Nghiên cứu nồng độ C-peptid, Insulin, tự kháng thể kháng Insulin, một số chỉ số oxy hoáchống oxy hoá ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

Nghiên cứu nồng độ C-peptid, Insulin, tự kháng thể kháng Insulin, một số chỉ số oxy hoáchống oxy hoá ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG NGỌC DƯƠNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ C-PEPTID, INSULIN, TỰ KHÁNG THỂ KHÁNG INSULIN, MỘT SỐ CHỈ SỐ OXY HÓA/CHỐNG OXY HÓA Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1

Chuyên ngành : Nội - Nội tiết

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

Người hướng dẫn khoa học:

1- PGS.TS Trần Xuân Trường 2- PGS.TS Nguyễn Thị Hoàn

Phản biện 1: PGS TS Tạ Văn Bình

Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Thị Hà

Phản biện 3: GS TS Nguyễn Thu Nhạn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Học viện Quân y Vào hồi 8 giờ 30 phút ngày 12 tháng 09 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Trương Ngọc Dương (2005), "Nghiên cứu nồng độ Insulin

huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2", Tạp chí Y học thực hành số 6/ 2005, tr.13-15

2 Trương Ngọc Dương (2006), "Nhận xét về tình trạng đái

tháo đường ở 5 trẻ em mắc bệnh bạch cầu dòng Lympho

sau hoá trị liệu", Tạp chí Y dược học quân sự, số 01/ 2006,

(marker) miễn dịch trong chẩn đoán và dự đoán đái tháo

đường týp 1", Tạp chí Thông tin Y dược, số 04/ 2009, tr

10-12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường týp 1 chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường, đây là bệnh tự miễn mạn tính, do tế bào beta của đảo tụy bị hủy hoại, dẫn đến cần phải điều trị insulin để duy trì chuyển hóa glucose Bệnh xuất hiện nhiều tự kháng thể, trong đó có

tự kháng thể kháng insulin (IAA) đã được dùng để chẩn đoán, tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng Ngoài ra, xét nghiệm insulin và C-peptid có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá chức năng còn lại của tế bào beta tiểu đảo Nhiều nghiên cứu về đái tháo đường týp 1 cho thấy: nồng độ các sản phẩm của quá trình peroxyd hóa lipid (MDA) tăng cao, nồng độ các chất chống oxy hóa như GSH, các enzym SOD, GPx,… thay đổi theo hướng bất lợi cho cơ thể Ở nước ta, chưa có nghiên cứu nào về sinh bệnh học của đái tháo đường týp 1, trạng thái oxy hóa/chống oxy hóa, mối liên quan giữa các yếu tố này trong tiến triển, hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ C-peptid,

Insulin, tự kháng thể kháng Insulin, một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hoá ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1” nhằm mục tiêu:

1 Xác định sự biến đổi nồng độ C-peptid, insulin và tự kháng thể kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

2 Đánh giá sự thay đổi giá trị một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hóa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

Đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu đầu tiên về biến đổi nồng độ C-peptid, insulin, IAA và một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hóa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 ở Việt Nam Có đóng góp mới cho nghiên cứu bệnh

lý đái tháo đường týp 1 ở nước ta; giúp chẩn đoán, tiên lượng, hiệu quả của điều trị và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

Cấu trúc của luận án

Luận án dày 121 trang, có các phần: Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1-Tổng quan: 33 trang; Chương 2-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 12 trang; Chương 3-Kết quả nghiên cứu: 27 trang; Bàn luận: 45 trang; Kết luận: 1 trang; Kiến nghị 1 trang; Có 41 bảng,

8 biểu đồ, 9 hình Có 199 tài liệu tham khảo, tiếng nước ngoài (tiếng Anh) 186 tài liệu Có sáu công trình nghiên cứu của tác giả liên quan tới luận án Phần phụ lục có danh sách 93 bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng, kết quả xét nghiệm các chỉ tiêu C-peptid, insulin, IAA

và một số chỉ số oxy hóa, chống oxy hóa, mẫu bệnh án nghiên cứu

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm và phân loại đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm đái tháo đường:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu / hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin Hệ quả của tăng glucose máu mạn tính là tổn thương nhiều cơ quan như mắt, thận, thần kinh,…

số loại ĐTĐ khác có nguyên nhân (WHO) Trong đó, ĐTĐ týp 1 là bệnh tự miễn mạn tính, do tế bào beta của đảo tụy bị hủy hoại, dẫn đến cần phải điều trị insulin để duy trì chuyển hóa glucose, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong

1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 1

1.2.1 Yếu tố di truyền: thấy ở 5-10% trẻ sinh đôi khác trứng và trên

27% ở trẻ sinh đôi cùng trứng Các gen liên quan chủ yếu nằm ở vùng HLA trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 6

1.2.2 Yếu tố môi trường: Yếu tố môi trường được coi là có vai trò

ảnh hưởng trong việc kích thích quá trình khởi phát tự miễn ở những người có bộ gen nhạy cảm

1.2.3 Yếu tố miễn dịch: Dưới tác động khởi phát của các yếu tố môi

trường, hàng loạt các phản ứng miễn dịch xảy ra, dẫn đến các tế bào

beta bị hủy hoại Các tự kháng thể hay gặp là ICA, anti-GAD, IAA

và IA-2A

1.3 Biến đổi nồng độ C-peptid, insulin và các tự kháng thể ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

1.3.1 Biến đổi nồng độ insulin: Xác định nồng độ insulin máu được

tiến hành nhằm: Đánh giá chức năng tế bào beta, đặc biệt ở những trường hợp mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 1; hỗ trợ phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2; chẩn đoán bệnh u tế bào tiết insulin; thăm dò sinh bệnh học của bệnh ĐTĐ

1.3.2 Biến đổi nồng độ peptid: Xác định nồng độ ban đầu của

C-peptid sau kích thích bằng cách dùng glucagon hoặc bữa ăn hỗn hợp

ở bệnh nhân mới xuất hiện ĐTĐ týp 1 được sử dụng trong lâm sàng như một phương pháp đánh giá chức năng còn lại của tế bào beta

1.3.3 Biến đổi nồng độ các tự kháng thể: các tự kháng thể chủ yếu

của tế bào beta có liên quan tới sự hình thành và phát triển của bệnh ĐTĐ týp 1 Hiện nay, có 4 chỉ số dùng để thăm dò miễn dịch hay gặp với tần suất và tính đặc hiệu cao đó là ICA, IAA, GAD và IA-2

1.4 Hemoglobin A1c: HbA1c được dùng để theo dõi sự kiểm soát

glucose máu trong một vài tháng gần nhất ở những bệnh nhân ĐTĐ

1.5 Biến đổi một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hóa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

1.5.1 Những con đường hình thành gốc tự do và hậu quả: Gốc tự

do (GTD) là những tiểu phân hoá học, có điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng (điện tử không cặp đôi) có khả năng phản ứng cao.Gốc tự

do được hình thành qua quá trình hô hấp tế bào, phơi nhiễm với

1.5.2 Sự biến đổi một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hóa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1: ĐTĐ týp 1 làm gia tăng stress oxy hóa

và các GTD sinh ra quá mức làm tăng nhanh các biến chứng của ĐTĐ týp 1 Nồng độ các chất oxy hóa tăng cao, giá trị các chỉ số chống oxy hóa giảm hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và sự thay đổi này phụ thuộc vào tiến triển và biến chứng

1.6 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam

Trên thế giới: đã có nhiều nghiên cứu về các tự kháng thể, các chất oxy hóa/chống oxy hóa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 Trong số tự

kháng thể đó có bốn loại được nhiều nghiên cứu xếp vào các marker của ĐTĐ týp 1 là ICA, IAA, anti - GAD, IA-2A

Ở Việt Nam: Nhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐ đã được triển khai ở nước ta Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu về kháng thể kháng insulin, C-peptid và trạng thái chống oxy hoá ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 93 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Viện nhi Trung ương

từ tháng 12/2005 đến 12/200 và 38 trẻ em bình thường được gia đình tình nguyện tham gia nghiên cứu Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo WHO, 1998): có ít nhất

một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu tĩnh mạch lúc đói > 7,0 mmol/l ở thời điểm sau 6-8 giờ nhịn ăn (làm xét nghiệm 2 lần)

- Glucose máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào > 11,1 mmol/l

- Glucose máu tĩnh mạch > 11,1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 1 (theo ADA, 2005)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các biến chứng:

- Tiêu chuẩn hôn mê: suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê, thở có mùi ceton Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính

- Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận: microalbumin niệu, protein niệu, suy thận

- Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng mắt: bệnh xuất huyết võng mạc, xơ hóa võng mạc, đục thủy tinh thể

2.1.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng

38 đối tượng có phân bố tuổi và giới tính tương đương với nhóm ĐTĐ týp 1, được xác định là bình thường qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản

Các tiêu chuẩn lựa chọn: Không có bằng chứng lâm sàng và hóa sinh của bệnh ĐTĐ; không mắc bệnh mạn tính liên quan tới chuyển hóa glucid và lipid; không mắc các bệnh cấp và mạn tính ở tim, gan, thận và các bệnh tự miễn khác; tất cả nhóm chứng được xét nghiệm các chỉ số như nhóm bệnh ĐTĐ týp 1

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Đợt cấp của các bệnh mạn tính Bệnh tự

miễn dịch khác Đái tháo đường týp 2 ở người trẻ Bệnh tụy thực tổn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt

ngang và so sánh

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi, giới

(ở thời điểm làm xét nghiệm nghiên cứu) Phân bố theo vùng (đồng bằng, trung du, miền núi) Tiền sử bản thân, gia đình Tuổi phát hiện bệnh, thời gian mắc bệnh tính đến thời điểm nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng Các biến chứng: hôn mê, mắt, thận Nồng độ glucose máu lúc vào viện Nồng độ HbA1c

2.2.2.2 Nồng độ C-peptid, Insulin, IAA, một số chỉ số oxy hóa/chống oxy hóa ở các nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 1: Nhóm ĐTĐ týp 1 và

nhóm chứng Nhóm ĐTĐ týp 1 phát hiện lần đầu và điều trị insulin Nhóm ĐTĐ týp 1 có và chưa có biến chứng Nhóm ĐTĐ týp 1 theo tuổi phát hiện bệnh, thời gian mắc bệnh Nhóm ĐTĐ týp 1 theo nồng

độ HbA1c Tìm hiểu mối tương quan giữa C-peptid, insulin, IAA, một số chỉ số oxy hóa/chống oxy và một số đặc điểm chung ở nhóm

93 bệnh nhân và nhóm bệnh nhân phát hiện bệnh lần đầu

2.2.3 Phương pháp xét nghiệm một số chỉ số

IAA, Insulin, C-peptid: Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu (Bệnh viện Bạch Mai): phương pháp miễn dịch phóng xạ, kít của hãng Cis bio (Pháp)

MDA, SOD, TAS, GPx: Phòng Công nghệ sinh học enzym, Viện Công nghệ sinh học (Viện công nghệ sinh học): kit Randox (Đức) GSH, GR: Trung tâm nghiên cứu ứng dụng Sinh Y Dược học (Học viện Quân y): kit Sigma (Hoa Kỳ)

2.2.4 Hóa chất và thiết bị nghiên cứu: Kít xét nghiệm IAA, C-peptid

và insulin của Cis bio (Pháp) Kít xét nghiệm GPx, SOD và TAS của Randox (Đức) Kít xét nghiệm GSH, GR, MDA của Sigma (Hoa Kỳ) Máy sinh hóa tự động, model 704, hãng Hitachi; máy ly tâm; máy lắc; máy đếm xung xạ; máy ELISA 96 giếng, máy quang phổ

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được xử lý

theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính với phần mềm Excel, SPSS 11.5 (SPSS Inc USA 2002) và STATISTICA 5.0 (Statsoft Inc Tulsa USA 1995)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi và giới ở thời điểm làm xét nghiệm

Giới Nam (n = 42) Nữ (n = 51) Tổng Nhóm tuổi

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhóm bệnh có tuổi trung bình là 12,3 ± 5,7 tuổi (cao nhất là

24 tuổi, thấp nhất là 2 tháng tuổi) Đa số (70,9 %) ở nhóm từ 10 – 15 tuổi và ở nhóm > 1 tuổi Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về tuổi giữa hai giới (p > 0,05)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ĐTĐ týp 1 theo khu vực

Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường trong tiền sử bản thân gặp ở

4,4 % Chỉ có 5,5% bệnh nhân có thân nhân bị ĐTĐ týp 1

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh

Phần lớn bệnh nhân (65,6%) có thời gian mắc bệnh < 10 năm

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vào viện lần thứ nhất

Bệnh nhân vào viện lần đầu gặp ở 33,3% số bệnh nhân

Các triệu chứng của ĐTĐ gặp theo thứ tự: gầy sút 77,4%, đái

nhiều 72,0%, uống nhiều 53,8%, ăn nhiều 18,3%

Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng là 33,3%; biến chứng thận gặp

nhiều nhất (16,1%); biến chứng mắt 15,1%; biến chứng hôn mê

nhiễm toan ceton 7,5%.Trong đó 29,3% bệnh nhân có 01 biến

chứng; 3,2% bệnh nhân có 2 loại biến chứng và 1,1% bệnh nhân có 3

biến chứng

Bảng 3.6 Nồng độ glucose máu

Nồng độ glucose máu lúc vào viện (mmol/l)

Tỷ lệ bệnh nhân có glucose máu ở nồng độ khác nhau (n = 93)

Tất cả bệnh nhân có glucose máu lúc vào viện lớn hơn 11

mmol/l, có 62,4% có glucose máu > 22 (mmol/l)

Bảng 3.7 Nồng độ HbA1c ở bệnh nhân nghiên cứu

Giá trị HbA1c (%) Số bệnh nhân (n = 93) Tỷ lệ (%)

3.2.1.1 Biến đổi nồng độ C-peptid, insulin và IAA:

Bảng 3.8 Nồng độ C-peptid, insulin, IAA ở 93 bệnh nhân

Chỉ số Nhóm chứng

(n = 38)

Nhóm ĐTĐ týp 1

(n = 93) p C-peptid (nmol/l) 0,93 ± 0,07 0,13 ± 0,19 < 0,001

Insulin (μU/ml) 8,36 ± 4,08 16,61 ± 14,30 < 0,001

IAA (%) 4,00 ± 0,55 22,31 ± 18,06 < 0,001

Ở nhóm ĐTĐ týp 1: nồng độ C-peptid thấp hơn; nồng độ insulin, IAA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

3.2.1.2 Tương quan của C-peptid, IAA ở 93 bệnh nhân ĐTĐ týp 1

Bảng 3.9 Tương quan của C-peptid với các chỉ số khác ở 93 bệnh nhân

Tương quan với r p Hàm số tương quan Tuổi phát hiện bệnh 0,24 < 0,05 y = 0,011593x + 0,058581 Thời gian mắc bệnh - 0,25 < 0,05 y = - 0,00751x + 0,177274 IAA - 0,22 < 0,05 y = - 0,00231x + 0,184862 HbA1c - 0,33 < 0,01 y = - 0,02104x + 0,290861 Nồng độ C-peptid có tương quan nghịch với thời gian mắc bệnh, IAA, HbA1c và tương quan thuận với tuổi phát hiện bệnh

Bảng 3.10 Tương quan của IAA với các chỉ số khác ở 93 bệnh nhân

Tương quan với r P Hàm số tương quan C-peptid - 0,22 < 0,05 y = - 21,2658x + 25,14425 HbA1c 0,38 < 0,001 y = 2,373074x – 1,03661 Nồng độ IAA có tương quan nghịch với C-peptid; tương quan thuận với HbA1c

3.2.2 Nồng độ C-peptid, IAA, Insulin ở nhóm đái tháo đường týp 1 phát hiện lần đầu và nhóm điều trị insulin

3.2.2.1 Nồng độ C-peptid, IAA, Insulin :

Bảng 3.11 Nồng độ C-peptid, insulin, IAA ở nhóm phát hiện lần

đầu và nhóm điều trị insulin

Điều trị insulin (n = 62) (3)

3.2.2.2 Tương quan của C-peptid, IAA ở nhóm phát hiện lần đầu

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa C-peptid với HbA1c ở 31 bệnh nhân

Nồng độ C-peptid có tương quan nghịch mức độ trung bình với HbA1c

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa IAA với HbA1c ở ở 31 bệnh nhân

Nồng độ IAA tương quan thuận với HbA1c

3.2.3 Nồng độ C-peptid, IAA, Insulin theo biến chứng

Bảng 3.12 Nồng độ C-peptid, Insulin, IAA theo biến chứng

Bảng 3.13 Nồng độ C-peptid, insulin và IAA ở nhóm chưa biến chứng: phát hiện lần đầu và điều trị bằng insulin

Nhóm ĐTĐ týp 1 chưa biến chứng Chỉ số Phát hiện lần đầu

(n = 22)

Điều trị insulin (n = 40)

p

C-peptid (nmol/l) 0,19 ± 0,22 0,13 ± 0,16 > 0,05 Insulin (μU/ml) 4,84 ± 3,28 21,58 ± 14,08 < 0,05

IAA (%) 25,74 ± 22,40 18,33 ± 15,90 > 0,05 Nồng độ insulin ở nhóm điều trị insulin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phát hiện lần đầu

Bảng 3.14 Nồng độ C–peptid, insulin và IAA ở nhóm điều trị

insulin: chưa có biến chứng và có biến chứng

Nhóm điều trị insulin Chỉ số Chưa có biến

chứng (n = 40) Đã có biến chứng(n = 22)

p

C-peptid (nmol/l) 0,13 ± 0,16 0,10 ± 0,22 > 0,05 Insulin (μU/ml) 21,58 ± 14,08 23,4 ± 14,27 > 0,05 IAA (%) 18,33 ± 15,9 27,08 ± 17,15 < 0,05

Nhóm điều trị insulin, nồng độ IAA ở nhóm có biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê hơn so với nhóm chưa có biến chứng

3.2.4 Nồng độ C-peptid, IAA, insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 theo tuổi phát hiện bệnh và thời gian mắc bệnh

Bảng 3.15 Nồng độ C-peptid, insulin, IAA theo tuổi phát hiện bệnh

Tuổi phát hiện bệnh Chỉ số

≤ 5 tuổi (n = 44) > 5 tuổi (n = 49) p C-peptid (nmol/l) 0,09 ± 0,16 0,18 ± 0,22 < 0,05

Insulin (μU/ml) 18,88 ± 14,9 13,99 ± 13,79 > 0,05 IAA (%) 23,14 ± 17,00 21,56 ± 19,11 > 0,05