gian mổ - Theo dõi sau mổ: + Siêu âm tim Doppler đánh giá chức tim định kỳ + Sinh thiết nội mạc tim định kỳ đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh tim sau ghép KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kỹ thuật mổ * Thiết lập chạy THNCT: - Mở ngực, cho heparine toàn thân mổ tim thông thường - Đặt canul động mạch đặt phần lên quai ĐMC, sát vị trí phân chia thân cánh tay đầu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Đặt canul tĩnh mạch chủ (TMC) TMC đặt qua nhĩ phải - Khi đuổi khí canul động mạch, kết hợp lấy khoảng 700 ml máu, lượng máu bù lại sau tim đập lại - Bóc tách, đặt siết tap tĩnh mạch phổi bên phải để tránh khí vào tĩnh mạch trình mổ blalock, khâu đến đâu lớp đến Khi đường khâu cách khoảng - mm dừng lại buộc chỉ, khâu mối chữ U có pledget vị trí cuối để sau đuổi khí * Đuổi khí cho tim đập lại: - Các đường đuổi khí bao gồm: * Kẹp động mạch chủ cắt tim bệnh: + Sau khâu xong nhĩ trái, khâu mối chữ U có pledget trần nhĩ trái dùng dao nhọn mở lỗ để đuổi khí - Cắt thành bên nhĩ phải, dọc theo rãnh nhĩ thất, từ xuống dưới, vòng trái ngang xoang vành + Tương tự, sau khâu nối xong ĐMP khâu mối chữ U có pledget mặt trước động mạch phổi mở lỗ - Cắt trần nhĩ trái cắt xuống vách liên nhĩ + Tại ĐMC có đường đuổi khí, qua kim gốc ĐMC, qua vị trí miệng nối có mối chữ U chờ - Chạy THNCT - Cắt ĐMC động mạch phổi (ĐMP) sát vòng van - Cắt nhĩ trái theo bình diện trước vị trí đổ tĩnh mạch phổi (TMP) khoảng mm * Khâu nối tim: - Miệng nối nhĩ trái, điểm thành bên trái, tương ứng vị trí tiểu nhĩ trái Dùng prolene 3/0 dài 120 cm, khâu dần lên xuống vòng đến vị trí vách liên nhĩ - Khâu vách liên nhĩ từ lên kết thúc vị trí vách liên nhĩ gặp trần nhĩ trái - Khâu nối nhĩ phải, khâu từ phía dồn dần Phía điểm nối với đường khâu nhĩ trái, gần xoang vành Phía điểm nối với đường khâu nhĩ trái, sát trần nhĩ trái - Sau nối xong tâm nhĩ, tiến hành cắt sửa diện cắt ĐMP khâu nối ĐMP prolene 4/0, mối vắt, lớp - Chỉnh sửa diện cắt ĐMC, khâu nối prolene 4/0, khâu lớp theo kiểu + Mở lỗ điểm cao tiểu nhĩ trái - Kỹ thuật đuổi khí: + Đặt forcep để mở rộng đường đuổi khí qua trần nhĩ trái ĐMP để kim gốc ĐMC chảy tự + Mở tap TMC TMC dưới, làm đầy tim kết hợp với bóp lắc nhẹ tim để đuổi khí Phối hợp với kỹ thuật viên gây mê bóp bóng, mở tap TMP bên phải + Bóp nhẹ buồng tim để đuổi khí, trì máu khoang màng tim ngập trần nhĩ trái Làm kỹ nhiều lần, thấy hết khí, mở kẹp ĐMC, để máu trào qua đường đuổi khí + Sau tim đập lại hiệu rút bỏ forcep buộc mối (lần lượt: ĐMP, tiểu nhĩ trái, trần nhĩ trái ĐMC) Kiểm tra siêu âm qua thực quản, khí, tiếp tục đuổi khí qua kim gốc ĐMC * Rút canul, bù lại máu: - Sau tim đập hiệu quả, ngừng THNCT rút canul TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Khi rút xong canul tĩnh mạch, bù lại máu trực tiếp vào nhĩ phải qua vết rạch đặt canul TMC trên, bao gồm 700 ml máu lấy trước chạy THNCT lượng máu lại hệ thống máy THNCT Kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim tim ghép Chỉ làm liệt tim lấy tim với lần bơm dung dịch liệt tim sau: - Khi lấy tim, kẹp ĐMC, bơm dung dịch liệt tim lần thứ + Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider) + Nhiệt độ: 40C + Số lượng: 1.000 ml + Áp lực: 150 mmHg - Sau cắt tim khỏi lồng ngực, bơm dung dịch liệt tim lần thứ hai + Loại dịch: HTK + Nhiệt độ: 40C + Số lượng: 1.000 ml + Áp lực: 150 mmHg - Ngâm tim dung dịch NaCl 0,9%, 40C Các mốc thời gian mổ Thời gian chuẩn bị diện ghép: 35 phút; thời gian kẹp ĐMC: 69 phút; thời gian chạy THNCT: 82 phút; thời gian liệt tim: 90 phút; thời gian mổ: 205 phút BÀN LUẬN Về lựa chọn mô hình nối ghép Hiện nay, ghép tim chỗ thực theo mơ hình kỹ thuật: nối tâm nhĩ nối tĩnh mạch chủ Kỹ thuật nối tâm nhĩ Schumway Lower đưa ra, coi phương pháp chuẩn kỹ thuật ghép tim Tuy vậy, thời gian gần đây, phương pháp nối TMC nhiều trung tâm sử dụng Ưu, nhược điểm phương pháp nên lựa chọn mơ hình kỹ thuật câu hỏi phẫu thuật viên Về độ khó thực khâu nối, khơng có khác biệt đáng kể phương pháp, phụ thuộc vào thói quen rèn luyện phẫu thuật viên Về kết sau mổ, số nghiên cứu cho thấy, bảo tồn nguyên vẹn thể tích nhĩ phải nên chức tâm nhĩ, chức van van tốt sau ghép theo kỹ thuật nối TMC Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu rằng, khơng có khác biệt lâm sàng kết gần xa sau ghép so sánh kỹ thuật Bên cạnh đó, tác giả Đài Loan cho rằng, ghép theo kỹ thuật nối tâm nhĩ làm giảm tỷ lệ suy nút xoang sau mổ Thực tế cho thấy, có nhiều trung tâm ghép tim theo kỹ thuật nối TMC, nhiều trung tâm ghép tim theo kỹ thuật nối tâm nhĩ Các phẫu thuật viên cho rằng, khơng có khác biệt rõ ràng kỹ thuật thời gian, độ khó, kết biến chứng Cũng theo tác giả, việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào thói quen, rèn luyện kíp mổ trung tâm Xuất phát từ trên, đồng thời, trình ghép tim thực nghiệm học tập Đài Loan, kíp mổ rèn luyện theo kỹ thuật nối tâm nhĩ, chúng tơi định lựa chọn kỹ thuật Về kỹ thuật khâu nối Khó khăn khâu nối khơng tương ứng kích thước diện cắt (cho nhận) miệng nối Điều dễ dẫn đến chảy máu, co kéo buồng tim, gây ảnh hưởng đến chức TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Để khắc phục khó khăn đó, trước hết, cắt sửa diện cắt phải tính tốn cẩn thận ®Ĩ diện cắt cho nhận gần tốt Đối với miệng nối nhĩ trái, chỉnh sửa chủ yếu diện cắt tim cho Với miệng nối nhĩ phải, tương ứng kích thước khơng đòi hỏi khắt khe, nhiên, dùng đường xẻ từ TMC dọc theo vách liên nhĩ để bình chỉnh diện cắt Khi khâu nối, việc phải khâu đặn, siết đủ chặt, việc xác định vị trí cần ý quan trọng Ví dụ, cÇn ý phần thành bên trái đường khâu nhĩ trái đoạn thành mỏng, sâu, chảy máu khó phát khó khâu tăng cường Do đó, khâu đoạn này, phải khâu đều, lấy dày, mép khâu dồn phần chênh lệch diện cắt phần cuối đường khâu nhĩ trái, vị trí có chảy máu dễ thao tác Tương tự, khâu nhĩ phải, ưu tiên đoạn TMC TMC đổ dồn phần chênh lệch diện cắt phần tiểu nhĩ phải Đối với miệng nối ĐMP ĐMC, cần ý khâu kỹ mặt sau tránh để căng miệng nối Trước hết, cắt tim phải đốt điện cầm máu kỹ tổ chức mỡ phía sau ĐMP ĐMC Trước nối, phải ướm sửa diện cắt cho tương đương khơng căng miệng nối Để kiểm sốt tốt mặt sau, với miệng nối ĐMC, khâu đến đâu lớp đến (cứ khâu - mối lớp lại tiếp tục khâu lớp thứ hai) Về kỹ thuật đuổi khí Đuổi khí khâu quan trọng trình phẫu thuật, phẫu thuật ghép tim Nếu đuổi khí khơng tốt ảnh hưởng lớn đến chức tim sau ghép Chúng chủ trương mở nhiều đường để đuổi khí tất buồng tim tiến hành kiên trì, kỹ Đuổi khí tim phải qua đường mở mặt trước ĐMP Đuổi khí tim trái qua đường mở trần nhĩ trái, tiểu nhĩ trái ĐMC Đặc biệt ĐMC, kim gốc ĐMC, không khâu hết miệng nối, để lại - mm cuối khâu mối chữ U chờ để đuổi khí Khi tiến hành đuổi khí, bắt đầu mở tap TMC làm đầy tim, bóp bóng, bóp lắc nhẹ buồng tim để khí buồng tim, khí bám dây chằng, bè ngồi Thực động tác nhiều lần để đường đuổi khí ngập máu Khi tim đập lại, để mở đường qua trần nhĩ trái, ĐMC ĐMP Chỉ đóng đường thực hết khí buồng tim kiểm tra siêu âm qua thực quản Một điều đáng ý thực kỹ thuật siết tap TMP bên phải trình mổ để tránh khí chui vào Chúng ta biết rằng, TMP phải vị trí cao, khí dễ dàng vào mở tim khó đuổi khí Các phẫu thuật viên Đài Loan chứng minh an toàn hiệu kỹ thuật Chúng thấy kỹ thuật đơn giản hữu ích nên áp dụng Về kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim Hiện có dung dịch liệt tim dùng phổ biến là: dung dịch University of Wisconsin (UW); Saint Thomas (ST) dung dịch Histidine Tryptophan Ketoglutarate (HTK) Trong đó, UW thường sử dụng Mỹ HTK sử dụng nhiều nước châu Âu Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu lấy tim ghép nên thời gian thiếu máu ngắn (90 phút), chúng tơi sử TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 dụng dung dịch liệt tim lấy tim HTK (1.000 ml cắt tim 1.000 ml khác sau cắt tim) Trong suốt q trình nối ghép, khơng phải làm lại liệt tim nên sử dụng HTK ghép tim có nhiều ưu điểm, an tồn hiệu Về theo dõi đánh giá kết sau mổ - Ngày thứ sau mổ: + Sau mổ giờ: tim nhịp xoang Huyết áp 110/60 mmHg PAP 15/10/11 + Sau mổ giờ: tỉnh, rút ống nội khí quản, tự thở thỏa đáng + Sau mổ 11 giờ: tỉnh táo, tự thỏe thỏa đáng SpO2 100% Tim nhịp xoang đều, huyết áp 140/90 mmHg, nước tiểu 60 ml/giờ - Các ngày tiếp theo, sau mổ diễn biến ổn định, khơng có biến chứng đặc biệt Tim hoạt động chức tốt, huyết động ổn định Vết mổ cắt liền kỳ đầu - Sinh thiết tim lần sau ghép 11 ngày, lần sau ghép 40 ngày,, lần sau ghép tháng có hình ảnh thải ghép mức 1R, khơng có thải ghép cấp độ tế bào Hiện (sau mổ năm), bệnh nhân sống lao động gần bình thường q nhà, chức tim ghép hồn tồn bình thường KẾT LUẬN Qua trường hợp ghép tim Việt Nam, rút số nhận xét: - Kỹ thuật ghép tim ®úng chỗ theo mơ hình nối tâm nhĩ có kết tốt - Đuổi khí khâu quan trọng, nên có nhiều đường đuổi khí thực kiên trì, cẩn thận - Sử dụng dung dịch liệt tim HTK với lần liệt tim trước ghép có nhiều ưu điểm, an tồn hiệu - Với kỹ thuật thích hợp, hồn tồn không cần truyền máu sau mổ ghép tim TÀI LIỆU THAM KHẢO JK Kirklin, JB Young, DC Mcgiffin Heart transplantation Medicine, surgery, immunology, research Health Sciences Asia, Elsevier science 2006 NM Edwards, JM Chen, PA Mazzeo Cardiac transplantation The Columbia University Medical Center/New York-Presbyterian Hospital manual Totowa, New Jersey 2004 W Harringer, A Haverich Heart and heartlung transplantation: standards and improvements World J Surg 2002, 26, pp.218-225 HH Sauer, SJ Allen, GA Laine Impact of crystalloid HTK and St Thomas’ cardioplegia on myocardial fluid balance and postcardioplegic stunning Cardiovascular Engineering 2003, (1-2), pp.58-65 J Wei, CY Chang, YC Chuang, MS Young et al Heart transplantation at Cheng Hsin General Hospitalin Taiwan: 15-year experience Transplant Proc 2004, 36, pp.2374-2476 - Để ghép tim thành cơng, đòi hỏi chuẩn bị kỹ chuyên môn công tác tổ chức, nỗ lực nhiều chuyên khoa kíp kỹ thuật TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... cứu: - Kỹ thuật mổ: + Kỹ thuật đặt canul thiết lập tuần hoàn thể (THNCT) + Kỹ thuật cắt tim bệnh + Kỹ thuật nối ghép tim + Kỹ thuật đuổi khí cho tim đập lại - Kỹ thuật liệt tim bảo vệ tim: +... SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiện giới, kỹ thuật ghép tim chỗ sử dụng chủ yếu kỹ thuật nối ghép: nối ghép chủ-chủ nối ghép tâm nhĩ Việc sử dụng kỹ thuật tùy kinh nghiệm quan điểm trung tâm. .. thời gian liệt tim: 90 phút; thời gian mổ: 205 phút BÀN LUẬN Về lựa chọn mô hình nối ghép Hiện nay, ghép tim chỗ thực theo mơ hình kỹ thuật: nối tâm nhĩ nối tĩnh mạch chủ Kỹ thuật nối tâm nhĩ Schumway