Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới Theo thông báo Tổ chức y tế giới , năm 2014 toàn giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng thập kỷ qua đặc biệt nước có thu nhập vừa thấp [1] Trong thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường tăng lên gấp lần, nguyên nhân thứ gây tử vong Cứ 11 người có người mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp chiếm 90% Châu Á khu vực đại dịch tồn cầu với quốc gia đứng đầu Trung Quốc Ấn Độ [2] Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng bệnh Bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi hậu lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng sống Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, xã hội quốc gia tỷ lệ mắc hàng năm % đến % nước phát triển tỷ lệ cao nước phát triển [3] Trong biến chứng, loét bàn chân khơng dẫn đến tử vong nhanh chóng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình xã hội làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài lâu dài làm giảm khả lao động người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng sống Chi phí cho điều trị chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm Mỹ tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [4] Tỷ lệ loét chân đái tháo đường toàn cầu 6,3%, nam cao nữ, bệnh đái tháo đường týp cao đái tháo đường týp Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao 13,0% thấp châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [5] Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân Tỷ lệ cắt cụt chi bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm khoảng 40% Ở nước phát triển, Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện bệnh lý bàn chân Một nghiên cứu 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [6] Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương có nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện giai đoạn muộn tỷ lệ cắt cụt chi bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cao, khoảng 40% [6] Tổn thương bàn chân bệnh nhân đái tháo đường hậu nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương nhiễm trùng Các nguyên nhân phối hợp với lúc vào thời điểm khác Trong bệnh lý bàn chân, yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh nhiễm trùng kết hợp với cách chặt chẽ, đơi chúng tổn thương độc lập [6] Các nghiên cứu cho thấy điểm chịu áp lực cao bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với tổn thương loét bàn chân Vì vậy, áp lực gan bàn chân yếu tố đưa để dự đoán tổn thương bàn chân sớm người bệnh đái tháo đường Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường, nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm làm giảm tỷ lệ tổn thương bệnh lý bàn chân người đái tháo đường Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, số cổ chân – cánh tay bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: Khảo sát áp lực gan bàn chân, số số dẫn truyền thần kinh, số ABI số yếu tố nguy người đái tháo đường týp 2 Đánh giá mối liên quan áp lực gan bàn chân với số số dẫn truyền thần kinh, số ABI số đặc điểm người bệnh ĐTĐ týp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) gia tăng nhanh chóng tồn giới kéo theo hậu nghiêm trọng sức khỏe kinh tế toàn xã hội Năm 2017, theo thống kê Liên đoàn đái tháo đường giới tồn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ độ tuổi 18-99 ước tính đến năm 2045 số 693 triệu người Trong có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà khơng chẩn đốn [7] Bên cạnh với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, hoạt động thể lực trẻ em nhiều quốc gia làm gia tăng bệnh ĐTĐ lứa tuổi trẻ 1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8], [9], [10] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp Sinh lý bệnh ĐTĐ týp phức tạp cịn chưa hiểu biết đầy đủ Có nhiều yếu tố đóng góp vào chế bệnh sinh yếu tố gen, mơi trường, béo phì, lối sống vận động, nhiễm độc,…Các yếu tố dẫn tới trình làm suy giảm chức tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin gây tình trạng kháng insulin hai Vì đặc trưng sinh lý bệnh ĐTĐ týp rối loạn tiết insulin bất thường tác dụng insulin quan đích gan, tổ chức mỡ, dẫn tới rối loạn chuyển hóa đường, mỡ protein Hình 1.1 Cơ chế tăng đường máu * Nguồn: theo Defronzo R.A (2009)[11] ĐTĐ týp chiếm 90% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12] Thường gặp người lớn tuổi (> 40 tuổi), gần xuất ngày nhiều lứa tuổi 30, chí thiếu niên, gia tăng tỷ lệ béo phì người hoạt động Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp có hay nhiều biến chứng thời điểm phát bệnh Các biến chứng, đặc biệt biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh Bệnh có nhiều nguyên nhân, xác định ngun nhân đặc hiệu cịn khó khăn, khơng có tượng hủy hoại tế bào β tự miễn Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp có thừa cân Tình trạng toan chuyển hóa tăng acid cetonic xảy cách tự nhiên, thường xảy có stress kết hợp với bệnh khác nhiễm khuẩn ĐTĐ týp diễn biến chậm, có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh khơng biết bị bệnh, lại tiềm ẩn nguy phát triển biến chứng mạch máu Nồng độ insulin huyết tương bình thường tăng Tình trạng kháng insulin cải thiện biện pháp giảm cân và/ thuốc hạ đường huyết, trở lại trạng thái bình thường Nguy phát triển ĐTĐ týp tăng lên theo tuổi, béo phì, khơng hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có tham gia yếu tố chủng tộc địa lý Yếu tố di truyền ĐTĐ týp mạnh ĐTĐ týp 1, di truyền ĐTĐ týp đa dạng, phức hợp chưa xác định rõ ràng [13] ĐTĐ týp bệnh không đồng nhất, bệnh nhất, mà tập hợp hội chứng khác nhau, bất thường chế tiết tác dụng insulin, hậu kháng insulin giảm tiết insulin suy kiệt tế bào β [14] 1.1.2.1 Rối loạn tiết insulin Tế bào β tụy bị rối loạn khả sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường Bất thường số lượng insulin, thực chất peptid khác thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên proinsulin tách vị trí 32-33 Proinsulin nguyên proinsulin tách vị trí 32-33 tăng gấp 2-3 lần bệnh nhân ĐTĐ týp so với người không bị ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp có giảm tiết insulin pha sớm sau uống glucose Hình 1.2 Biểu đồ starling tiết insulin * Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [15] Sự nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin tế bào β giảm xuất protein vận chuyển glucose (GLUT2), tích tụ triglycerid acid béo tự máu, tích tụ triglycerid tụy làm “ngộ độc lipid” tụy, vai trò amylin hay tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [14] 1.1.2.2 Kháng insulin Tế bào β đảo tụy nơi tiết insulin insulin lưu hành máu đến tế bào đích truyền tín hiệu thực nhiệm vụ mình, insulin hormone đóng vai trị quan trọng chuyển hóa carbonhydrat với chất chuyển glucose vào tế bào, có bất thường insulin gây nên rối loạn chuyển hóa carbonhydrat “Kháng insulin tình trạng (của tế bào, quan, hay thể) cần lượng insulin nhiều bình thường để đạt đáp ứng sinh học bình thường” [16] Insulin truyền tín hiệu cách gắn vào receptor đặc hiệu màng tế bào, thụ thể thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống receptor cho yếu tố tăng trưởng Các receptor hoạt động nhờ kết hợp tiểu đơn vị Các thông tin insulin không bị thay đổi chúng truyền qua receptor đặc hiệu thay đổi truyền tin qua receptor hình thành tiểu đơn vị thụ thể insulin tiểu đơn vị yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với receptor IGF1, nồng độ insulin sinh lý gắn insulin với thụ thể IGF1 khơng có ý nghĩa [17] Sự gắn insulin receptor màng tế bào tượng truyền tín hiệu để thực q trình phosphoryl hóa dephosphoryl hóa, loại protein từ IRS1 đến IRS4 phát cấu trúc receptor insulin Tín hiệu insulin đưa vào tế bào q trình phosphoryl hóa receptor thực [18], [19] Có cách truyền tín hiệu insulin vào tế bào: [17], [19], [20] + Cách 1: Thông chất truyền tin: AKT/PKB + Cách 2: Thông qua Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP Kháng insulin giảm hiệu chất truyền tin, protein tín hiệu Sự giảm làm xáo trộn trình truyền tín hiệu insulin dẫn đến kết kháng insulin tế bào đích Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu insulin giảm hiệu chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến đề kháng insulin mức độ khác [21],[22] Sự truyền tín hiệu insulin gây nên trình chuyển glucose vào tế bào vận chuyển glucose qua chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma bề mặt [17], [23] Có 12 loại protein vận chuyển khác loại tế bào khác [24] GLUT-4 chất vận chuyển glucose thông qua insulin gặp hầu hết loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …) GLUT-1 gặp nhiều tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu đường tiêu hóa Một số nghiên cứu tế bào cơ, mỡ cho thấy khiếm khuyết gây kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT-4 đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin Bình thường Kháng Insulin Recetor tiếp nhận insulin Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Kích hoạt hệ thống vận chuyển Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Thiếu hụt hệ thống vận chuyển Hình 1.3 Cơ chế vận chuyển glucose kháng insulin * Nguồn: theo Hangring H.U cs (2013)[25] - Ở cơ: chủ yếu không tổng hợp glycogen chuyển hóa Q trình bị rối loạn giảm hoạt động enzym tổng hợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose phosphat Giảm vận chuyển GLUT4 từ bào tương màng tế bào để vận chuyển glucose tác dụng insulin [14] - Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP-CK) làm tăng tạo đường gan, giảm số lượng receptor tổ chức phụ thuộc insulin Người bệnh ĐTĐ týp giai đoạn sớm chức tế bào bêta cịn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin máu mức bình thường cao Chính bù trừ giữ cho mức đường máu cịn giới hạn bình thường tăng nhẹ bệnh thường khơng chẩn đốn nhiều năm đầu đường huyết lúc đói bình thường, đường huyết sau ăn tăng từ từ Sau thời gian dài, khả tiết insulin tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin Vai trị stress oxy hóa gốc tự chế bệnh sinh mức tế bào, mức phân tử ngày thu hút mối quan tâm nhà khoa học Các gốc tự dạng oxy hoạt động hình thành đóng vai trị sinh lý quan trọng nhiều hoạt động tế bào mặt khác chúng gây nhiều tác hại cho thể Chúng tác nhân độc hại làm tổn thương màng lipid tế bào, bất hoạt men, thành phần protein Một số tác nhân gây ĐTĐ giả thiết làm tổn thương tế bào β thông qua stress oxy hóa Sự gia tăng stress oxy hóa bệnh ĐTĐ hậu nhiều yếu tố ngộ độc đường gây tăng tạo gốc tự do, giảm yếu tố chống oxy hóa gây cân sản sinh gốc tự khả đề kháng lại trình oxy hóa Kháng insulin xẩy từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trước ĐTĐ týp xuất Ở giai đoạn insulin tăng tiết nhằm đáp ứng với lượng glucose đưa vào, yếu tố nguy mắc phải thêm vào béo phì tình trạng tĩnh Kháng insulin xem yếu tố cấu thành không liên quan di truyền bệnh phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, chức tế bào bêta bình thường trì nồng độ glucose tương đối bình thường Rối loạn dung nạp glucose bệnh nhân kháng insulin cịn bù Những người có rối loạn dung nạp glucose có tình trạng cường insulin lúc đói sau ăn, khơng bù đủ kháng insulin Điều mức độ cao đề kháng insulin giới hạn khả để tăng tiết insulin Mặc dù số trường hợp rối loạn dung nạp glucose trở bình thường chuyển sang ĐTĐ týp Loại sau giảm tiết insulin Điều kết bất thường di truyền có sẵn / mắc phải hậu lâu dài tăng glucose máu nhẹ tăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính nhiễm độc chất béo Vai trị di truyền bệnh nguyên ĐTĐ týp chấp nhận minh chứng qua 90% ĐTĐ người sinh đơi Thêm vào tỷ lệ cao mắc bệnh ĐTĐ cá nhân hệ thứ bệnh nhân ĐTĐ cho thấy yếu tố di truyền ĐTĐ týp kháng insulin tiền triệu ĐTĐ týp cộng đồng Các yếu tố khác phối hợp với kiểm soát glucose máu tăng FFA góp phần Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, phần lớn ĐTĐ týp béo phì Kháng insulin béo phì xem yếu tố góp phần bệnh nhân Tuy nhiên béo phì khơng phải ln kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp 2, kháng insulin béo phì đơn độc ĐTĐ týp khơng béo phì có kháng insulin 1.1.3 Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ týp nhóm vào nhóm có nguy lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy chuyển tiếp (nguy trung gian) 1.1.3.1 Các yếu tố gen Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh ĐTĐ týp Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ có 10 bố, mẹ anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp - lần người bình thường (trong gia đình khơng có mắc bệnh ĐTĐ) Bệnh ĐTĐ týp có liên quan đến yếu tố gen yếu tố mơi trường Có 120 locus di truyền đề xuất có liên quan đến ĐTĐ týp 2, mức đường huyết insulin dân số châu Âu đa sắc tộc Đặc biệt nguy mắc bệnh ĐTĐ týp đối tượng có mẹ mắc ĐTĐ cao đối tượng có bố mắc ĐTĐ [26] Đặc biệt người mà bên nội bên ngoại có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha mẹ bị bệnh ĐTĐ nguy bị bệnh ĐTĐ 30%, hai cha mẹ bị bệnh nguy mắc bệnh tăng tới 50% Hai trẻ sinh đôi trứng, người bị mắc bệnh ĐTĐ người bị xếp vào nhóm đe doạ thực bị bệnh ĐTĐ 1.1.3.2 Các yếu tố nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp người da vàng cao người da trắng từ - lần, tuổi mắc dân da vàng trẻ thường 30 tuổi, người da trắng thường 50 tuổi Báo cáo điều tra quốc gia từ 2007 – 2009 Mỹ ghi nhận lứa tuổi 20 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ người da trắng gốc Tây Ba Nha 7,1%; Người Mỹ gốc châu Á 11,8%; người Tây Ba Nha / La tinh: 12,6% [27] Yếu tố tuổi (đặc biệt độ tuổi từ 40 tuổi trở lên) xếp lên vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp Khi thể già đi, chức tuỵ nội tiết giảm theo khả tiết insulin tuỵ bị giảm Khả tiết insulin tuỵ giảm làm nồng độ glucose máu có xu hướng tăng lên, đồng thời giảm nhạy cảm tế bào đích với kích thích insulin Khi tế bào tuỵ khơng cịn khả tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết thể, glucose máu đói tăng bệnh ĐTĐ thực xuất Nhiều nghiên cứu chứng minh tuổi có liên quan đến xuất BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TUẤN PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ÁP LỰC BÀN CHÂN, MỐI LIÊN QUAN VỚI DẪN TRUYỀN THẦN KINH, CHỈ SỐ CỔ CHÂN - CÁNH TAY Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga PGS.TS Phan Việt Nga HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, Bộ môn Khớp – Nội tiết, Học viện quân y tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Trưởng khoa điều trị theo yêu cầu, cán nhân viên khoa điều trị theo yêu cầu tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu, hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, cán Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa, cán Labo xét nghiệm Đại học Y Hà Nội hỗ trợ, giúp đỡ tơi q trình triển khai, thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga, PGS.TS Phan Việt Nga, người thầy tận tình trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn tạo điều kiện cho suốt thời gian nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn kính trọng tới thầy Hội đồng chấm luận án dành thời gian công sức bảo, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn động viên, giúp đỡ tận tình anh chị đồng nghiệp, bạn bè suốt trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin tỏ lịng biết ơn tới công ơn nuôi dạy cha mẹ tôi, quan tâm giúp đỡ, động viện vợ, con, anh, chị, em bạn bè thân thiết để tơi có ngày hôm Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Phạm Tuấn Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Phạm Tuấn Phương MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường .3 1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 1.1.2.1 Rối loạn tiết insulin 1.1.2.2 Kháng insulin 1.1.3 Các yếu tố nguy 1.1.3.1 Các yếu tố gen 1.1.3.2 Các yếu tố nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) 10 1.1.3.3 Các yếu tố nguy liên quan đến hành vi lối sống 11 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 13 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam dựa vào tiêu chí [8], [39] 13 1.1.5 Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp 14 1.1.6 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường 18 Dự phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ dự phịng biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu ngoại vi chấn thương bàn chân Tránh chấn thương bàn chân có vai trị quan trọng thực cách chăm sóc bàn chân thường ngày, giày dép thích hợp, bao gồm dày dép chỉnh hình cần thiết Giáo dục cho bệnh nhân biết cách tự chăm sóc bàn chân điểm mấu chốt dự phòng loét bàn chân 19 1.2 Áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường 20 1.2.1 Khái niệm .20 1.2.2 Các yếu tố làm tăng áp lực gan bàn chân đái tháo đường 20 Có nhiều yếu tố tác động làm tăng áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường yếu tố thần kinh (thần kinh tự động thần kinh vận động); vận động khớp; huyết động, cấu trúc bàn chân … 20 1.2.2.1 Yếu tố thần kinh .21 1.2.2.2 Yếu tố mạch máu ngoại vi 21 1.2.2.3 Những hạn chế vận động khớp 22 1.2.2.4 Các yếu tố khác 23 1.2.3 Các phương pháp đo áp lực gan bàn chân 23 1.2.3.1 Phương pháp nghiên cứu bán định lượng 24 1.2.3.2 Phương pháp nghiên cứu định lượng .24 1.2.4 Hậu tăng áp lực gan bàn chân 25 Sự tăng áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường làm xuất tổn thương bàn chân như: chai chân; biến dạng bàn chân; loét chân cắt cụt chi [52] .25 1.2.5 Các biện pháp làm giảm áp lực gan bàn chân 26 * Các cách thức làm giảm áp lực gan bàn chân [52] 26 1.3 Các tổn thương thần kinh bệnh đái tháo đường 27 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 28 1.3.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương thần kinh 30 1.4 Các tổn thương mạch máu bệnh bàn chân đái tháo đường 32 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 32 1.4.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương mạch chi 32 1.5 Các nghiên cứu áp lực gan bàn chân, dẫn truyền thần kinh số ABI bệnh nhân đái tháo đường giới Việt Nam .34 1.5.1 Các nghiên cứu áp lực gan bàn chân .34 1.5.2 Các nghiên cứu số ABI 36 1.5.3 Các nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại biên 37 CHƯƠNG 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .39 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 39 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 40 * Địa điểm nghiên cứu: .40 * Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến năm 2018 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu phân tích, mơ tả cắt ngang .40 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .40 2.3 Các số biến số nghiên cứu 40 2.3.1 Thông tin nhân học 40 2.3.2 Đo chiều cao, cân nặng, huyết áp khám lâm sàng 40 + Thước dây đo (dài 3m, chia vạch đến mm cố định được) 40 + Thước thăng .40 + Yêu cầu vị trí có đủ ánh sáng, tường phẳng, nhà phẳng 41 + Cố định thước dây có tay cầm nhựa lên tường, đầu dây thước hướng thẳng xuống đất 41 + Kéo dài thước dây xuống phía mặt đất theo phương thẳng đứng đầu thước chạm sàn nhà cố định thước khố, sau cố định bổ sung băng dính 41 + Đặt hình vẽ bàn chân lên cho thước dây chân .41 + Yêu cầu đối tượng cởi bỏ giầy, dép, quần áo nặng 41 + Hướng dẫn đối tượng đứng tư thế: Đầu để thẳng, xương chẩm chạm vào tường, không nghiêng sang bên, không cúi xuống ngửa sau Chú ý khơng để tóc búi buộc tóc chỏm đầu Hai xương bả vai chạm tường, hai tay để xuôi, mông chạm tường, đầu gối thẳng, hai bàn chân khép kín vào nhau, hai gót chân đặt sát tường Trục thể theo phương thẳng đứng trùng với trục thước dây 41 + Đặt thước thăng chỏm đầu đối tượng, điều chỉnh cho thước vị trí nằm ngang, đọc chiều cao chỗ giao mép thước thăng thước dây .41 + u cầu vị trí có đủ ánh sáng, nhà phẳng 41 + Đặt cân cho không bị kênh, đầu mặt số quay phía có ánh sáng 41 + Điều chỉnh kim vị trí số .41 + Yêu cầu đối tượng cởi bỏ giầy dép, quần áo nặng vật có trọng lượng người .41 + Đứng nhẹ nhàng lên cân hai bàn chân đặt theo hình chữ V, mũi bàn chân hướng phía mặt số, khơng che lấp mặt số, đối tượng đứng im bình thường cân, không nhún Khi kim đồng hồ ổn định khơng cịn dao động đọc kết Khi đọc kết mắt phải nhìn vng góc với mặt số, khơng nhìn nghiêng .41 + Dụng cụ: Thước dây nhựa có vạch chia đến mm .42 + Vị trí đo: Trên mào chậu (điểm bờ xương sườn mào chậu) hai bên đo VB, ngang mấu chuyển lớn xương đùi hai bên đo VM 42 - Đo VB lần 1: Bệnh nhân thở bình thường, đặt thước dây sát mào chậu thường tương ứng với rốn thấp rốn ít, thước dây tạo thành mặt phẳng vng góc với trục thể, đọc số đo đến mm 42 - Đo VM lần 1: Tiếp sau đo VB, dùng thước dây đo ngang qua vị trí hai mấu chuyển lớn xương đùi hai bên đảm bảo thước đo vị trí nằm ngang, đọc số đo đến mm [79] .42 - Sau đo lặp lại VB VM lần 42 - Đối tượng nằm ngửa, nới rộng quần áo, nằm yên khơng cử động, khơng nói chuyện, cách tay trái (hoặc phải) dang góc khoảng 750 với thân cho đoạn cánh tay nằm ngang với tim (trên thực tế đo tư ngồi) 43 - Dùng bao huyết áp cỡ trung bình 12 x 36 (cm) quấn vừa chặt vào đoạn 2/3 xương cánh tay cách nếp gấp khuỷu 3cm, đặt loa tai nghe băng huyết áp nếp khuỷu nơi có mạch đập (mặt trước khuỷu tay), mắc ống nghe vào tai 43 - Khố van xả bơm đến khơng cịn bắt mạch quay, không nghe thấy tiếng mạch đập, bơm thêm 20 mmHg ngừng bơm 43 - Mở khoá van từ từ cho cột thuỷ ngân áp lực hạ xuống dần với tốc độ 2mm/giây, tiếp tục nghe nghe thấy tiếng mạch đầu tiên, cột thuỷ ngân vị trí huyết áp tối đa (lấy xác đến 2/10 mm), tiếp tục xả van nghe đến khơng cịn nghe thấy mạch đập, ranh giới mạch đập thay đổi khơng cịn nghe thấy mạch huyết áp tối thiểu .43 * Đếm mạch đo huyết áp lại lần 43 Như việc lấy mạch HA tuân theo quy luật sau: 43 Mạch huyết áp thu trung bình cộng lần đo 43 2.3.3 Đo áp lực gan bàn chân 44 *Phương tiện đo áp lực gan bàn chân .44 Sử dụng máy đo áp lực gan bàn chân Emed A50 Đức bao gồm: thảm dài mét, thảm có gắn cảm biến áp suất để đo áp lực Các cảm biến kết nối với máy tính phần mềm ghi nhận thơng số áp lực gan bàn chân, nguyên tắc máy thảm phải mặt phẳng (lý tưởng phải phủ da nhân tạo lên thảm máy để người bệnh khơng nhận biết vị trí máy) 44 45 45 * Địa điểm thực kỹ thuật: .45 Kỹ thuật đo áp lực gan bàn chân thực kỹ thuật viên, kết kỹ thuật đo đánh giá bác sỹ Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa thuộc Trường Đại học Y Hà Nội 45 Nơi thực hiện: Phòng xét nghiệm Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa thuộc Trường Đại học Y Hà Nội 45 * Quy trình đo áp lực gan bàn chân 45 2.3.4 Đo dẫn truyền thần kinh .48 Phương tiện thực kỹ thuật: Máy đo điện Viking Quest – hãng sản xuất Natus – Mỹ 48 Kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh thực phòng xét nghiệm Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội .48 48 48 2.3.5 Quy trình kỹ thuật đo số cổ chân – cánh tay (ABI) 50 2.3.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 52 2.3.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 52 2.3.6.2 Đánh giá số BMI 52 2.3.6.3 Đánh giá số huyết áp theo JNC VII 53 2.3.6.4 Đánh giá rối loạn lipid máu 54 2.3.6.5 Đánh giá số cổ chân – cánh tay (ABI) .54 2.3.6.6 Đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi chi 55 *Nguồn: Nguyễn Kim Lài cộng (2011) [89] 55 * Nghiên cứu khảo sát dây thần kinh chi dưới: 56 + Dây thần kinh chày 56 + Dây thần kinh mác 56 + Dây thần kinh bì bắp chân 56 + Dây thần kinh mác nông 56 * Các số sử dụng nghiên cứu: .56 + Thời gian tiềm tàng 56 + Tốc độ dẫn truyền 56 + Biên độ đáp ứng 56 * Cách đánh giá: Kết đo từ bệnh nhân so sánh với giá trị tham khảo để đánh giá tổn thương dây thần kinh Ở bệnh nhân tổn thương sợi trục, có biên độ điện hoạt động dây thần kinh giảm, bệnh nhân hủy myelin có giảm thời gian tiềm tang cảm giác tốc độ dẫn truyền thần kinh .56 2.3.6.7 Cách đánh giá số áp lực gan bàn chân .56 Trong nghiên cứu kết thông số số áp lực gan bàn chân nhóm chứng (TB ± 1SD) sử dụng làm tiêu chuẩn để đánh giá áp lực gan bàn chân nhóm bệnh .56 + Áp lực gan bàn chân BN > TB ± 1SD nhóm chứng coi tăng 56 + Áp lực gan bàn chân BN < TB ± 1SD nhóm chứng coi giảm .56 2.3.6.8 Một số thuật ngữ sử dụng nghiên cứu 56 2.4 Nhập liệu xử lý số liệu 57 2.5 Đạo đức nghiên cứu 59 CHƯƠNG 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 61 3.2 Sự thay đổi áp lực gan bàn chân, số số dẫn truyền thần kinh số ABI người đái tháo đường týp 63 3.2.1 Sự thay đổi áp lực gan bàn chân 63 3.2.2 Sự thay đổi số số dẫn truyền thần kinh chi .67 3.2.3 Sự thay đổi số cổ chân – cánh tay (ABI) 70 3.3 Mối liên quan áp lực gan bàn chân với dẫn truyền thần kinh, số ABI số đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 70 3.3.1 Mối liên quan số áp lực gan bàn chân với số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 71 3.3.2 Tương quan số áp lực gan bàn chân với thời gian tiềm tàng dây thần kinh chi số ABI .84 86 3.3.3 Mối liên quan số dẫn truyền thần kinh với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 86 - Các đối tượng THA, RLL, nghiên rượu hút thuốc cho thấy có bất thường tốc độ dẫn truyền bên trái cao bên trái, khác biệt có ý nghĩa với p