Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ quốc phòng

Học viện quân y

W X

Trương đình cẩm

Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa Mã số : 3.01.31

tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ Nội - 2006

Công trình được hoμn thμnh tại:

Học viện quân y

1 GS.TS Thái Hồng Quang

2 PGS.TS Nguyễn Đức Công

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

Nhμ nước họp tại Học viện Quân y

Vμo hồi 8 giờ 30 ngμy 17 tháng 11 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Y học Trung ương

Danh mục các công trình nghiên cứu khoa học

có liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Nguyễn Đức Công, Trương Đình Cẩm (2000), “Biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability), một phương pháp đánh giá

chức năng thần kinh tự chủ”, Tạp chí Y học Thực hành, số 6

(383)/2000, trang 32-36

2 Trương Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công,

Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải (2004), “Nghiên cứu sự

biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, số đặc san năm

2004, trang 139-144

3 Trương Đình Cẩm, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang,

Phạm Quốc Khánh (2006), “Nguy cơ vμ giá trị dự báo của các

chỉ số biến thiên nhịp tim đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Y học Thực hành, số 7

(549)/2006, trang 65-68

4 Trương Đình Cẩm, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang,

Phạm Quốc Khánh (2006), “Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số

biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến

chứng thiếu máu cơ tim”, Tạp chí Y học Thực hành, số 8

(551)/2006, trang 24-27

Các chữ viết tắt dùng trong luận án

ĐTĐ : Đái tháo đường

BMI : Chỉ số khối cơ thể (body mass index)

BTNT : Biến thiên nhịp tim

ck/phút : Chu kỳ/phút

EF : Phân số tống máu (ejection fraction)

NMCT : Nhồi máu cơ tim

R/T : dạng R trên T (R on T)

THA : Tăng huyết áp

TKGC : Thần kinh giao cảm

TKPGC : Thần kinh phó giao cảm

TKTC : Thần kinh tự chủ

Chữ viết tắt các chỉ số BTNT

1 SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng RR bình thường trên

toμn bộ điện tâm đồ 24 giờ (Standard deviation of all normal to normal

RR intervals in the entire 24 hour ECG recording)

2 SDNN index (SDNNi): Số trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các

thời khoảng RR bình thường trên toμn bộ các đoạn 5 phút của điện tâm

đồ 24 giờ (Mean of the standard deviations of all normal RR intervals

for all 5 minute segments of a 24 hour ECG recording)

3 SDANN index (SDANNi): Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả

các thời khoảng RR bình thường trên toμn bộ các đoạn 5 phút của điện

tâm đồ 24 giờ (Standard deviation of the average normal RR intervals

for all 5 minute segments of a 24 hour ECG recording)

4 rMSSD: Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa

những thời khoảng RR bình thường đi sát nhau trên điện tâm đồ 24 giờ

(Root mean square successive difference, the square root of the mean of

the squared difference between adjacent normal RR intervals over the

entire 24 hour ECG recording)

5 pNN50: Tỷ lệ (%) sự khác biệt giữa những thời khoảng RR bình thường đi

sát nhau mμ lớn hơn 50 miligiây được tính toán trên điện tâm đồ 24 giờ

(Percentage of differences between adjacent normal RR intervals that are

more than 50 milisecond computed over the entire 24 hour ECG recording)

6 TP: Độ lớn của BTNT theo phân tích phổ tần số (Total power)

7 ULF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số cực thấp

(Ultra low frequency power)

8 VLF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số rất thấp

(Very low frequency power)

9 LF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số thấp (Low frequency power)

10 HF: Độ lớn của BTNT ở dải tần số cao (High frequency power)

11 LF/HF: Tỷ số LF trên HF (Low to High frequency ratio)

Kiến nghị

- Theo dõi biến thiên nhịp tim với Holter điện tâm đồ 24 giờ lμ một

phương pháp thăm dò không xâm, kỹ thuật tương đối đơn giản vμ có thể

tiến hμnh lặp đi lặp lại nhiều lần trên bệnh nhân Do vậy, nên áp dụng

rộng rãi phương pháp nμy tại các cơ sở điều trị nhằm theo dõi vμ tiên

lượng cũng như đánh giá kết quả các biện pháp can thiệp trong chẩn

đoán vμ điều trị các bệnh lý tim mạch

- Theo dõi biến đổi các chỉ số BTNT với Holter điện tâm đồ nên kết

hợp với khảo sát tình trạng rối loạn nhịp tim, phân tích sự biến đổi thời

khoảng QT, biến đổi ST-T vμ biến thiên huyết áp 24 giờ để tìm ra những

quy luật vμ những bằng chứng có ý nghĩa nhằm lμm tăng giá trị tiên

lượng của các chỉ số BTNT trong lâm sμng tim mạch

đặt vấn đề

Đái tháo đường (ĐTĐ) lμ một bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 60-70% các bệnh nội tiết, trong đó bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm đến 80 - 90% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Bệnh ĐTĐ týp 2 tiến triển kéo dμi,

ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh với những biến chứng trầm trọng trên nhiều cơ quan Theo tμi liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (1994), khoảng 40% số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy) xuất hiện cùng một lúc với triệu chứng ĐTĐ Biểu hiện bệnh lý thần kinh tự chủ (TKTC) nói chung vμ tại hệ tim mạch nói riêng lμ hậu quả của tổn thương bao gồm thần kinh giao cảm (TKGC), thần kinh phó giao cảm (TKPGC) vμ sự tương tác giữa chúng Kết quả thực nghiệm vμ lâm sμng đã chứng minh rằng sự thay đổi đặc tính quan trọng của TKTC lμ nguyên nhân chính gây nên biến cố rối loạn nhịp tim vμ đột tử vμ còn lμ yếu tố tiên lượng sống còn ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu vμ áp dụng để thăm dò

đánh giá chức năng TKTC tim mạch Trong đó, phương pháp theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian (time domain heart rate variability) vμ theo phổ tần số (frequency domain heart rate variability) dựa trên kết quả ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ theo phương pháp Holter

để đánh giá chức năng TKTC lμ một vấn đề đang được nhiều nhμ nghiên cứu trên thế giới thực sự quan tâm Thời gian ghi điện tâm đồ vμ khả năng cho biết mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim (BTNT) với các hoạt động

vμ triệu chứng lâm sμng của bệnh nhân lμ ưu điểm nổi bật của Holter điện tâm đồ so với điện tâm đồ thông thường hay những phương pháp theo dõi

điện tâm đồ tại giường bệnh Các kết quả nghiên cứu đã khẳng định rằng giảm các chỉ số BTNT đặc trưng cho trương lực hoạt động của TKPGC

vμ tăng các chỉ số BTNT đặc trưng cho hoạt động TKGC được coi lμ yếu

tố nguy cơ gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng rối loạn nhịp thất tự phát vμ đột

tử Biến đổi các chỉ số BTNT lμ một biểu hiện đặc trưng của rối loạn TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

23

2 Nghiên cứu của chúng tôi nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2.

2 Nghiên cứu nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên

nhịp tim đối với sự xuất hiện rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2

ý nghĩa của đề tμi

1 Góp phần nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số BTNT trong mối liên

quan với tình trạng ĐTĐ, sự hiện diện của các biến chứng tim mạch vμ

ảnh hưởng của nhịp ngμy đêm lên BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

2 Xác định mối liên quan giữa biến đổi các chỉ số BTNT với nguy

cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 để rút ra những dự

báo vμ tiên lượng bệnh

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 138 trang với 4 chương chính:

Chương 2: Đối tượng vμ phuơng pháp nghiên cứu 17 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40 trang

Luận án có 49 bảng, 21 biểu đồ, 2 sơ đồ, 14 hình minh họa

Luận án tham khảo 222 tμi liệu gồm:

Tiếng Việt: 28

Tiếng Anh: 194

Kết luận

Qua nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số BTNT ở 107 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so sánh với 70 đối tượng người bình thường, chúng tôi rút ra các kết luận như sau:

1 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.1 Giảm giá trị các chỉ số biến thiên nhịp tim đặc trưng cho trương lực hoạt động của thần kinh phó giao cảm và tăng giá trị các chỉ số biến thiên

nhịp tim đặc trưng cho hoạt động của thần kinh giao cảm, biểu hiện ở:

- Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có biến chứng tim mạch: giảm

SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, pNN50, TP vμ HF đồng thời tăng ULF, VLF, LF vμ tỷ số LF/HF so với nhóm nguời bình thường

- Nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch: giảm SDNN,

SDNNi, SDANNi, TP đồng thời tăng VLF, LF vμ LF/HF so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có biến chứng tim mạch

1.2 Giảm xu hướng tăng trương lực hoạt động của thần kinh phó giao cảm về đêm biểu hiện bằng giảm giá trị trung bình ban đêm vμ tỷ số

đêm/ngμy của SDNN, rMSSD vμ pNN50 so với nhóm người bình thường

2 Nguy cơ và giá trị dự báo của biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim

đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Giảm giá trị các chỉ số SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, pNN50,

TP vμ HF đều liên quan ý nghĩa đối với sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất Trong đó, nguy cơ cao nhất khi SDNN < 67 miligiây với tỷ suất chênh (OR) = 66,0, p < 0,001, độ tin cậy 95% từ 19 - 229,2, dự báo dương tính lμ 94,3%, dự báo âm tính lμ 79,8% vμ độ chính xác lμ 84,2%

- Tăng giá trị các chỉ số ULF, VLF, LF vμ tỷ số LF/HF cũng đều liên quan ý nghĩa đối với sự xuất hiện của rối loạn nhịp thất với nguy cơ tăng từ 3,7 đến 9,4 lần (p < 0,001), dự báo dương tính từ 61,7% đến 81,2%, dự báo âm tính từ 65,1% đến 75,8% vμ độ chính xác từ 65,6%

đến 72,9%

3

22

4.4.2 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim và nguy cơ rối loạn nhịp thất

Bằng chứng thực nghiệm vμ lâm sμng về sự liên quan giữa xu hướng rối

loạn nhịp thất với biểu hiện của giảm trương lực phế vị vμ/hoặc gia tăng hoạt

động TKGC cho thấy các chỉ số BTNT lμ những thông số có tính lượng giá

về sự hiện diện cũng như mức độ của rối loạn chức năng TKTC tim mạch ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Kết quả của chúng tôi cho thấy nguy cơ xuất hiện

rối loạn nhịp thất cao nhất với giảm SDNN, nguy cơ nμy tăng lên đến 66 lần

khi SDNN < 67 miligiây (95% CI từ 19 - 229,2, p < 0,001) Sự biến đổi nμy

có giá trị dự báo từ 77,6 - 94,3%, độ chính xác lên đến 84,2% Giảm HF vμ

TP cũng lμm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất từ 3,7 đến 9,4 lần Tăng các

chỉ số ULF, VLF vμ LF, lμ những chỉ số biểu thị cho sự gia tăng hoạt

động TKGC vμ lμ nguyên nhân quan trọng góp phần thúc đẩy sự xuất

hiện của rối loạn nhịp thất Nguy cơ cao nhất với rối loạn nhịp thất khi

tăng LF > 0,084 miligiây 2 lμ 8,6 lần (95% CI từ 3,1 – 23,9, p < 0,001),

giá trị dự báo dương tính lμ 81,2%, giá trị dự báo âm tính 65,1% vμ độ

chính xác lμ 67,9%

Cho đến nay, trên thế giới đã có một số nghiên cứu về BTNT được

thực hiện trên những mô hình bệnh tật khác nhau, quy mô nghiên cứu

khác nhau vμ trên những nhóm đối tượng khác nhau về chủng tộc, tuổi

tác, đặc điểm hình thái Nhiều giá trị được đưa ra để dự báo về một tiên

lượng xấu của bệnh Kết quả chúng tôi phù hợp với nhận định của một số

tác giả khác Nghiên cứu của Bilchick K (2002) cho thấy SDNN<65,3

miligiây liên quan ý nghĩa đến gia tăng nguy cơ đột tử (OR ≈ 4,0, p =

0,0001) Ngược lại, tăng SDNN lên mỗi 10 miligiây liên quan với giảm

20% nguy cơ tử vong (p = 0,0001) Kết quả từ nghiên cứu của Carney

(2005) cho thấy tăng VLF liên quan đến tăng nguy cơ tử vong lên 2,8 lần

ở bệnh nhân sau NMCT Những kết quả nμy cμng khẳng định rằng sự

biến đổi các chỉ số BTNT lμ yếu tố dự báo độc lập có giá trị đối với tử

suất toμn bộ vμ nguy cơ đột tử trong cộng đồng

Chương 1 Tổng quan tμI liệu

1.1 Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Ngay tại thời điểm mới được chẩn đoán, khoảng 40% bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 đã có biến chứng mạch máu lớn, 40% có dấu hiệu tổn thương thận, 15% có biến chứng trên võng mạc vμ khoảng 50% có rối loạn lipid máu kèm theo tăng huyết áp (THA) Các biến chứng tim mạch lμ nguyên nhân chủ yếu lμm tăng tỷ lệ bệnh tật vμ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ngay tại thời điểm chẩn đoán, những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã đứng trước nguy cơ cao mắc các biến chứng tim mạch vμ chịu những tác hại trầm trọng

do các biến chứng gây nên lớn hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bao gồm:

- Biến chứng mạch máu lớn (macro-angiopathies) với đặc trưng lμ bệnh lý mạch vμnh, bệnh mạch máu não vμ bệnh mạch máu ngoại biên

- Biến chứng mạch máu nhỏ (micro-angiopathies) với đặc trưng lμ bệnh lý võng mạc, bệnh thận, bệnh lý thần kinh vμ bệnh cơ tim do ĐTĐ Bên cạnh đó, còn có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng quan trọng đến tiến triển của các biến chứng tim mạch vμ tiên lượng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 như: hút thuốc lá, tình trạng rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, THA, béo phì Đồng thời, sự hiện diện của bệnh lý TKTC tim mạch lμm tăng tác động giao cảm, giảm trương lực phó giao cảm, gây tăng nhịp tim

vμ giảm BTNT - một yếu tố rủi ro độc lập lμm tăng nguy cơ tử vong do khuynh hướng dẫn đến rối loạn nhịp tim vμ đột tử

1.2 Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.2.1 Khái niệm về bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch

Bệnh lý TKTC tim mạch lμ biểu hiện của rối loạn chức năng TKTC trên hệ thống tim mạch, lμ hậu quả của tổn thương TKGC vμ TKPGC liên quan đến chi phối hoạt động tim mạch Những biểu hiện lâm sμng

“kinh điển” của bệnh TKTC tim mạch lμ nhịp tim nhanh lúc nghỉ, hạ huyết áp tư thế, bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng, nhồi máu cơ tim

21

4 (NMCT) ít hoặc không có đau ngực Mức độ của bệnh phụ thuộc vμo

thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết vμ song hμnh

với biến chứng ở các cơ quan đích khác như tim, mạch máu, thận

Nghiên cứu gần đây của Kempler P đã đưa ra những bằng chứng về

mối liên quan giữa đột tử vμ rối loạn chức năng TKTC tim mạch ở bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 Khoảng hơn 50% số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể có bất

thường về các chỉ số BTNT qua khảo sát Holter điện tâm đồ 24 giờ vμ

khoảng 40% với các nghiệm pháp thăm dò chức năng TKTC tim mạch

khác nhưng chỉ một số ít có biểu hiện lâm sμng

1.2.2 Một số phương pháp đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim

mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Những phương pháp thường được áp dụng để đánh giá chức năng

TKTC tim mạch bao gồm:

- Đánh giá phản xạ tim mạch bằng trắc nghiệm của Ewing

- Theo dõi các chỉ số BTNT với Holter điện tâm đồ

- Theo dõi nhịp sinh học ngμy đêm của huyết áp động mạch

- Khảo sát đoạn QT trên điện tâm đồ

Việc chẩn đoán dựa trên các trắc nghiệm phản xạ tim mạch không

xâm kinh điển của Ewing lμ những cở sở đầu tiên để phát hiện bệnh

TKTC tim mạch Thăm dò chức năng TKTC tim mạch bằng theo dõi các

chỉ số BTNT hoặc khảo sát biến thiên huyết áp 24 giờ với Holter huyết

áp lμ những phương pháp tinh tế vμ phù hợp để chẩn đoán sớm, đánh giá

mức độ cũng như giúp tiên lượng tình trạng bệnh lý TKTC tim mạch vμ

theo dõi kết quả các biện pháp điều trị ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.3 Đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2 bằng theo dõi các chỉ số biến thiên nhịp tim

1.3.1 Khái niệm về biến thiên nhịp tim

BTNT lμ sự thay đổi khoảng R-R trên điện tâm đồ, chính lμ sự biến

đổi thời khoảng một chu chuyển tim đối với một chu chuyển tim tiếp

theo, biểu hiện cơ chế cân bằng giao cảm-phó giao cảm trong điều hòa

vμ kiểm soát hoạt động tim mạch BTNT không phải lμ sự thay đổi tần số

chứng diễn ra ở hầu hết các thời điểm trong 24 giờ, rõ nhất vμo thời gian

ban đêm từ 23h hoặc 0h đến 4-5h sáng (p < 0,001) Kết quả của chúng tôi

phù hợp với nhận định của Noritake M (1992) vμ Kurpesa M (2002), Perciaccante A (2006) cho rằng hoạt động TKPGC vμ cả TKGC đóng vai trò quan trọng trong điều biến nhịp ngμy đêm của tần số tim vμ BTNT ở người bình thường vμ những bệnh nhân có bệnh mạch vμnh hoặc ĐTĐ Nghiên cứu của Karas M (2005) cho thấy sự biến đổi BTNT liên quan với thay đổi huyết áp vμ nồng độ norepinephrine lμ những nét đặc trưng của nhịp ngμy đêm ở đối tượng bệnh nhân nμy Nghiên cứu cơ chế đáp ứng chu kỳ ngμy đêm của BTNT có vai trò hết sức quan trọng trong việc chẩn

đoán, tiên lượng cũng như hướng đến các biện pháp kiểm soát vμ dự phòng các biến cố tim mạch

4.2 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim và nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

4.2.1 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Phân tích đặc điểm rối loạn nhịp tim ở 2 nhóm bệnh vμ chứng, chúng tôi nhận thấy các rối loạn nhịp thất vμ trên thất đều xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, sự khác biệt thấy rõ ở tỷ lệ

ngoại tâm thu thất đơn độc (p < 0,001) vμ ngoại tâm thu thất đa dạng (p

< 0,05) Tần suất vμ mức độ nặng của rối loạn nhịp thất cao hơn ở nhóm

ĐTĐ týp 2 so với nhóm chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p

lần lượt < 0,001, OR = 4,0 và < 0,001, OR = 9,9)

Kết quả chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Guzman E (2004), Movahed (2005) Chen S (2006) về đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan đến mức tăng đường huyết, đồng thời tình trạng rối loạn chức năng TKTC tim mạch đóng vai trò khởi phát lμm gia tăng các rối loạn nhịp tim nguy hiểm Kết quả ở bảng 3.36 cũng cho thấy ảnh hưởng của các biến chứng tim mạch đã lμm nặng thêm tình trạng bệnh lý TKTC tim mạch, góp phần thúc đẩy gia tăng tần suất cũng như mức độ nặng của rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

tăng hoạt động giao cảm (p < 0,001) Như vậy, nhóm bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 chưa có biến chứng tim mạch nhưng đã có sự hiện diện của tình

trạng rối loạn chức năng TKTC tim mạch với bằng chứng rõ rμng về sự

biến đổi các chỉ số BTNT theo xu hướng trên Kết quả của chúng tôi

cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Karamitsos D vμ Howorka

K (1998) Các tác giả thấy rằng sự biến đổi của BTNT liên quan không ý

nghĩa với tuổi vμ thời gian mắc bệnh ĐTĐ mμ chủ yếu với sự hiện diện của

biến chứng TKTC được đánh giá qua các trắc nghiệm phản xạ tim mạch

kinh điển của Ewing Markuszewski L (2005) nhận định rằng biến chứng

TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan chặt chẽ với sự gia

tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim nguy hiểm, suy tim vμ

đột tử Biến đổi các thông số BTNT không những lμ một dấu hiệu có giá

trị tiên lượng mμ còn dự báo những biến đổi lâm sμng phức tạp do hậu

quả của bệnh lý TKTC tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2

4.1.2 Biến đổi nhịp ngày đêm của biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2

Nhịp ngμy đêm của BTNT lμ một đặc trưng về tính ổn định của hoạt

động TKTC trong kiểm soát tim mạch ở những đối tượng người bình

thường với xu hướng gia tăng hoạt động TKPGC vμo ban đêm khi ngủ

kèm theo giảm tần số tim Rối loạn nhịp ngμy đêm của BTNT lμ một dấu

hiệu quan trọng của bệnh lý TKTC tim mạch vμ lμ nguyên nhân khởi

phát các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân nμy Kết quả so sánh sự

biến đổi nhịp ngμy đêm của các chỉ số BTNT theo thời gian giữa nhóm

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vμ nhóm chứng cho thấy giá trị trung bình ban ngμy

vμ tỷ số đêm/ngμy của các chỉ số SDNN, rMSSD vμ pNN50 ở nhóm bệnh

nhân ĐTĐ týp 2 đều thấp hơn so với nhóm chứng (p < 0,05), giá trị trung

bình ban đêm của các chỉ số nμy cũng thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng

(p < 0,001) Sự khác biệt nμy cho thấy ngoμi biểu hiện giảm trương lực

hoạt động của TKPGC trong cả ngμy vμ đêm, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 còn

bị mất xu hướng tăng hoạt động TKPGC về ban đêm (lμ một đặc trưng

sinh lý của hoạt động TKTC ở người bình thường) Phép kiểm định

ANOVA cho thấy sự khác biệt của các chỉ số nμy giữa 2 nhóm bệnh vμ

tim trung bình được tính ra từ nhịp tim tối đa vμ tối thiểu hoặc từ nhịp tim đo được trên điện tâm đồ thông thường mμ chủ yếu được dựa trên theo dõi điện tâm đồ 24 giờ theo phương pháp Holter

1.3.2 Chu kỳ ngày đêm của hoạt động tim mạch và biến thiên nhịp tim.

ảnh hưởng của sự thay đổi nhịp ngμy đêm lên hệ thống tuần hoμn

đã được nhận thấy ở biểu hiện giảm huyếp áp vμ nhịp tim ở người bình thường khi ngủ vμo ban đêm Với bất kỳ cách phân tích BTNT nμo, người

ta đều nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa ngμy vμ đêm với dao động tối

đa vμo sáng sớm ngay trước lúc thức dậy Tăng BTNT vμo ban đêm do tăng trương lực thần kinh phó giao cảm Ngược lại, sự dao động của BTNT vμo ban ngμy phụ thuộc vμo những tương tác phức tạp giữa cân bằng giao

cảm-phó giao cảm đối với hoạt động của nút xoang

1.3.3 Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian

Trên Holter điện tâm đồ, các phức bộ QRS được xác định lμ nhát bóp bình thường, nhịp ngoại vị hay bị nhiễu trong khi ghi điện tâm đồ Dựa trên thời khoảng giữa các nhát bóp hoặc dựa vμo sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau, sự biến thiên thời khoảng giữa các nhát bóp

được đo được chia thμnh 2 nhóm: nhóm thứ 1: lμ sự biến thiên trực tiếp trong chính các thời khoảng đó, nhóm thứ 2: lμ sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau

Các chỉ số BTNT theo thời gian gồm:

- SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD với đơn vị tính lμ miligiây vμ pNN50 với đơn vị tính lμ phần trăm (%)

Các chỉ số BTNT theo thời gian đều có tương quan thuận với nhau

vμ đều biểu thị cho hoạt động của TKPGC

1.3.3 Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phân tích phổ tần số

Kết quả phân tích phổ BTNT chia thμnh 3 vùng tần số khác nhau:

- HF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao (từ 0,15 đến 0,4 Hz)

biểu hiện hoạt động của TKPGC trong điều hòa hô hấp

- ULF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cực thấp (từ 0đến < 0,0033 Hz) liên quan với mức độ tiêu thụ oxy tối đa trong hoạt động thể lực

6 19

- VLF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp (từ 0,0033 đến <

0,04 Hz), đặc trưng cho cơ chế kiểm soát của TKTC lên quá trình điều

hòa thân nhiệt, hệ renin-angiotensin vμ các yếu tố thể dịch khác

- LF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp (từ 0,04 đến < 0,15

Hz), biểu hiện kết quả tác động của phản xạ thụ thể áp lực vμ quá trình

điều hòa huyết áp vμ liên quan đến ưu thế hoạt động giao cảm

- Tỷ số LF/HF được đề nghị như một chỉ số đặc trưng cho trương

lực hoạt động của TKGC vμ độ lớn LF/HF lμ một chỉ số có giá trị trong

đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm-phó giao cảm

- TP : Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số (total power)

theo phân tích phổ từ 0 - 0,4 Hz

TP có ý nghĩa sinh lý tương tự như HF đều đặc trưng cho trương

lực hoạt động TKPGC, còn ULF, VLF, LF vμ đặc biệt lμ LF/HF liên

quan đến ưu thế hoạt động của TKGC Đơn vị tính của các chỉ số BTNT

theo phân tích phổ tần số đều lμ miligiây 2

1.4 Tình hình nghiên cứu biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2

Nghiên cứu về BTNT với Holter điện tâm đồ được thực hiện rất sớm

từ những năm 1980 đã cho những bằng chứng rõ rμng hơn về tình trạng rối

loạn TKTC ở những bệnh nhân ĐTĐ (Ewing D 1983) Phương pháp phân

tích BTNT có giá trị chẩn đoán vμ tiên luợng bệnh lý TKTC tương tự như

trắc nghiệm Ewing nhưng với sự áp dụng đơn giản hơn, ít gắng sức hơn vμ

hợp tác của bệnh nhân khách quan hơn (Kitney R 1982, Yan W 2000)

Sự biến đổi các chỉ số BTNT liên quan với những mức độ khác nhau

của tình trạng rối loạn hoạt động TKTC, thay đổi rõ rệt theo nhóm tuổi

nhưng ít liên quan đến thời gian mắc bệnh mμ chủ yếu với sự hiện diện

của các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (Beylot M 1983,

Lishner M 1987, Valensi P 2001) Nhiều nghiên cứu đã thiết lập được

những giá trị độc lập của các chỉ số BTNT theo thời gian cho phép tiên

đoán tử suất vμ dự báo nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh lý

TKTC do ĐTĐ vμ các bệnh tim mạch khác (Bigger, Kleiger 1996,

Gerritsen J 2001)

Chương 4 Bμn luận 4.1 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2

4.1.1 Theo dõi biến thiên nhịp tim-một phương pháp đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Kết quả phân tích các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu nμy chúng tôi nhận thấy tất cả các chỉ số đặc trưng cho trương lực hoạt động của TKPGC bao gồm SDNN, SDNNi, SDANNi,

rMSSD, pNN50, TP, vμ HF đều thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng (p <

0,001) Ngược lại, các chỉ số BTNT theo phân tích phổ lμ ULF, VLF vμ

LF liên quan nhiều hơn đến hoạt động TKGC lại cao hơn ở nhóm bệnh

với sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) Đặc biệt, LF/HF lμ một tỷ số đặc trưng cho hoạt động giao cảm cũng tăng rõ rệt ở nhóm bệnh (p < 0,001)

Kết quả nμy cho thấy bằng chứng rõ rμng của sự suy giảm trương lực TKPGC vμ xu hướng gia tăng trương lực TKGC mμ bản chất thực sự của vấn đề nμy lμ sự mất cân bằng trong hoạt động giao cảm - phó giao cảm

do bệnh lý TKTC ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của các tác giả Pagani M (2000) vμ Yan W (2000) về biến đổi các chỉ số BTNT có tương quan với mức độ nặng của tình trạng rối loạn chức năng TKTC vμ được xem như một dấu hiệu lâm sμng sớm của bệnh lý TKTC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Kết quả phân tích sự biến đổi BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 liên quan đến sự xuất hiện của biến chứng tim mạch, chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch biểu hiện giảm thấp

hơn các chỉ số đặc trưng cho hoạt động TKPGC lμ SDNN, SDNNi (p <

0,001) vμ TP (p < 0,05), tăng các chỉ số liên quan đến hoạt động TKGC

lμ VLF, LF vμ LF/HF (p < 0,05) so với nhóm bệnh nhân không có biến

chứng tim mạch Trong khi đó, so sánh giữa nhóm ĐTĐ týp 2 không có biến chứng tim mạch với nhóm chứng thì nhận thấy sự khác biệt ở hầu hết các chỉ số BTNT với biểu hiện giảm trương lực phó giao cảm vμ gia