ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là bệnh phổ biến và thường gặp trên lâm sàng của bác sỹ tim mạch ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim và một số bất thường của cấu trúc van hai lá [5], [6], [7]. Nếu không điều trị và can thiệp kịp thời có thể dẫn đến suy tim và gây tử vong cho bệnh nhân [14], [29]. Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một chiều từ nhĩ xuống thất [29], [60]. Hở van hai lá là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu làm dòng máu từ thất trái phụt ngược vào nhĩ trái do tổn thương tại lá van, vòng van hay bộ máy dưới van [18], [24]. Khi van hai lá bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, làm dòng máu di chuyển ngược lại xuống nhĩ trái, gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực thất trái trong thì tâm thu, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy tim [40], [52]. Trước đây, những định nghĩa kinh điển về suy tim đều nhấn mạnh đến vai trò của chức năng tâm thu bởi vì suy tim được hiểu theo nghĩa là tình trạng giảm cung lượng tim so với nhu cầu của cơ thể do giảm khả năng co bóp của cơ tim [42], [62]. Thế nhưng có những trường hợp suy tim trên lâm sàng nhưng chức năng tâm thu thất trái vẫn bình thường [52]. Có thể nói đây là trường hợp suy tim do suy chức năng tâm trương và một trong những nguyên nhân gây suy chức năng tâm trương là do tăng áp lực làm đầy máu thất trái, người ta thấy rằng giai đoạn muộn của suy tim do suy chức năng tâm trương, chức năng tâm thu cũng bị ảnh hưởng, làm tiên lượng bệnh nhân càng nặng nề hơn [37], [52]. Bên cạnh điều trị nội khoa bằng thuốc thì phẫu thuật van hai lá là một biện pháp giúp khôi phục trạng thái hoạt động hiệu quả của van hai lá [1],[3]. Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật van hai lá như sửa van hai lá, thay van hai lá bằng van sinh học hoặc van cơ học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải thiện huyết động của tim, giúp giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố làm ảnh hưởng đến huyết động của tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái, cải thiện tình trạng suy tim do bệnh hở van hai lá gây nên [18], [27]. Ngày nay, siêu âm tim và đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá và chẩn đoán chính xác bệnh van hai lá cũng như mức độ và tình trạng của lá van [10]. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mô [30,[44], góp phần đánh giá khá khách quan các yếu tố ảnh hưởng của bệnh van tim lên quá trình hoạt động của tim, nhất là các yếu tố ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái nói chung và các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng làm đầy thất trái nói riêng [21], [34]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu, đánh giá chức năng tâm trương thất trái cũng như áp lực làm đầy thất trái trong các bệnh lý tim mạch như bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai lá [16], [22], [42]. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có các công trình nghiên cứu áp lực làm đầy thất trái trong bệnh lý van tim, mặc dù phẫu thuật van hai lá đã thực hiện từ lâu. Ở Bệnh viện Trung ương Huế phẫu thuật van hai lá thực hiện từ năm 2000 và đến nay đã giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý van tim [3]. Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài luận văn: “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá”. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Khảo sát các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá tại Bệnh Viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC . TÔ HỒNG THỊNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT TRÁI TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ HUẾ - 2012 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học sinh lý van hai 1.2 Tổng quan bệnh hở van hai 1.3 Tổng quan suy tim 16 1.4 Đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái 21 1.5 Tình hình nghiên cứu Thế giới Việt Nam 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38 3.2 Giá trị thông số áp lực làm đầy tâm trương thất trái .42 3.3 Đánh giá mối liên quan thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim (NYHA) 50 CHƯƠNG BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 52 4.2 Thông số áp lực làm đầy tâm trương thất trái trước sau phẫu thuật 556 4.3 Mối tương quan thông số áp lực làm đầy thất trái trước sau phẫu thuật với NYHA 68 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai bệnh phổ biến thường gặp lâm sàng bác sỹ tim mạch Việt Nam nước giới, nguyên nhân chủ yếu thấp tim số bất thường cấu trúc van hai [5], [6], [7] Nếu khơng điều trị can thiệp kịp thời dẫn đến suy tim gây tử vong cho bệnh nhân [14], [29] Van hai van nối liền nhĩ trái thất trái giúp máu di chuyển theo chiều từ nhĩ xuống thất [29], [60] Hở van hai tình trạng van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu làm dòng máu từ thất trái ngược vào nhĩ trái tổn thương van, vòng van hay máy van [18], [24] Khi van hai bị tổn thương làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, làm dòng máu di chuyển ngược lại xuống nhĩ trái, gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực thất trái tâm thu, kéo dài dẫn đến suy tim [40], [52] Trước đây, định nghĩa kinh điển suy tim nhấn mạnh đến vai trò chức tâm thu suy tim hiểu theo nghĩa tình trạng giảm cung lượng tim so với nhu cầu thể giảm khả co bóp tim [42], [62] Thế có trường hợp suy tim lâm sàng chức tâm thu thất trái bình thường [52] Có thể nói trường hợp suy tim suy chức tâm trương nguyên nhân gây suy chức tâm trương tăng áp lực làm đầy máu thất trái, người ta thấy giai đoạn muộn suy tim suy chức tâm trương, chức tâm thu bị ảnh hưởng, làm tiên lượng bệnh nhân nặng nề [37], [52] Bên cạnh điều trị nội khoa thuốc phẫu thuật van hai biện pháp giúp khôi phục trạng thái hoạt động hiệu van hai [1],[3] Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật van hai sửa van hai lá, thay van hai van sinh học van học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải thiện huyết động tim, giúp giảm bớt loại trừ yếu tố làm ảnh hưởng đến huyết động tim, ảnh hưởng đến co bóp thất trái, cải thiện tình trạng suy tim bệnh hở van hai gây nên [18], [27] Ngày nay, siêu âm tim đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá chẩn đốn xác bệnh van hai mức độ tình trạng van [10] Bên cạnh nhờ phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mơ [30,[44], góp phần đánh giá khách quan yếu tố ảnh hưởng bệnh van tim lên trình hoạt động tim, yếu tố ảnh hưởng đến co bóp thất trái nói chung yếu tố ảnh hưởng đến khả làm đầy thất trái nói riêng [21], [34] Hiện giới có nhiều cơng trình nghiên cứu, đánh giá chức tâm trương thất trái áp lực làm đầy thất trái bệnh lý tim mạch bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai [16], [22], [42] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu áp lực làm đầy thất trái bệnh lý van tim, phẫu thuật van hai thực từ lâu Ở Bệnh viện Trung ương Huế phẫu thuật van hai thực từ năm 2000 đến giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý van tim [3] Xuất phát từ vấn đề thực tiễn nêu trên, tiến hành đề tài luận văn: “Nghiên cứu biến đổi thông số áp lực làm đầy thất trái trước sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá” Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Khảo sát thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước sau phẫu thuật bệnh hở van hai Bệnh Viện Trung ương Huế Đánh giá mối liên quan thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim trước sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ Van hai van nhĩ thất thất trái, bám vào toàn chu vi lỗ nhĩ thất trái Van nằm đường vào thất trái, ngăn không cho máu trào ngược vào nhĩ tâm thu Cấu trúc van hai gồm bốn thành phần van, vòng van, dây chằng trụ [29], [29] Lá trước Lá sau Dây chằng Trụ trước Trụ sau Mõm tim Hình 1.1 Van hai [25] 1.1.1 Lá van Lá van bám vào toàn chu vi lỗ nhĩ thất Đáy van bám vào vòng xơ vòng van hai lá, bờ tự tạo nên hai vùng cố định mép trước mép sau, chia van hai thành van trước (lá van lớn) van sau (lá van bé) [25] Van hai phủ nội tâm mạc Mặc nhĩ van có mào nằm gần bờ tự đường đóng van hai [25] Lá van trước có hình bán nguyệt, có vùng bám vào vòng xơ chung van động mạch chủ Lá van sau có hình tứ giác có diện bám vào vòng van lớn trước [25] Van hai mơ tả cách phân vùng Chúng chia thành sáu vùng: Lá trước A1, A2 A3, sau P1, P2 P3 [25], [31] Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu van [31] 1.1.2 Vòng van Vòng van hai nơi bám nhĩ thất thất trái van hai Vòng van tổ chức cứng mà ngược lại mềm, tạo nên lề cho van hai Nó có dạng chữ D hình tròn [31] Vòng van gồm có hai cấu trúc collagene chính: Tam giác xơ phải trái Tam giác xơ phải chỗ gặp tổ chức xơ van hai van ba lá, phần vách màng mặt sau gốc động mạch chủ [25] Bó dẫn truyền nhĩ thất ngang qua tam giác xơ phải [33] Tam giác xơ trái chỗ gặp bờ trái van động mạch chủ van hai Phía trước, hai tam giác van trước liên tục với van động mạch chủ Vòng van khơng có vùng 1.1.3 Dây chằng Phần lớn dây chằng van hai xuất phát từ hai nhú lớn thất trái, trước bên sau Mỗi van nhận dây chằng từ hai trụ thường bám vào bờ tự van [31] Các dây chằng sinh từ núm đỉnh nhú Phần lớn chúng tự phân chia sau chỗ xuất phát trước bám vào van Tùy vào vị trí bám mà dây chằng chia thành dây chằng mép, dây chằng trước dây chằng sau [29] Dây chằng mép bám vào vùng mép van có hình thái riêng biệt Các dây chằng sau phần chung tách thành nhánh để bám vào bờ tự mép trước hay mép sau [31] Dây chằng van trước bám chủ yếu vào vùng thô ráp Trong số dây chằng trước có độ dài độ dày trội hơn, dây chằng Dây chằng xuất phát từ đỉnh nhú trước ngồi sau bám vào mặt thất van hai [31] Các dây chằng van sau tương tự van trước nhỏ ngắn Lá van sau khơng có dây chằng [58] Các dây chằng sau đặc trưng bới dây chằng đáy Chúng tạo thành thân chung xuất phát trực tiếp từ thành thất trái hay từ cột tỏa trước bám vào vùng đáy van sau [31] A B Hình 1.3 Dây chằng van hai [31] A Dây chằng van trước B Dây chằng van sau 1.1.4 Trụ Thất trái có hai nhóm trụ cơ: Nhóm trước ngồi nhóm sau Chúng nằm vị trí 1/3 1/3 phía đỉnh thất trái [33] Người ta chia trụ thành nhóm dựa vào mức độ bám vào thành thất kích thước nhơ vào buồng thất [33]: + Nhóm 1: Có trụ dính gần hồn tồn vào thất nhơ vào buồng tim + Nhóm 2: Có dạng ngón tay nhơ khoảng 1/3 kích thước trụ vào buồng thất + Nhóm 3: Là loại trung gian với phần trụ tự do, phần lớn lại dính vào thất A B C Hình 1.4 Các hình thái trụ van hai [31] A Nhóm I B Nhóm II C Nhóm III 1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Hở van hai bệnh tim mắc phải phổ biến, nguyên nhân thấp tim người trẻ 40 tuổi, bệnh thường gặp nước phát triển Ở nước tiên tiến, hở van hai thấp tim gần khơng ngun nhân chiếm ưu [24], [39], [64] Hở van hai có tổn thương thành phần máy van hai lá, làm hai van đóng khơng kín gây dòng máu ngược lại từ thất trái xuống nhĩ trái [15], [24] 1.2.1 Giải phẫu bệnh sinh lý bệnh hở van hai 1.2.1.1 Giải phẫu bệnh hở van hai Van hai bị viêm dày, co rút ngắn lại, xù xì, vơi hóa, có bị thủng, rách nhồi máu tim hay Osler [25] Dây chằng có rút, ngắn lại, dính vào thành khối Nhĩ trái dãn, có vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa dòng máu ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái [25] Thất trái phì đại, giãn tăng gánh thất trái kéo dài 1.2.1.2 Sinh lý bệnh hở van hai Hở van hai phụ thuộc vào kích thước lỗ hở độ chênh áp nhĩ trái thất trái Máu dội ngược từ thất trái vào nhĩ trái tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái Ở thời kỳ tâm thu, máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương Vì tăng thể tích thất trái cuối tâm trương nên thất trái dãn ra, gây suy tim trái, gây hở van hai nặng thêm [6], [25] Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi triệu chứng không nặng bệnh hẹp van hai Có nhiều nguyên nhân gây hở van hai [15], [24], [30]: - Bệnh lý van tim + Di chứng thấp tim: xơ hóa, dày, vơi hóa, co rút van + Thối hóa nhầy: làm di động mức van + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây thủng van, co rút van + Thối hóa xơ vữa + Bẩm sinh: xẻ van hai đơn phối hợp + Van hai có hai lỗ + Bệnh tim phì đại - Bệnh lý vòng van + Giãn vòng van: dãn thất trái bệnh lý tim giãn, bệnh thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp + Vơi hóa vòng van: thối hóa người già, thúc đẩy đái tháo đường, suy thận + Bệnh thấp, bệnh Marfan, bệnh Hurler - Bệnh lý dây chằng + Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng + Di chứng thấp tim: dày, dính, vơi hóa dây chằng - Bệnh lý cột + Nhồi máu tim gây đứt dây chằng + Rối loạn hoạt động nhú: Thường thiếu máu tim hay nhồi máu tim - Bệnh lý tim + Bệnh lý thâm nhiễm tim: amyloid, sarcoid + Bệnh tim giãn, nhồi máu tim + Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù - Nguyên nhân khác + Hội chứng Ehler - Danlon + Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 1.2.2 Lâm sàng cận lâm sàng 1.2.2.1 Lâm sàng - Triệu chứng Khó thở mức độ khác tuỳ theo mức độ nặng hở van hai mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi tổn thương phối hợp [5], [27] Triệu chứng biểu triệu chứng suy thất trái Đặc biệt hở van hai tiến triển chậm Do đó, có dấu hiệu suy thất trái bệnh nặng Chức thất trái khơng hồi phục dù điều trị nội khoa Cần phải can thiệp phẫu thuật [5], [27] 68 giá áp lực tâm trương thất trái nhóm bệnh nhân có chức tâm thu thất trái giảm Nghiên cứu nhóm bệnh nhân có chức thất trái giảm trước phẫu thuật 88,17 ± 34,62cm/s sau phẫu thuật 101,53 ± 42,82cm/s Ta nhận thấy khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tỷ lệ E/Vp nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật 1,44 ± 0,75 sau phẫu thuật 1,37 ± 0,62 Đối với nhóm bệnh nhân có chức thất trái giảm E/Vp trước phẫu thuật 1,68 ± 0,91 sau phẫu thuật 1,38 ± 0,66 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo ESE/ASE năm 2009, tỷ lệ E/Vp< 1,4 tương ứng với áp lực tâm trương thất trái bình thường, tăng áp lực tâm trương thất trái >2,5 [48] 4.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT TRÁI TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT VỚI NYHA 4.3.1 Tương quan NYHA Dd Như chúng tơi trình bày phần kết quả, có mối tương quan đường kính thất trái tâm trương với mức độ suy tim trước phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,353 p