Bài viết trình bày về ca ghép đồng thời tuỵ - thận đầu tiên được thực hiện thành công ngày 0 - 3 - 2014. Chức năng tụy và thận ghép phục hồi về mức bình thường trong tháng đầu sau mổ, trong đó chức năng tụy phục hồi và ổn định sớm ngay từ tuần đầu, hết hoàn toàn các cơn hạ đường huyết bất thường.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TẠNG GHÉP CỦA BỆNH NHÂN GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY, THẬN ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hoàng Mạnh An*; Bùi Văn Mạnh*; Lê Thanh Sơn* Lê Anh Tuấn*; Nguyễn Ngọc Châu* CS TÓM TẮT Ca ghép đồng thời tuỵ - thận thực thành công ngày - - 2014 Chức tuỵ thận ghép phục hồi mức bình thường tháng đầu sau mổ, chức tuỵ phục hồi ổn định sớm từ tuần đầu, hết hoàn toàn hạ đường huyết bất thường Trong tuần đầu có biểu viêm tuỵ phản ứng, điều trị phục hồi bình thường Khơng có biểu tắc mạch hay thải ghép cấp tạng ghép tháng đầu Rò mỏm đoạn tá tràng nối với bàng quang xuất sau phẫu thuật tuần, có dịch tá tràng nên lâu liền, tiến hành phẫu thuật đóng bít thành cơng * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy - thận; Phục hồi chức tạng ghép RECOVERY OF TRANSPLANTED ORGANS IN THE FIRST SIMULTANEUOS PANCREAS-KIDNEY TRANSPLANT PATIENT AT 103 HOSPITAL SUMMARY A simultaneuos pancreas-kidney transplant was successfully undergone at Military Hospital 103 on 01 - - 2014 Graft pancreas and kidney function were early recovered, however kidney graft function was slowrly recoverd The attacks of hypoglycemic unawareness completly disappeared There were no episode of acute rejection of grafts or vascular complication during the first months Pancreatic juice was draigned to bladder via duodenal-bladder anatomosis and leakage between duodenal-abdominal wall occurred in the 2nd week post-operation, however it was completely solved at 6th month * Key words: Simultaneuos pancreas-kidney transplant; Recovery of transplanted organs ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép đồng thời tuỵ - thận biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bị đái tháo đường (ĐTĐ) có biến chứng suy thận mạn tính, đó, ghép tuỵ kỹ thuật khó, phát triển sau kỹ thuật ghép thận, gan tim Trên giới, ca ghép ghép tuỵ thực thành công Minesota (Hoa Kỳ) năm 1966 Ngày nay, kỹ thuật ghép tuỵ - thận điều trị BN ĐTĐ bị suy thận mạn tính thực nhiều số nước có y tế phát triển với mơ hình: ghép đồng thời tụy, * Bệnh viện Qn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/08/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2014 Ngày báo đăng: 24/09/2014 65 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 thận (Simultaneuos Pancreas and Kidney transplant - SPK), ghép tụy sau ghép thận (Pancreas After Kidney Transplant-PAK) [1, 5] Tại Việt Nam, sau thành công kỹ thuật ghép thận (1992), gan (2004) tim (2010), ngày 01 - - 2014, ca ghép đồng thời tuỵ - thận thực thành công Bệnh viện Quân y 103 Sau tháng phẫu thuật, chức tạng ghép tình trạng sức khoẻ BN phục hồi tốt Bài báo nhằm mục tiêu: Nhận xét trình phục hồi chức tạng ghép ca ghép đồng thời tuỵ - thận Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN nam, 43 tuổi, bị ĐTĐ týp 1, biến chứng suy thận mạn tính giai đoạn II Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả lâm sàng ca bệnh MƠ TẢ BỆNH ÁN CA BỆNH Khám trƣớc ghép - BN Phạm Thái H, 43 tuổi, nam, nghề nghiệp: đội - Năm 29 tuổi chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 1, điều trị thường xuyên insulin Trước ghép, BN phải dùng 28 UI insulin/ngày Trong khoảng năm trước ghép, theo dõi tư vấn thường xun, tình trạng đường huyết khơng ổn định, khó kiểm sốt (cao 29 mmol/l) thường bị hạ đường huyết đột ngột lúc (1 - cơn/tuần) 66 - Phát biến chứng suy thận mạn ĐTĐ từ năm trước ghép Tại thời điểm ghép tuỵ - thận, BN bị suy thận mạn giai đoạn II (creatinin máu cao 265 µmol/l) BN điều trị bảo tồn theo hướng dẫn, chưa phải lọc máu chu kỳ Tăng huyết áp độ II, phải dùng thuốc hạ huyết áp, lợi tiểu hàng ngày - Trước ghép: + Tỉnh táo, lại bình thường, nước tiểu: 1.200 - 1.300 ml/24 (dùng lợi tiểu) + Glucose: 11,3 mmol/l; ure: 15,9 mmol/l; creatinin: 162 µmol/l; amylase: 61 U/l; C-peptid: 0,01 ng/ml + Hồng cầu: 3,37 T/l; hemoglobin: 100 g/l; bạch cầu: 8,2 G/l; N: 51,0% + Nhóm máu O (cùng nhóm người hiến thận) + Anti-HIV, HBsAg, anti-HCV (-); CMVIgG (+), CMV-IgM (-) + Tiền mẫn cảm (-); phù hợp HLA: 0/6, đọ chéo huyết người hiến (-) Kỹ thuật mổ Tuỵ thận ghép sau lấy từ người hiến xử lý kỹ thuật bảo quản dung dịch ringer lactat custodiol * Kỹ thuật ghép tuỵ: - Mảnh ghép tụy khối gồm tá tràng - toàn tụy bao gồm: cm D2 tá tràng, toàn tụy lấy tới bao tụy Các cuống mạch cho mảnh ghép: + Động mạch (ĐM): gồm ĐM thân tạng ĐM mạc treo tràng Hai ĐM lấy chung mảnh thành ĐM chủ bụng (Carrel patch) kích thước x 2,0 cm Quá trình xử lý giữ lại nhánh mạch cho tụy từ ĐM lách, ĐM vị tá tràng, ĐM tá-tụy phải TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + Tĩnh mạch (TM): gồm thân TM lách, thân tỳ-mạc treo tràng đoạn đầu TM cửa dài cm, rộng 1,5 cm - Vị trí tuỵ ghép khoang sau phúc mạc vùng hố chậu phải - Nối TM cửa mảnh ghép với TM chậu người nhận kiểu tận-bên - Thời gian thiếu máu thận ghép: 15 phút - Thận phải người hiến, ghép vào khoang sau phúc mạc vùng hố chậu trái Tóm tắt diễn biến sau mổ * Hồi sức sau mổ: - Nối động mạch (mảnh Carrel) mảnh ghép với ĐM chậu người nhận kiểu tận-bên - Sau mổ, BN thở máy tác dụng thuốc vòng ngày đầu nhằm ổn định vị trí tạng ghép - Nối tá tràng mảnh ghép với bàng quang người nhận kiểu bên-bên - Phác đồ ức chế miễn dịch, chống thải ghép: cyclosporine A (truyền TM cửa) + mycophenolate mofetil + corticoid - Thời gian thiếu máu tụy ghép 10 phút * Kỹ thuật ghép thận: - Bù dịch-điện giải, kháng sinh mạnh - Kiểm tra tưới máu tình trạng mạch máu tạng ghép siêu âm Doppler hàng ngày tuần đầu, sau - ngày/lần tháng đầu - Chụp X quang tim-phổi có định - Xét nghiệm tuần đầu sau mổ: + giờ/lần: glucose, amylase, lipase, insulin, C-peptid máu, đơng máu tồn + 12 giờ/lần: điện giải, chức thận, nồng độ cyclosporine A máu + Hàng ngày: SGOT, SGPT, ure, creatinin, bạch cầu; nước tiểu: amylase, lipase, 10 tiêu nước tiểu (sau định tuỳ tình trạng BN) - Duy trì tuần đầu: H×nh 1: Mơ hình ghép áp dụng + Nồng độ cyclosporine A 180 - 220 ng/ml (cyclosporine truyền) [3] - Nối TM thận ghép với TM chậu người nhận kiểu tận-bên + Chống đơng: trì PT 20 - 25 giây; APTT 60 - 80 giây (lovenox) [3, 4] - Nối ĐM thận ghép với ĐM chậu người nhận kiểu tận-bên - Nối niệu quản - bàng quang kiểu Lich Gregoire * Kết theo dõi sau mổ: - Siêu âm Doppler tuỵ thận ghép: + Tuỵ ghép: siêu âm Doppler sau ghép hàng ngày tuần đầu, sau 67 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 - ngày/lần tuần cho + Thận ghép: nhu mô âm đều, đài bể thấy tụy ghép nhu mô đều, ống Wirsung thận không giãn, tưới máu thận rõ, không giãn, tưới máu rõ, khơng có khơng có huyết khối động, TM thận ghép huyết khối động, TM mảnh ghép; vận tốc VS ĐM 26 - 34 cm/giây; RI tuần máu qua ĐM (systolic velocity-Vs) 25 - đầu cao (0,88 - 0,91), từ tuần thứ trở đi, 30 cm/giây, số trở kháng (resistive RI giảm dần sau tuần trở giá Index-RI) từ 0,45 - 0,52 (trong giới hạn trị bình thường (0,62 - 0,7) bình thường) - Hoạt động, chức tụy ghép: Bảng 1: Thay đổi xét nghiệm chức tụy ChØ sè Glucose C-peptid Amylase Lipase m¸u Amylase Insulin m¸u (mmol/l) (ng/ml) m¸u (U/l) (U/l) niƯu (U/l) m¸u (uU/l) Trước ghép 11,3 0,01 61 - 200 - Ngày 13,9 0,02 99 78 1104 6,5 Ngày 7,7 4,2 788 49 2615 10,3 Ngày 6,8 3,7 561 45 5625 9,5 Tuần 6,0 3,6 90 72 6589 8,1 Tuần 6,3 4,3 86 45 2540 12,6 Tuần 5,7 2,9 72 56 5339 7,5 Tuần 5,3 2,6 67 64 2735 12 Tuần 12 5,2 3,8 85 85 2734 14 Tuần 16 4,8 2,4 49 67 4564 11 Tuần 20 4,9 7,0 62 47 2879 12 Tuần 24 5,4 4,6 76 60 3015 9,5 Ngµy Chức nội tiết ngoại tiết tuỵ ghép phục hồi bình thường tuần đầu sau ghép Bảng 2: Thay đổi xét nghiệm chức thận 68 ChØ sè Ure máu (mmol/l) Creatinin máu (àmol/l) N-ớc tiểu 24 (ml) Trước ghép 15,9 162 1.000 Ngày 15,7 173 1.900 Ngày 23,4 203 4.780 Ngày 21,5 179 4.570 Tuần 17,0 174 3.940 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Tuần 15,2 153 4.160 Tuần 9,3 116 3.950 Tuần 9,8 103 3.800 Tuần 12 6,8 67 4.050 Tuần 16 11,6 95 3.900 Tuần 20 12,9 74 3.750 Tuần 24 11,8 111 3.900 Thận ghép hoạt động sau mổ Tuy nhiên, chức thận phục hồi tương đối chậm (đến hết tuần thứ sau mổ số ure, creatinin mức bình thường) BÀN LUẬN tiểu mức bình thường Với thành cơng bước đầu ca ghép đồng thời tuỵ - thận Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có số nhận xét ban đầu sau: Về phục hồi chức tạng ghép Trong tuần đầu sau ghép, chức tuỵ nội tiết phục hồi tốt: nồng độ glucose máu bình thường, khơng cần sử dụng thuốc hạ đường máu, nồng độ insulin C-peptid giới hạn bình thường, BN hồn tồn khơng hạ đường huyết bất thường trước ghép Nồng độ amylase máu tăng nhẹ vài ngày đầu, sau nhanh chóng trở giới hạn bình thường, nồng độ amylase nước tiểu tăng cao dần giới hạn sinh lý Chức thận phục hồi chậm so với BN ghép thận đơn Mặc dù trước ghép, BN bị suy thận mạn tính giai đoạn II, sau ghép, ure creatinin máu giảm chậm phải đến tuần thứ trở giới hạn bình thường Trước ghép, BN phải dùng thuốc lợi tiểu hàng ngày, sau ghép, lượng nước 69 ngày đầu Chức thận ghép chậm phục hồi so với tuỵ, có lẽ ảnh hưởng thời gian thiếu máu thận ghép kéo dài, thực thận ghép sau ghép tuỵ xong (sau giờ) Về hồi sức sau mổ Chúng tơi trì thơng khí nhân tạo ngày sau mổ theo kinh nghiệm đồng nghiệp Nhật Bản số nước [2, 5] Việc cho BN ngủ, cung cấp đủ oxy đảm bảo yên tĩnh để tuỵ ghép phục hồi chức tốt Bên cạnh việc bồi phụ nước-điện giải đầy đủ, hợp lý, việc bảo đảm chống đông tắc mạch tạng ghép quan trọng Sau mổ, BN dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, trì PT 20 - 25 giây, APTT 60 - 80 giây tuần đầu, sau dùng aspirin liều thấp uống hàng ngày Với cách điều trị vậy, BN không bị biến chứng tắc mạch tạng ghép Về biến chứng sau ghép Tuần đầu tuần sau mổ, BN bị viêm tuỵ phản ứng (có thể tuỵ ghép TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 tuỵ BN): đau bụng, tăng amylase - Chức tuỵ thận ghép phục hồi máu, tràn dịch đa màng, đặc biệt tràn dịch mức bình thường tháng đầu sau ổ bụng phải dẫn lưu dịch màng phổi mổ, đó, chức tuỵ phục hồi bên ổ bụng Vì có diễn biến ổn định sớm từ tuần đầu, hết hoàn chức thận ghép phục hồi chậm nên toàn hạ đường huyết bất thường sinh thiết thận ghép, mô Trong tuần đầu có biểu viêm tuỵ bệnh học thận khơng có tổn thương thải ghép phản ứng, điều trị phục hồi bình thường cấp, chứng tỏ khơng có thải ghép tuỵ Khơng có biểu tắc mạch hay thải ghép Về kỹ thuật ngoại khoa, đoạn II tá tràng cấp tạng ghép tháng đầu nối với bàng quang để tuỵ ngoại tiết - Rò mỏm đoạn tá tràng nối với đổ vào bàng quang Sau tuần xuất bàng quang xuất sau tuần phẫu biến chứng rò mỏm tá tràng thành thuật, có dịch tá tràng nên lâu liền, bụng trước qua vết mổ cũ Sau đó, biến tiến hành phẫu thuật đóng bít thành cơng chứng rò kiểm sốt tốt Tuy nhiên, tháng thứ sau mổ thấy để dịch tuỵ đổ vào bàng TÀI LIỆU THAM KHẢO quang gây nên bất lợi cho hệ tiết niệu (viêm, hoại tử nồng độ dịch tuỵ cao, protein niệu hồng cầu niệu thường xuyên dương tính khó phân biệt với biến chứng thận ghép) Vì vậy, phương pháp ngày áp dụng [2, 5] Sau ghép tháng, BN phục hồi sức BC Transplant Clinical Guideline for Pancreas Islet Transplantation 2012, chapter 5, p.20 Farzad Kakakei, Saman Nikeghbalian Kidney-pancreas transplantation In Understanding the complexities of Kidney Transplantation 2011, pp.388-390 khoẻ, ăn uống lại bình thường Mạch Raymond L.Heilman, Marek J Mazur huyết áp ổn định, dùng Immunosuppression in simultaneous kidney- thuốc hạ huyết áp Sau ghép, tình trạng pancreas transplantation Drugs 2010, 70 (7), đường máu hoàn toàn ổn định, BN khơng pp.793-804 xuất hạ đường huyết Schmied BM, Muller SA et al Immuno- bất thường, tâm lý ổn định, chất lượng suppressive standards in simultaneous kidney- sống bình thường pancreas transplantation Clin Transplant 2006, 20 (suppl.17), pp.44-50 KẾT LUẬN Qua thành công ca ghép đồng thời tuỵ - thận đầu tiên, có số nhận xét sau: 70 United Health Group 2012 Transplant Review Guidelines-Solid Organ and Stem Cell Transplantation 2012, pp.19-22 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 71 ... cơng bước đầu ca ghép đồng thời tuỵ - thận Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có số nhận xét ban đầu sau: Về phục hồi chức tạng ghép Trong tuần đầu sau ghép, chức tuỵ nội tiết phục hồi tốt: nồng độ glucose... ghép thận (1992), gan (2004) tim (2010), ng y 01 - - 2014, ca ghép đồng thời tuỵ - thận thực thành công Bệnh viện Quân y 103 Sau tháng phẫu thuật, chức tạng ghép tình trạng sức khoẻ BN phục hồi. .. xét trình phục hồi chức tạng ghép ca ghép đồng thời tuỵ - thận Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN nam, 43 tuổi, bị ĐTĐ týp 1, biến chứng suy thận mạn