2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
Tiến hành theo phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang
2.2.2. Các bƣớc thực hiện
Các bƣớc tiến hành chọn lựa bệnh nhân tiến hành theo trình tự sau: - Xác định bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nguyên cứu
- Bệnh nhân đƣợc hỏi tiền sử bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch khám lâm sàng kỹ để phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ
- Nếu bệnh nhân uống thuốc huyết áp thì ngƣng thuốc thời gian ít nhất gấp 3 thời gian bán thải của thuốc nếu không ảnh hƣởng nặng đến bệnh nhân
- Bệnh nhân đƣợc đo huyết áp tƣ thế cùng thời điểm gắn Holter điện tim 24 giờ vào buổi sáng lúc 8 giờ
- Bệnh nhân đƣợc lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng khi đói
- Ghi nhận các thông tin về hành chính và lâm sàng vào phiếu nghiên cứu - Thu thập các thông tin về dịch tễ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng vào phiếu nghiên cứu
- Tổng kết xử lý số liệu và phân tích kết quả
2.2.3. Lâm sàng
2.2.3.1. Chỉ số khối cơ thể
- Đo trọng lƣợng cơ thể
Dùng cân bàn hiệu Trung Quốc đã đƣợc đối chiếu với các cân khác, cân đặt ở vị trí cân bằng, đƣợc hiệu chỉnh sau khi đo 20 bệnh nhân. Bệnh nhân đứng nhẹ nhàng lên cân (theo hƣớng dẫn trên mặt cân) khi kim báo trọng lƣợng của cân đã hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả. Kết quả đƣợc ghi bằng (kg) và sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao
Lấy mẫu thƣớc đo Trung quốc gắn liền với cân.
Bệnh nhân đứng ở tƣ thế thẳng thoải mái, mắt nhìn về phía trƣớc, hai gót chân chụm lại hình chữ V sát mặt sau của thƣớc đo bảo đảm 4 điểm của cơ thể chạm vào thƣớc đo, đó là vùng chẩm, xƣơng bả vai, mông và gót chân. Ngƣời đo kéo eke gắn sẵn trên thƣớc đo lên quá đầu, hạ xuống đến chạm đỉnh đầu. Kết quả tính bằng đơn vị (m) và sai số không quá 0,5 cm.
Theo công thức BMI = Cân nặng/[chiều cao(m)]2
[40].
Đánh giá chỉ số theo tiêu chuẩn ASEAN nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [72].
2.2.3.2. Đo vòng bụng (VB)
- Đo vòng bụng (cm). Sử dụng thƣớc vải pha nilong của thợ may có đánh đơn vị đo cm, và đƣợc đối chiếu với thƣớc kim loại. Đối tƣợng nghiên cứu đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng chiều rộng của vai, tƣ thế đối xứng, VB đƣợc đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc (2) ngang qua trung điểm giữa xƣơng sƣờn cuối và mào chậu [28], [72].
Kết quả tính bằng đơn vị (cm) và sai số không quá 1cm.
- Chọn tiêu chuẩn đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn ASEAN nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [72].
Đối với Nam 90 cm và đối với Nữ 80 cm
2.2.3.3. Đo huyết áp
- Máy đo đồng hồ hiệu ALRKA.2 (do Nhật Bản sản xuất) đƣợc đối chiếu với máy đo huyết áp thủy ngân, và đƣợc hiệu chỉnh mỗi 6 tháng.
- Tiến trình đo huyết áp chung [18], [32].
+ Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống cà phê 30 phút trƣớc khi đo. Bệnh nhân ngồi 5 phút trong phòng yên tĩnh trƣớc khi bắt đầu đo HA. Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để xác định sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn sẽ đƣợc sử dụng để theo dõi lâu dài sau này. Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo ở tay phải [18], [53], [79].
+ Tƣ thế đo huyết áp
• Tƣ thế nằm ngửa, cánh tay đƣợc nâng bởi một cái gối mỏng. • Tƣ thế đứng, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút 43], [79]. + Cởi bỏ quần áo chật, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo
+ Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1–2 phút, nếu hai lần đo quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
+ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, mép dƣới băng quấn nằm trên lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ kim chỉ áp lực từ từ mỗi (2mmHg/giây).
+ Sử dung âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HHTT + Chọn HATTr thời điểm tiếng đập mất.
+ Tính HA dựa trên số trung bình giữa hai lần đo. Nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
- Chẩn đoán tăng HA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003 và Hội Tim Mạch học Việt Nam năm 2008 nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [18], [78].
2.2.3.4. Đo Huyết áp tư thế
Sau khi đo HA tƣ thế nằm, chuyển sang tƣ thế đứng, để nguyên băng quấn ở cánh tay, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút và trong thời gian 3 phút [43], [79].
Chẩn đoán hạ HA tư thế đứng khi: HATT giảm 20mmHg và/hoặc HATTr giảm 10mmHg [59], [62], [64],.
2.2.4. Cận lâm sàng
2.2.4.1. Kỹ thuật đo Holter điện tim 24 giờ
● Kỹ thuật: Chúng tôi ghi Holter điện tim liên tục bằng thiết bị với các thành phần nhƣ sau [17]:
+ Máy ghi Holter MT–100 của hãng Schiller, Thụy Sỹ.
+ Cáp quang tải dữ liệu từ máy ghi đến máy tính. Thẻ AT MT 1–4 + Phần mềm MT–200
+ Máy tính để bàn có khe cắm ISA 16 byt + Máy in
+ Khóa (hard lock key) nối cổng máy in cùng mã số
Tiến hành lắp đặt phần cứng bao gồm cắm thẻ AT MT 1–4 vào khe ISA, nối khóa vào cổng máy in rồi tiến hành cài đặt phần mềm trong hệ điều hành Windows, sau cài đặt phải nhập mã số máy mới hoạt động đầy đủ với tất cả chức năng.
● Chuẩn bị đối tượng, máy ghi và tiến hành:
- Hẹn giờ ghi Holter điện tim, đối tƣợng đƣợc giải thích về bệnh lý liên quan, sự tiện ích cần phải mang holter và đồng ý hợp tác, đối tƣợng vẫn sinh hoạt bình thƣờng.
- Gắn pin: Mỗi đối tƣợng sử dụng 01 pin mới AA 1,5V. - Vị trí gắn điện cực:
Hình 2.2. Vị trí đặt điện cực
Với máy MT-100 sử dụng 5 điện cực để ghi hai đạo trình trên hai kênh, vị trí gắn điện cực nhƣ sau:
+ Trắng (I-): gian sƣờn 1-2 cạnh ức phải + Nâu (II-): gian sƣờn 1-2 cạnh ức trái + Đen (II+): gian sƣờn 4-5 cạnh ức trái
+ Đỏ (I+): gian sƣờn 5-6 đƣờng nách trƣớc trái + Xanh (đất): gian sƣờn 8-9 đƣờng nách trƣớc phải
Hình 2.1. Máy Holter điện tim Schiller MT-100
● Tiến hành gắn máy Holter điện tim:
+ Làm sạch vị trí gắn điện cực: vùng da trên điện cực nên đƣợc cạo hết lông nếu có, sau đó lau sạch với cồn để giảm trở kháng.
+ Sử dụng điện cực mới có từ tính, dùng một lần.
+ Dán điện cực đúng vị trí, thực hiện một quai vòng tròn mỗi đầu điện cực để khỏi căng dây điện cực và đối tƣợng dễ chịu, dây điện cực đến máy ghi phải chùng để đối tƣợng hoạt động mà không bị nhiễu.
+ Mang máy ghi cho đối tƣợng quanh thắt lƣng hoặc mang vòng qua vai. + Đối tƣợng mang máy ghi trong 24 giờ sinh hoạt bình thƣờng với yêu cầu ghi chú lại các hoạt động trong ngày và đêm.
+ Nối cáp quang máy ghi vào máy tính.
+ Trƣớc hết mở chƣơng trình MT-200 với hồ sơ (file) mới, nhập lý lịch đối tƣợng với tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, giờ ghi Holter.
+ Bật nút trên máy ghi, nhấp nút nhận tín hiệu trên thanh công cụ của máy vi tính, điện tim hiện trên màn hính, kiểm tra tín hiệu điện tim, bảo đảm phức hợp QRS lớn hơn sóng T và không nhiễu trong các tƣ thế của đối tƣợng.
+ Tháo cáp quang
+ Nối cáp quang và chuyển dữ liệu vào máy tính.
● Phân tích các dữ liệu từ Holter
Dùng phần mềm có thể phân tích các dữ liệu thu đƣợc trong 24 giờ, chọn phân tích toàn bộ hay riêng rẽ các biến thiên nhịp tim, đoạn ST,...Sau đó phân loại lại và biên tập phức hợp QRS, phân tích các sóng nhiễu có thể nhầm lẫn [11], [17].
2.2.4.2. Biến thiên nhịp tim
Sự biến thiên tần số tim này đƣợc đánh giá bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau hoặc bằng các số đo theo thời gian hoặc các số đo theo tần số. trong đó đơn giản nhất là thực hiện phƣơng pháp đo lƣờng theo thời gian. Với phƣơng pháp này thì tần xuất tim ở bất kỳ thời điểm nào và các khoảng giữa các phức hợp tim kế tiếp nhau đều đƣợc xác định. Các biến số đơn giản bao gồm thời khoảng NN trung bình, tần số tim trung bình, khác biệt giữa NN dài nhất và NN ngắn nhất, khác biệt giữa tần số tim ngày và đêm. Bao gồm các thống số [9], [11], [33], [38].
• SDNN (standard deviation of all NN intervals): Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thƣờng trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
• SDANN (Standard Deviation of the Average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ
• SDNNidex (Mean of the Standard Deviation of all NN intervals): Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
• rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences between NN adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phƣơng các khác biệt giữacác thời khoảng
• NN50: Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có chênh lệch lớn hơn 50 ms
• pNN50: Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thƣờng.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1999 thì Giảm BTNT đƣợc ghi nhận khi có hơn một chỉ số BTNT giảm xuống mức giới hạn đƣợc tóm tắt theo bảng dƣới đây [33].
Bảng 2.1. Giá trị bất thường của các chỉ số BTNT theo thời gian
(Nguồn ACC/AHA: Guidelines for Ambulatory Electrocarrdiography 1999)
2.2.4.3. Định lượng glucose máu lúc đói (Go)
- Nguyên tắc: Định lƣợng glucose máu sau khi oxy hóa bằng men Glucose Oxydase (GOD), chất chỉ điểm sắc ký là Quinoneimine đƣợc sản sinh từ 4 - Amimino Antipyrine và Phenol bằng Peroxide Hydrogen dƣới tác dụng dị hóa của Peroxydase.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo cho ngƣời bệnh biết qui trình và thời gian tiến hành làm xét nghiệm.
- Phƣơng pháp: Vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng đói. Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa.
Phân tích theo thời gian Giảm BTNT / 24 giờ SDNN SDANN < 50ms < 40ms SDNN index < 30ms r MSSD p NN 50 < 5ms² < 0,75%
2.2.4.4. Định lượng HbA1c huyết tương
- Phƣơng pháp: Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện TW Huế.
- Kết quả. Biểu thị là %.
Bảng 2.2. Đánh giá HbA1c theo phân loại của ADA 2010
HbA1c Giá trị (%)
Bình thƣờng 4 – 5,6%
Tiền đái tháo đƣờng 5,7 – 6,4%
ĐTĐ ≥ 6,5%
(Nguồn ADA 2010)
2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Các dữ liệu hành chính, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những thông tin khác về mẫu đƣợc ghi nhận vào các phiếu nghiên cứu cho tất cả các đối tƣợng (xem phụ lục).
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Chúng tôi tiến hành nhiên cứu theo phƣơng pháp mô tả cắt ngang. Tất cả số liệu đƣợc xử lý trên máy vi tính bằng phƣơng pháp thống kê Y học ứng dụng phần mềm SPSS 15.0, Exel 2000.
- Các công thức tính toán và ý nghĩa thống kê thƣờng dùng: + Trung bình cộng hay còn gọi là trung bình: = ( )
+ Độ lệch chuẩn: SD =
+ Trung vị: Là giá trị nằm giữa dãy biến số. + Mode: Là giá trị biến số hay gặp nhất. + Độ sai chuẩn trung bình: SEM = SD/
+ Khoảng tin cậy 95%: 95% CI = giá trị trung bình 1,96 sai số chuẩn. + Kiểm định t (student) cho 2 nhóm n1 n2:
t =
trong đó: S là độ lệch chuẩn phối hợp.
S =
SD1 và SD2 là độ lệch chuẩn của từng nhóm, n1 và n2 là số lƣợng từng nhóm.
So sánh đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p 0,05. + So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ:
Dùng phép kiểm định Chi-Square (χ2): χ2
=
Trong đó O là tần số quan sát và p là tấn số lý thuyết. Sau đó tra bảng χ2
ứng với các ngƣỡng ý nghĩa thống kê để xác định sự khác biệt có hay không có ý nghĩa thống kê ở mức 5% hay 1%.
+ Hệ số tƣơng quan r: r = r dƣơng : tƣơng quan thuận r âm : tƣơng quan nghịch r 0,7 : tƣơng quan chặt chẽ r = 0,5 – 0,7 : tƣơng quan khá chặt chẽ r = 0,3 – 0,5 : tƣơng quan mức độ vừa r 0,3 : tƣơng quan rất ít
+ Các kết quả cuối cùng của giá trị đƣợc trình bày dƣới dạng trung bình độ lệch chuẩn (với n)
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tƣ thế và Holter điện tim 24 giờ trên 56 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chúng tôi có một số kết quả nhƣ sau;
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Giới tính 39.28% 60.72% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
3.1.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi Nam Nữ Chung p
(n = 22) (n = 34 ) 63,68 64,68 64,29 > 0,05 SD 13,16 11,76 12,22 Thấp nhất 42 42 42 Cao nhất 88 82 88
3.1.1.3. Thời gian phát hiện bệnh(TGPHB)
Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh
BN TGPHB Nam Nữ Chung p (n = 22) (n = 34) 4,27 6,26 5,48 > 0,05 SD 5,58 4,78 5,16 Sớm nhất (năm) 1 1 1 Lâu nhất (năm) 22 15 22
Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh từ 1–22 năm, trong đó TGPHB trung bình là 5,48 ± 5,16 năm, không có sự khác biệt giữa hai giới (p > 0,05).
3.1.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI) và vòng bụng (VB)
Bảng 3.3. Đặc điểm BMI và VB
BMI VB
21,53 82,80
SD 2,69 7,62
Nhận xét: BMI trung bình là 21,53±2,69 và vòng bụng trung bình là 82,80±7,62cm.
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng theo BMI, VB
BMI (kg/m2) VB (cm) Bình thƣờng BMI < 23 Tăng cân BP BMI ≥ 23 Bình thƣờng Béo phì dạng nam n 39 17 28 28 % 69,60 30,40 50 50
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tăng cân béo phì 30,4%, béo phì dạng nam 50,00%.
3.1.1.5. Đặc điểm về huyết áp
Bảng 3.5. Đặc điểm tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu
Tăng HA Tiêu chuẩn Có Không n % n % WHO/ISH (≥ 140/90) 26 46,43 30 53,57 ADA (≥ 130/85) 51 91,07 5 8,93
Nhận xét: Theo tiêu chuẩn ADA thì tỷ lệ tăng huyết áp là 91,07%.
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.2.1. Đặc điểm HbA1c và G0
Bảng 3.6. Đặc điểm cận lâm sàngHbA1c, G0 và I0
HbA1c G0 9,57 12,58 SD 2,85 4,85 Thấp nhất 4,80 4,80 Cao nhất 16,50 29,20 Nhận xét: Nồng độ HbA1c trung bình 9,57 ± 2,85
3.1.2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo HbA1c
Bảng 3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo HbA1c
Giới HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% G0 < 7,2 G0 ≥ 7,2
n % n % n % n %
Nam 3 5,36 19 33,93 2 3,57 20 35,71 Nữ 5 8,93 29 51,78 5 8,93 29 51,79 Tổng 8 14,29 48 85,71 7 12,5 49 87,5
p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Đối tƣợng nghiên cứu có HbA1c ≥ 7% chiếm 85,71% và đối tƣợng nghiên cứu có G0 ≥ 7,2mmol/l chiếm 87,5%.
3.2. THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TƢ THẾ VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM QUA HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ QUA HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ
3.2.1. Thay đổi huyết áp tƣ thế ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2
3.2.1.1. Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8. Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế Giới Hạ HA tƣ thế Nam (n = 22) Nữ (n = 34) Chung (n = 56) Không n 12 20 32 % 54,54% 58,82% 57,15% Có n 10 14 24 % 45,46% 41,18% 42,85% p > 0,05 54.54 58.82 45.46 41.18 0 10 20 30 40 50 60
Không hạ HA tư thế Hạ HA tư thế
Nam Nữ Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế
Nhận xét: Tỷ lệ hạ HA tƣ thế là 42,85%, trong đó nam 45,46% và nữ 41,18%. Sự khác biệt giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hạ HA tư thế