Bài viết trình bày việc nhận xét kết quả áp dụng phác đồ điều trị ức chế miễn dịch cho bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống đầu tiên thành công. Kết quả cho thấy phác đồ điều trị ức chế miễn dịch với dẫn nhập bằng basiliximab và 3 thuốc ức chế miễn dịch duy trì cyclosporine, cellcept và corticoid phù hợp cho bệnh nhân sau ghép phổi từ người cho sống.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 NHẬN XÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG THẢI GHÉP Ở CA GHÉP HAI PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Quyết1; Bùi Văn Mạnh2; Trần Viết Tiến2 Nguyễn Trường Giang1; Tơ Vũ Khương2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: ức chế miễn dịch sau ghép phổi vấn đề ghép phổi Tháng - 2017, ca ghép phổi từ người cho sống thành công Việt Nam Mục tiêu: nhận xét kết áp dụng phác đồ điều trị ức chế miễn dịch cho bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống thành công Đối tượng phương pháp: mô tả ca bệnh; bệnh nhân nam tuổi nhận phổi từ người cho sống huyết thống, điều trị chống thải ghép basiliximab dẫn nhập thuốc ức chế miễn dịch trì Thu thập diễn biến lâm sàng, chức phổi nhận xét kết Kết quả: điều trị chống thải ghép với dẫn nhập basiliximab thuốc ức chế miễn dịch trì cyclosporine, cellcept corticoid có hiệu an tồn Tình trạng tồn thân chức phổi hồi phục tốt, khơng có đợt thải ghép cấp Kết luận: phác đồ điều trị ức chế miễn dịch với dẫn nhập basiliximab thuốc ức chế miễn dịch trì cyclosporine, cellcept corticoid phù hợp cho bệnh nhân sau ghép phổi từ người cho sống * Từ khóa: Ghép phổi; Ức chế miễn dịch Remark on the Results of Immunosuppressive Protocol for the First Case of Living Lung Transplantation at 103 Military Hospital Summary Introduction: Immunosuppression after lung transplant is a main issue in lung transplantation The first lung transplantation from living donors was successful in Vietnam in Febuary 2017 Objectives: To remark on the results of immunosuppressive protocol of the first case of living lung transplantation Subjects and method: A case study; a man years old received the lung from living related donors Basiliximab for induction and cyclosporine, cellcept and corticoid for maintaining were given The clinical and lung function charateristics were collected Results: The above anti-rejection protocol showed effective and safe The patient’s condition and lung function were smoothly recovered without episodes of acute rejection Conclusions: Basiliximab for induction and cyclosporine, cellcept and corticoid for maintaining are proper immunosuppressive protocol for living donor lung transplant patient * Keywords: Lung transplantation; Immunosuppressive drugs Học viện Quân y Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (drmanhbui@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/09/2018 Ngày báo đăng: 04/10/2018 118 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi biện pháp ưu tiên lựa chọn hy vọng cho nhiều bệnh nhân (BN) bị bệnh phổi giai đoạn cuối, vài thập niên qua ghép phổi ngày phát triển chấp nhận rộng rãi Kết ghép phổi có cải thiện rõ rệt nhờ tiến kỹ thuật ngoại khoa, vi sinh hiểu biết miễn dịch ghép phổi Thời gian sống thêm phổi ghép kéo dài đáng kể Mặc dù có cải thiện đáng kể thời gian sống thêm ngắn hạn trung hạn, kết ghép dài hạn nhiều hạn chế vấn đề thải ghép mạn tính gọi hội chứng bít tắc tiểu phế quản tận (Bronchiolitis Obliterans Syndrome - BOS) [1, 4] Vì vậy, việc dùng thuốc chống thải ghép BN ghép phổi đến nhiều khó khăn chưa đồng thuận cao Ngày 21 - 02 - 2017, Bệnh viện Quân y 103 thực thành công ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam Đến nay, sau năm theo dõi, BN khỏe mạnh với chức hai phổi bình thường Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét sử dụng thuốc chống thải ghép ca ghép hai thùy phổi từ hai người cho sống huyết thống Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - BN nam, tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III; ghép thùy phổi từ người cho sống huyết thống ngày 21 - 02 - 2017 Bệnh viện Quân y 103 - Người hiến: bố đẻ 28 tuổi bác ruột 30 tuổi - Người nhận khám lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức quan; điều trị kiểm sốt nhiễm trùng (hơ hấp); điều chỉnh dinh dưỡng (đường tiêu hóa, tĩnh mạch); hướng dẫn tập hô hấp liệu pháp (3 tuần) - Phương pháp ghép: lấy thùy phổi trái bố, thùy phổi phải bác; cắt phổi BN; ghép thùy phổi người cho vào bên Bác Người nhận Bố Hình 1: Mơ hình ghép thùy phổi từ người cho sống Phƣơng pháp nghiên cứu Quy trình điều trị ức chế miễn dịch trước sau ghép [4]: - Dẫn nhập: basiliximab (simulec) ngày mổ ngày sau mổ (10 mg) - Thuốc ức chế miễn dịch trì gồm thuốc: + Ngày mổ ngày sau mổ: prograf truyền tĩnh mạch 0,05 - 0,1 mg/kg, sau chuyển uống, nồng độ mục tiêu 10 - 13 ng/ml 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Do dùng prograf không thuận tiện cho BN nên chuyển sang dùng cyclosporine từ ngày thứ sau ghép: Neoral liều khởi đầu 40 mg/ngày lần (6 mg/kg/ngày), nồng độ mục tiêu C0 200 - 250 ng/ml tuần đầu, sau giảm dần 150 - 200 100 - 150 ng/ml sau tháng Cellcept: 20 - 25 mg/kg/ngày, chia lần cách 12 Corticoid: ngày 1, 2, 3: solumedrol 15 mg x lần/ngày (2,5 mg/kg/ngày); ngày - 7: 12 mg x lần/ngày (uống); ngày - 13: mg x lần/ngày (uống); ngày thứ 14: prednisolone mg, ngày lần Từ ngày thứ 15 sau mổ, giảm dần liều corticoid, ngày 0,5 mg, cụ thể sau: ngày 15 sau ghép: prednisolone 6,5 mg, ngày lần; ngày 16 sau ghép: prednisolone mg, ngày lần; ngày 17 sau ghép: prednisolone 5,5 mg, ngày lần; ngày 18 sau ghép: prednisolone mg, ngày lần; ngày 19 sau ghép: prednisolone 4,5 mg, ngày lần; ngày 20 sau ghép: prednisolone mg, ngày lần Sau trì mg/ngày đến hết tháng thứ sau ghép Sau tháng, tiếp tục giảm 0,5 mg/ngày đến 1,5 mg/ngày dùng trì kéo dài KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Hình 1: Hình 2: Hình 3: X quang phổi ghép ngày sau mổ X quang phổi ghép tháng sau mổ X quang phổi ghép tháng sau mổ Ngay sau phẫu thuật, phổi ghép tái tưới máu hoạt động tốt Trên X quang thùy phổi nở tối đa theo kích thước lồng ngực BN Hình ảnh X quang chụp sau 3, tháng (hình 2, 3) cho thấy kích thước nhu mơ phổi ghép hồn tồn bình thường Bảng 1: Diễn biến lâm sàng sau mổ Triệu chứng lâm sàng Thông số Sốt Tăng tiết đờm Mức độ vận động Ran phổi Thở oxy hỗ trợ Cân nặng (kg) Ngày sau mổ Có Nhiều Ngồi Rải rác Thở máy 11,5 tuần sau mổ Khơng Ít Đi lại chỗ Không Ngắt quãng 12,0 tháng sau mổ Không Không Bình thường Khơng Khơng 12,5 120 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 tháng sau mổ Khơng Khơng Bình thường Khơng Khơng 14,0 tháng sau mổ Khơng Khơng Bình thường Không Không 15,0 Triệu chứng thải ghép cấp Không Không Không Không Không Không Khả hồi phục phổi ghép tốt thuận lợi Hai phổi ghép tăng tiết không đáng kể vài ngày đầu BN không cần thở oxy hỗ trợ sau tuần phẫu thuật (ngắt quãng, lưu lượng thấp) Chức phổi ghép tốt, nên sức khỏe BN phục hồi nhanh, khả tự vận động phục hồi sớm, cân nặng tăng nhanh Sau ghép, chưa ghi nhận dấu hiệu đợt thải ghép phổi cấp Bảng 2: Diễn biến khí máu động mạch điện giải sau ghép Xét nghiệm Trƣớc mổ Ngày Ngày Ngày Khí máu động mạch pH 7,46 7,37 7,40 7,38 PaO2 77 80 132 129 PaCO2 46 37,2 36,5 33,5 HCO3 26,7 21,9 22 20 SaO2 95 95 98 - 100 99 - 100 136 142 136 131 102 104 101 95 4,4 4,0 4,2 4,5 Điện giải Na Cl + + + K Sau ghép phổi, ngày thứ sau mổ, thành phần khí máu động mạch (pH, PaO2, PaCO2, HCO3) thay đổi nhanh gần bình thường, sau tuần hồn tồn bình thường BÀN LUẬN Người nhận bệnh nhi nam, tuổi, có dị tật bẩm sinh (cả tay chân có ngón) Từ tháng tuổi, BN bị đợt ho, khạc đờm nhiều liên tục phải điều trị bệnh viện, bệnh có giai đoạn tạm ổn định ảnh hưởng lớn đến sức khỏe BN nhập Bệnh viện Quân y 103 tình trạng gày, suy dinh dưỡng nặng (7 tuổi nặng 11 kg, cao 0,95 m, BMI 12,2), khó thở mức độ nặng (mMRC điểm), tần số thở 28 chu kỳ/phút, tím mơi niêm mạc, có đợt nhiễm trùng đường hơ hấp tiến triển (sốt nhẹ, ho khạc đờm đục, ran nổ rải rác phổi), nhịp tim nhanh thường xuyên (110 lần/phút) Kết xét nghiệm khí máu trước ghép cho thấy có giảm PaO2 (77 mmHg), tăng nhẹ PaCO2 (46 mmHg) Tuy nhiên, sau phẫu thuật, BN phục hồi nhanh Ngay sau phẫu thuật, phổi ghép tái tưới máu hoạt động tốt Trên hình ảnh X quang (hình 1) cho thấy 121 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 thùy phổi ghép vào bên nở gần hồn tồn theo kích thước lồng ngực BN Những ngày đầu, thùy phổi ghép dường lớn so với kích thước khoang lồng ngực người nhận, nhiên không ghi nhận biểu xẹp hay viêm phổi bên Đến ngày thứ 14, hai thùy phổi ghép nở hồn tồn theo kích thước lồng ngực BN Các hình ảnh X quang chụp sau 3, tháng (hình 2, 3) cho thấy kích thước nhu mơ phổi bên hồn tồn bình thường Về việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: ca ghép phổi Việt Nam nên chưa có phác đồ chuẩn trung tâm ghép nước Chúng áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch dựa khuyến cáo Hội ghép Tim - Phổi Quốc tế [1] Phác đồ ức chế miễn dịch cho BN bao gồm: điều trị dẫn nhập với basiliximab (10 mg/ngày: ngày sau mổ); cyclosporine (neoral) với nồng độ mục tiêu C0 200 - 250 ng/ml tuần đầu, sau giảm dần 150 - 200 100 - 150 ng/ml sau tháng; cellcept 20 - 25 mg/kg/ngày solumedrol 2,5 mg/kg/ngày, sau giảm dần liều Phác đồ ức chế miễn dịch gồm dẫn nhập ức chế miễn dịch trì với CNI, mycophenolate mofetil corticoid phác đồ phổ biến áp dụng rộng [1, 4] Phác đồ điều trị dẫn nhập với kháng thể kháng IL-2 (basiliximab, daclizumab) sử dụng rộng rãi an toàn ghép tim phổi [1, 4], basiliximab sử dụng nhiều [4] Với CNI, dùng cyclosporine tacrolimus Liều lượng cyclosporine nồng độ mục tiêu cần đạt 122 cần dựa vào đặc điểm BN cụ thể, thời gian sau ghép tiền sử nhiễm trùng , có khác trung tâm ghép, nhìn chung nồng độ C0 thường 100 - 450 ng/ml C2 từ 800 - 1.400 ng/ml [4, 5] Phác đồ áp dụng tương đồng với nghiên cứu công bố Theo liệu Hội Ghép tim phổi Quốc tế, corticoid thuốc sử dụng rộng rãi hầu hết trung tâm ghép tim - phổi, năm đầu sau ghép [6] Liều corticoid ban đầu từ 500 1.000 mg, tiêm tĩnh mạch, sau giảm dần liều xuống - 10 mg/ngày sau nhiều tuần [4, 6] Như vậy, việc sử dụng corticoid tương tự nghiên cứu Kết theo dõi năm đầu sau ghép cho thấy BN có tiến triển tốt: chức phổi nhanh chóng trở bình thường khơng xảy đợt thải ghép cấp Theo nhiều nghiên cứu, sau ghép phổi, BN thường gặp phải đợt thải ghép cấp [2, 3] Tuy nhiên, BN này, sau năm theo dõi chưa ghi nhận có đợt thải ghép cấp Kết BN nhận phổi cho từ người cho sống huyết thống trẻ tuổi (< 30 tuổi), chuẩn bị chu đáo trước mổ, dự phòng kiểm sốt nhiễm trùng nghiêm ngặt, chăm sóc, điều trị hậu phẫu điều trị ức chế miễn dịch tích cực KẾT LUẬN Ca ghép thùy phổi từ hai người hiến sống huyết thống Bệnh viện Quân y 103 thành công Bước đầu nhận thấy phác đồ ức chế miễn dịch bao gồm điều trị dẫn nhập basiliximab ức chế miễn dịch trì TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 CNI (cyclosporine), cellcept corticoid với liều lượng nồng độ mục tiêu áp dụng phù hợp, hiệu an toàn Sau năm theo dõi, đến BN phục hồi sức khỏe tốt, chức phổi ghép bình thường khơng xảy đợt thải ghép cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya A.Y et al The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: th 29 adult lung and heart-lung transplant report 2012 International Society of Heart and Lung Transplantation J Heart Lung Transplant 2012, 31, pp.1073-1086 Hopkins P.M, Aboyoun C.L, Chhajed P.N et al Prospective analysis of 1,235 transbronchial lung biopsies in lung transplant recipients J Heart Lung Transplant 2002, 21, pp.1062-1067 Husain A.N, Siddiqui M.T, Holmes E.W et al Analysis of risk factors for the development of bronchiolitis obliterans syndrome Am J Respir Crit Care Med 1999, 159, pp.829-833 Jenna L Scheffert1, Kashif Raza Immunosuppression in lung transplantation Journal of Thoracic Disease 2014, (8), August Morton J.M, Aboyoun C.L, Malouf M.A et al Enhanced clinical utility of de novo cyclosporine C2 monitoring after lung transplantation J Heart Lung Transplant 2004, 23, pp.1035-1039 Shitrit D, Bendayan D, Sulkes J et al Successful steroid withdrawal in lung transplant recipients: Result of a pilot study Respir Med 2005, 99, pp.596-601 123 ... với chức hai phổi bình thường Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét sử dụng thuốc chống thải ghép ca ghép hai th y phổi từ hai người cho sống huyết thống Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI... việc dùng thuốc chống thải ghép BN ghép phổi đến nhiều khó khăn chưa đồng thuận cao Ng y 21 - 02 - 2017, Bệnh viện Quân y 103 thực thành công ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam Đến nay, sau... chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III; ghép th y phổi từ người cho sống huyết thống ng y 21 - 02 - 2017 Bệnh viện Quân y 103 - Người hiến: bố đẻ 28 tuổi bác ruột 30 tuổi - Người nhận