Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung thư phổi trước và sau phẫu thuật Lê Trung Thọ, Nguyễn Vượng Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 36 trường hợp ung thư biểu mô phế
Trang 1Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung thư phổi
trước và sau phẫu thuật
Lê Trung Thọ, Nguyễn Vượng
Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu 36 trường hợp ung thư biểu mô phế quản đều có chẩn đoán mô bệnh học trước và sau phẫu thuật, kết quả như sau: 36 sinh thiết trước phẫu thuật (STTPT), định typ ung thư được 32 trường hợp (TH) và
1 TH không định được typ, 2 TH là âm tính giả Tỷ lệ âm tính giả là: 8,33% Kết quả định typ mô bệnh học trên STTPT như sau: UTBMV: 36,37%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN: 15,15%, UTBMTBL: 12,12%, UTTV: 9,09% Trên STSP, cả 36 trường hợp là ung thư phế quản, kết quả định typ như sau: UTBMV: 27,8%, UTBMT: 22,2%, UTBMTBN: 19,5%, UTBMTBL: 16,6%, UTTV: 11,1%, U carcinoid: 2,8% Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán MBH của STTPT so với sinh thiết sau phẫu thuật là: UTBMV: 75%, UTBMT: 75%, UTBMTBN: 71,4%, UTTV: 66,6%, UTBMTBL: 50% Khả năng chẩn đoán của STTPT và lý do hạn chế trong định typ mô học của STTPT
đã được giới thiệu và bàn luận
i đặt vấn đề
Ung thư phổi hay ung thư phế quản (KPQ) là
loại ung thư đứng hàng đầu trong các ung thư ở
nam giới trên toàn cầu vào thời điểm hiện nay, kể
cả ở Việt Nam Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới (TCYTTG) năm 1998, hàng năm có
khoảng 5 triệu trường hợp ung thư mới mắc thì có
tới 1 triệu trường hợp là ung thư phổi ở Việt Nam,
số bệnh nhân ung thư phổi theo ước tính mỗi năm
cũng có khoảng từ 20.000 - 30.000 trường hợp
Trong các phương pháp chẩn đoán bệnh, chẩn
đoán mô bệnh học (MBH) là quan trọng nhất,
mang ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng Phương pháp
chẩn đoán này bao gồm cả các chẩn đoán MBH
trước, trong và sau phẫu thuật, tuy nhiên giữa
chúng có sự khác biệt về độ chính xác, đặc biệt là
việc xác định các thứ typ (do sự hạn chế về kích
thước bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm trong các
chẩn đoán sinh thiết trước phẫu thuật, hạn chế về
thời gian do đó không sử dụng được các phương
pháp mô bệnh học bổ trợ cần thiết đối với các
trường hợp chẩn đoán trong phẫu thuật, những hạn
chế này chỉ được loại bỏ với các chẩn đoán MBH
sau phẫu thuật) Bởi vậy, dù đã có nhiều nghiên
cứu riêng biệt khác nhau về các phương pháp chẩn
đoán MBH ung thư phổi nhưng có rất ít các công
trình so sánh kết quả chẩn đoán MBH giữa sinh
thiết trước phẫu thuật (STTPT) và sinh thiết sau phẫu thuật (STSPT) nhằm cảnh báo mức độ hạn chế trong định typ bệnh của STTPT cũng như tìm hiểu nguyên nhân của sự không phù hợp này, mặt khác, một số công trình trước đó lại chưa áp dụng bảng phân loại lần 3 của TCYTTG Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1 Xác định typ mô bệnh học của ung thư phổi trên bệnh phẩm sinh thiết trước và sau phẫu thuật
2 Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học của sinh thiết trước và sau phẫu thuật
ii đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 36 trường hợp ung thư biểu mô phế quản
có bệnh phẩm sinh thiết sau phẫu thuật và trước phẫu thuật (qua sinh thiết nội soi, chọc xuyên thành ngực ) tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện
K Hà Nội và Bệnh viện Lao và bệnh phổi từ 1/2001
đến tháng 12/2002
2 Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Trang 2* Tất cả các trường hợp bệnh nhân đều được
chẩn đoán MBH trước phẫu thuật (trên bệnh phẩm
sinh thiết nội soi hoặc chọc xuyên thành ngực và
có chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm phẫu thuật là
ung thư biểu mô phế quản)
* Các bệnh phẩm phẫu thuật được lấy 3 mảnh
tại 3 vùng khác nhau theo cùng một kích thước:
1cm x1cm x 0,4 cm
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các trường hợp chỉ
có đơn thuần kết quả MBH của sinh thiết trước
hoặc sau phẫu thuật, những trường hợp có kết quả
chẩn đoán MBH của cả sinh thiết trước và sau
phẫu thuật đều không phải là ung thư phế quản
- Bệnh phẩm được cố định trong Formol 10%,
chuyển đúc trong paraffin, cắt mảnh và nhuộm HE
theo thông lệ
- Một số trường hợp được nhuộm thêm PAS
- Tất cả các kỹ thuật mô bệnh học đều được thực
hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai
- Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học
Nikon với độ phóng đại từ 40 - 400 lần
- Phân loại MBH theo bảng phân loại lần 3 của
TCYTTG (1999)
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán MBH trước và sau phẫu thuật theo 3 mức độ:
* Phù hợp hoàn toàn: Kết quả định typ và thứ typ của cả 2 lần như nhau
* Phù hợp một phần: Chẩn đoán MBH trước mổ chỉ đúng được typ MBH chính
* Không phù hợp: Typ MBH ở 2 kết quả khác nhau hoàn toàn hoặc trên sinh thiết trước phẫu thuật không thể định typ hoặc âm tính giả hay dương tính giả
- Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học
- Các trường hợp điển hình được chụp ảnh vi thể màu
iii kết quả
1 Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm sinh thiết trước phẫu thuật (STTPT)
Cả 36 trường hợp KPQ đều được chẩn đoán MBH trước mổ nhưng chỉ định được typ bệnh ở 32 trườg hợp (TH), có 1 TH chỉ có thể xác định được
đó là ung thư biểu mô, 3 trường hợp không chẩn
đoán được Tỷ lệ âm tính giả là 8,33%, tỷ lệ dương tính giả là 0% Kết quả định typ MBH thể hiện ở bảng 1
Bảng 1 Phân bố các typ MBH qua bệnh phẩm sinh thiết trước phẫu thuật
* UTBM: Ung thư biểu mô; UTBMV: Ung thư
biểu mô vảy; UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến;
UTTV: Ung thư biểu mô tuyến vảy; UTBMTBL:
Ung thư biểu mô tế bào lớn; UTBMTBN: Ung thư
biểu mô tế bào nhỏ
2 Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm
sinh thiết sau phẫu thuật (STSPT)
Cả 36 trường hợp KPQ có chẩn đoán MBH
trước phẫu thuật ở trên đều có chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm sau mổ Kết quả định typ MBH trên STSPT cho thấy: Tất cả 36 trường hợp đều là các ung thư phế quản và đều định được typ bệnh
Kết quả này thể hiện ở bảng 2
Trang 3Bảng 2 Phân bố các typ MBH qua sinh thiết sau phẫu thuật
3 Đối chiếu kết quả định thứ typ của sinh thiết trước và sau phẫu thuật
UTBMV
Biệt hoá kém 0
12
1
10
6
1
Đặc với chất nhầy
2 2 1
UTBMT
8
UTBMTBN
7
5 Mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn đoán MBH trước và sau phẫu thuật
Mức độ phù hợp
Typ mô học
Trang 4iv bàn luận
1 Về phân bố các typ mô bệnh học của sinh
thiết trước và sau phẫu thuật
Trên STTPT chỉ xác định được 34/36 TH KPQ,
trong đó có 1 TH chỉ có thể xác định được đó là
UTBM Sự phân bố các typ được xác định như sau:
UTBMV: 36,36%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN:
15,15%, UTBMTBL: 12,12%; UTTV: 9,09%
Như vậy, UTBMV là loại có tỷ lệ cao hơn cả trong
5 typ UTBM phế quản phổ biến nhất, UTTV ít gặp
hơn cả Tỷ lệ UTBMV, UTBMTBN, UTBMTBL
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết
quả nghiên cứu của Stezanopski và cs năm 1994
(lần lượt là: 47,7%; 24% và 15,6%) song tỷ lệ
UTBMT trong nghiên cứu này lại cao hơn (24,24%
so với 8%) Tuy nhiên chúng tôi không gặp u
carcinoid và ung thư di căn như của Stezanoski
Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu
của Nguyễn Vượng và cs - 1998 (UTBMV: 26,5%;
UTBMT: 22,34%; UTBMTBN: 13,3%;
UTBMTBL: 10,10%; UTTV: 6,91%) [4] Kết quả
sinh thiết sau phẫu thuật ở cả 36 TH KPQ dù có
thêm typ u carcinoid song tỷ lệ các typ này cũng
gần tương đương với kết quả của chẩn đoán MBH
trước phẫu thuật
2 Về xác định thứ typ MBH của STTPT so
với STSPT
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới 3
typ MBH chính và cũng không đề cập tới các biến
thể vì số lượng nghiên cứu hạn chế Với UTBMV,
việc định mức độ biệt hoá là cần thiết bởi có thể
coi đây là một yếu tố tiên lượng quan trọng cho typ
bệnh này Loại trừ việc chẩn đoán không hoàn toàn
chính xác so với chẩn đoán STSPT thì kết quả này
cũng chỉ ra khả năng xác định mức độ biệt hoá của
UTBMV là có giới hạn Chẩn đoán trước phẫu
thuật chỉ tìm thấy 1 TH biệt hoá tốt so với 3 TH ở
STSPT có nguyên do chủ yếu là các cầu sừng chỉ
hiện diện thành ổ và vì thế trên STTPT thường chỉ
lấy được ở 1 vùng nhỏ đã làm hạn chế sự hiện diện
của các cầu sừng này, mặt khác vì mảnh sinh thiết
nhỏ nên ít tế bào u và vì thế những hình ảnh tế bào
sừng hoá chỉ hiện diện ít nên các nhà bệnh học thường xếp vào nhóm biệt hoá vừa Ngược lại, với
TH kém biệt hoá (loại tế bào nhỏ - một biến thể của UTBMV theo phân loại 1999) ở đây cũng bị
bỏ sót do mảnh sinh thiết nội soi quá nhỏ nên vùng mô u được sinh thiết không cho thấy có tới 70% các tế bào u là loại tế bào vảy tuy vẫn xếp lớp nhưng lại có kích thước khá nhỏ, không có cầu sừng, lượng bào tương ít bên cạnh những vùng nhỏ mô u (khoảng 30%) cho thấy hình ảnh biệt hoá vừa
Với UTBMT, phân loại 1999 có bổ sung 1 thứ typ mới so với phân loại 1981 đó là thứ typ hỗn hợp [8] Cả 8 trường hợp này, khả năng định thứ typ của STTPT là rất hạn chế Chỉ riêng typ nhú là hoàn toàn phù hợp, typ chùm nang và đặc có độ lệch từ 50 - 75% Riêng thứ typ hỗn hợp và TPQ -
PN là không được tìm thấy trên STTPT Điều này
là một thực tế dễ xảy ra vì lý do sau: Xác định thứ typ hỗn hợp cần ít nhất có 2 thứ typ UTBMT kết hợp trên cùng một mô u, nếu là ung thư TPQ - PN phải xác định chắc chắn mô không có dấu hiệu xâm nhập mô đệm Như vậy, để có thể xác định 2 thứ typ này trên một mảnh sinh thiết nhỏ là rất khó vì mảnh sinh thiết nhỏ không thể phản ánh toàn bộ mô u cũng như khả năng chỉ lấy vào một vùng có một mẫu cấu trúc đơn thuần là rất dễ gặp Riêng typ TPQ - PN, theo khuyến cáo của các nhà bệnh học hàng đầu thế giới là không nên chẩn đoán trên các bệnh phẩm nhỏ vì không thể đánh giá tính xâm nhập mô đệm của tế bào u và chính vì vậy những gợi ý về 1 ung thư TPQ - PN trên STTPT sẽ được khẳng định trên STSPT Do vậy, sự thiếu vắng thứ typ TPQ - PN trên STTPT là điều có thể chấp nhận UTBMTBN theo phân loại 1999 này đơn giản hơn so với các phân loại trước do chỉ còn loại tế bào nhỏ đơn thuần và loại tổ hợp Với loại tế bào nhỏ đơn thuần, trên cả sinh thiết trước và sau phẫu thuật ít gặp khó khăn nên thường phù hợp hoàn toàn Tuy nhiên với loại UTBMTBN tổ hợp do yêu cầu phải có cả 2 thành phần tế bào nhỏ và thành phần tế bào không nhỏ cùng hiện diện trong cùng một mô u nên trên các STTPT thường bị sót (do
Trang 5không có các thành phần tế bào không nhỏ) hay bị
nhầm sang typ ung thư tế bào không nhỏ (vì chỉ
lấy được vùng tế bào không nhỏ) là điều có thể giải
thích được Chính sự hạn chế về kích thước bệnh
phẩm sinh thiết và thường chỉ lấy được có 1 vùng
nên khả năng định thứ typ của STTPT là không cao
[5,7]
3 Về mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn
đoán MBH trước và sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về
tỷ lệ các typ MBH giữa chẩn đoán trước và sau
phẫu thuật Kết quả định typ phù hợp nhất là
UTBMT Giải thích điều này, theo chúng tôi có 2
lý do chính sau: một là các UTBMT nhú, chùm
nang hoặc TPQ - PN có mẫu cấu trúc tương đối
đặc trưng, ít gây nhầm lẫn với các týp khác, hai là
các thứ typ UTBMT còn lại khi cần phải phân biệt
với UTBMTBL, UTBMV chúng ta có thể nhuộm
PAS để xác định chất nhày nội và ngoại bào và nếu
là UTBMT, PAS sẽ dương tính rõ Với UTBMV, 2
TH không phù hợp vì đây không phải là UTBMV
mà là UTBMTBN tổ hợp với UTBMV Do STTPT chỉ lấy được vùng UTBMV, không thấy thành phần UTBMTBN nên định typ nhầm, thành phần UTBMTBN chỉ cũng thấy rõ ở 1/3 mảnh STSPT UTBMTBL có tới 6 TH nhưng STTPT chỉ xác
định được có 3 TH, còn 1 TH chỉ xác định được là một ung thư biểu mô, 2 TH không thấy mô ung thư
mà chỉ thấy vùng hoại tử Đây chính là hạn chế của STTPT vì khả năng lấy bệnh phẩm vừa không đủ lớn, vừa không dễ thực hiện nhiều lần và thường có nhiều vùng hoại tử u nên rất khó khăn khi định typ Việc định typ UTTV cũng thấp hơn thực tế bởi chính lý do trên do thiếu vùng u có mẫu UTMV và trường hợp bỏ sót lại bị nhầm với UTBMTBL Thomas J S (1993) [6] và Nguyễn Thị Thanh Tâm (2000) [3] khi so sánh kết quả định typ MBH (với mức độ phù hợp hoàn toàn) trước và sau phẫu thuật cũng có tỷ lệ gần tương tự
Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn giữa chẩn đoán MBH trên STTPT so với STSPT
v kết luận
Qua nghiên cứu 36 TH KPQ có chẩn đoán
MBH trước và sau phẫu thuật chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
1 Trên bệnh phẩm sinh thiết nội soi cho phép
xác định được 34/36 (94,4%) trường hợp KPQ, có
33/36 trường hợp cho phép định typ MBH, 1 TH
chỉ xác định được là ung thư biểu mô; còn 2/ 36
TH không có chẩn đoán do mảnh sinh thiết nhiều
hoại tử và quá ít tế bào u Tỷ lệ âm tính giả là
8,33%
2 Mức độ phù hợp hoàn toàn trong việc định
typ của sinh thiết trước phẫu thuật so với sinh thiết
sau phẫu thuật như sau: UTBMV: 75%; UTBMT: 75%; UTBMTBL: 50%; UTBMTBN: 71,4%; UTTV: 66,6%
3 Nguyên nhân của sự khác biệt về khả năng
định typ MBH chủ yếu do các mảnh bệnh phẩm sinh thiết trước phẫu thuật vừa nhỏ, vừa chỉ có ở một vị trí hoặc thậm chí chỉ có rất ít tế bào u (nhiều mô hoại tử) nên không có tính đại diện cho mô u hoặc không có khả năng định typ
tài liệu tham khảo
1 Hoàng Đình Cầu: Ung thư phế quản phổi
nguyên phát Bách khoa thư bệnh học Tập I Trung tâm biên soạn tự điển Bách khoa Việt Nam
Trang 62 Nguyễn Thị Thanh Tâm (2000): Nghiên
cứu hình ảnh ung thư phế quản qua nội soi; đối
chiếu chẩn đoán tế bào, mô bệnh học qua soi phế
quản với mô bệnh học sau phẫu thuật Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Hà Nội
3 Nguyễn Vượng, Nguyễn Ngọc Hùng, Lê
Trung Thọ (1998): Chẩn đoán tế bào học ung thư
phế quản Y học Việt Nam Đặc san GPB - YP, 42
- 48
4 Nguyễn Vượng, Nguyễn Ngọc Hùng,
Nguyễn Trọng Chăm (1997): Chẩn đoán mô
bệnh học trước phẫu thuật ung thư phế quản phổi
Phụ trương Y học Việt Nam Chuyên đề GPB - YP
1 - 3
5 Noel Weidner, Richard J Cote, Saul Suster, Lawrence M Weiss (2003): Mordern
Surgical Pathology W B Saunders Company, 57 -
80
6 Thomas J S, Lamb D, Ashcroft T, Corrin B, Edwards CW (1993): How reliable is
the diagnosis of lung cancer using small biopsy specimens? Report of a UKCCCR Lung Cancer Working Party, Thorax Nov 48 (11) 1135 - 9
7 Thomas V Colby, Michaen Koss, William Travis (1995): Tumors of the lower respiratory
tract Bethesda Maryland
8 WHO (1999): Histologycal typing of Lung
and Pleural Tumors Third edition Springer
Summary
correlation between biopsy pre and possurgical lung cancer
Based on a pre and post surgical histologic study 36 cases of bronchial carcinomas, the authors had results as follows:
The positive typing was made in 32 cases and negative typing, in 2 cases whereas in one case, the typing
of lung carcinoma was undetermined The frequencies of correct diagnosis between pre and post surgical biopsy were respectively as - follows: SC (75%), AC (75%), LCC (50%), SCC (71,4%), adenosquamous (66.6%).: false negative rates: 8.33%
The possibility and limits of presurgical biopsy in the histological typing were discussed
