Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tư thế và holter nhịp tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Đặc biệt là hệ thống tim mạch, trong đó Biến chứng thần kinh tự động tim mạch TKTĐTM xuất hiện 50-60% ở bệnh nhân ĐTĐ.. Nghiên cứu BTNT dựa trên phương pháp sinh lý học về cân bằng hoạt

NGUYỄN DOÃN SƠN

NGHI£N CøU Sù THAY §æI HUYÕT ¸P T¦ THÕ

Vµ HOLTER NHÞP TIM 24 GIê ë BÖNH NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NĂM - 2011

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường 3

1.1.2 Tần suất mắc bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 4

1.1.5 Phân biệt đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 6

1.1.6 Béo phì và đái tháo đường týp 2 7

1.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH 8

1.2.1 Giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự động 8

1.2.2 Tần suất 11

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh lý TKTĐTM trong đái tháo đường 11

1.2.4 Bệnh thần kinh tự động tim mạch giai đoạn lâm sàng 15

1.2.5 Bệnh thần kinh tự động giai đoạn tiền lâm sàng 16

1.3 TỔNG QUAN VỀ MẠCH VÀ HUYẾT ÁP 17

1.3.1 Biến thiên nhịp tim 17

1.3.2 Huyết áp 18

1.4 HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ 20

1.4.1 Nguyên lý hoạt động của Holter 20

1.4.2 Tính hợp lý sử dụng Holter điện tim 21

1.4.3 Chỉ định theo dõi bằng Holter điện tim24 giờ 21

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN 22

1.5.1 Trong nước 22

1.5.2 Ngoài nước 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 24

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Các bước thực hiện 25

2.2.3 Lâm sàng 26

2.2.4 Cận lâm sàng 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 33

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 35

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 35

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.2 THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM QUA HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ 38

3.2.1 Thay đổi huyết áp tư thế ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 38

3.2.2 Biến thiên nhịp tim qua Holter điện tim 24 giờ 39

3.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 44

3.3.1 Tương quan giữa hạ huyết áp tư thế và BTNT với tuổi 44

3.3.2 Tương quan giữa hạ HA tư thế và BTNT với TGPHB 44

3.3.3 Tương quan giữa hạ HA tư thế và BTNT với vòng bụng 47

3.3.4 Tương quan giữa hạ HA tư thế và BTNT với BMI 48

3.3.5 Tương quan giữa hạ HA tư thế và BTNT với HbA1c 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 53

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 56

4.2 TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ GIẢM BIẾN THIÊN NHỊP TIM 58

4.2.1 Hạ huyết áp tư thế 58

4.2.2 Giảm biến thiên nhịp tim 60

4.3 TƯƠNG QUAN GIỮA HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ GIẢM BIẾN THIÊN NHỊP TIM VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 65

4.3.1 Tương quan giữa hạ HA tư thế và giảm BTNT với tuổi 65

4.3.2 Tương quan giữa hạ huyết áp tư thế và giảm biến thiên nhịp tim với thời gian phát hiện bệnh 67

4.3.3 Tương quan giữa hạ huyết áp tư thế và giảm biến thiên nhịp tim với chỉ số khối cơ thể và vòng bụng 69

4.3.4 Tương quan giữa hạ HA tư thế và giảm BTNT với HbA1c 71

4.3.5 Tương quan giữa hạ HATT và giảm BTNT với G0 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xác và chƣa từng đƣợc ai công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

ACC : American College of Cardiology

ADA : (American Diabetes Association):

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

AHA : (American Heart Association):

ATP III : Adult Treatment Panel III

BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể

BTNT : Biến thiên nhịp tim

ĐTĐ : Đái tháo đường

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL : (High Density Lipoprotein):

Lipoprotein tỷ trọng cao)

I0 : Insulin máu đói

ISH : International Society of Hypertension

LDL : (Low Density Lipoprotein):

Lipoprotein tỷ trọng thấp

NN50 : Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có độ lệch lớn

NXB : Nhà xuất bản

Tỷ lệ khác biệt các thời khoảng NN trên 50ms

RLNT : Rối loạn nhịp tim

rMSSD : (The square root of the mean sum of the squares of

differences between NN adjacent NN intervals): Căn bậc hai trung bình tổng bình phương khác biệt

SDANN : (Standard deviation of the average of NN intervals):

Độ lệch chuẩn trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter 24 giờ

SDNN : (Standard deviation of all NN intervals):

Độ lệch chuẩn thời khoảng NN

SDNNindex : (Mean of the standard deviation of all NN intervals): Trung bình độ lệch chuẩn các thời khoảng NN

TC : (Total Cholesterol): Cholesterol toàn phần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá với đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết bài tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mãn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt

là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [34], [35]

ĐTĐ týp 2 chiếm 80-90% số bệnh nhân bị ĐTĐ nói chung, đây là một bệnh lý đa dạng, liên quan đến nhiều tổ chức và cơ quan của cơ thể Chính sự tăng glucose máu mạn tính, kéo dài là nguyên nhân của rất nhiều biến chứng Đặc biệt là hệ thống tim mạch, trong đó Biến chứng thần kinh tự động tim mạch (TKTĐTM) xuất hiện 50-60% ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý TKTĐTM là hậu quả của sự tổn thương hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm liên quan đến chi phối hệ tim mạch [73] Biến chứng này sảy ra sớm ở phần lớn trường hợp, thường không có triệu chứng trong nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng cần can thiệp và rất đáng lo ngại với gia tăng tử vong do tim và gây đột

tử tim mạch [49], [57], [76] Tỷ lệ tử vong sau 5,5 năm ở bệnh nhân có biến chứng TKTĐTM cao gấp 5 lần so với bệnh nhân không có biến chứng này, và

có tiên lượng 50% tử vong sau 5 năm [39], [75]

Vì thế việc phát hiện sớm biến chứng này rất cần thiết đối với bệnh nhân ĐTĐ Hạ huyết áp (HA) tư thế đứng và giảm biến thiên nhịp tim (BTNT) được xem là hai marker phát hiện bệnh lý TKTĐTM [38] Hạ HA tư thế đứng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay gặp nhưng chưa được quan tâm thỏa dáng, các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy tỷ lệ hạ HA tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ từ 8,2–43% [51], hạ HA tư thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ có nhiều triệu chứng cơ năng và thực thể, đôi khi các triệu chứng này rất kín đáo

nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân Nghiên cứu BTNT dựa trên phương pháp sinh lý học về cân bằng hoạt động TKTĐTM rất được quan tâm của các nhà lâm sàng, nhiều nghiên cứu cho thấy BTNT giữa hai nhịp cơ sở giảm có giá trị tiên lượng trong một số bệnh lý do ảnh hưởng của hệ thần kinh tự động, có vai trò rất lớn đến tính vẹn toàn của hệ tim mạch [38]

Ngày nay có nhiều nghiệm pháp để phát hiện biến chứng này như trắc nghiệm của Ewing, nghiệm pháp bàn nghiêng, phân tích mạch và huyết áp bằng Holter 24 giờ Trong đó Holter điện tim là phương pháp thăm dò không không xâm nhập hiện đại, với tỷ lệ phát hiện cao bệnh lý tim mạch, có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim sớm hơn, thiếu máu cơ tim im lặng [17], [39] Kỹ thuật ghi Holter điện tim kết hợp với chức năng tính độ biến thiên nhịp tim, cung cấp cho ta ba thông số chẩn đoán, thông tin dự hậu đột tử và đánh giá điều trị Xuất phát từ những lý do trên

chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tư thế và Holter nhịp tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tỷ lệ thay đổi huyết áp tư thế và các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

2 Tìm hiểu mối tương quan và giữa trị số huyết áp tư thế và các chỉ số biến thiên nhịp tim với tuổi bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh, chỉ số khối

cơ thể, vòng bụng, glucose máu lúc đói, HbA1c

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tuỵ hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và /hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”

Theo ADA 2003: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [54]

1.1.2 Tần suất mắc bệnh đái tháo đường

- Trên thế giới: Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo công nghiệp phát triển hay không, chủng tộc, vùng địa lý khác biệt, ước tính hiện tại có khoảng 6-8% người lớn bị bệnh ĐTĐ [69] Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người bị mắc ĐTĐ thì năm 1994 là 98,9 triệu người, năm 2000 là 171 triệu người, dự báo đến năm 2025 sẽ có khoảng 5% dân số trên toàn thế giới, và ước tính khoảng 300 triệu người bị bệnh đái tháo đường, trong đó đa số bệnh nhân trên 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45−64 tuổi ở các nước đang phát triển [48]

- Ở Việt Nam: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung cả nước là 2,7% Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, thành phố chiếm 4,4%, đồng bằng chiếm 2,7%, trung du chiếm 2,2%, miền núi chiếm 2,1% [4]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Theo tiểu chuẩn chẩn đoán mới của WHO năm 1998 và đã được ADA xác định lại 2003 Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau

(1) Nồng độ glucose huyết tương bất kỳ trong ngày 200mg/dl

(11,1mmol/l), kèm 3 triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được

(2) Nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dl (≥7mmol/l) (đói có

nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

(3) Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥200mg/dl

(11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Theo ADA năm 2010 bổ sung thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥ 6,5% [37]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2

Bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 cho đến nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, mặc dù bệnh có tính chất gia đình rõ rệt [7], [23] Nhưng cũng có những yếu

tố đóng vai trò quan trọng như: - Yếu tố gen và môi trường

- Hiện tượng kháng insulin

- Các giả thuyết về tính độc của glucose

- Tăng sản xuất glucose tân tạo về đêm

- Giảm bài tiết insulin của tế bào bêta…

1.1.4.1 Yếu tố gen và môi trường

- Vai trò của gen trong bệnh sinh trong ĐTĐ týp 2: Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hoặc bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ bị ĐTĐ 40% Nếu

cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ con bị ĐTĐ là 70% Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ Các nghiên cứu gần đây công bố gen SUR1 (sulfonylurea receptor1), gen PPAR và SNPs có liên quan chặt chẽ tới

sự xuất hiện của ĐTĐ týp 2 ở người mang gen này

- Yếu tố môi trường sống và bệnh ĐTĐ týp 2: Người cao tuổi và béo phì

là những yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ Rối loạn cân bằng năng lượng trong cơ thể

là hậu quả của thói quen ăn nhiều, ít vận động thể lực, giảm tiêu thụ năng lượng dẫn đến tích lũy mỡ, đặc biệt ở bụng (cơ thể béo hình quả táo) Tăng lượng thức ăn đưa vào cũng kích thích tụy tăng bài tiết insulin [27]

Trong cơ thể, việc duy trì nồng độ glucose nội sinh phụ thuộc vào ba yếu

tố chính: + Sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi, gan, ruột

+ Bài tiết insulin

+ Ức chế sản xuất glucose ở gan

1.1.4.2 Bài tiết insulin, kháng insulin

Đối với ĐTĐ týp 2 béo thường có insulin máu tăng, sự tăng insulin máu không tương xứng với mức độ tăng glucose máu, điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống Ở người bình thường khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin sớm và đủ để kiểm soát nồng độ glucose máu, nhưng đối với người bị ĐTĐ thì bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Nếu glucose máu tiếp tục tăng thì bài tiết insulin tăng tới mức tối đa tương đương với mức glucose máu, sau đó nồng độ insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng, như vậy khả năng bài tiết insulin của tụy không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng glucose máu, bài tiết insulin sẽ hình thành đường cong Starling Biểu hiện kháng insulin là một trong những dấu hiệu sớm của ĐTĐ, khi xác định nồng độ insulin ở từng thời điểm riêng biệt mà nồng độ insulin máu vẫn tăng, điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2

1.1.5 Phân biệt đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2

Sự phân loại ĐTĐ týp 1 và týp 2 vẫn còn những khó khăn, nhất là ở những

cơ sở y tế chưa thể xét nghiệm được tự kháng thể giúp xác định týp 1, không thể chỉ dựa vào một vài biểu hiện trong bảng trên để khẳng định týp [77]

Thụ thể insulin hiếm khi tổn thương

Hôn mê do nhiễm toan ceton

Xảy ra ở 30-50% Trẻ sinh đôi

Tiền sử nhiễm virus, nhiễm độc

Tỷ lệ mắc 80-90%

Thường khởi đầu > 35 tuổi Khởi đầu không rõ ràng Béo phì hay không béo Bình thường hay giảm ít Thường bị tổn thương thụ thể Hôn mê tăng thẩm thấu

(Rất hiếm nhiễm toan ceton) Biến chứng mạch máu lớn Tiết thực, vận động hay tiết thực +sulfonylurease,metformin hay insulin

Không liên quan đến HLA Không có kháng thể kháng đảo

Có tiền sử gia đình 30% trường hợp Xảy ra 100% ở trẻ sinh đôi

Không có

(Nguồn World Health Orgnization 2002)

1.1.6 Béo phì và đái tháo đường týp 2

1.1.6.1 Định nghĩa

Béo phì là tình trạng tăng trọng do tăng khối lượng mỡ Béo phì được đặc trưng bởi sự phát triển quá mức của tổ chức mỡ về mặt số lượng và/hoặc thể tích tổ chức mỡ Béo phì gia tăng cùng sự phát triển kinh tế xã hội và lối sống phương tây hóa, nó đã trở thành một bệnh lý dinh dưỡng thường gặp nhất và chi phí điều trị nhiều nhất tại các nước phát triển [6], [72]

1.1.6.2 Vòng bụng

Vòng bụng (VB) được đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc (2) ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu [28], [72]

Bảng 1.2 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo vòng bụng của WHO

dành cho người Châu Á

(Nguồn: The Asia – Pacific Perspective 2000)

1.1.6.3 Chẩn đoán béo phì dựa vào BMI

BMI = Cân nặng(kg)/[chiều cao(m)]2

[72]

Bảng 1.3 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì ở các nước ASEAN

Tăng cân Nguy cơ Béo phì độ 1 Béo phì độ 2

Béo phì thường đi trước ĐTĐ nhiều tháng đến nhiều năm Người ta thấy

sự đề kháng insulin ở người tăng trọng béo phì cao hơn ở người không béo phì Theo quan điểm của Mỹ thì ĐTĐ týp 2 hầu như không xảy ra ở người

có BMI < 20 [6]

1.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH

1.2.1 Giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự động

1.2.1.1 Giải phẫu

Hệ thống thần kinh tự động bao gồm hệ giao cảm và hệ phó giao cảm, đóng vai trò quan trọng trong việc điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, nhằm để cơ thể luôn giữ thăng bằng đối với thay đổi của môi trường Vùng dưới đồi không những là vùng phân định cao nhất của hệ thần kinh tự động

mà còn là hệ thống nội tiết [24], [63]

Hệ thống tự động bao gồm hệ thống đi và đến, gồm:

- Sợi dài đến dây thần kinh X (hay thần kinh lang thang) Tất cả sợi dây thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thân não và hành tủy, toàn bộ đi vào trong lồng ngực, vùng bụng, rối loạn thần kinh tự động sớm trong đó có dây

X với biểu hiện nhiều cơ quan (Tim – Phổi – Ruột) [24]

- Sợi ngắn không có myelin, sau hạch, trong hệ thống dây thần kinh giao cảm Hệ giao cảm xuất phát từ tế bào sừng bên của tủy sống đoạn lưng D1 đến thắt lưng L2, đây là hệ thống phụ trách tư thế đứng và đáp ứng thay đổi mạch, huyết áp

1.2.1.2 Chức năng của hệ thần kinh tự động

Hoạt động chính của thần kinh giao cảm là chuẩn bị cho cơ thể khả năng đáp ứng thể lực khi khẩn cấp, làm tăng nhịp tim và tăng glucose máu, tăng lượng máu đến cơ và xương, giảm dòng máu đến các cơ quan nội tạng và ngoài da Thần kinh phó giao cảm bình thường không được hoạt hóa một cách toàn thể, kích thích dây phó giao cảm riêng biệt gây giảm nhịp tim, giãn mạch

máu nội tạng và tăng cường hoạt động của ống tiêu hóa Kích thích thần kinh phó giao cảm đáp ứng của cơ thể ngược lại với thần kinh giao cảm [17] Đáp ứng khác nhau của các cơ quan nội tạng với thần kinh giao cảm và phó giao cảm là do các sợi hậu hạch của thần kinh giao cảm và phó giao cảm giải phóng ra các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau [63]

Acetylcholin là chất dẫn truyền thần kinh tiền hạch của cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm Acetylcholine cũng là chất được tạo ra bởi các sợi thần kinh phó giao cảm ở hậu hạch tại synap với các tế bào đáp ứng Sự dẫn truyền

ở các hạch tự động và tại các synap của sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch được gọi là hệ Cholenegic Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng ở hầu hết các sợi thần kinh giao cảm Sự dẫn truyền tại các synap này được gọi là hệ Adrenegic [29]

Tính tự động là chủ yếu của các tế bào cơ tim khác nhau có tính năng chủ nhịp, nhưng hoạt động điện học và co bót của cơ tim được điều hòa bởi

hệ thần kinh tự động Sự điều hòa này thông qua trương lực của hệ thống giao cảm và phó giao cảm Tác động kích thích của giao cảm và phó giao cảm lên nút xoang thể hiện sự đối lập của hai hệ thần kinh này Hệ thống giao cảm làm gia tăng tự động, hệ phó giao cảm ức chế nó Trong khi hiệu quả kích thích phó giao cảm trên các tế bào chủ nhịp của tim làm tăng phân cực và làm giảm tần số khử cực, sự kích thích giao cảm tạo ra những hiệu quả co bóp qua

sự gia tăng tần số khử cực của những tế bào chủ nhịp Norepinephrin được giải phóng từ cúc tận cùng sợi giao cảm cùng các Catecholamine được tiết từ thượng thận sẽ kích thích làm tăng nhịp tim từ nút xoang Acetylcholine được giải phóng ra từ cúc tận cùng sợi phó giao cảm làm giảm nhịp tim từ nút xoang Nhịp phát xung động của nút xoang tại mọi thời điểm đều bị ảnh hưởng bởi những tác động trái ngược của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm [17], [38], [39]

Hệ thần kinh tự động có nhiều chức năng, được tóm tắt bảng sau :

Co mạch gây tăng HA Giãn

Giảm nhu động

Ức chế

Co thắt Bài tiết nước bọt đặc Tiết mồ hôi

Co Chậm nhịp tim Giãn mạch gây hạ HA

Co thắt Tăng nhu động

Co thắt

Ức chế Bài tiết nước bọt lỏng Không tác dụng

1.2.1.3 Thăng bằng thần kinh tự động và biến thiên nhịp tim

Sự điều hòa tinh tế của thần kinh tự động đối với cơ thể là một cơ chế phức tạp và tương tác lẫn nhau Hệ thần kinh tự động không chỉ đóng vai trò quan trọng trong tình trạng sinh lý mà cả trong những tình trạng bệnh lý khác nhau như bệnh thần kinh đái tháo đường, nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết Mất cân bằng tự động với gia tăng hoạt động giao cảm và giảm hoạt động phó giao cảm, có liên quan đến loạn nhịp và đột tử tim mạch

Biến thiên nhịp tim (BTNT) được xem là phương tiện không xâm nhập biểu hiện tình trạng của hệ thần kinh tự động Đo đạt được các chỉ số của chúng sẽ cung cấp các thông tin rất có ích cho đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật Một biến thiên cao của nhịp tim chứng tỏ một cơ thể khỏe mạnh với

một hệ thống thần kinh tự động có chức năng tốt và ngược lại

Hoạt động thần kinh thể dịch và tương tác giao cảm – phó giao cảm thay đổi là cơ chế quan trọng nhất của BTNT bất thường ở những bệnh nhân tim

mạch Sự ổn định điện học của tim được thấy bị giảm khi tăng hoạt động của các sợi ly tâm phó giao cảm Đo đạc loạn nhịp xoang do hô hấp và BTNT là phương pháp ước lượng trực tiếp không chảy máu mức độ hoạt động của thần kinh phó giao cảm tại tim [1], [17], [63]

Bệnh nhân giảm BTNT sẽ có giảm trương lực thần kinh phó giao cảm và tăng trương lực thần kinh giao cảm, đối với những người này có nguy cơ cao hơn đối với rung thất, có nguy cơ đột tử cao hơn [1], [17], [63]

1.2.2 Tần suất

Tần suất bệnh lý thần kinh ĐTĐ từ 0−93%, tăng với tuổi bệnh Gần đây Pirart đã nghiên cứu trên 4500 nhập viện, có 7% có bệnh lý thần kinh sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ, 20% sau 10 năm, 50% sau 25 năm, 75% sau 40 năm bệnh khởi phát [76] Theo Attali R 90% bệnh nhân ĐTĐ có tăng glucose máu

rõ có biến chứng thần kinh sau nhiều năm, vì thế tần suất biến chứng này phụ thuộc vào chất lượng kiểm soát glucose máu [76]

Bệnh lý TKTĐTM là yếu tố làm dễ đưa đến bệnh mạch máu lớn Có sự phối hợp đáng kể giữa bệnh lý thần kinh tự động và THA, tăng LDL-cholesterol, và giảm HDL-cholesterol Điều này chẳng ngạc nhiên khi bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động thì cuộc sống ngắn lại, bởi vì nó kết hợp tất cả các yếu tố nguy cơ gây tử suất tim mạch và thần kinh tự động [75]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh lý TKTĐTM trong đái tháo đường

Có nhiều thuyết tham gia vào quá trình gây tổn thương thần kinh trong ĐTĐ, trong đó thuyết chuyển hóa được chấp nhận nhiều nhất [29], [66], [73], [75]

Thương tổn các sợi thần kinh trong ĐTĐ đặc trưng bởi sự thoái hóa mất Myelin từng phần có tần suất cao ở bệnh nhân ĐTĐ có đường máu không ổn định (nhưng không đặc hiệu ở người ĐTĐ, mà còn thấy ở người nghiện rượu)

1.2.3.1 Thuyết chuyển hóa

Tăng ngưng tập tiểu cầu

Biến dạng hồng cầu

Hình 1.1 Sơ đồ bệnh sinh bệnh thần kinh đái tháo đường [76]

(Nguồn: Aaron I.Vinik “Autonomic Neuropathy”, Diabetes complication)

Chuyển hoá

Đa đường, Sorbitol + Fructose

Myoinositol (Na+/K+) ATP

Mất myelin Teo trụ trục

Tắc nghẽn các mạch máu nhỏ nuôi TK

Mạch máu

Thiếu khí nội mạc TK

Mất myelin từng đoạn

Những bất thường khác:

Sang chấn

Tăng ngưng tập tiểu cầu Biến dạng hồng cầu Các phức hợp miễn dịch lưu hành Gia tăng các sản phẩm oxyd-hoá glucose Các phức hợp miễn dịch lưu hành

Gia tăng các sản phẩm oxyd-hoá glucose

Do việc gắn glucose không cần men xúc tác của các cấu phần myelin ở

hệ thống thần kinh trung ương (TW) và ngoại biên đã gây ra các rối loạn các sợi thần kinh có myelin

Theo đường Polyols và vai trò của Myo - Inositol:

Aldose Reductase Sorbitol Deshydrogénase

Glucose Sorbitol (polyalcool) Fructose

NADHP NADP+ NAD+ NADH

Thiếu Insulin, glucose được chuyển hóa theo con đường đa đường, và chuyển thành Sorbitol nhờ men Aldose reductase, phản ứng oxy hóa thành Fructose bị giới hạn, Sorbitol tăng trong tổ chức (võng mạc, thủy tinh thể, tiểu cầu, thần kinh) Ở dây thần kinh, sorbitol là một chất háo nước, kéo nước vào

tế bào, gây ra 2 hậu quả:

- Phù Myeline và tế bào Schwann, gây chết tế bào và mất sự Myeline hóa từng phần

- Giảm sự đi vào của Myo - Inositol Mà chất Myo - Inositol phụ trách sự trao đổi Ion qua màng tế bào, nên phụ trách sự dẫn truyền TK cơ, đồng thời làm mất sự điều hòa, và làm giảm hoạt động men (Na+−K+

)−ATPase, hậu quả làm giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh - cơ Sự giảm Myo-Inositol của thần kinh còn do cơ chế cạnh tranh của gulcose, có sự cạnh tranh giữa vận chuyển glucose và Inositol tại ống thận, nên tăng bài tiết Myo-Inositol Tăng đường máu, làm giảm tổng hợp phosphatidyl-Inositol, chất điều hòa dẫn truyền thần kinh

1.2.3.2 Thuyết về chất trung gian hóa học

Acetylcholine được phóng thích bởi những sợi cholinergique bị giảm, cũng như các thụ thể Muscariniques Ở chuột bị ĐTĐ tiến triển ít nhất dưới 5

tháng, tỷ Noradrenaline huyết tương và tỷ Noradrenaline ở tim đều tăng (tức tăng hoạt hóa giao cảm: tiết và tái bắt giữ Noradrenaline tăng), đưa đến rối loạn nhịp tim Một sự tăng Catecholinergique trường diễn sẽ làm dễ mắc bệnh

- Dày màng đáy tế bào nội mô

- Nghẽn các mao liên tiếp do lắng đọng fibrine

- Hệ thần kinh đóng vai trò quan trọng trong sự điều hòa lưu lượng máu ngoại vi mà sợi giao cảm điều hòa dòng máu qua shunt động tĩnh mạch Khi giảm kiểm soát hệ giao cảm sẽ gây giãn mạch, tăng dòng máu qua shunt nên

tăng lưu lượng máu ngoại vi

1.2.3.4 Thuyết về miễn dịch

Trong máu bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có gần 30% các tự kháng thể và kháng tủy thượng thận và kháng thể kháng hạch giao cảm (nhất là các neurone sau hạch) Ở bệnh nhân ĐTĐ có các kháng thể trên thì có sự đáp ứng Catecholamin - lực (Adrenalin, Noradrenalin) ở tư thế đứng (gây hạ huyết áp

tư thế), trong khi ở bệnh nhân không có các kháng thể đó thì không có hạ HA

tư thế

1.2.3.5 Ảnh hưởng của dinh dưỡng và béo phì

Thức ăn nhiều mỡ liên quan đến tổn thương giao cảm, cũng như ăn nhiều glucid làm giảm hoạt động của thần kinh phó giao cảm

1.2.4 Bệnh thần kinh tự động tim mạch giai đoạn lâm sàng

Đây là hậu quả của bệnh lý ĐTĐ diễn biến từ nhiều năm, có thể xuất hiện trong thời gian dài trước khi có biểu hiện lâm sàng [49] Vì thế các triệu chứng tương đối điển hình [29], [75], [76]

1.2.4.1 Nhịp tim nhanh thường xuyên

Triệu chứng nhịp tim nhanh (trên 90 lần / phút) phát hiện qua nhiều lần khám trong trạng thái nghỉ ngơi nhất là trong giấc ngủ Đôi khi cần ghi điện

tim 24 giờ (Holter) để phát hiện một số trường hợp [17]

1.2.4.2 Hạ huyết áp tư thế đứng

Triệu chứng cơ năng kèm theo như khó chịu, xâm xoàng, chóng mặt, ngất khi thay đổi tư thế, hay ngay cả làm dễ tai biến mạch máu não thoáng qua, thậm chí nhũn não khi bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển qua tư thế đứng

dậy Nó có thể là yếu tố dễ gây tàn phế [20]

1.2.4.3 Thay đổi nhịp HA ngày đêm

Do mất đáp ứng phó giao cảm, làm HA ban đêm cao hơn ban ngày Đo huyết áp liên tục lúc ngủ thấy huyết áp ban đêm bằng thậm chí cao hơn huyết

áp ban ngày, biến chứng này làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não vào

cuối đêm, cũng làm nặng thêm bệnh lý vi mạch và phì đại thất trái [22], [29]

1.2.4.4 Phù hai chi dưới

Phù hai chi dưới cũng góp phần làm giảm thể tích máu và hạ huyết áp tư thế Tổn thương giao cảm ngoại biên, làm giảm đáp ứng co mạch và làm dễ gia tăng lưu lượng ở phần xa, mở các mạch nối động tĩnh mạch, và tăng tính

thấm mao mạch

1.2.4.5 Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim yên lặng

Bệnh thần kinh tự động tim mạch đã được phát hiện khi thấy có tổn thương các sợi thần kinh tự động của mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường

tử vong do nhồi máu cơ tim không có cơn đau Nhồi máu cơ tim yên lặng

biểu hiện đơn giản bằng một số triệu chứng cơ năng như khó chịu, xỉu, hoặc suy tim đột ngột, nó có thể biểu hiện giống như tất cả những nhồi máu gây nên do rối loạn nhịp, hoặc biến chứng cơ năng sa van hai lá do thiếu máu cột

hoặc không có thành [20], [75]

1.2.4.6 Rối loạn nhịp tim

QT kéo dài dễ gây ngất và ngừng tim Sự kéo dài QT đã được quan sát ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh tự động tim mạch Đặc biệt tất cả đều tử vong sau ba năm thăm dò phát hiện biến chứng Giảm hoạt động giao cảm dễ gây xuất hiện rối loạn nhịp [22], [75]

1.2.4.7 Đột tử

Là một tai biến rất đáng sợ ở bệnh nhân có bệnh thần kinh tự động Đôi lúc ngừng hô hấp trước ngừng tim, điều này đã được tường trình trong quá trình gây mê chung ở bệnh nhân đái tháo đường [12]

1.2.4.8 Tổn thương chức năng tim do bệnh thần kinh tự động tim mạch

- Tổn thương chức năng co thất trái: Giảm phân suất tống máu thất trái

lúc nghỉ cũng như lúc gắng sức

- Rối loạn huyết động gắng sức

- Thay đổi nhịp huyết áp ngày đêm

1.2.5 Bệnh thần kinh tự động giai đoạn tiền lâm sàng

Bệnh lý TKTĐTM thường tiềm tàng, không có triệu chứng và có thể được phát hiện bằng các phương pháp như trắc nghiệm đánh giá tính thay đổi nhịp tim, huyết áp bằng đặt điện cực qua ngón tay gọi là Finapres, hoặc phân tích mạch và huyết áp bằng Holter 24 giờ hoặc trắc nghiệm Ewing Sự phát hiện sớm biến chứng tự động tim mạch là rất quan trọng nhằm theo dõi kỹ hơn, điều trị tăng cường tốt hơn để giảm thiểu bệnh suất cũng như tử suất đái tháo đường [75]

hưởng giới hạn đến chu kỳ hoạt động của tim [17], [38], [49], [73], [76] 1.3.1.2 Biến thiên nhịp tim

▪ Định nghĩa

Giao động chu kỳ của phức hợp tim kế cận hay giao động của các tần số tim nhất thời kế tiếp nhau Hiện tượng này được chấp nhận quy ước bằng từ BTNT thay các từ khác như độ biến thiên chu kỳ tim, hay độ biến thiên RR, hay biến thiên độ dài chu kỳ tim [17], [75]

▪ Cơ chế

Hoạt động của hệ tim mạch phụ thuộc vào hệ thống thần kinh tự động,

đó là hệ giao cảm và hệ phó giao cảm Lúc nghỉ hệ phó giao cảm hưng phấn,

sự thay đổi tần số tim chủ yếu do hệ thống phó giao cảm Lúc vận động, căng thẳng, đau thì chi phối ưu thế là hệ giao cảm [73], [75]

▪ Các số đo biến thiên nhịp tim ở người bình thường

Độ BTNT thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc [17], [39] Kleiger và cộng

sự nghiên cứu độ BTNT ở người bình thường thấy sự ổn định trong thời gian

ngắn Bigger và cộng sự nghiên cứu trên 242 người trung niên không có bệnh

tim mạch, các số đo theo thời gian như sau [17]

- Thời khoảng NN trung bình ( Mean NN) : 817103ms

- Độ lệnh chuẩn khoảng NN (SDNN) : 14139ms

- Độ lệch chuẩn trung bình thời khoảng NN (SDANN) : 12725ms

- Trung bình độ lệch chuẩn khoảng NN (ADNNidx) : 5415ms

- Căn bậc hai trung bình tổng bình phương khác biệt giữa các thời

từ 90 - 120 mmHg vẫn là bình thường Huyết áp tâm trương trung bình là 70 mmHg (60–90mmHg)

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến HA như lực co bóp của tim, tần số tim, yếu tố mạch, yếu tố máu và các yếu tố khác như thay đổi theo tư thế, theo vị

trí [18], [32], [78]

1.3.2.2 Phân độ tăng huyết áp

Dựa vào phân độ tăng HA của WHO/ISH (2003) và khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam (2008) [18], [78]

Theo ADA 2009, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

là ≥130/80 [36]

Bảng 1.5 Bảng phân độ tăng Huyết áp theo WHO/ISH 2003

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

THA tâm trương đơn độc < 140 ≥ 90

1.3.2.3 Thay đổi huyết áp tư thế ở người bình thường

Sự luân chuyển của máu trong lòng mạch không những chịu tác dụng của lực thu tâm thất và sức cản ngoại vi mà còn chịu tác dụng của trọng lực Nhưng cơ thể có một cơ chế điều hoà ổn định huyết áp nên ngay sau đó huyết

áp được nâng lên [43], [62]

Ở tư thế đứng từ 400-800 ml máu được dồn về vùng thấp của cơ thể làm giảm 20% lưu lượng máu tĩnh mạch về tim, nhưng ở người bình thường khi lưu lượng tim giảm kích thích phản xạ áp lực hành tuỷ làm huyết áp vẫn giữ được như cũ nhờ co mạch ngoại biên, tư thế đứng làm tăng tiết Renin và tăng Angiotensin II Angiotensin II đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế tăng huyết áp, có tác dụng co mạch rất mạnh và tác dụng tăng tiết Aldosteron, ngoài ra còn có tác dụng co cơ trơn, tiết Catecholamine, tăng dẫn truyền ở hạch giao cảm, tăng giải phóng Noradrenalin ở đoạn cuối thần kinh giao cảm ngoại biên, làm tiết Vasopressin, ức chế tiết Renin, hormon chống lợi niệu (ADH), ADH do thuỳ sau tuyến yên sản xuất cũng có vai trò trong việc điều hoà huyết áp động mạch [43]

1.4 HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ

Holter điện tim ghi liên tục trong suốt thời gian sinh hoạt trong ngày khi

có ảnh hưởng của trương lực hệ thần kinh thực vật, gắng sức, xúc cảm và các kích thích khác, thời khoảng QT, điện tim đồ trung bình tín hiệu, BTNT và

máy tạo nhịp [17]

Khác với ECG chuẩn cung cấp hình ảnh điện học 12 chuyển đạo trong thời gian ngắn, Holter điện tim 24 giờ cung cấp hình ảnh 2−3 chuyển đạo trong thời gian dài, vì vậy cung cấp hiện tượng điện học thay đổi thoáng qua hoặc trong một thời gian rất ngắn Như thế độ nhạy cảm của Holter điện tim cao hơn

so với hình thức theo dõi ECG khác trong chẩn đoán nhịp tim [3], [17]

Holter điện tim là một trong những phương tiện cận lâm sàng hiệu quả nhất trong chẩn đoán và đánh giá rối loạn nhịp, BTNT, thiếu máu cơ tim (có triệu chứng và không triệu chứng), đánh giá dư hậu và phân tầng nguy cơ các bệnh tim mạch khác nhau, đánh giá điều trị rối loạn nhịp và thiếu máu cơ tim yên lặng [3], [17], [65]

1.4.1 Nguyên lý hoạt động của Holter

Máy Holter điện tim sử dụng một hệ thống chuyển đạo lưỡng cực (một điện cực dương và một điện cực âm) cho mỗi đạo trình Tín hiệu điện tim được ghi trên hai đạo trình tương đương với chuyển đạo V1 và V5 trên điện

tim thông thường Các tín hiệu ECG trong suốt thời gian ghi sẽ được chuyển tải từ máy vào máy vi tính và nhờ phần mềm cài sẵn trong máy sẽ phân tích cho kết quả [9], [17]

1.4.2 Tính hợp lý sử dụng Holter điện tim

Nguồn gốc điện học của rối loạn nhịp đòi hỏi 3 yếu tố:

+ Cơ chất: bất thường cấu trúc cơ tim

+ Khởi kích điện học bao gồm: Ngoại tâm thu thất, hoặc thay đổi nhịp tim, tái cực, QT hoặc sóng T

+ Yếu tố điều hoà sinh lý và bệnh lý làm thay đổi tính ổn định của cơ chất hoặc tần số khởi kích bao gồm: Thiếu máu cục bộ, mất cân bằng điện giải, thay đổi PH, thay đổi trương lực thần kinh giao cảm hoặc phó giao cảm,

Catecholamine, thần kinh thể dịch và thuốc trong máu Khái niệm quan trọng

thứ hai là Holter điện tim đánh giá hiệu quả thuốc chống loạn nhịp Sự hợp lý

sử dụng Holter điện tim thứ ba là nó đánh giá loạn nhịp thứ phát cũng như đánh giá các yếu tố điều hòa khởi phát và ảnh hưởng rối loạn nhịp, các yếu tố điều hòa bao gồm thiếu máu cục bộ, BTNT, thay đổi QT, so le sóng T và điện

thế muộn [17]

1.4.3 Chỉ định theo dõi bằng Holter điện tim24 giờ

- Chẩn đoán những bất thường nhịp tim nhanh, chậm hoặc không đều

- Rối loạn dẫn truyền trong tim

- Khi bắt đầu sử dụng một thuốc tim mạch, đánh giá tác dụng của thuốc trên điện tim

- Tình trạng thiếu máu cơ tim im lặng, tiền sử nhồi máu cơ tim không triệu chứng

- Ở bệnh nhân hồi hộp, choáng váng, ngất mà chưa tìm ra nguyên nhân

- Theo dõi hoạt động bất thường của máy tạo nhịp mà các phương tiện (ECG, Programmer) không phát hiện được [3], [9], [17]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN

Có nhiều công trình nghiên cứu biến chứng TKTĐTM trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.5.1 Trong nước

- Nguyễn Thị Nhạn (2003) nghiên cứu biến chứng TKTĐTM bằng các trắc nghiệm của Ewing ở bệnh ĐTĐ, nghiên cứu trên 55 bệnh nhân ĐTĐ týp

2, ghi nhận tỷ lệ hạ HA tư thế là 23,64% và 56,36% bệnh nhân có bệnh lý TKTĐTM [20]

- Lê Văn Bổn, Nguyễn Thi Khuê (2007) Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nghiên cứu trên 107 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhận thấy 51% bệnh nhân có bệnh lý TKTĐTM [5]

- Cao Thị Mỹ Phượng, Cao Thị Thanh Lê, Châu thu vân (2007) Hạ HA

tư thế ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nghiên cứu trên 267 bệnh nhân

ĐTĐ, ghi nhận tỷ lệ hạ HA tư thế chiếm 29% [21]

- Lê Thị Hiếu, Trần Hữu Dàng (2005) Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp

và mạch theo tư thế ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [12]

- Nguyễn Tá Đông (2005) Giá trị Holter điện tim trong chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân đái tháo đường, nghiên cứu trên 113 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ghi nhận có 36,8% giảm biến thiên nhịp tim [9]

- Trần Quốc Anh (2004) Biến thiên nhịp tim ở người bình thường lứa

tuổi 21−41 [1]

1.5.2 Ngoài nước

- Kataoka M và cộng sự (2004) Giảm BTNT là một yếu tố nguy cơ cao đột tử ở bệnh nhên ĐTĐ týp 2, nghiên cứu trên 8917 đối tượng và chia 2 nhóm, nhóm ĐTĐ týp 2 là 3089 và nhóm chứng 5828 người không ĐTĐ theo dõi trong 6,5±4,8 năm, ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được xác định giảm BTNT có nguy cơ đột tử cao gấp 2 lần nhóm BTNT bình thường [53]

- Ahamed Seyd và công sự (2008) Phân tích phổ tần số và phổ thời gian của BTNT và sự tương quan của BTNT với bệnh ĐTĐ [38]

- Kudat H và cộng sự (2006) Nghiên cứu BTNT trên 31 bệnh nhân ĐTĐ và 30 người khỏe mạnh, nhận thấy các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn nhóm chứng [57]

- Kocer A và cộng sự (2005) Hạ huyết áp tư thế và BTNT là dấu hiệu của bệnh lý TKTĐTM [56]

- Rahman U.S, Ahmad R (2010) Tỷ lệ hạ HA tư thế ở bệnh nhân ĐTĐ trong cộng đồng [64] Nghiên cứu trên 200 bệnh nhân nhập viện điều trị ghi nhận 26% bệnh nhân có hạ HA tư thế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Nội tiết – Thần kinh – Hô hấp Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học

Y Dược Huế từ tháng 05/2010–05/2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 và được xác

- HbA1c ≥ 6,5% theo ADA năm 2010 [37]

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2

Chẩn đoán ĐTĐ týp 2 dựa theo WHO được sàng lọc năm 2003

- Thường khởi đầu > 35 tuổi

- Khởi đầu không rõ ràng

- Béo phì hay không béo

- Insulin máu tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít

- Hôn mê tăng thẩm thấu (Rất hiếm nhiễm toan ceton)

- Biến chứng mạch máu lớn sớm

- Glucose máu ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp như:

+ Tiết thực, vận động

+ Tiết thực + sulfonylurease, metformin

+ Insulin liều thấp (< 0,8 UI/kg/ngày)

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng kèm theo

- Suy thận chức năng hay thực thể, suy gan

- Rung nhĩ, bệnh nhân có bệnh suy tim kèm theo

- Mắc các bệnh nội tiết ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như bệnh to cực, Cushing, cường giáp

- Bệnh nhân sử dụng các thuốc làm thay đổi huyết áp như thuốc kích thích hoặc chẹn beta, Alpha, thuốc ức chế calci, insulin mà không thể ngưng thuốc

- Một số bệnh rối loạn phân bố mỡ:

+ Tăng cân không do khối lượng mỡ (ứ nước, phù niêm…)

+ Các loại loạn dưỡng mỡ (nhiễm mỡ do thượng thận kiểu Launois Bertssude, hội chứng Barrquer Simmons…)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang

2.2.2 Các bước thực hiện

Các bước tiến hành chọn lựa bệnh nhân tiến hành theo trình tự sau:

- Xác định bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nguyên cứu

- Bệnh nhân được hỏi tiền sử bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch khám lâm sàng

kỹ để phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ

- Nếu bệnh nhân uống thuốc huyết áp thì ngưng thuốc thời gian ít nhất gấp 3 thời gian bán thải của thuốc nếu không ảnh hưởng nặng đến bệnh nhân

- Bệnh nhân được đo huyết áp tư thế cùng thời điểm gắn Holter điện tim

24 giờ vào buổi sáng lúc 8 giờ

- Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng khi đói

- Ghi nhận các thông tin về hành chính và lâm sàng vào phiếu nghiên cứu

- Thu thập các thông tin về dịch tễ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng vào phiếu nghiên cứu

- Tổng kết xử lý số liệu và phân tích kết quả

- Đo chiều cao

Lấy mẫu thước đo Trung quốc gắn liền với cân

Bệnh nhân đứng ở tư thế thẳng thoải mái, mắt nhìn về phía trước, hai gót chân chụm lại hình chữ V sát mặt sau của thước đo bảo đảm 4 điểm của cơ thể chạm vào thước đo, đó là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo eke gắn sẵn trên thước đo lên quá đầu, hạ xuống đến chạm đỉnh đầu Kết quả tính bằng đơn vị (m) và sai số không quá 0,5 cm

Theo công thức BMI = Cân nặng/[chiều cao(m)]2

[40]

Đánh giá chỉ số theo tiêu chuẩn ASEAN như đã trình bày ở phần tổng quan [72]

2.2.3.2 Đo vòng bụng (VB)

- Đo vòng bụng (cm) Sử dụng thước vải pha nilong của thợ may có đánh đơn vị đo cm, và được đối chiếu với thước kim loại Đối tượng nghiên cứu đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng chiều rộng của vai, tư thế đối xứng, VB được đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc (2) ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu [28], [72]

Kết quả tính bằng đơn vị (cm) và sai số không quá 1cm

- Chọn tiêu chuẩn đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn ASEAN như đã trình bày ở phần tổng quan [72]

Đối với Nam  90 cm và đối với Nữ  80 cm

2.2.3.3 Đo huyết áp

- Máy đo đồng hồ hiệu ALRKA.2 (do Nhật Bản sản xuất) được đối chiếu với máy đo huyết áp thủy ngân, và được hiệu chỉnh mỗi 6 tháng

- Tiến trình đo huyết áp chung [18], [32]

+ Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống cà phê 30 phút trước khi đo Bệnh nhân ngồi 5 phút trong phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo HA Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để xác định sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn sẽ được sử dụng để theo dõi lâu dài sau này Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo ở tay phải [18], [53], [79]

+ Tư thế đo huyết áp

• Tư thế nằm ngửa, cánh tay được nâng bởi một cái gối mỏng

• Tư thế đứng, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút 43], [79] + Cởi bỏ quần áo chật, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo

+ Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1–2 phút, nếu hai lần đo quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

+ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, mép dưới băng quấn nằm trên lằn khuỷu 3 cm

+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ kim chỉ áp lực từ từ mỗi (2mmHg/giây) + Sử dung âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HHTT + Chọn HATTr thời điểm tiếng đập mất

+ Tính HA dựa trên số trung bình giữa hai lần đo Nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa

- Chẩn đoán tăng HA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003 và Hội Tim Mạch học Việt Nam năm 2008 nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [18], [78]

2.2.3.4 Đo Huyết áp tư thế

Sau khi đo HA tƣ thế nằm, chuyển sang tƣ thế đứng, để nguyên băng quấn ở cánh tay, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút và trong thời gian

3 phút [43], [79]

Chẩn đoán hạ HA tư thế đứng khi: HATT giảm  20mmHg và/hoặc HATTr giảm  10mmHg [59], [62], [64],

2.2.4 Cận lâm sàng

2.2.4.1 Kỹ thuật đo Holter điện tim 24 giờ

● Kỹ thuật: Chúng tôi ghi Holter điện tim liên tục bằng thiết bị với các thành phần nhƣ sau [17]:

+ Máy ghi Holter MT–100 của hãng Schiller, Thụy Sỹ

+ Cáp quang tải dữ liệu từ máy ghi đến máy tính Thẻ AT MT 1–4

+ Phần mềm MT–200

+ Máy tính để bàn có khe cắm ISA 16 byt

+ Máy in

+ Khóa (hard lock key) nối cổng máy in cùng mã số

Tiến hành lắp đặt phần cứng bao gồm cắm thẻ AT MT 1–4 vào khe ISA, nối khóa vào cổng máy in rồi tiến hành cài đặt phần mềm trong hệ điều hành Windows, sau cài đặt phải nhập mã số máy mới hoạt động đầy đủ với tất cả chức năng

● Chuẩn bị đối tượng, máy ghi và tiến hành:

- Hẹn giờ ghi Holter điện tim, đối tượng được giải thích về bệnh lý liên quan, sự tiện ích cần phải mang holter và đồng ý hợp tác, đối tượng vẫn sinh

+ Trắng (I-): gian sườn 1-2 cạnh ức phải

+ Nâu (II-): gian sườn 1-2 cạnh ức trái

+ Đen (II+): gian sườn 4-5 cạnh ức trái

+ Đỏ (I+): gian sườn 5-6 đường nách trước trái

+ Xanh (đất): gian sườn 8-9 đường nách trước phải

Hình 2.1 Máy Holter điện tim Schiller MT-100

● Tiến hành gắn máy Holter điện tim:

+ Làm sạch vị trí gắn điện cực: vùng da trên điện cực nên được cạo hết lông nếu có, sau đó lau sạch với cồn để giảm trở kháng

+ Sử dụng điện cực mới có từ tính, dùng một lần

+ Dán điện cực đúng vị trí, thực hiện một quai vòng tròn mỗi đầu điện cực để khỏi căng dây điện cực và đối tượng dễ chịu, dây điện cực đến máy ghi phải chùng để đối tượng hoạt động mà không bị nhiễu

+ Mang máy ghi cho đối tượng quanh thắt lưng hoặc mang vòng qua vai + Đối tượng mang máy ghi trong 24 giờ sinh hoạt bình thường với yêu cầu ghi chú lại các hoạt động trong ngày và đêm

+ Nối cáp quang máy ghi vào máy tính

+ Trước hết mở chương trình MT-200 với hồ sơ (file) mới, nhập lý lịch đối tượng với tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, giờ ghi Holter

+ Bật nút trên máy ghi, nhấp nút nhận tín hiệu trên thanh công cụ của máy vi tính, điện tim hiện trên màn hính, kiểm tra tín hiệu điện tim, bảo đảm phức hợp QRS lớn hơn sóng T và không nhiễu trong các tư thế của đối tượng + Tháo cáp quang

+ Nối cáp quang và chuyển dữ liệu vào máy tính

● Phân tích các dữ liệu từ Holter

Dùng phần mềm có thể phân tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân tích toàn bộ hay riêng rẽ các biến thiên nhịp tim, đoạn ST, Sau đó phân loại lại và biên tập phức hợp QRS, phân tích các sóng nhiễu có thể nhầm lẫn [11], [17]

2.2.4.2 Biến thiên nhịp tim

Sự biến thiên tần số tim này được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau hoặc bằng các số đo theo thời gian hoặc các số đo theo tần số trong đó đơn giản nhất là thực hiện phương pháp đo lường theo thời gian Với phương pháp này thì tần xuất tim ở bất kỳ thời điểm nào và các khoảng giữa các phức hợp tim kế tiếp nhau đều được xác định Các biến số đơn giản bao gồm thời khoảng NN trung bình, tần số tim trung bình, khác biệt giữa NN dài nhất và NN ngắn nhất, khác biệt giữa tần số tim ngày và đêm Bao gồm các thống số [9], [11], [33], [38]

• SDNN (standard deviation of all NN intervals): Độ lệch chuẩn của tất

cả các thời khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

• SDANN (Standard Deviation of the Average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

• SDNNidex (Mean of the Standard Deviation of all NN intervals): Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

• rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences

between NN adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt giữacác thời khoảng

• NN50: Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có chênh lệch lớn hơn 50

ms

• pNN50: Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thường

Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1999 thì Giảm BTNT được ghi nhận khi có hơn một chỉ số BTNT giảm xuống mức giới hạn được tóm tắt theo bảng dưới đây [33]

Bảng 2.1 Giá trị bất thường của các chỉ số BTNT theo thời gian

(Nguồn ACC/AHA: Guidelines for Ambulatory Electrocarrdiography 1999)

2.2.4.3 Định lượng glucose máu lúc đói (G o )

- Nguyên tắc: Định lượng glucose máu sau khi oxy hóa bằng men Glucose Oxydase (GOD), chất chỉ điểm sắc ký là Quinoneimine được sản sinh từ 4 - Amimino Antipyrine và Phenol bằng Peroxide Hydrogen dưới tác dụng dị hóa của Peroxydase

- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo cho người bệnh biết qui trình và thời gian tiến hành làm xét nghiệm

- Phương pháp: Vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng đói Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa

Phân tích theo thời gian Giảm BTNT / 24 giờ

SDNN SDANN

2.2.4.4 Định lượng HbA1c huyết tương

- Phương pháp: Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện TW Huế

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Các dữ liệu hành chính, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những thông tin khác về mẫu được ghi nhận vào các phiếu nghiên cứu cho tất cả các đối tượng (xem phụ lục)

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Chúng tôi tiến hành nhiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Tất

cả số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê Y học ứng dụng phần mềm SPSS 15.0, Exel 2000

- Các công thức tính toán và ý nghĩa thống kê thường dùng:

+ Trung bình cộng hay còn gọi là trung bình: = ( )

+ Độ lệch chuẩn: SD =

+ Trung vị: Là giá trị nằm giữa dãy biến số

+ Mode: Là giá trị biến số hay gặp nhất

+ Độ sai chuẩn trung bình: SEM = SD/

+ Khoảng tin cậy 95%: 95% CI = giá trị trung bình 1,96 sai số chuẩn + Kiểm định t (student) cho 2 nhóm n1 n2: