Nghiên cứu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học
Bộ giáo dục và đào tạo - Bộ quốc phòng Học viện quân y phạm xuân phong Nghiên cứu các thể lâm sng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa M số: 3.01.31 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học h nội 2007 Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: GS Bành Văn Khìu PGS.TS Lê Đình Roanh Phản biện 1: GS.TSKH Lê Nam Trà Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Thị Liệu Phản biện 3: PGS.TS Chu Quốc Trờng Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện quân y hồi 8 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 02 năm 2007. Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện Thông tin Y học Trung ơng Th viện Học viện Quân y DANH mục các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề ti luận án 1. Phạm Xuân Phong, Tăng An Bình, Vơng Cơng (2000), Nghiên cứu mối quan hệ của biện chứng luận trị Trung y và mô bệnh học của 117 ca viêm cầu thận mạn tính, Giang Tô Trung y, Giang Tô, Trung Quốc, 21(12), tr. 17-18. 2. Phạm Xuân Phong, Vơng Cơng, Tăng An Bình (2003), Phân tích kết quả phép khu phong ích thận điều trị 73 ca viêm cầu thận mạn có tiêu chứng phong tà, Giang Tô Trung y, Giang Tô, Trung Quốc, 24(5), tr. 12-14. 3. Phạm Xuân Phong, Bành Văn Khìu (2004), ứng dụng đông y trong điều trị bệnh lý thận hiện nay và hớng phát triển trong tơng lai, Tạp chí nghiên cứu Y Dợc học cổ truyền Việt Nam, Hà Nội, 13, tr. 28-30. 4. Phạm Xuân Phong (2006), Nghiên cứu về đông y các thể lâm sàng bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học, Tạp chí Y dợc học Quân sự, 31, tr. 330-335. 24 - Thể khí âm lỡng h thờng có mô bệnh học là viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (p<0,01), có lắng đọng IgG và bổ thể C3 ở MĐCT (p<0,01). - Thể can thận âm h thờng là viêm cầu thận màng, có lắng đọng IgG, IgM và bổ thể C3 ở MĐCT (p<0,05). - Thể tỳ thận dơng h thờng có mô bệnh học là thể xơ cầu thận ổ - cục bộ. Về tiêu chứng và các thể mô bệnh học cho thấy - Tiêu chứng là thủy thấp gặp ở hầu hết các thể. - Tiêu chứng là ứ huyết thờng xuất hiện ở thể thay đổi tối thiểu. - Tiêu chứng thấp nhiệt thờng xuất hiện ở thể viêm cầu thận tăng sinh gian mạch. - Tiêu chứng phong tà hay gặp ở thể viêm cầu thận màng. - Tiêu chứng ngoại cảm và đàm trọc thờng gặp ở thể xơ cầu thận ổ cục bộ. Kiến nghị - Cần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và đối chiếu mô bệnh học này cho chuyên ngành thận học YHCT, đặc biệt là các cơ sở y tế cha có điều kiện triển khai kỹ thuật sinh thiết thận, góp phần tăng cờng chất lợng trong chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận mạn tính bằng y học cổ truyền. - Ngoài các tiêu chứng ngoại cảm, thủy thấp, thấp nhiệt và ứ huyết, đàm trọc và phong tà cũng là hai tiêu chứng thờng gặp trong viêm cầu thận mạn, vì vậy cần phải sử dụng thêm các thuốc khu phong, hóa đàm trong điều trị nếu bệnh nhân mắc các tiêu chứng này. 1 Đặt vấn đề Bệnh cầu thận mạn tính tiên phát là một bệnh lý phức tạp, do nhiều nguyên nhân gây ra, triệu chứng thờng là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu, và giảm chức năng thận ở các mức độ khác nhau, đây là nguyên nhân chính gây suy thận mạn tính giai đoạn cuối và tử vong. Chẩn đoán mô bệnh học thận vài chục năm gần đây phát triển rất nhanh, nó là bằng chứng khách quan về thực chất tổn thơng của tổ chức thận. Mô bệnh học thận không những giúp bác sỹ lâm sàng quyết định các biện pháp điều trị nh có dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch hay không mà còn có ý nghĩa rất lớn trong việc tiên lợng bệnh. ứng dụng y học cổ truyền để chẩn đoán, điều trị bệnh thận đã đợc các nhà khoa học Trung Quốc và Việt Nam nghiên cứu từ lâu. Gần đây, việc nghiên cứu lâm sàng trên cơ sở biện chứng luận trị để phân thể bệnh đã có những tiến bộ rất lớn. Hội nghị Nam Kinh - Trung Quốc 1986 đã chia bệnh viêm cầu thận mạn có hội chứng thận h theo Bản chứng và Tiêu chứng, trong đó Bản chứng đợc phân thành 4 loại bao gồm phế thận khí h, khí âm lỡng h, tỳ thận dơng h và can thận âm h. Tiêu chứng bao gồm ngoại cảm, thủy thấp, thấp nhiệt, ứ huyết. Bệnh cơ chủ yếu của bệnh cầu thận mạn là Bản h - Tiêu thực, mỗi loại Bản h đều kèm theo một hoặc nhiều Tiêu thực. Tiêu chuẩn phân loại này tơng đối toàn diện, có ý nghĩa thực tiễn, sát với lâm sàng và cũng giải quyết tơng đối hợp lý mối quan hệ giữa Chính h và Tà thực. 2 Mục tiêu nghiên cứu 1. Phân loại các tổn thơng mô bệnh học của bệnh cầu thận mạn tính tiên phát theo tiêu chuẩn của TCYTTG - 1995. 2. Phân loại các thể lâm sàng theo biện chứng luận trị y học cổ truyền bệnh cầu thận mạn tính tiên phát theo tiêu chuẩn Nam Kinh - 1986. 3. Đối chiếu các thể lâm sàng của y học cổ truyền với tổn thơng mô bệnh học thận. ý nghĩa thực tiễn v đóng góp mới của luận án Công trình này nghiên cứu tơng đối hệ thống các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận mạn tính tiên phát có hội chứng thận h, đợc khách quan hóa bằng việc đối chiếu với các thể mô bệnh học thận. Góp phần giúp cho các thầy thuốc y học cổ truyền (YHCT) trong chẩn đoán thể bệnh, từ đó có các biện pháp điều trị phù hợp, đồng thời tiên lợng đợc mức độ của bệnh. Đây là một hớng đi phù hợp với phơng châm của ngành y tế là kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền ở một nớc có bề dày truyền thống sử dụng y học cổ truyền để chăm sóc sức khỏe cộng đồng nh Việt Nam. Cấu trúc của luận án: Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng quan tài liệu 36 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 42 trang Chơng 4: Bàn luận 23 trang Luận án có 44 bảng, 15 biểu đồ, 12 hình, 2 sơ đồ và phụ lục, 126 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 25, tiếng Anh 51, tiếng Pháp 2, tiếng Trung Quốc 48). 23 Kết luận Nghiên cứu các thể lâm sàng theo biện chứng luận trị y học cổ truyền bệnh cầu thận mạn có HCTH, đối chiếu mô bệnh học thận theo bảng phân loại của TCYTTG - 1995 trên 80 bệnh nhân, chúng tôi rút ra đợc một số kết luận nh sau: 1. Đặc điểm mô bệnh học bệnh cầu thận mạn có hội chứng thận h Thể tăng sinh gian mạch và thể thay đổi tối thiểu chiếm tỷ lệ cao (thứ tự là 41,25% và 38,75%), viêm cầu thận màng và xơ cầu thận ổ - cục bộ chiếm tỷ lệ thấp (thứ tự là 13,75% và 6,25%). 2. Đặc điểm các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận mạn tính có hội chứng thận h Đối với bản chứng: thể khí âm lỡng h và thể phế thận khí h chiếm tỷ lệ cao (thứ tự là 42,5% và 31,25%), sau đó là thể can thận âm h (17,5%), cuối cùng là thể tỳ thận dơng h (8,75%). Chúng tôi đi đến kết luận là, tỷ lệ bệnh nhân thể khí âm lỡng h và phế thận khí h ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu này (ngời Việt Nam) chiếm rất cao. Đối với tiêu chứng: thủy thấp, thấp nhiệt chiếm tỷ lệ cao nhất (88,75%), ngoại cảm và ứ huyết chiếm tỷ lệ khá cao là 76,25%, h ai thể phong tà và đàm trọc mà chúng tôi bổ sung thêm cũng chiếm một tỷ lệ khá cao (77,5% và 62,5%) 3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền và mô bệnh học thận Về bản chứng và các thể mô bệnh học cho thấy - Thể phế thận khí h thờng có mô bệnh học là bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu (p<0,01), có lắng đọng IgG và IgM ở MĐCT (p<0,05). 22 + Bổ thể Đối với bổ thể C3, tỷ lệ có lắng đọng C3 lên MĐCT cao hơn tỷ lệ không có lắng đọng, ở thể khí âm lỡng h và thể can thận âm h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và <0,05. Không có sự khác biệt nào về tỷ lệ lắng đọng bổ thể C4 đối với cả 4 thể. Đối với C1q tỷ lệ có lắng đọng chiếm tỷ lệ rất thấp các thể phế thận khí h 8,33%, thể khí âm lỡng h 17,39% và thể can thận âm là 12,5%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và p<0,05. Tóm lại, sự lắng đọng bổ thể ở thể khí âm lỡng h và can thận âm h là rất cao, so với các thể khác có ý nghĩa thống kê (p<0,05), chứng tỏ ở hai thể này màng đáy cầu thận bị tổn thơng nặng nề hơn các thể khác. 3 Chơng 1: Tổng quan 1.1. Tổng quan bệnh cầu thận mạn tính theo tây y * Khái niệm: Viêm cầu thận mạn tính là một bệnh có tổn thơng cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm. Các triệu chứng đặc trng là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu, nhng cũng có thể chỉ có protein và hồng cầu niệu đơn độc, sự biến đổi về mô bệnh học thì không đồng nhất, nếu không điều trị đúng và kịp thời bệnh nhân rất dễ chuyển thành suy thận mạn * Điều trị bệnh cầu thận mạn có hội chứng thận h hiện nay chủ yếu là các biện pháp giảm protein niệu, giảm mỡ máu, lợi niệu, giảm huyết áp, duy trì và khôi phục chức năng thận nếu có tổn thơng. Khống chế protein niệu hiện nay chủ yếu sử dụng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch, tuy nhiên trong các trờng hợp bệnh nhân kháng corticoid thì hiệu quả thấp mà tác dụng phụ lại lớn, vì nó gây ra một loạt các rối loạn về nội tiết. * Những hình thái chính của bệnh cầu thận bao gồm: bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng và xơ cầu thận ổ - cục bộ. 1.2. Tổng quan bệnh cầu thận mạn tính theo y học cổ truyền Bệnh viêm cầu thận mạn trong YHCT dựa theo triệu chứng lâm sàng rất giống chứng Phong thủy, Thận phong đợc mô tả trong sách Hoàng đế nội kinh. Tuy nhiên các nhà y học cổ truyền hiện nay dựa trên các tài liệu mô tả bệnh viêm cầu thận mạn của y học hiện đại, thống nhất ý kiến về bệnh danh là Thủy thũng, một số thể 4 giống chứng Yêu thống, Huyền vựng, Niệu huyết Thủy thũng nằm trong bệnh chứng Cổ là một trong tứ chứng nan y Phong, Lao, Cổ, Lại của y học cổ truyền. Biểu hiện của chứng Thủy thũng đa dạng, h thực thác tạp, trên lâm sàng đây là loại bệnh khó biện chứng và khó điều trị. Năm 1986, hội nghị toàn Trung Quốc về Trung y thận học họp tại Nam Kinh đã thống nhất phân thể bệnh cầu thận mạn tính thành bản chứng và tiêu chứng. Bản chứng bao gồm các thể: (1) Phế thận khí h: mặt và chân tay phù, sắc mặt vàng tối, kém nhuận, thiểu khí vô lực, dễ cảm mạo, viêm hầu họng, cột sống đau mỏi. Chất lỡi hồng, rêu lỡi trắng mỏng, có vết ấn răng, mạch tế. (2) Khí âm lỡng h: da mặt kém nhuận, thiểu khí vô lực, hoa mắt chóng mặt, triều nhiệt đạo hãn, sốt nhẹ về chiều, lòng bàn tay bàn chân nóng, miệng họng khô hoặc viêm đau, nớc tiểu đỏ ngắn. Chất lỡi hồng, ít rêu, mạch tế. (3) Can thận âm h: mắt khô giảm thị lực, huyền vựng, đau đầu ù tai, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng họng khô, đau mỏi lng, mộng tinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, đại tiện táo. Lỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế hoặc tế sác. Thờng có kèm theo tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. (4) Tỳ thận dơng h: phù to toàn thân, sắc mặt trắng bệch, bụng lạnh, chân tay lạnh, đau mỏi lng, thiểu khí vô lực, ăn uống kém, tiểu đêm nhiều lần, tình dục suy giảm hoặc rối loạn kinh nguyệt, đại tiện lỏng. Lỡi nhợt, rêu trắng, có ấn răng. Mạch trầm tế hoặc trầm trì vô lực. Tiêu chứng bao gồm các thể: (1) Ngoại cảm: sợ lạnh phát sốt, tắc mũi hoặc hắt xì hơi, đau ngứa họng, rêu lỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn. 21 ca chiếm 28,56%, thể thay đổi tối thiểu và xơ cầu thận ổ cục bộ mỗi thể chỉ có một ca chiếm tỷ lệ 14,29%. Chúng tôi nhận thấy mô bệnh học là xơ cầu thận ổ - cục bộ thờng có biểu hiện lâm sàng là thể tỳ thận dơng h. 4.3.2. Đối chiếu các tiêu chứng với các thể mô bệnh học: Kết quả nghiên cứu mối quan hệ giữa tiêu chứng và các thể mô bệnh học cho thấy các tiêu chứng là ngoại cảm, thủy thấp, phong tà thờng gặp ở thể thay đổi tối thiểu, nh vậy tiên lợng tơng đối tốt. Chứng thấp nhiệt thờng xuất hiện ở bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, cho thấy thể này có quan hệ trực tiếp với nhiễm khuẩn. Đàm trọc thờng gặp ở thể xơ cầu thận ổ cục bộ, do đó trong điều trị các trờng hợp viêm cầu thận nặng cần xem xét sử dụng các thuốc nhuyễn kiên hóa đàm. 4.3.3. Phân bố lắng đọng miễn dịch và các thể bản h + Các globulin miễn dịch Trong số 48 ca đợc làm miễn dịch huỳnh quang, chúng tôi thấy cả 4 thể bản h đều có tỷ lệ lắng đọng IgG lên MĐCT rất cao, trong đó thể phế thận khí h và thể can thận âm h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, thể khí âm lỡng h sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,01, riêng thể tỳ thận dơng h không có sự khác biệt giữa tỷ lệ có lắng đọng và không lắng đọng. Đối với IgM, chúng tôi thấy 2 thể phế thận khí h và can thận âm h có tỷ lệ lắng đọng IgM lên MĐCT rất cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 và p<0,05, thể khí âm lỡng h và thể tỳ thận dơng h tỷ lệ lắng đọng và không có lắng đọng IgG lên MĐCT không có sự khác biệt (p>0,05). Nh vậy sự lắng đọng các globulin miễn dịch hay xảy ra ở thể phế thận khí h, khí âm lỡng h và can thận âm h, thể tỳ thận dơng h ít có lắng đọng hơn. 20 bệnh học thờng có định hớng là xơ cầu thận ổ cục bộ nhiều hơn. Thể can thận âm h thờng có biểu hiện lâm sàng là một viêm cầu thận mạn - HCTH kèm theo THA, bệnh nhân thể tỳ thận dơng h thờng có biểu hiện lâm sàng là viêm cầu thận mạn - HCTH kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi Điều đó cho thấy âm h và dơng cang có quan hệ với nhau, dơng h và phù thũng có quan hệ với nhau rất rõ ràng. 4.3.1.2. Đối chiếu mô bệnh học với các thể bản h + Trong 25 ca phế thận khí h có đến 20 ca có mô bệnh học là thể thay đổi tối thiểu, chiếm 80%, 5 ca là viêm cầu thận tăng sinh gian mạch chiếm 20%, hai thể viêm cầu thận màng và xơ cầu thận ổ cục bộ không có ca nào. Nh vậy mô bệnh học là thể thay đổi tối thiểu thờng có biểu hiện lâm sàng là phế thận khí h với độ tin cậy p <0,01. + Trong 34 ca khí âm lỡng h có 18 ca là viêm cầu thận tăng sinh gian mạch chiếm 52,94%, đứng vị trí đầu tiên, sau đó là thể thay đổi tối thiểu 8 ca chiếm 23,53%, viêm cầu thận màng 7 ca chiếm 20,59%, xơ cầu thận ổ cục bộ 1 ca chiếm 2,94%. Nh vậy mô bệnh học là thể tăng sinh gian mạch thờng có biểu hiện lâm sàng là thể khí âm lỡng h của YHCT với p<0,05. + Trong 14 ca can thận âm h, thể tăng sinh gian mạch có 7 ca chiếm 50%, sau đó là thể viêm cầu thận màng 3 ca chiếm tỷ lệ 21,42%, các thể thay đổi tối thiểu và xơ cầu thận ổ cục bộ mỗi thể có 2 ca, chiếm tỷ lệ 14,29%. Chúng tôi nhận thấy, mô bệnh học là viêm cầu thận màng thờng có biểu hiện lâm sàng là thể can thận âm h, tuy nhiên không có sự khác biệt nào giữa các thể (p >0,05). + Trong 7 ca tỳ thận dơng h, bệnh cầu thận mạn thể tăng sinh gian mạch có 3 ca chiếm tỷ lệ cao nhất 42,86%, thể xơ cầu thận ổ cục bộ 2 5 (2) Thủy thấp: toàn thân phù thũng, ấn lõm, tiểu tiện ngắn, thân thể nặng nề khó chịu, tức ngực, ăn uống kém, thể trọng tăng, rêu lỡi trắng dầy bẩn, mạch trầm. (3) Thấp nhiệt: vùng mặt hoặc lng có nhiều trứng cá, miệng khát nhng không muốn uống nớc, ăn kém bụng đầy, nớc tiểu vàng nóng, miệng đắng, lỡi đỏ rêu vàng bẩn, mạch sác. (4) ứ huyết: đau cố định tại một điểm ở lng, da khô hoặc chi thể tê bì, đau nh châm, sắc mặt tối hoặc xám, lỡi tím có ban xuất huyết, bệnh sử kéo dài, mạch huyền. Tiêu chuẩn này nhấn mạnh: vần đề quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cầu thận mạn tính là bản h và tiêu thực, mỗi thể bản h đều có thể kèm theo một hoặc vài tiêu thực, cũng có trờng hợp lấy tiêu thực làm chính. Tiêu chuẩn Nam Kinh - 1986 tuy đã đề cập tơng đối đầy đủ và toàn diện các thể bệnh của bệnh viêm cầu thận mạn tính theo y học cổ truyền, song thực tế lâm sàng còn thấy: yếu tố phong tà và đàm trọc cũng có ảnh hởng rất lớn đến quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. 6 Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân bệnh cầu thận mạn tính tiên phát có HCTH, đợc điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 8/2003 đến 12/2005. Các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau đây: (1) Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân là ngời trởng thành. - Bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu thận mạn tính tiên phát có HCTH dựa trên lâm sàng và xét nghiệm. - Bệnh nhân đợc sinh thiết thận mà bệnh phẩm sinh thiết phải có từ 6 cầu thận trở lên. - Bệnh nhân có chức năng thận bình thờng hoặc suy thận từ độ I đến độ II. (2) Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không có đầy đủ các triệu chứng và xét nghiệm của HCTH. - Các bệnh nhân HCTH thứ phát nh viêm cầu thận lupút, tiểu đờng - Bệnh nhân suy thận độ III và độ IV. - Sinh thiết không đạt yêu cầu. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Tất cả các đối tợng nghiên cứu đều đợc khám lâm sàng theo bệnh án mẫu. 2.2.1. Khai thác các triệu chứng theo y học cổ truyền Sử dụng phơng pháp khám bệnh theo YHCT (vọng, văn, vấn, thiết) để thu thập các triệu chứng. Dựa vào tiêu chuẩn phân loại bệnh cầu thận mạn tính theo YHCT là Bản h và Tiêu thực của Hội nghị toàn Trung Quốc về Trung y thận học (Nam Kinh-1986), trong tiêu thực bổ sung Phong tà và Đàm trọc, sau đó qui nạp các triệu chứng để chẩn đoán bệnh nhân thuộc thể bệnh tơng ứng. 19 thận âm h 2 ca chiếm 6,45%, thể tỳ thận dơng h 1 ca chỉ chiếm 3,23%. Thể phế thận khí h có liên quan mật thiết với thể bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, so sánh có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Từ đó có thể kết luận, bệnh nhân thể phế thận khí h thờng có mô bệnh học thận là thể thay đổi tối thiểu và tiên lợng tốt. + Trong 33 ca tăng sinh gian mạch có 18 ca khí âm lỡng h chiếm tỷ lệ 54,54%, cao nhất trong tất cả các thể, thể can thận âm h đứng vị trí thứ hai với 7 ca chiếm 21,22%, thể phế thận khí h có 5 ca chiếm 15,15%, thể tỳ thận dơng h có 3 ca chiếm 9,09%. Nh vậy đối chiếu lâm sàng với mô bệnh học chúng ta thấy, thể khí âm lỡng h thờng là thể viêm cầu thận tăng sinh gian mạch. So sánh với các thể khác có ý nghĩa thống kê với p<0,01. + Trong 11 ca viêm cầu thận màng, thể khí âm lỡng h có 7 ca chiếm 63,64%, thể can thận âm h có 3 ca chiếm 27,27%, thể tỳ thận dơng h có 1 ca chiếm 9,09%, thể phế thận khí h không có ca viêm cầu thận màng nào. So sánh tỷ lệ giữa thể khí âm lỡng h với thể phế thận khí h và thể tỳ thận dơng h sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tuy nhiên so sánh tỷ lệ giữa khí âm lỡng h với can thận âm h không có sự khác biệt với p>0,05. Nh vậy đối với thể can thận âm h và khí âm lỡng h thì thờng có mô bệnh học là thể viêm cầu thận màng. + Trong 5 ca xơ cầu thận ổ cục bộ, thể can thận âm h và tỳ thận dơng h đều có 2 ca chiếm 40%, thể khí âm lỡng h có 1 ca chiếm 20%, thể phế thận khí h không có ca nào. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo YHCT có mô bệnh học là xơ cầu thận ổ cục bộ không có sự khác biệt nào (p>0,05). Tuy nhiên, thể tỳ thận dơng h và thể can thận âm h là hai thể tơng đối nặng trên lâm sàng, do đó trong chẩn đoán mô 18 thấp tràn lan là rất phổ biến ở bệnh này. Thấp nhiệt cũng chiếm một tỷ lệ rất cao (88,75%), tỷ lệ này ở Trung Quốc là 75,21%, ở một nớc có khí hậu nhiệt đới gió mùa nh nớc ta, tỷ lệ này là phù hợp. Huyết ứ và sử dụng thuốc hoạt huyết hiện nay rất phổ biến ở tất cả các loại bệnh mạn tính nói chung cũng nh bệnh cầu thận mạn có HCTH nói riêng, với 76,25% là một tỷ lệ tơng đối lớn. Do vậy chúng ta phải kết hợp thuốc hoạt huyết để tránh ứ trệ tuần hoàn và chống tình trạng tăng đông do rối loạn lipid máu gây ra. Biểu hiện phong tà trong nghiên cứu này chiếm tới 77,5%, đây là một tỷ lệ tơng đối lớn mà các bác sỹ phải hết sức lu tâm trong quá trình điều trị. Biểu hiện thứ nhất của phong tà là phù mặt, trong điều trị ngoài thuốc lợi thủy phải kèm thêm thuốc khu phong, biểu hiện thứ hai là nớc tiểu nhiều bọt, do phong tính khai tiết, các chất tinh vi bị bài tiết ra ngoài thờng kèm theo phong tà nên nớc tiểu kèm theo nhiều bọt khí. Tại Trung Quốc đã có nhiều nghiên cứu về phép khu phong dùng trong viêm cầu thận mạn - HCTH đạt kết quả tốt nh bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm. Đàm trọc chiếm tới 50 ca chiếm tỷ lệ 62,5%, cũng tơng ứng với 50 ca suy thận độ I và II trong 80 bệnh nhân nghiên cứu. Vì đàm trọc và suy giảm chức năng thận có liên quan rất chặt chẽ với nhau, nên muốn bảo vệ đợc chức năng thận chúng ta cần phải loại trừ yếu tố đàm trọc. 4.3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền và các thể mô bệnh học thận 4.3.1. Bản h và mô bệnh học 4.3.1.1. Đối chiếu bản h với các thể mô bệnh học + Trong 31 ca bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu có 20 ca thể phế thận khí h chiếm 64,52%, thể khí âm lỡng h 8 ca chiếm 25,8%, thể can 7 2.2.2. Nghiên cứu mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang 80 bệnh nhân nghiên cứu đều đợc sinh thiết thận. Sinh thiết thận qua da bằng súng BARD - Magnum đợc tiến hành tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai dới sự hớng dẫn của siêu âm. Các bớc tiến hành nh sau: + Lựa chọn bệnh nhân: những bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là viêm cầu thận mạn có HCTH, các xét nghiệm là tiểu cầu, thời gian máu đông, máu chảy, tỷ lệ prothrombin trong giới hạn bình thờng. + Bệnh nhân đợc tiến hành sinh thiết buổi sáng, sau khi đã đi hết nớc tiểu. + Thứ tự các bớc đợc tiến hành nh sau: - Bệnh nhân nằm sấp trên giờng cứng, kê một gối dày khoảng 15 cm dới bụng. - Siêu âm để xác định cực dới thận. - Gây tê tại chỗ, từng lớp từ ngoài da vào sát bao thận bằng novocain hoặc xylocain 1%, chờ khoảng 5 phút. - Tiến hành sinh thiết qua da bằng súng ở vị trí đã định. Mẫu sinh thiết đợc ngâm trong dung dịch formol 10% để gửi tiêu bản làm hiển vi thờng. Mẫu sinh thiết phải đạt độ dài khoảng 1 cm (mảnh sinh thiết dùng cho kỹ thuật hiển vi quang học phải có ít nhất 6 cầu thận). - Sau sinh thiết, bệnh nhân phải nằm tại giờng 24h, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc và số lợng nớc tiểu để kiểm soát tình trạng chảy máu ở mô thận. Những trờng hợp cần thiết đợc dùng thêm kháng sinh. 8 2.2.2.1. Nghiên cứu mô bệnh học * Cố định bệnh phẩm: dùng dung dịch formalin có độ axít nhẹ đợc pha bằng cách hòa loãng với tỷ lệ 1 : 10 dung dịch formaldehit đậm đặc (37 - 40%). Mảnh sinh thiết thận đợc cố định trong dung dịch này ít nhất trong 6 giờ. * Vùi đúc trong parafin: trớc hết xử lý bệnh phẩm bằng tẩy nớc với nồng độ cồn tăng dần, sau đó làm trong và vùi trong parafin. * Cắt tiêu bản: tiêu bản đợc cắt với độ dầy 3m * Nhuộm: các tiêu bản đợc nhuộm theo phơng pháp: HE (Hematoxyline Eosine), PAS (Periodic Acid Schiff) * Đọc kết quả: + Phân tích tổn thơng: dới kính hiển vi quang học chúng tôi đánh giá nh sau: - Thay đổi màng đáy: màng đáy có thể bị dày lên hoặc tách đôi. - Tăng sinh tế bào: có thể là tăng sinh tế bào gian mạch hoặc tăng sinh tế bào biểu mô. - Xơ hóa cầu thận: có thể xơ hóa toàn bộ hoặc một phần cầu thận. Nhuộm HE hoặc nhuộm PAS vùng xơ hóa bắt màu đỏ. - Tổn thơng mô kẽ: mô kẽ có thể bị xâm nhập viêm do các lympho bào hoặc các tế bào viêm khác. Cũng có khi mô kẽ bị xơ hóa. + Phân bố tổn thơng: - Cục bộ hay đoạn: tổn thơng chỉ xảy ra ở một phần của cầu thận. - Toàn bộ: tổn thơng chiếm toàn bộ cầu thận. - ổ: tổn thơng chỉ có ở một số cầu thận. Chiếm < 50% tổng số cầu thận. - Lan tỏa: tổn thơng ở hầu hết các cầu thận. Chiếm >50% tổng số cầu thận. + Phân loại tổn thơng: Chúng tôi phân loại bệnh cầu thận có hội chứng thận h theo phân loại của TCYTTG - 1995 bao gồm: 17 Bề mặt tế bào gian mạch cũng có các thụ thể với các tế bào lympho T. Nh vậy khi có tăng sinh các tế bào gian mạch và các tế bào lympho trong các khoang gian mạch, chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn hoặc các phản ứng miễn dịch xảy ra ở thận. ở nớc ta cũng nh một số nớc đang phát triển, do điều kiện vệ sinh cha tốt, nên các bệnh nhiễm khuẩn và một số bệnh liên quan đến miễn dịch là rất phổ biến, đây là một trong các lý do khiến cho bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh gian mạch trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao. 4.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo y học cổ truyền 4.2.1. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo bản h Kết quả của phân thể bệnh theo biện chứng luận trị YHCT cho thấy, thể khí âm lỡng h chiếm tỷ lệ cao nhất 42,5%, tiếp theo là thể phế thận khí h chiếm 31,25%, thể can thận âm h chiếm 17,5% cuối cùng là thể tỳ thận dơng h chiếm 8,75%. Trong một nghiên cứu trớc đây của chúng tôi trên 117 bệnh nhân Trung Quốc tỷ lệ các thể nh sau: thể khí âm lỡng h chiếm 69,23%; phế thận khí h chiếm 16,23%; thể can thận âm h chiếm 9,4%; thể tỳ thận dơng h chiếm 5,12%. Chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân thể phế thận khí h ở nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này (ngời Việt Nam) cao hơn, chứng tỏ bệnh nhân đợc phát hiện tơng đối sớm, tổn thơng mới ở phần khí và âm chứ cha tổn thơng đến phần dơng của cơ thể, nhng cũng có thể là do tình trạng bệnh nhân vợt tuyến điều trị nhiều hơn ở Trung Quốc. 4.2.2. Tỷ lệ các thể tiêu thực Bệnh nhân đang bị cảm mạo hoặc đã có tiền sử ít nhất một lần bị cảm mạo trong quá trình bệnh tơng đối phổ biến chiếm 76,25%. Thủy thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (88,75%), chứng tỏ tình trạng thủy [...]... Kết quả đối chiếu các thể lâm sàng theo y học h, tổn thơng mô bệnh học xơ cầu thận ổ cục bộ không có sự khác cổ truyền và mô bệnh học thận biệt (p>0,05) 3.3.1 Đối chiếu bản h và mô bệnh học 3.3.2 Đối chiếu mô bệnh học và bản h 80,00% 70,00% 70,00% 60,00% 60,00% 50,00% TĐTT 50,00% 20,00% Phế thận khí h Khí âm lỡng h Can thận âm h Tỳ thận dơng h Biểu đồ 3.8: Đối chiếu bản h và mô bệnh học TĐTT TSGM VCTM... các thể mô bệnh học và bản h Nhận xét: So sánh tỷ lệ giữa các thể, thể phế thận khí h có tổn Nhận xét: So sánh tỷ lệ giữa các thể, mô bệnh học là bệnh cầu thận thơng mô bệnh học là thể thay đổi tối thiểu cao hơn các thể lâm thay đổi tối thiểu có biểu hiện lâm sàng là thể phế thận khí h cao sàng khác có ý nghĩa thống kê với p . 62,5%) 3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền và mô bệnh học thận Về bản chứng và các thể mô bệnh học cho th y - Thể phế thận khí h thờng có mô bệnh học là bệnh cầu thận thay đổi. 4.3. Đối chiếu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền và các thể mô bệnh học thận 4.3.1. Bản h và mô bệnh học 4.3.1.1. Đối chiếu bản h với các thể mô bệnh học + Trong 31 ca bệnh cầu thận thay. quốc phòng Học viện quân y phạm xuân phong Nghiên cứu các thể lâm sng theo y học cổ truyền bệnh cầu thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa