Nghiên cứu thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

B GIÁO D C VÀ ÀO T O I H C HU TRƯ NG Cơng trình c hồn thành t i: TRƯ NG I H C Y DƯ C - - I H C Y DƯ C HU Ngư i hư ng d n khoa h c: PGS.TS.HUỲNH VĂN MINH PGS.TS NGUY N H I TH Y VÕ TH HÀ HOA Ph n bi n 1: PGS.TS NGUY N VĂN THÔNG B nh vi n Trung ương Quân NGHIÊN C U THI U MÁU C C B CƠ TIM QUA I N TIM G NG S C B NH NHÂN ÁI THÁO Ư NG TÝP Ph n bi n 2: PGS.TS PH M NGUY N VINH Tr Ph n bi n 3: i h c Y Ph m Ng c Th ch Tp H Chí Minh PGS.TS DỖN L I i h c Y khoa Hà N i Lu n án ã c b o v t i H i Chuyên ngành: N I TIM M CH Mã s : 62.72.20.25 h p t i H i trư ng ng ch m lu n án c p Nhà nư c i h c Hu S 03 Lê L i Tp Hu Vào h i 14 gi 00 ngày 22 tháng 12 năm 2008 Có th tìm hi u lu n án t i: TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C - Thư vi n Qu c gia - Thư vi n i h c Y dư c Hu - Thư vi n B nh vi n C N ng HU - 2008 i 108 DANH M C CÁC CH ADA VI T T T BMI BMV bn CMV CT MV T TGS TN EF GS HATT HDL - C LDL - C LLT NMCT SD SF TCYTTG TG TGGS THA : (American Diabetes Association) H i ng Hoa Kỳ : (Body Mass Index) Ch s kh i th : B nh m ch vành : B nh nhân : Ch p m ch vành : Cholesterol toàn ph n : M ch vành : tháo ng : i n tim g ng s c : au th t ng c : (Ejection Fraction) Phân su t t ng máu : G ng s c : Huy t áp tâm thu : Lipoprotein t tr ng cao : Lipoprotein t tr ng th p : Lưu lư ng tim : Nh i máu tim : (Standar deviation) l ch chu n : (Shorterning Fraction) Phân su t co h i : T ch c y t th gi i : Triglyceride : Th i gian g ng s c : Tăng huy t áp TMCBCT TSK TST TTTM XV M YTNC : Thi u máu c c b tim : Tích s kép : T n s tim : Th tích t ng máu : Xơ v a ng m ch : Y u t nguy TV N tháo T b nh lý ang bùng n th t s m t Theo d báo s bn T i d ch, s tăng t 194 tri u ngư i năm 2003 lên n 333 tri u vào năm 2025, tăng lên 62% ch 20 năm XV M bi n ch ng thư ng g p nh t, c xem b nh lý chuy n hóa m ch máu, gây t n thương nh ng ng m ch có kh u kính l n v a, dư i tên g i b nh m ch máu l n không ph i thương t n T ây c hi u c a b nh thư ng g p, x y s m r t nghiêm tr ng B nh m ch máu nguyên nhân gây t vong c a 75% s bn T BMV chi m 55% Có nhi u phương pháp phát hi n t n thương MV gây TMCBCT Trong i u ki n c a nư c ta, vi c ng d ng TGS phương pháp khơng xâm nh p, chi phí trang b không cao c s d ng m t phương ti n thu n l i TGS có ch n ốn nh y sàng l c TMCBCT c hi u cao, có giá tr t t nh hư ng TMCBCT im l ng Trong nư c, chúng tơi chưa th y có cơng b riêng v TGS bn sát bi n T Chúng nghiên c u áp d ng i lâm sàng i n tim TGS kh o bn T týp M c tiêu nghiên c u c a lu n án: g ng s c ánh giá t l thi u máu c c b tim qua i n tim b nh nhân tháo ng týp 2 Tìm hi u m i liên quan c a m t s y u t nguy tim m ch ph i h p nhóm b nh nhân tháo ng týp có i n tim g ng s c dương tính Giá tr c a i n tim g ng s c ch n oán thi u máu c c b tim i chi u v i k t qu ch p ng m ch vành DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH KHOA H C Ã CƠNG B CĨ LIÊN QUAN N LU N ÁN Võ Th Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguy n H i Thu (2003), Kh o sát nghi m pháp g ng s c b nh nhân tháo ng th 2, H i ngh khoa h c toàn qu c l n II - H i N i ti t tháo ng Vi t Nam, tr 140 - 148 Võ Th Hà Hoa (2007), “Kh o sát m t s tiêu chu n ch n oán c a nghi m pháp g ng s c b nh nhân nghi ng b nh m ch vành”, T p chí Tim m ch h c, Nhà xu t b n Y h c s 47/ 2007, tr 174 – 183 Võ Th Hà Hoa, Nguy n H i Thu , Huỳnh Văn Minh (2007), “B nh m ch vành tháo ng th 2: D ch t , b nh sinh phân lo i”, T p chí Tim m ch h c, Nhà xu t b n Y h c s 47/ 2007, tr 361 – 376 Võ Th Hà Hoa (2007), Nghiên c u nghi m pháp g ng s c r i lo n nh p tim, H i ngh khoa h c tr trư ng i h c Y Dư c Hu 11/ 2007 Võ Th Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguy n H i Thu (2008), “Giá tr ch n oán thi u máu c c b tim c a i n tim g ng s c v i ch p ng m ch vành ch n l c b nh nhân tháo ng týp 2”, T p chí Y h c th c hành, B Y t xu t b n s 616 - 617/ 2008, tr 815 – 827 Võ Th Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguy n H i Thu (2008), “Y u t nguy b nh nhân tháo ng týp có i n tim g ng s c dương tính”, T p chí Y h c th c hành, B Y t xu t b n s 616 - 617/ 2008, tr 889 – 901 Võ Th Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguy n H i Thu (2008), Nghiên c u thi u máu c c b tim qua i n tim g ng s c b nh nhân tháo ng týp 2, H i ngh tim m ch ông Nam Á l n th 17, Hà N i 10/2008 Ý NGHĨA C A TÀI K t qu thu c qua nghiên c u cung c p t l TMCBCT, m i liên quan YTNC tim m ch v i m c c bi t ánh giá vai trò c a TGS ó cho th y s c n thi t khám nghi m t n thương i tư ng bn MV T Qua nh kỳ, s h p tác ch t ch gi a th y thu c chuyên ngành Tim m ch N i ti t - tháo ng, có bi n pháp phịng ch ng i u tr , góp ph n nâng cao ch t lư ng cu c s ng, kéo dài tu i th cho b nh nhân Trong th c ti n ó: “Nghiên c u thi u máu c c b tim qua i n tim g ng s c b nh nhân tháo ng týp 2” tài mang tính th c ti n có ý nghĩa khoa h c, chưa c th c hi n nhi u Vi t Nam C U TRÚC LU N ÁN Lu n án g m 127 trang v i chương: tv n trang Chương 1: T ng quan 41 trang Chương 2: i tư ng phương pháp nghiên c u 19 trang Chương 3: K t qu nghiên c u 29 trang Chương 4: Bàn lu n 33 trang K t lu n: trang Ki n ngh : trang Lu n án có 47 b ng, 17 bi u , nh minh h a sơ Tài li u tham kh o g m 150 tài li u Trong ó: Ti ng Vi t 56 Ti ng Anh 75 Ti ng Pháp 19 KI N NGH Th c hi n i n tim g ng s c cho t t c có nguy b nh m ch vành, i tương c bi t b nh nhân tháo ng công t ng c ng ( r = 0,348 p < 0,05) ch s GS ( r = 0,357 p < 0,05) nên xem i n tim g ng s c xét nghi m thư ng quy khơng có Giá tr c a i n tim g ng s c ch n oán thi u máu c c ch ng ch b tim so v i k t qu ch p nh L p m t b ng t ng kê nguy tim m ch cho tư ng trư c th c hi n i su t b b nh m ch vành Xem trư c ch i n tim g ng s c m t xét nghi m sàng l c nh CMV khơng có ch ng ch i n tim g ng s c nh y 87,5%; báo âm tính 80,7% * nh i tư ng nghiên c u chung có c hi u 86,2%; Giá tr d báo dương tính 91,3% giá tr d nh K t h p thăm dị khơng xâm nh p nh n k t qu * TGS i n tim g ng s c, có nghĩa tính xác ng m ch vành ch n l c TGS nam gi i có nh y 93,6%; c hi u 84,2%; Giá tr d báo dương tính 90,9% giá tr d báo âm tính 88,9% u cao n gi i l n lư t 85,7%; 75%; 80% 81,8% Tuy nhiên ch có c hi u giá tr d báo dương tính s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05 * 91,7%; TGS nhóm b nh nhân tháo ng có nh y c hi u 76,5%; Giá tr d báo dương tính 89,2%: Giá tr d báo âm tính 81,3 % nhóm khơng tháo ng l n lư t 90,0%, 85,7%, 81,8% 92,3% ó c hi u giá tr d báo âm tính nhóm nghiên c u th p so v i nhóm ch ng p < 0,05 * Giá tr ch n oán TMCBCT k t h p Rose nhóm b nh nhân tháo ng có hi u 75%; Giá tr d nh y 90,9%; ốn dương tính 87% giá tr d TGS c ốn âm tính 81,8% Khi k t h p b câu h i Rose TGS có nghĩa cho k t qu dương tính kh b TMCBCT 87% tương t c hai u cho k t qu âm tính kh không b TMCBCT 81.8% Thi u máu c c b tim im l ng: có b ng ch ng khách Chương quan c a TMCBCT ( t c o n ST chênh xu ng theo dõi Holter T NG QUAN TÀI LI U ho c TGS) lâm sàng bn khơng có tri u ch ng TN có liên quan v b nh lý th n kinh t 1.1 tháo ng týp - B nh lý chuy n hóa m ch máu: B nh T hi n b i m t s ng, ch t ã c TCYTTG nh nghĩa “B nh T bi u i hay tương i v tác d ng và/hay ti t insulin” Do v y, b nh S ti n tri n c a xơ v a ng m ch x y ng m ch vành thi u máu c c b tim: Holter i n tim 24 gi , i n tâm GS ( TGS), Siêu âm tim GS, Ch p nh p nháy tim v i Thallium 201 có ho c khơng k th p TGS, Ch p bu ng th t ng v phóng x lúc GS, Ch p c t l p phát x positron (PET- Positron Emission Tomography), lý có ngu n g c n i ti t, bi u hi n b nh lý chuy n hóa v im ts 1.2 M t s phương pháp phát hi n t n thương tăng glucose máu r i lo n chuy n hóa ch t m ch t béo Thư ng k t h p v i s gi m t ng tim bn T týp Ch p ng m ch vành ch n, Ch p c t l p vi tính b ng chùm tia Electron (EBCT- Electron beam computed tomography), Ch p c i m: - B t thư ng s m v ch c n i m c m ch máu c ng hư ng t (MRI - Magnetic Resonance Imaging) Ch p c t - Tăng ho t l p vi tính 64 lát c t - Thúc ng c a ti u c u ng m ch b t n thương 1.3 i n tim g ng s c GS, h tim m ch ch u m t lo t thích nghi y tân sinh t bào trơn ch t sau có th cung c p nhu c u oxy, ch t dinh dư ng cho mô - Khuynh hư ng tái t o m ch máu b t l i - R i lo n s thoái bi n fibrin v i khuynh hư ng t o huy t d a vào kh áp ng c a MV s gia tăng nhu c u oxy bn 60 tu i, m c bn T cao hơn, thư ng g p h ng s T n s tim (TST) Trư c ki t s c, TST nh t n thương MV n ng thư ng t nm t m c cân b ng m i, ó TST t i a, có th l p i l p l i TST m t ngư i TST t i a gi m d n theo tu i có th c lan r ng vơi hóa Lưu lư ng máu TGS tim GS b ng cách tăng nh p tim kh i ph n ng viêm T n su t BMV mang i ch t th i c a s bi n dư ng Nguyên lý c a tim c i u hòa m t cách ch t ch , tính theo cơng th c Astrand: TST t i a = 220 - tu i Th tích t ng máu (TTTM) ngh 50 - 80 ml có th i u hịa ó dư ng x y vi m ch có ng kính dư i 150 µm nh ng b t thư ng vi tu n hồn vành có kèm tăng g p ôi GS gi m tr lư ng vành, s tiêu th oxy tim ch y u c quy t quan tr c ti p s tăng h i lưu tĩnh m ch lúc b t nh b i lưu lư ng vi m ch vành tư th ng ho c ng i S tăng liên u GS, th t ph i r t d giãn n , ch tăng nh áp l c ã làm tăng th tích tâm trương * HDL - C tương quan thu n, m c Lưu lư ng tim (LLT) tích s c a TTTM TST, LLT tăng n tính v i GS ngh - l/phút có th vư t 20 l/ph K T LU N T l thi u máu c c b tim b nh nhân tháo ng týp c phát hi n qua i n tim g ng s c b ng xe pl ck Là 34,9%, cao nhóm ch ng 18,3% ( p < 0,01) ó t l thi u máu c c b tim im l ng tháo ng 32,4% 18,2% nhóm b nh nhân n 37,8% cao so v i nhóm ch ng n 27,3% ( p < 0,05) GS ( r = 0,389 p < 0,05); công t i a ( r = 0,43 p < 0,01); nh y, nhóm b nh nhân tháo ng có TGS dương tính, m t s y u t nguy vư t m c quy nh i v i Vòng b ng 62,2%; Vịng b ng/Vịng mơng 89,2%; Tăng huy t áp 75,7%; R i * S y u t nguy tim m ch ph i h p b nh nhân TGS dương tính có t y u t nguy TGS dương tính chi m 54,1%; chi m 32,4% ch 13,5% có n y u t nguy n y u t nguy t n thương nhánh v a v i % TST lý thuy t ( r = - 0,428 p < 0,05) TST t i a (r = - 0,384 p < 0,05) * Trigycerid máu tương quan ngh ch, m c TGS n 90% v i ng m ch vành (trung bình 60 %), hi u 84 %, Theo Jaeper M., c TGS (+) 29,4% h p nhánh Trong nghiên c u nghi nh n nh y 93,6%, nhóm b nh có au th t ng c GS ( r = - nam gi i: c hi u 84,2%, giá tr d báo (+) 90,9% giá tr d báo (-) 88,9% u cao n gi i l n lư t 85,7%; 75%; 80% 81,8% Tuy nhiên ch có c hi u giá tr d báo (+) s khác bi t có ý nghĩa v i p < 0.05 TGS nhóm nghiên c u có nh y 91,7%, c hi u 76,5%, giá tr d báo (+) 89,2%, giá tr ch n ốn (-) 81,3%; nhóm ch ng l n lư t 90,0%, 85,7%, 81,8% 92,3% ó c hi u giá tr d báo (-) nhóm nghiên c u th p so v i nhóm T có th có nh y cao, TGS bn c hi u th p so v i bn không T , c lý gi i b i bn T i u cho th y thư ng có thêm t n thương vi m ch, d tr vành v y th c hi n v a v i công t i a (r = - 0,395 p < 0,05); ch s GS ( r = - 0,43 p < 0,456 p < 0,01) i tư ng nh y nhóm nguy cao 40% v i t n thương nhánh ch ng có ý nghĩa v i p < 0,05 * T s vịng b ng/vịng mơng tương quan ngh ch, m c 0,01) ch s GS TGS khác tùy thu c vào nghiên c u Victor F., Susan Q ghi nh n lo n lipid máu 97,3% HDL - C th p 0,9 mmol/l 51,4% tr lên TGS khác MV, 37,1% h p nhánh, 81,3 % h p nhánh tim g ng s c dương tính v i m t s y u t nguy tim m ch tháo ng có t l c hi u c a nghiên c u, k t qu S liên quan gi a nhóm b nh tháo ng týp có i n * v a v i th i gian CMV ch ghi nh n t n thương TGS b c l , MV thư ng tâm m c tính ưu vi t c a TGS ch n oán TMCBCT bn T Giá tr ch n oán TMCBCT k t h p Rose nhóm nghiên c u có nh y 90,9%, ây TGS c hi u 75%, giá tr d ốn dương tính 87%, giá tr d ốn âm tính 81,8% Chương I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U ngư i không t p luy n 40 l/ph l c sĩ GS Cân b ng ki m toan gi m pH liên quan 2.1 i tư ng nghiên c u g m 166 bn chia thành nhóm: n s s n sinh * Nhóm nghiên c u lactate, ngh ch có 1,1mmol/l, GS t i a phút u c a s h i ph c, lư ng lactate có th vư t 22 mmol/l S tiêu th oxy tăng m t cách n tính v i cư ng GS, ch n m t ngư ng nh t nh d ng l i dù GS cịn ti p t c tăng: ó m c tiêu th oxy t i a (VO2 max) Tr s h ng d n n ki t s c hoàn toàn -10 phút nh s tiêu th oxy tim m t quan khí, t c ph thu c vào s ơxy hố ch t n n sinh lư ng ch có th n m t lư ng nh ơxy Vi c xác nh VO2 c a tim s o xác v chuy n hố tồn b c a tim Nhu c u oxy tim chi m 10% nhu c u oxy toàn thân, s l y oxy t máu t n kh t i a c a Hb có th nh oxy Cách nh t l i tăng cung c p oxy ây n 70% tăng lưu lư ng MV Tích s kép = TST x HATT GS t i a Tăng d n theo cư ng xác Nhóm nghiên c u g m 106 bn ho c có YTNC tim m ch, thích GS t i GS t i a c s d ng nh kh c a h tu n hồn Tính an tồn nguy c a tính an tồn c a TGS theo AHA / ACC TGS r t cao, song NMCT hay ch t ã c báo cáo có th x y t l 1/2500 test T i Medic Phan Thanh H i thành ph H Chí Minh, qua 11.000 cas TGS khơng có trư ng h p t vong, cas rung th t t l nhanh th t, nhanh th t, rung nhĩ th p Y văn y yêu c u c a TGS, T týp 2, có tu i 40 TN và/ n 75, c gi i ng ý tham gia ký vào gi y cam oan, c ch n ng u nhiên t 01/2005 n 8/2008 * Nhóm ch ng nh,.lúc GS có th cịn c trì vịng phút Các y u t quy t i tư ng nghiên c u Nhóm ch ng g m 60 bn, có tim m ch c xác TN và/ ho c có YTNC nh khơng m c b nh T , phân b l a tu i gi i tương ương nhóm nghiên c u c ch n ng u nhiên t 01/2005 TGS, n 8/2008 Bn c thông tin y yêu c u c a ng ý tham gia ký vào gi y cam oan T t c bn lipid, i n tâm u c làm xét nghi m glucose máu, bilan , siêu âm tim th c hi n TGS b ng xe k ; CMV cho t t c TGS nghi ng m t s i tư ng k t qu pl c TGS dương tính, i tư ng TGS âm tính 2.1.1 Tiêu chu n ch n nhóm nghiên c u Ch n ốn b nh T týp theo tiêu chu n ch n oán T c a TCYTTG năm 2001 2.1.2 Tiêu chu n lo i kh i nghiên c u * Các ch ng ch nh t i tương ic a TGS theo khuy n cáo c a H i Tim m ch Vi t Nam 2002 * Bn ang dùng thu c nh hư ng n ánh giá k t qu * T týp giai o n cu i nhi u bi n ch ng n ng TGS có giá tr vi c d báo m c d báo v trí t n thương c a oán TMCBCT co th t MV, r t có giá tr ch n bn TN GS Nhưng MV, t n thương tim m ch bn T , b i tình tr ng TMCBCT im l ng i u phù h p v i m t s nh n xét ch n oán TN TGS có h n ch m t s trư ng h p, vai trò c a Holter i n tâm p < 0,01 p < 0,05 cho th y tính ch t nguy hi m c a bi n ch ng trình nghiên c u l n i tư ng tương t Philippe Passa, i tư ng có nguy BMV cao, TMCBCT im l ng r t thư ng g p, l i n i b t 4.3 M i liên quan nghi m pháp g ng s c dương tính v i m t có t l t 20 % s y u t nguy tim m ch m ch t i Pháp v b nh sinh t su t Trong nghiên c u này, m i liên quan gi a s YTNC tim m ch v i k t qu TGS nhóm nghiên c u n YTNC tim m ch chi m 13,5%; ≥ YTNC chi m t i 54,1% tương t TGS (+) có n YTNC 32,4% nhóm ch ng l n lươt 11,8%; 35,3% 52,9% (p > 0,05) song t l s YTNC tim m ch tăng t l bn có TGS (+) tăng t l TGS (-) gi m m ch B n thân bn T T thư ng t p trung nhi u YTNC tim có r i lo n chuy n hóa v n có c a nó, ngồi m t YTNC tim m ch tác ng lên YTNC tim m ch khác gây tình tr ng ph c t p c a bi n ch ng tình tr ng t n thương MV k bn T týp ghi nh n c phát hi n c chưa bi u hi n v lâm sàng i n tâm bn T b n b ng TGS TGS có giá tr vi c tiên lư ng m c t n thương MV, nghiên c u c a ghi nh n: T n thương ≥ nhánh TST t i a < 120 l n/ phút chi m t l 28,1%; th i gian c c b tim i chi u v i k t qu ch p Giá giá tr c a TGS ch n oán TMCBCT tư ng nghiên c u c CMV TGS: ng m ch vành toàn b nh y 87,5%, hi u 86,2%, giá tr d báo (+) 91,3%, giá tr d báo (-) 80,7% lư t 14,3% 23,8% (p < 0,05) CMV hồn tồn bình thư ng ch 2,9% 11,4% ây nh ng trư ng h p dương tính gi Cũng c n lưu ý, k t qu TGS (+), CMV (-) có th khơng ph i dương gi CMV ch b c l t n thương MV thư ng tâm T 4.4 Giá tr c a i n tim g ng s c ch n oán thi u máu m c, có th b sót t n thương bít t c t i ch phân nhánh Bernard C., TGS ch n oán t t i a, kh i BMV trư c c thăm khám th c th , xét nghi m ban y c a chúng tơi c nhóm nghiên c u ch ng k t qu ch p nh n c phù h p v i nhi u nghiên c u l n nư c Rose (-) 37,8 % n 40 % Nghiên c u c a nhóm chuyên gia tim GS < 480S chi m t l 46,9% Trong t n thương nhánh l n c hai nhóm (p < 0,05) Cho th y cơng u cao nhóm ch ng 18,2 % 27,3 % v i TGS 30-70% (các YTNC: tu i, gi i, YTNC tim m ch cao ph i h p u) c i m TN, i tư ng nghiên c u u nhóm có 2.2 Phương pháp nghiên c u * TGS v i Nitromint d ng x t c ch 2.2.1 Thi t k nghiên c u - Sau Nghiên c u mô t c t ngang, so sánh có nhóm ch ng GS, d báo s tái tư i máu hi u qu Thăm khám lâm sàng c n lâm sàng trư c th c hi n TGS theo m u thu th p s li u th ng nh t, lư ng giá YTNC tim - Nghi ng TGS (-) gi TGS (-) gi - Trư ng h p ST chênh xu ng ơn áp d ng xu ng o n ST, ó m t s - Là TGS chu n Tiêu chu n ánh giá k t qu i tư ng nghiên c u 25w -30w i p l c k , bư c tính b ng watts (w) thư ng nam 20w -25w n - Theo lý thuy t ph i th c hi n cho n t 85% hi n, ph i theo dõi lâm sàng i n tim - 12 phút sau GS i tư ng có ti n a có nguy BMV cao u vào n c sau t cc a TGS chu n t c giá tr theo công th c Qx > Qt/2 V5 - Ngo i tâm thu th t d y ho c a , chu i, nhanh k ch c p tr lên, Bloc nhánh rõ r t * TGS nghi ng - Thay có m t d u hi u sau: i hình d ng sóng T ơn c khơng bi n i ST - R i lo n d n truy n th t - TGS ki u cho phép gi m i s tiên ng i n mà có d c chênh lên ph i - au ng c ki u co th t ho c au ng c gia tăng TGS chu n, bn hoàn toàn ngh ngơi 60 phút - Không bao gi d c xu ng ho c n m ngang sau i m J 80 ms N u ST chênh - R i lo n d n truy n n ng: Bloc xoang nhĩ, Bloc nhĩ th t - TGS chu n không th k t lu n, TGS m i b t ng i n nh t 1mm theo hư ng phát th t * TGS ki u gián o n th c hi n i n tim g ng s c Chú ý: Hình nh ST chênh > 1mm - Giai o n h i ph c có th có m t s b t thư ng xu t - Sau - ST chênh dư i ng dư i ng TST lý thuy t t i a, nghĩa là: 85 % x ( 220 - tu i bn) s TMCBCT im l ng th t s * TGS dương tính có m t tiêu chu n sau - Bn th c hi n GS tăng d n v i công không 3phút v i xe c, bn khơng TN, có YTNC tim m ch, Nitromint s gi m m t cách k s chênh * TGS ki u b c thang - Dùng cho t t c TGS b gián o n s m m t, au ng c mà khơng có ST chênh xu ng, Nitromint s t o hi u qu rõ r t i tư ng 2.2.3 Th c hi n i n tim g ng s c Phác m c GS th p, dùng Nitromint x t n nhát dư i lư i, cho phép ánh giá ph n tim b thi u máu 2.2.2 Nghiên c u lâm sàng m ch cho t ng TGS (+) rõ nh : TGS (-) gi c th c hi n m t s l a ch n bn có TGS (+) rõ - ST chênh u nhi u chuy n chênh < 1mm - au ng c khơng i n hình o m i chuy n o gi n ánh giá nhóm nghiên c u 24.756, nhóm ch ng 24.903 dùng TGS có th th c hi n t t phương pháp ch n oán BMV bn T hồn tồn khơng b h n ch Th i gian GS, Công t i a Công t ng c ng, Ch s GS 18,9 18,2 > 0,05 28 75,7 72,7 > 0,05 R i lo n lipid máu 36 97,3 11 100 > 0,05 HDL – C ≤ 0.09 mmol/l t s MVO2 % nhóm nghiên c u 73,9%, nhóm ch ng 78,1% (p > 0,05) Cho th y Hút thu c 19 51,4 27,3 < 0,01 ho c m i b ≤ năm THA theo WHO/ ISH ( 2004) % TST, TST t i a, th i gian GS Công t i a khác gi a nhóm ( c u u v i p < 0,05) C ch s u th p nhóm ch ng nhóm nghiên c nhóm v i p < 0,05 (+) tăng t l % s bn có TGS (-) gi m v i p < 0,05 S YTNC tim m ch nhi u thơng s GS t i a tăng có ý nghĩa v i p < 0,05 nh hư ng b i nhi u y u t ch c th t trái, thu c ang s d ng, tình tr ng thích nghi v n c a bn Kh GS có giá tr tiên ốn TGS th p có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05, tr HATT Theo m t s tác gi kh GS không liên quan v i m c MV b Khi s YTNC tim m ch tăng t l % s bn có TGS (+), ch s GS th p h n nhóm TGS (+) so v i TGS (-) t n thương c u có TGS (+) cao nhóm ch ng (p < 0,05, p < 0,01) i u c lý gi i t l BMV nhóm nghiên c u cao nhóm ch ng, ó ph i ngưng nghi m pháp s m hơn, T s VB/VM tăng HDL-C ≤ 0,09mmol/l nhóm nghiên Chương ng c l p t vong nguy BÀN LU N 4.1 K t qu ch s c a i n tim g ng s c tai bi n tim m ch tương lai Theo AHA, ch s GS tích Di n ti n TST g ng s c Nhóm nghiên c u s kép th p tiên lư ng n ng kh có t n t i a 143,4 (88,3% ) TST lý thuy t th p so v i nhóm ch ng thương nhi u nhánh 153,7 (94,7%) v i p< 0,01 (p < 0,05) MV Nghiên c u c a phù h p v i nh n xét 4.2 K t qu 18,3% sàng, t l nhóm nghiên c u có 34,9 %, nhóm ch ng có TGS nghi ng có 11 trư ng h p c CMV: nghiên c u, i tư ng nghiên c u bn TN và/ ho c có YTNC tim m ch, có nghi ng BMV lâm i n tim g ng s c TGS (+) t TST nhóm nhóm ch ng có t n thương Như v y có th cho TGS (+) nhóm b nh T cao Di n bi n huy t áp g ng s c HATT g n t i a c gi a nhóm: Nhóm nghiên c u ch ng t t 181,8 mmHg, nhóm t 179,9mmHg (p > 0,05) Nhóm nghiên c u 24,5% THA th y t l BMV nhóm nghiên c u 37,7 % cao nhóm ch ng b t thư ng GS; nhóm ch ng 11,6%, phù h p gi a di n bi n b t 21,7 % v i p < 0,05 thư ng huy t áp GS v i ti n s Theo T văn Bình v tình hình T YTNC c ti n hành c nư c, nh n th y BMV 38% m u 663 bn T Nhóm nghiên c u TGS (+) không TN GS 32,4 % bn T THA ngh ch ng t có THA ti m tàng, ti n s THA nhóm nghiên c u 62,3 % nhóm ch ng 61,7 % (p > 0,05) Ch s tiêu th oxy tim tích s kép tiêu chu n ơn * TGS âm tính + Sóng P tăng biên D2 , D3 PR rút ng n, ng d c xu ng + Biên + sóng R gi m rõ V5, sóng S sâu thêm i m J th p xu ng GS t i a tr v bình thư ng giai o n h i ph c (ST lên nhanh, gi m biên sóng) * TGS khơng ánh giá c khi: - Không t GS g n t i a m t, m i chân - HA m ch tăng nhanh không tương ng v i GS Nh ng trư ng h p ã lo i kh i 2.2.4 Ch p MV ch n l c ánh giá m c i tư ng nghiên c u h p theo Gensini, ghi nh n h p m t hay hai nhánh tr lên 2.3 X lý s li u: Các s li u c thu th p x lý máy vi tính b ng ph n m m th ng kê EPI INFO 6.04 SPSS for Window theo phương pháp th ng kê y h c Các th cv t ng s d li u thu th p máy vi tính Các thu t tốn dùng nghiên c u: tính s trung bình, t l %, l ch chu n S d ng phương pháp ki m sánh s khác bi t v hai t l % s d ng t-test nh χ2 so so sánh tr trung bình quan sát Tính h s tương quan r L p ma tr n quy t nh y (sensitivity), nh (decision matrix) tính toán: c hi u (specificity), giá tr d (predicted value) dương tính âm tính báo B ng 3.34: So sánh k t qu Chương K T QU NGHIÊN C U 3.1 CMV c i m lâm sàng c n lâm sàng c a hai nhóm bình nhóm nghiên c u 58,55 ± 8,68; nhóm ch ng 56,62 ± 8,79 Khơng có s khác bi t v t l gi i tính, phân b nhóm tu i nhóm nghiên c u nhóm ch ng B ng 3.13: So sánh m t s YTNC tim m ch Nhóm Ng.c u (n = 106) YTNC Ng.c u (n = 59 ) p CMV (-) (4) (1) & (3) (10,8%) (81,8%) (18,2%) > 0,05 p < 0,01 TGS (-) (13,3%) p Hút thu c ho c m i b ≤ năm THA theo WHO/ ISH ( 2004) R i lo n lipid máu 75,0 > 0,05 50,0 35 58,3 > 0,05 54,7 31 51,7 > 0,05 72,6 41 68,3 > 0,05 20,8 14 23,3 > 0,05 62,3 37 61,7 > 0,05 87,7 49 81,7 > 0,05 Giá tr d báo (+) Giá tr d báo (-) T ng c ng K t qu 40 12(92,3%) > 0,05 < 0,01 (33,3%) c hi u 93 (nam ≥ 0,9, n ≥ 0,85) 45 66 T s VB/VM 82,1 22 (nam ≥ 90, n ≥ 80cm) % 77 Vòng b ng n 58 (≥ 23) (7,7%) (60,0%) < 0,05 % 53 BMI 13(86,7%) (66,7%) 87 (nam ≥ 45, n ≥ 55) < 0,01 < 0,01 n Tu i p CMV (+) (3) 33(89,2%) TGS (+) TGS (±) Ch ng (n = 60) Ch ng (n = 29 ) CMV (-) (2) p hai nhóm hai nhóm 15 CMV (+) (1) TGS i tư ng tr nh t 40 tu i già nh t 75 tu i Tu i trung TGS v i CMV (40,0%) > 0,05 < 0,05 19 13 16 TGS v i CMV khác bi t khơng có ý nghĩa (p > 0.05) B ng 3.37: So sánh giá tr ch n ốn BMV c Nhóm Nghiên c u Giá tr (n = 53) nh y 91,7% a TGS Ch ng (n = 24) 90,0% > 0,05 76,5% 85,7% < 0,05 89,2% 81,3% 81,8% 92,3% > 0,05 < 0,05 p Khơng có s khác bi t v t l % s bn có YTNC tim m ch 3.3 M i liên quan nhóm nghiên c u nhóm ch ng (p > 0,05) B ng 3.38: M i liên quan m t s YTNC tim m ch v i TGS (+) < năm 1-5 năm > năm Nhóm YTNC Tu i 24% 39% (nam ≥ 45, n ≥ 55) BMI (≥ 23) Vòng b ng 37% Bi u 3.1: Phân b th i gian phát hi n T (nam ≥ 90, n ≥ 80cm) T s VB/VM (nam ≥ 0,9, n ≥ 0,85) nhóm có TGS (+) v i YTNC tim m ch Ng.c u (n = 37) Ch ng (n = 11) p n % n % 33 89,2 81,8 > 0,05 16 43,2 54,6 > 0,05 23 62,2 63,6 > 0,05 33 89,2 72,7 < 0,05 % 100 87.5 3.2 i n tim g ng s c CMV (+) 86.2 CMV (-) 80 B ng 3.15: K t qu thơng s g ng s c 63.6 Nhóm p 88,3 ± 10,6 94,7 ± 11,4 < 0,05 TST t i a 143,4 ± 16,9 153,7 ± 17,9 < 0,01 HATT t i a (mmHg) 181,8 ± 22,3 179,9 ± 21,2 > 0,05 TSK th c t (mmHg x l/Ph) 2475,6 ± 531,5 2490,3 ± 730,8 > 0,05 73,9 ± 8,8 78,1 ± 9,7 > 0,05 TGGS (s) 554,3 ± 97,3 639,4 ± 95,6 < 0,05 Công t i a (W) 13.8 12.5 20 Ch ng X ± SD (n = 60) 88,6 ± 18,5 105,8 ± 19,5 < 0,05 31458,8 ± 3626 32132,0 ± 3487 > 0,05 69,0 ± 24,3 77,5 ± 22,9 > 0,05 Các thông s 36.4 40 Ng.c u X ± SD (n = 106) % TST lý thuy t 60 TGS (+) Bi u TGS (-) TGS (-/+) 3.5: M i liên quan gi a TGS v i CMV B ng 3.28: M i liên quan TGS v i CMV c a CMV i tư ng chung CMV (+) CMV (-) T ng c ng p TGS (+) 42 (87,5%) (12,5%) 48 < 0,01 TGS (-) (13,8%) 25 (86,2%) 29 < 0,01 TGS (±) (63,6%) (36,4%) 11 < 0,01 53 35 88 T s MVO2 ( %) TGS T ng c ng nh y: 87,5%, 91,3%, giá tr d Khi c hi u: 86,2%, giá tr d Công t ng c ng (J) Ch s GS nhóm nghiên c u th p nhóm < 0,01 ch ng (p < 0,01) % TST lý thuy t, TGGS công t i a nhóm ốn (+): nghiên c u th p nhóm ch ng (p < 0,05) Các thơng s khác oán (-): 80,7% TST t i a t c cho th y s khác bi t gi a hai nhóm khơng có ý nghĩa p > 0,05 TGS (+): T l % s bn CMV (+) nam cao n v i p < 0,05.Khi TGS (-) khơng có s khác bi t B ng 3.33: So sánh giá tr ch n oán BMV c a TGS theo gi i Nam N Gi i tính p Giá tr (n = 51 ) (n = 26 ) B ng 3.16: K t qu K t qu TGS TGS hai nhóm Nghiên c u Ch ng p n % n % TGS (+) 37 34,9 11 18,3 p < 0,05 93,7% 85,7% > 0,05 TGS (-) 63 59,4 44 73,3 p < 0,05 c hi u 84,2% 75,0% < 0,05 TGS (±) 5,7 8,3 p > 0,05 Giá tr d báo (+) 90,9% 80,0% < 0,05 106 100 60 100 Giá tr d báo (-) 88,9% 81,8% > 0,05 nh y c hi u, Giá tr d báo (+) nam cao n (p < 0,05) T ng c ng T l TGS (+) cao t l TGS (-) th p nghiên c u so v i nhóm ch ng (p < 0,05) nhóm % B ng 3.19: M i liên quan c a TGS v i b câu h i Rose K t qu TGS TGS (+) p TGS (-) p TGS (±) ± p Rose (+) Ng.c u Ch ng (%) (%) 23 (21,7%) (13,3%) p > 0,05 15 10 (14,2%) (16,7%) p > 0,05 3 (2,8%) (5,0%) p > 0,05 Khi Rose (-): T l Rose (-) Ng.c u Ch ng (%) (%) 14 (13,2%) (5,0%) p < 0,05 48 34 (45,3%) (56,7%) p < 0,05 (2,8%) (3,3%) p > 0,05 TGS (+) cao TGS (-) th p nhóm nghiên c u so v i nhóm ch ng (p < 0,05) Khi Rose (+): T l TGS (+), t l TGS (-) s khác bi t gi a hai nhóm (p > 0,05) B ng 3.20: T l ch n oán BMV k t h p b câu h i Rose TGS CMV nhóm nghiên c u (n =59) TGS (+) TGS (-) TGS (±) Rose (+) CMV (+) p CMV (-) p Rose (-) Rose (+) Rose (-) Rose (+) Rose(-) 20 (33,9%) 13 (22,0%) (1,7%) (3,4%) (3,4%) (3,4%) p < 0,05 (5,1%) (1,7%) p > 0,05 (6,8%) p > 0,05 nh y: 90,9%, 87,0%, giá tr d (15,3%) p < 0,05 p > 0,05 (1,7%) oán (-): 81,8% (1,7%) p > 0,05 c hi u: 75,0%, giá tr d Khơng 100 ốn (+): 80 Có TN 18.2 32.4 TN 60 40 81.8 67.6 20 Nghiên c u Bi u 3.4: M i liên quan Ch ng TN GS v i TGS (+) nhóm nghiên c u (n = 37) nhóm ch ng (n = 11) nh y: 78,6%, 97,1%, giá tr d c hi u: 83,3%, giá tr d oán (+): oán (-): 35,7% B ng 3.26: TST t i a GS k t qu CMV TST CMV H p nhánh (n = 21) (1) H p ≥ nhánh (n = 32) (2) Bình thư ng (n = 35) (3) p (1) &(2) TST t i a 101- 120 l n/phút 121- 150 l n/phút > 150 l n/phút (14,3%) (28,1%) ( 2,9%) < 0,05 11 (52,4%) 18 (56,3%) 19 (54,3%) > 0,05 (33,3%) (15,6%) 15 (42,9%) < 0,05 t m c th p chi m t l cao nhóm h p nhi u nhánh MV so v i nhóm h p m t nhánh MV (p < 0,05) B ng 3.27: TGGS k t qu CMV TGGS CMV H p nhánh (n = 21) (1) < 480 s 480 -720 s > 720 s (23,8%) (38,1%) (38,1%) H p ≥ nhánh (n = 32) (2) 15 (46,9%) 11 (34,4%) (18,8%) Bình thư ng (n = 35) (3) (11,4%) 16 (45,7%) 15 (42,9%) < 0,05 > 0,05 < 0,05 p (1) & (2) ... n H i Thu (20 08), Nghiên c u thi u máu c c b tim qua i n tim g ng s c b nh nhân tháo ng týp 2, H i ngh tim m ch ông Nam Á l n th 17, Hà N i 10 /20 08 Ý NGHĨA C A TÀI K t qu thu c qua nghiên c u... nhân tháo ng týp 2 Tìm hi u m i liên quan c a m t s y u t nguy tim m ch ph i h p nhóm b nh nhân tháo ng týp có i n tim g ng s c dương tính Giá tr c a i n tim g ng s c ch n oán thi u máu c c b tim. .. v i YTNC tim m ch Ng.c u (n = 37) Ch ng (n = 11) p n % n % 33 89 ,2 81,8 > 0,05 16 43 ,2 54,6 > 0,05 23 62, 2 63,6 > 0,05 33 89 ,2 72, 7 < 0,05 % 100 87.5 3 .2 i n tim g ng s c CMV (+) 86 .2 CMV (-)