4.2.2.1. Chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT)
Hệ thần kinh tự động gồm hai thành phần chính là hệ giao cảm và phó giao cảm, tác động chính của hệ giao cảm làm tăng nhịp tim với kích thích đau, tress, căng thẳng thần kinh. Sự phóng thích Noradrenalin tác dụng kích thích trung tâm tim mạch gây tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim. Hệ phó giao cảm tác dụng làm giảm nhịp tim thông qua nút xoang và nút nhĩ thất, nhịp tim là kết quả của sự điều hòa linh động của hệ giao cảm và phó giao cảm [17], [63].
Nhiều nghiên cứu cho thấy phân tích BTNT là thƣớc đo hiệu quả của hệ TKTĐTM, là phƣơng pháp không xâm lấn dễ tiến hành và chứng minh đƣợc giảm BTNT luôn đi kèm với bệnh lý TKTĐTM [9], [17], [39], [63]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng BTNT qua Holter điện tim 24 giờ để đánh giá tổn thƣơng hệ TKTĐTM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Bất thƣờng TKTĐTM là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm bệnh này [47], [59]. Giảm BTNT là một marker đánh giá TKTĐTM [38].
Sự biến thiên của thời khoảng RR có nghĩa là BTNT đƣợc dánh giá bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ phân tích các số đo BTNT theo thời gian (Time – Domain), hay theo phổ tần số (Frequency – Domain). Tuy nhiên có
mối liên hệ chặt chẽ giữa các số đo theo thời gian và theo phổ tần số. Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng phƣơng pháp phân tích các số đo BTNT theo thời gian. Khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) các số đo theo thời gian nên đƣợc sử dụng để dánh giá BTNT là: SDNN, SDANN, SDNNindex, rMSSD, pNN50 [9], [33], [38].
Kết quả từ bảng 3.10 và 3.11, cho thấy sự khác biệt các chỉ số BTNT giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05). Tác giả Al-Hazimi A. và cộng sự nghiên cứu BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ cũng công nhận không có sự khác biệt các số đo BTNT giữa hai giới [39]. Nguyễn Tá Đông nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhập viện điều trị cũng cho kết quả tƣơng tự [10].
Các kết quả nghiên cứu BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đều cho kết quả các số đo BTNT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấp hơn so với nhóm không bị bệnh ĐTĐ [57], [67], [76]. Kết quả của chúng tôi đƣợc so sánh với các kết quả của Nguyễn Tá Đông [9], Kudat H. và cộng sự [57], Al-Hazimi A. và cộng sự [39], Bakioglu S. [42].
- SDNN (Độ lệch chuẩn của thời khoảng NN): Là độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN bình thƣờng trong 24 giờ, là số đo BTNT theo thời gian đƣợc sử dụng rộng rãi nhất. SDNN định lƣợng những thay đổi nhịp tim trong những khoảng thời gian từ nhiều phút đến nhiều giờ chịu ảnh hƣởng của hô hấp, hoạt động thể lực, những thay đổi trong nhịp tim. Kết quả của chúng tôi SDNN là: 76,07 ± 27 (Bảng 3.10), tỷ lệ giảm SDNN là: 16,07% (Bảng 3.12) tƣơng tự với tác giả Nguyễn Tá Đông (79,6±41,36) [9]. và Al-Hazimi A. (77 ±10,6) [39]. Nhƣng thấp hơn của Kudat H. và Bakioglu S. lần lƣợt là (98,9±44,2), (94±21) [42], [57]. có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), có lẽ do độ tuổi trung bình nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Kudat H. (49 ±13) và của Bakioglu S. (56 ± 9).
- SDANN (Độ lệch chuẩn trung bình NN): Là độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN trong mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ, là số đo BTNT theo thời gian đƣợc sử dụng rộng rãi nhất, SDANN định lƣợng những thay đổi nhịp tim trong những khoảng thời gian từ nhiều phút đến nhiều giờ, chịu ảnh hƣởng bởi hô hấp, hoạt động thể lực, thay đổi tƣ thế, những thay đổi nhịp tim. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 64,21 ± 23,2 (Bảng 3.10), tỷ lệ giảm SDANN là 12,5% (Bảng 3.13), thấp hơn của các tác giả Kudat H., Bakioglu S. lần lƣợt là (90,4 ± 40,9), (81 ± 22) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [57], [42]. có lẽ do độ tuổi trung bình nghiên cứu của chúng tôi (64,29±12,22) cao hơn của Kudat H. (49 ± 13) và của Bakioglu S. (56 ± 9).
- SDNNindex (Trung bình độ lệch chuẩn các thời khoảng NN): Trung bình độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong 24 giờ, SDNNindex có lợi cho việc đánh giá những thay đổi trong thời khoảng tim có độ dài ngắn hơn 5 phút. SDNNindex chịu ảnh hƣởng của hô hấp, hoạt động thể lực, ngày đêm. Kết quả của chúng tôi là: 53,32 ± 7,64 (Bảng 3.10), tỷ lệ giảm SDNNindex là: 51,79% (Bảng 3.14), cao hơn của các tác giả Nguyễn Tá Đông (42,17 ± 16,54), tác giả Kudat H. (34,4 ± 16,4), tác giả Al-Hazimi A. (29 ± 4), tác giả Bakioglu S. (39 ± 12) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), điều này có thể lý giải do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi điều trị nội trú và có TGPHB ngắn hơn (5,48 ± 5,16) so với Kudat H. (12,6 ± 9,2) và Bakioglu S. (12 ± 6).
− rMSSD (Căn bậc hai của trung bình tổng bình phƣơng các khác biệt giữa các thời khoảng NN): Số đo rMSSD định lƣợng những thay đổi giữa các khoảng RR kế cận, phản ánh một cách nổi bật hoạt động phế vị. Kết quả cuả chúng tôi là: 28,64 ± 20,47 (Bảng 3.11), tỷ lệ giảm rMSSD là:19,64% (Bảng 3.15), tƣơng tự của tác giả Nguyễn Tá Đông (30,16 ± 16,04), nhƣng cao hơn Al-Hazimi A. (19 ± 8), Kudat H. (18,2 ± 8,2), Bakioglu S. (19 ± 6) có
ý nghĩa thống kê (p < 0,01), điều này có thể lý giải do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi điều trị nội trú và có TGPHB ngắn hơn (5,48 ± 5,16) so với Kudat H. (12,6±9,2) và Bakioglu S. (12 ± 6).
- NN50 (Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có chênh lệch > 50ms) - pNN50 (Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thƣờng): Số đo pNN50 dựa trên sự khác nhau của các khoảng, do vậy phản ánh những thay đổi BTNT ngắn hạn. Đây là chỉ số tốt nhất để đánh giá hoạt động phó giao cảm. Kết quả của chúng tôi ghi nhận pNN50: 4,5 ± 7,03 (Bảng 3.11), tỷ lệ giảm pNN là: 27% (Bảng 3.16), tƣơng tự kết quả của Nguyễn Tá Đông (3,59 ± 1,96) và Kudat H. (2,9 ± 4,3), nhƣng cao hơn của Bakioglu S. (2 ±1,5) và Al-Hazimi A. (2 ± 3) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), điều này có thể lý giải do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có TGPHB ngắn hơn (5,48 ± 5,16) so với Kudat H. (12,6 ± 9,2) và Serhat B. (12 ± 6).
4.2.2.2. Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim
Bệnh lý TKTĐTM là một biến chứng thƣờng gặp và có thể xảy ra rất sớm trong bệnh ĐTĐ, Biến chứng này hay bị bỏ qua do đó việc phát hiện sớm biến chứng này là rất quan trọng vì nó liên quan với nguy cơ đột tử cao, bệnh nhân có tiên lƣợng 50% đột tử sau 5 năm cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ không có biến chứng TKTĐTM [47], [49], [57]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc phân tích BTNT dùng để chẩn đoán bệnh lý TKTĐTM và chứng minh đƣợc rằng giảm BNTN luôn đi kèm với bệnh TKTĐTM [39], [63].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 35,71% (Bảng 3.17), tƣơng tự kết quả của Ziegler (34,3%) và Serhat B. nhƣng cao hơn kết quả nghiên cứu ở Oxford (Anh) và O’Brien I.A.
So với các kết quả trong nƣớc, kết quả của chúng tôi tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tá Đông là 36,8% khi tiến hành nghiên cứu trên 113 bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội và ngoại trú [9], nhƣng thấp hơn của Nguyễn Thị
Nhạn là 56,36% khi nghiên cứu 55 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị nội và ngoại trú [20], sự khác biệt này có thể do chúng tôi nghiên cứu trên đối tƣợng nhập viện điều trị, và sử dụng Holter điện tim để nghiên cứu trong khi đó tác giả đánh giá TKTĐTM bằng các trắc nghiệm của Ewing.
Nhiều kết quả nghiên cứu về tỷ lệ bệnh TKTĐTM ở bệnh nhân ĐTĐ nhƣng cho kết quả rất thay đổi, theo Vinik I.A. thì tỷ lệ này giao động từ 7,7%−90% điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán và tiêu chí cụ thể của mỗi nghiên cứu để đánh giá giảm BTNT, hay nghiên cứu đƣợc thực hiện trên những cộng đồng có điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ [75].
Imam và Abbiyesullu báo cáo phát hiện 46% bệnh nhân ĐTĐ ở Nigerian có bằng chứng của bệnh lý TKTĐ. Trong một nghiên cứu về bệnh TKTĐTM ở Oxford (Anh) trên mẫu đại diện cho cộng đồng bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả 16,7% [38], [57], [75]. Một nghiên cứu khác của Ziegler và cộng sự nghiên cứu trên 1171 bệnh nhân ĐTĐ ở 22 trung tâm ĐTĐ ở Đức, Úc, Hà Lan đã tìm thấy 25,3% ở ĐTĐ týp 1 và 34,3% ở Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bất thƣờng trên 2 trong 6 nghiêm pháp đánh giá TKTĐTM [66], [75]. O’Brien I.A. và cộng sự nghiên cứu tính phổ biến của bệnh lý TKTĐTM khi phải có trên 3 nghiệm pháp thì có 16.8% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 22,1 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị bệnh TKTĐTM [75]. Al-Hazimi A. và cộng sự ghi nhận có 40% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng TKTĐ qua Holter điện tim. Bakioglu S. và cộng sự nghiên cứu BTNT qua Holter điên tim 24 giờ trên 90 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ghi nhận 35% bệnh nhân phát hiện có biến chứng TKTĐTM [42]. Theo Tesfaye S. và cộng sự nghiên cứu trên 3250 bệnh nhân ĐTĐ đƣợc theo dõi trung bình 7,3±0,6 năm ghi nhận 23.5% bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện bệnh lý TKTĐTM [71].