Luận án với mục tiêu: đánh giá kết quả phục hồi chức năng chi trên ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng phương pháp sử dụng độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu; nghiên cứu một số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng chi trên bằng phương pháp sử dụng độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu.
bộ giáo dục v đo tạo y tế trờng đại học y h nội ********************* Lơng tuấn Khanh nghiên cøu hiƯu qđa cđa §éc Tè Botulinum nhãm A phèi hợp với vận động trị liệu phục hồi chức chi bệnh nhân Tai biến mạch máu não Chuyên ngnh : Phục hồi chức Mã số: 62.72.43.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H Nội - 2010 Công trình đợc hon thnh tại: Trờng §¹i häc Y hμ néi Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS TS Cao Minh Châu PGS TS Trần Văn Chơng Phản biện : PGS.TS Dơng Xuân Đạm Phản biện : GS.TS Lê Quang Cờng Phản biện : PGS.TS Trần Trọng Hải Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc họp Trờng Đại học Y H Nội Vo hồi: 14 giờ, ngy 23 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y H Nội Damh mục công trình nghiên cứu có liên quan đến đề ti luận án đợc công bố Lơng Tuấn Khanh (2005), Nhân trờng hợp điều trị co cứng chi Toxin Botulinum (Dysport): Một hớng điều trị co cứng mới, T¹p chÝ Y häc thùc hμnh, sè (510), tr 29-32 Lơng Tuấn Khanh, Trần Văn Chơng, Cao Minh Châu (2008), Nghiên cứu tỷ lệ co cứng v ảnh hởng chức bệnh nhân tai biến mạch máu não sau 12 tháng, Tạp chí Y học lâm sng, số 29, tr 41- 45 Lơng Tuấn Khanh, Trần Văn Chơng, Cao Minh Châu (2009), Bớc đầu đánh giá hiệu qủa độc tố Botulinum nhóm A giảm co cứng để phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não,Tạp chí Y học lâm sng, số 42, tr 34-40 Lơng Tuấn Khanh, Trần Văn Chơng, Cao Minh Châu (2010), Nghiên cứu hiệu độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não,Tạp chí Y học lâm sng, số 53, tr 62-67 Đặt vấn đề Co cứng (Spasticity) l biểu thờng gặp tổn thơng thần kinh trung ơng (hội chứng tế bo thần kinh vận động trên) nh: tai biến mạch não, chấn thơng sọ não, xơ cứng rải rác, chấn thơng tủy sống Đặc biệt, bệnh nhân liệt nửa ngời tai biến mạch máu não, co cứng chi kết hợp với yếu, liệt v cử động chọn lọc tinh vi bn ngón tay l yếu tố quan trọng gây giảm chức bệnh nhân Co cứng ảnh hởng đến vận động tự chủ bệnh nhân liệt không hon ton Ngoi ra, co cứng chi gây khó khăn cho bệnh nhân thực hoạt động chăm sóc thờng ngy nh: ăn uống, mặc quần áo, tắm rửa, vệ sinh cá nhân Co cứng gây khó chịu đau, v l nguyên nhân gây co rút biến dạng, chức năng, tn tật sau ny Vấn đề co cứng thực l khó khăn lớn m thy thuốc Phục hồi chức năng, Kỹ thuật viên v Y tá điều dỡng phải đơng đầu việc điều trị, chăm sóc v tập luyện phục hồi cho bệnh nhân liệt nửa ngời tai biến mạch máu não Trong phục hồi chức liệt nửa ngời giai đoạn liệt cứng, giải tình trạng co cứng l b−íc quan träng, kh«ng thĨ thiÕu tr−íc tËp lun phục hồi vận động cho bệnh nhân Các phơng pháp điều trị co cứng cổ điển l không đủ Trong năm gần đây, độc tố Botulinum nhóm A (BTX-A) ®−ỵc xem nh− lμ mét chÊt chèng co cøng cã hiệu qủa Việc sử dụng BTX-A để điều trị co cứng chi có u điểm nh đơn giản, thực cho bệnh nhân ngoại trú, không gây cảm giác da v dị cảm Tại Việt nam, sản phẩm BTX-A (biệt dợc: Dysport) xuất lần đầu từ năm 2002, v đợc sử dụng lĩnh vực thẩm mỹ (xóa nếp nhăn), điều trị co thắt mi mắt Tuy nhiên, việc áp dụng độc tố Botulinum nhóm A điều trị co cứng cha phổ biến ë ViƯt nam Víi mong mn t×m hiĨu mét vÊn đề mẻ nớc ta, góp phần nâng cao chất lợng điều trị co cứng v phục hồi chức cho bệnh nhân tai biến mạch máu não, đề ti Nghiên cứu hiệu qủa độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não đợc tiến hnh với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp sử dụng độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu Nghiên cứu số yếu tố có ảnh hởng đến kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp sử dụng độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu * Đóng góp luận án Phối hợp tiêm độc tố Botulinum nhóm A với vận động trị liệu điều trị giảm co cứng, tạo thuận cho phục hồi chức chi bệnh nhân liệt nửa ngời tai biến mạch não Đánh giá số yếu tố ảnh hởng đến kết phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch não phơng pháp phối hợp tiêm độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu Bớc đầu xây dựng tiêu chuẩn định, vị trí, liều lợng v kỹ thuật tiêm độc tố Botulinum nhóm A nhằm giảm co cứng điều trị v phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch não * Bố cục luận án : Luận án gồm 152 trang Phần đặt vấn đề: trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Luận án có chơng: Chơng 1: Tổng quan 59 trang; Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 20 trang; Chơng 3: Kết nghiên cứu 36 trang; Ch−¬ng 4: Bμn luËn 31 trang Trong luËn án có 40 bảng; 37 hình; sơ đồ; ®å thÞ vμ biĨu ®å Cã 124 tμi liƯu tham kh¶o gåm 13 tμi liƯu tiÕng ViƯt, 101 tiÕng Anh vμ 10 tiÕng Ph¸p Cã Phơ lơc vμ Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Chơng Tổng Quan 1.1 tai biến mạch máu não v Biểu lâm sng co cứng Chi Tai biến mạch máu não (TBMN) lμ mét nhãm bƯnh g©y tư vong vμ tμn tật phổ biến giới Bệnh phần lớn gặp ngời cao tuổi v số trờng hợp ngời trẻ tuổi Trong thể thờng gặp, thiÕu m¸u n·o cơc bé (nhåi m¸u n·o) chiÕm 75-85% trờng hợp v chảy máu não chiếm 15-25% TBMN l nguyên nhân tử vong đứng hng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung th v l nguyên nhân quan trọng dẫn đến tn tật ngời lớn Có nhiều yếu tố ảnh hởng đến chức năng, CO Cứng đóng vai trò quan trọng đặc biệt [109] Mẫu co cứng điển hình liệt nưa ng−êi tai biÕn m¹ch n·o lμ: MÉu co cứng gấp chi kết hợp với mẫu co cứng duỗi chi dới Mẫu co cứng gấp chi điển hình liệt nửa ngời tai biến mạch não: Bả vai bị kéo sau, đai vai bị đẩy xuống; khớp vai khép v xoay vo trong; khủu tay gÊp; c¼ng tay quay sÊp; cỉ tay gÊp phía lòng bn tay, nghiêng quay nghiêng trụ; bn tay nắm chặt; ngón tay gấp v khép, khớp liên đốt xa ngón tay gấp duỗi; ngón tay gấp v khép, nằm lßng bμn tay [37] 1.2 Sinh lý bƯnh co cøng 1.2.1 Cơ sở giải phẫu v sinh lý Trơng lực 1.2.1.1 Khái niệm: Bản chất trơng lực l hoạt động phản xạ có trung tâm nằm tủy sống 1.2.1.2 Kiểm soát trơng lực Kiểm soát trơng lực l qúa trình sinh lý phức tạp Có nhiều cấu trúc thần kinh tham gia kiểm soát hoạt động ny, chia thnh hai hệ: hệ tháp v hệ ngoại tháp Bao gồm: trung tâm ức chế (có mức độ tổ chức cao hơn) v trung tâm kích thích (với mức độ tổ chøc thÊp h¬n) [122] 1.2.2 Sinh lý bƯnh co cøng Năm 1980, Lance JW đa định nghĩa: Co cứng l tăng lên phản xạ trơng lực (trơng lực cơ) phụ thuộc vo tốc độ kéo giãn kèm theo phóng đại phản xạ gân xơng cung phản xạ bị kích thích qúa mức, co cøng lμ mét thμnh phÇn n»m héi chøng tế bo thần kinh vận động [64] Co cứng l hậu qủa tổn thơng bó tháp bÊt kú vÞ trÝ nμo cđa nã (vá n·o, bao trong,thân não tuỷ sống) Co cứng l thnh phần hội chứng tháp (hội chứng tế bo thần kinh vận động trên), có co cứng l nhạy cảm với điều trị thuốc 1.2.2.1 Tổn thơng tế bo thần kinh vận động Tại vỏ não Các tổn thơng dới vỏ điểm bắt chéo sợi vận động từ hai bên vỏ não (ví dụ: bao trong) 3.Tổn thơng vùng thân não kiểm soát phản xạ tuỷ 1.2.2.2 Cơ chế thay đổi tính kích thích phản xạ tuỷ Các nguyên nhân gây rối loạn chức vòng tủy * Sự kiểm soát không bình thờng từ xuống (giống nh trờng hợp cứng đờ não) * Những biến đổi chỗ (mô học, sinh hoá, rối loạn xếp tế bo thần kinh ) tiếp sau tổn thơng - đợc coi nh l đặc tính tạo hình hệ thần kinh dẫn đến tái tổ chức cung tuỷ 1.2.2.3 Những biến đổi đặc tính học sợi Hiện tợng tái tổ chức tế bo thần kinh vận động dẫn đến biến đổi học sợi Sự cứng đờ tăng lên có lẽ l biến đổi sợi từ týp II sang týp I Sù biÕn ®ỉi nμy cã thĨ lμ hậu qủa tế bo thần kinh vận động không nhận đợc tín hiệu từ xuống 1.3 Các phơng pháp Điều trị co cứng 1.3.1 Chỉ định điều trị - Co cứng nặng gây ảnh hởng chức - Co cứng nặng dẫn đến biến chứng 1.3.2 Các phơng pháp điều trị co cứng [88, 97]: A Các phơng pháp điều trị ton thân: Thuốc uống B Các phơng pháp điều trị chỗ: phong bế dây thần kinh cồn Phenol %, tiêm độc tố Botulinum nhóm A C Điều trị ngoại khoa: Bơm Baclofen nội tuỷ, phẫu thuật cắt rễ sau, phẫu thuật DREZ , phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc D Các phơng pháp vật lý trị liệu E Dơng chØnh trùc (Orthosis) 1.3.3 §éc tè Botulinum nhóm A 1.3.3.1 Nguồn gốc, phân loại [16][72]: Độc tố Botulinum l độc tố thần kinh (Neurotoxin) vi khn m khÝ Clostridium botulinum s¶n xt HiƯn biết có bảy nhóm huyết độc tố thần kinh kh¸c : A, B, C1, C2, D, E v F 1.3.3.2 Cấu trúc độc tố Botulinum [72] Các độc tố Botulinum chất l Protein gồm chuỗi nặng (H) có trọng lợng phân tử 85.000-105.000 Dalton v chuỗi nhẹ (L) có trọng lợng phân tử 50.000- 59.000 Dalton, đợc nối với cầu nối disulphid, có gắn phân tử Zn [29 Chuỗi nhẹ (L) l phần mang độc tính Chuỗi nặng (H) giúp cho độc tố đến gắn với tế bo thần kinh Cholin 1.3.3.3 Cơ chế tác dụng độc tố Botulinum nhóm A Độc tố tác động mng trớc khớp thần kinh, thâm nhập vo túi chuyên chở vμ øc chÕ gi¶m sù phãng thÝch Acetylcholin (lμ mét chất trung gian dẫn truyền thần kinh), lm tê liệt, ngăn cản dẫn truyền thần kinh qua khớp thần kinh Quá trình tác dụng bao gồm ba giai đoạn: * Giai đoạn gắn: độc tố đợc gắn vo điểm tiếp nhận mng trớc khớp thần kinh * Giai đoạn xâm nhập: l giai đoạn độc tố qua mng tế bo để vo bên đầu tận thần kinh * Giai đoạn hoạt động độc tÝnh: gåm nhiỊu b−íc ®Ĩ lμm øc chÕ phãng thÝch Acetylcholin Tác động ny có hiệu qủa thần kinh-cơ, có tác dụng lm giảm trơng lực vân Độc tố Botulinum nhóm A không gây tổn thơng chết tế bo thần kinh vận động, gây phong bế tạm thời dẫn truyền thần kinh 1.3.3.4 Độc tính v tác dụng phụ Liều gây chết ngời cha biết rõ Sự ngộ độc tai nạn liều điều trị co cứng l xảy ra, đòi hỏi phải liều tiêm bắp cao nhiều so với liều điều trị cần thiết 1.3.4 vậN Động trị liệu 1.3.4.1 Các kỹ thuật bản: đặt t thế, vận ®éng, kÐo gi·n 1.3.4.2 Kü thuËt Bobath [5][7] [27] [37] 1.4 Các nghiên cứu có liên quan y văn ghi nhận nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu qủa ®éc tè Botulinum nhãm A ®iỊu trÞ co cøng chi bệnh nhân liệt nửa ngời * Những vấn đề tồn tại: Cha thống thang điểm v phơng pháp đánh giá Cha có nghiên cứu độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với tập luyện phục hồi chức Cha có nghiên cứu no hiệu qủa nh liều độc tè Botulinum nhãm A sư dơng trªn ng−êi ViƯt nam Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân điều trị nội trú v ngoại trú Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch mai có tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân liệt nửa ngời tai biến mạch máu não đợc xác định lâm sng theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới v hình ảnh chụp (cắt lớp vi tÝnh hc céng h−ëng tõ) sä n·o Co cøng chi (bậc 1+, v theo phân loại Ashworth cải biên) nhóm gấp chi Đồng ý tham gia vo nghiên cứu Các bệnh nhân đợc chia lm hai nhóm: - Nhóm 1: Bệnh nhân đợc điều trị tiêm độc tố Botulinum nhãm A (Dysport) kÕt hỵp tËp lun phơc håi chức - Nhóm (nhóm chứng): Bệnh nhân đợc điều trị tập luyện phục hồi chức năng, không tiêm Dysport 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Liệt nửa ngời nguyên nhân khác; co cứng mức độ nhẹ (độ 1); bệnh nhân bị co rút cố định, rối loạn ý thức nặng, bị chứng nuốt khó (sặc, nghẹn uống ăn thức ăn lỏng, mềm, cứng); thất ngôn nặng; bệnh rối loạn teo chỗ; bệnh lý ton thân nặng (suy thận, nhiễm khuẩn nặng ) 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: Phơng pháp nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng Các số liệu thu thập nghiên cứu đợc mã hóa v xử lý phần mềm SPSS 15 Các biến số v số nghiên cứu: Đánh giá trơng lực (Thang điểm Ashworth cải biên (MAS), tần số co thắt cơ) Đo tầm vận động thụ động v chủ động khớp khuỷu v cổ tay bên liệt, thang điểm gấp ngón tay Bhakta Đánh giá chức vận động chi (Nội dung 6,7 v thang điểm đánh giá vận động) Đánh giá ba hoạt động chăm sóc chi Đánh giá đau (Thang điểm nói đơn giản) Thang điểm đánh giá chung bệnh nhân, ngời chăm sóc v thầy thuốc 2.3 Kỹ thuật tiêm Độc tố Botulinum nhóm A 2.3.1 Phơng tiện - Phơng tiện: Máy kích thích điện CEFAR (do Pháp sản xuất) để xác định điểm vận động, Kim kích thích điện - thần kinh hai nòng, 21G - L.50 - Thc ®éc tè Botulinum nhãm A: Sư dơng thc Dysport 500 UI (Sè giÊy phÐp VISA: VN-8058-04) 2.3.2 Kü thuật tiêm v liều lợng Xác định điểm vận động cần tiêm dựa vo mốc giải phẫu Thăm dò điểm vận động máy CEFAR Lựa chọn đợc tiêm: dựa vo đặc tính, nh vai trò mẫu co cứng chi Liều lợng tiêm tùy thuộc vo thể tích co cứng, tổng liỊu 500 UI Dysport 2.4 Kü tht tËp lun phơc hồi chức năng: Quá trình tập luyện phục hồi chức kỹ thuật viên vật lý trị liệu v hoạt động trị liệu thực Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch mai Đối với nhóm bệnh nhân ngoại trú, ngời tập hớng dẫn cho bệnh nhân ngời nh động tác vận động m tự họ lm đợc nh theo ti liệu hớng dẫn tập luyện Không có khác biƯt vỊ kü tht vμ thêi gian tËp ë c¶ hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 10 Bảng 3.6 Sự thay đổi điểm Ashworth cải biên trung bình hai nhóm thời điểm sau tháng Thay đổi điểm Ashworth cải biên (MAS) trung bình (Trung bình Độ lệch chuẩn) Các gấp khuỷu tay - Điểm trung bình ban đầu - Điểm trung bình sau tháng - thay đổi sau tháng Các gấp cổ tay - Điểm trung bình ban đầu - Điểm trung bình sau tháng - thay đổi sau tháng Các gấp ngón tay - Điểm trung bình ban đầu - Điểm trung bình sau tháng - thay đổi sau tháng Nhóm chứng (n=32) Nhóm tiêm thuốc (n=32) Giá trị p 2,18 0,66 2,03 0,63 - 0,15 0,32 2.39 0,56 1,14 0,42 -1,25 0,55 < 0,001 2,23 0,59 2,15 0,57 - 0,07 0,26 2,51 0,57 1,06 0,72 -1,45 0,69 < 0,001 1,90 0,45 1,82 0,46 - 0,07 0,18 2,20 0,77 0,87 0,75 -1,33 0,68 < 0,001 * Điểm MAS thay đổi >= l có ý nghĩa lâm sng Tại thời điểm sau tháng, thay đổi điểm Ashworth cải biên (MAS) ba nhóm gấp nhóm đợc tiêm Dysport l có ý nghĩa lâm sng Cụ thể điểm Ashworth cải biên gấp khuỷu giảm 1,25 điểm, gấp cổ tay giảm 1,45 điểm, có gấp ngón tay giảm 1,33 điểm (tơng ứng với nhóm chứng l 0,15 điểm; 0,07 điểm v 0,07 điểm) Sự khác biệt hai nhóm l có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Sự thay đổi trơng lực gấp khủu tay, c¬ gÊp cè tay vμ c¬ gÊp ngãn tay theo thang điểm Ashworth cải biên (MAS) theo thời gian (trớc tiêm, sau tháng, bốn tháng v sáu tháng) nhóm đợc tiêm Dysport Điểm MAS 2.5 Trớc tiêm tháng tháng tháng 2.39 1.5 1.81 1.5 1.14 0.5 Thêi gian §å thị 3.1: Điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp khuỷu tay 11 Điểm trung bình trơng lực tính theo điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp khuỷu tay thời điểm sau tiêm một, bốn v sáu tháng so với thời điểm ban đầu l có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001 với so sánh cặp) Trớc tiêm tháng tháng tháng 2.5 Điểm MAS 2.51 2 1.5 1.5 1.06 0.5 Thêi gian §å thị 3.2: Điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp cổ tay Điểm trung bình trơng lực tính theo điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp cổ tay thời điểm sau tiêm một, bốn v sáu tháng so với thời điểm ban đầu l có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001 với so sánh cặp) 2.5 Trớc tiêm Điểm MAS th¸ng th¸ng th¸ng 2.2 1.5 1.5 1.57 0.5 0.87 Thời gian Đồ thị 3.3: Điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp ngón tay 12 Điểm trung bình trơng lực tính theo điểm Ashworth cải biên (MAS) gấp ngón tay thời điểm sau tiêm một, bốn v sáu tháng so với thời điểm ban đầu l có khác biƯt cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,001 víi so sánh cặp) Bảng 3.10 Sự thay đổi tần số co thắt v rung giật theo thời gian (ban đầu, sau tháng, bốn tháng v sáu tháng) nhóm tiêm thuốc Tần số co thắt - Không có - Khi kích thích < co th¾t/ngμy - Tõ 1-5 co th¾t/ngμy Rung giËt (clonus) - Không có - Khi kích thích Trớc tiêm Sau Sau mét th¸ng th¸ng Sau s¸u th¸ng (28,1%) 14(43,8%) 30(93,8%) 24(75%) (6,3%) (25%) 23 (71,9%) (28,1%) (28,1%) 0 (12,5%) 28 (87,5%) 32 (100%) 26 (81,2%) (18,8%) 25 (78,1%) (21.9%) Tần số co thắt v mức độ rung giật (clonus) giảm rõ rệt nhóm đợc tiêm thuốc tất thời điểm theo dõi Bảng 3.11 Sự thay đổi tầm vận động thụ động (Passive ROM) khớp khuỷu v cổ tay tháng thứ Tầm vận động khớp ( Độ ) (Trung bình Độ lệch chuẩn) Tầm vận động thụ động trung bình ban ®Çu - Khủu - Cỉ tay TÇm vËn ®éng thơ động trung bình sau tháng - Khuỷu - Cổ tay Sự thay đổi tầm vận động thụ động trung b×nh - Khủu - Cỉ tay Nhãm chøng (n=32) Nhãm tiªm thuèc (n=32) 129,22 136,25 10,25 17,46 121,88 127,19 21,88 23,55 132,66 142,66 8,61 15,24 134,69 147,97 8,70 20,47 3,75 6,41 8,42 8,35 12,81 19,53 18,75 15,93 Giá trị p 0,015 < 0,001 Có cải thiện tầm vận ®éng thơ ®éng cđa khíp khủu vμ khíp cỉ tay sau tháng điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 13 Bảng 3.12 Sự thay đổi tầm vận động chủ động (Active ROM) khớp khuỷu v cổ tay tháng thứ Tầm vận động khớp ( Độ ) (Trung bình Độ lệch chuẩn) Tầm vận động chủ động trung bình ban ®Çu Khủu Cỉ tay TÇm vËn ®éng chđ ®éng trung bình sau tháng Khuỷu Cổ tay Sự thay đổi tầm vận động chủ động trung bình Khuỷu Cổ tay Nhãm chøng (n=32) Nhãm tiªm thuèc (n=32) 95,78 52,72 35,58 49,02 80,94 31,72 99,84 55,31 38,80 51,38 107,81 19,88 41,09 40,60 3,75 1,09 28,07 32,77 26,87 22, 38 8,75 13,50 20,75 16,25 Giá trị p < 0,001 0,045 Có cải thiện tầm vận động chủ động khớp khuỷu v khớp cổ tay sau tháng điều trị, khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng 3.13 Sự thay đổi điểm gấp ngón tay Bhakta trung bình hai nhóm thời điểm sau tháng Điểm gấp ngón tay Bahkta - Điểm trung bình ban đầu - Điểm trung bình sau tháng - thay đổi sau tháng Nhóm chøng ( n=32) 3,00 1,02 3,03 0,97 + 0,03 0,08 Nhãm tiªm thuèc( n=32) 2.44 1,37 3,72 0,52 + 1,28 1,14 Giá trị p < 0,001 Thang điểm gấp ngón tay nhóm đợc tiêm Dysport tăng lên 1,28 điểm Sù thay ®ỉi cđa nhãm chøng lμ Ýt (0,03 ®iĨm) Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng 3.16 Sự thay đổi thang ®iĨm gÊp ngãn tay Bhakta theo thêi gian (ban ®Çu, sau tháng, bốn tháng v sáu tháng) Trớc tiêm Sau tháng Thang điểm 2,44 Bhakta 1,37 3,72 0,52 p < 0,001 Sau th¸ng 3,63 0,75 p < 0,001 Sau s¸u th¸ng 3,53 0,76 p < 0,001 Møc ®iĨm gÊp ngãn tay Bhakta c¶i thiƯn cã ý nghÜa sau mét th¸ng, th¸ng vμ s¸u th¸ng (p < 0,001) 14 Bảng 3.17 Sự cải thiện hoạt động chức sau tháng so với ban đầu Nhóm chứng Nội dung 6: Chức vận động cánh tay - Ban đầu 3,66 1,66 - Sau tháng 3,97 1,80 Nội dung 7: Chức vận động bn tay - Ban đầu - Sau tháng 1,81 2,06 1,73 1,95 Nội dung 8: Các hoạt động nâng cao bn tay 1,09 - Ban đầu 1,19 - Sau tháng 1,63 1,73 chi thời điểm Nhóm tiªm thuèc 2,84 1,85 4,47 1,46 p < 0,001 1,03 1,58 1,50 2,24 p = 0,014 0,75 1,24 1,00 1,80 p = 0,058 (NS) Giữa hai thời điểm nghiên cứu, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (phần vận động cánh tay) v với p < 0,05 (phần vận động bn tay) Riêng nội dung (hoạt động nâng cao bn tay) khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.18 Sự thay đổi hoạt động chăm sóc chi So sánh khả chăm sóc chi không gặp khó khăn bệnh nhân thời điểm ban đầu v sau tháng Nhóm chứng (n=32) Khả đa tay liệt vo ống tay áo - Ban đầu - Sau tháng Khả mở bn tay để lau chùi vệ sinh lòng bn tay - Ban đầu - Sau tháng Khả mở bn tay để cắt móng tay - Ban đầu - Sau tháng Nhóm tiêm thuốc (n=32) Giá trÞ p 11 (34,4%) 15 (46,9%) (15,6%) 24 (75%) < 0,001 28 (87,5%) 29 (90,6%) 13 (40,6%) 31 (96,9%) < 0,001 28 (87,5%) 29 (90,6%) 16 (50%) 31 (96,9%) < 0,001 Trong ba hoạt động chăm sóc bệnh nhân khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 15 Bảng 3.19 Hiệu qủa Dysport tác động đến chức chăm sóc chi nhóm tiêm thuốc Ban đầu Khả đa tay liệt vo ống tay áo Không khó khăn Khó khăn nhiều Khả mở bn tay để lau chùi vệ sinh bn tay Không khó khăn Khó khăn nhiều Khả mở bn tay để cắt móng tay Không khó khăn Khó khăn nhiều Sau tháng Sau th¸ng Sau s¸u th¸ng 5(15,6%) 27(84,4%) 24(75%) (25%) 25(78,1%) (21,9%) 22(68,8%) 10(31,2%) 13(40,6%) 19(59,4%) 31(96,9%) 30(93,8%) (3,1%) (6,2%) 30(93,8%) (6,2%) 16 (50%) 16 (50%) 31(96,9%) 30(93,8%) (3,1%) (6,2%) 30(93,8%) (6,2%) Sự cải thiện ba hoạt động tự chăm sóc bệnh nhân nhóm đợc tiêm thuốc l rõ rệt tất thời điểm Bảng 3.20 Sự thay đổi đau theo thang điẻm nói đơn giản (VSS Verbal Simple Scale) Trong số đối tợng nghiên cøu chØ cã 9/32 bƯnh nh©n nhãm chøng vμ 21/32 bệnh nhân nhóm tiêm thuốc bị đau ba khớp Điểm đau VSS Nhóm chứng (n=9) (55,6%) (44,4%) Nhóm tiêm thuốc Giá trị p* (n=21) 0,014 Không cải thiện (9,5%) Có cải thiện (đỡ đau) 19 (90,5%) 0,084 Tû suÊt chªnh (OR) (0,012 ; 0,599) 95% kho¶ng tin cËy 0,013 p Sù c¶i thiƯn vỊ đau hai nhóm thời điểm sau tháng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Nhóm đợc tiêm Dysport giảm đau nhiều nhóm chứng với tỷ suất chênh (OR) = 0,084, với khoảng tin cËy 95% (0,012 - 0,599) 16 3.3 Mét số yếu tố có ảnh hởng đến kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp tiêm độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với Vận động trị liệu Bảng 3.26 So sánh điểm Ashworth cải biên (MAS) nhóm tiêm Dysport thời điểm sau tháng phân nhóm < 60 tuổi v 60 tuổi Điểm Ashworth cải biên (MAS) Các gấp (Trung bình Độ lệch) khủu tay Nhãm ti 1,06 0,39 < 60 ti (n =17) 1,23 0,46 >= 60 tuổi (n =15) Các gấp cổ tay 0,73 0,75 1,06 1,06 Các gấp ngãn tay 0,65 1,13 0,65 0,79 p = 0,26 (NS) p = 0,98 (NS) p = 0,07(NS) nhóm đợc tiêm Dysport, khác biệt trơng lực gấp theo thang điểm MAS phân nhóm tuổi (trên v dới 60 tuổi) l ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.27 So sánh điểm Ashworth cải biên (MAS) nhóm tiêm Dysport thời điểm sau tháng theo giới Điểm Ashworth cải biên (MAS) Các gấp (Trung bình Độ lệch) khuỷu tay Giíi Nam (n = 26) 1,21 0,40 N÷ (n = 6) 0,83 0,41 p = 0,08 (NS) Các gấp cỉ tay 1,08 1,00 0,77 0,55 p= 0,78 (NS) C¸c c¬ gÊp ngãn tay 0,81 1,17 0,65 1.13 p = 0,48 (NS) nhóm đợc tiêm Dysport, khác biệt trơng lực gấp theo thang điểm MAS phân nhóm tuổi (trên v dới 60 tuổi) l ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 17 Bảng 3.28 So sánh điểm Ashworth cải biên (MAS) nhóm tiêm Dysport thời điểm sau tháng phân nhóm thời gian bị bệnh Điểm Ashworth cải biên (MAS) Các gấp Các gấp Các gấp (Trung bình Độ lệch) khuỷu tay cổ tay ngãn tay Thêi gian bÖnh 0,63 0,69 1,06 0,73 1,13 0,23 < = 12 th¸ng (n = 8) 0,96 0,76 1,06 0,74 1,15 0,48 > 12 th¸ng (n = 24) p = 0,87 (NS) p = 1.00 (NS) p = 0,27 (NS) nhóm đợc tiêm Dysport, khác biệt trơng lực gấp theo thang điểm MAS phân nhóm thời gian tai biến (trên v dới 12 tháng) l ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.29 So sánh điểm Ashworth cải biên (MAS) nhóm tiêm Dysport thời điểm sau tháng phân nhóm nguyên nhân tai biến mạch máu não Điểm Ashworth cải biên (MAS) (Trung bình Độ lệch) Nguyên nhân tai biến - Thiếu máu não cục (15) - Chảy máu não (17) Các gấp khuỷu tay Các gấp cổ tay Các c¬ gÊp ngãn tay 1,17 0,45 1,12 0,41 p= 0,75 (NS) 0,90 0,83 1,21 0,61 p= 0,25 (NS) 0,87 0,89 0,88 0,63 p= 0,95 (NS) nhóm đợc tiêm Dysport, khác biệt trơng lực gấp theo thang điểm MAS hai nhóm nguyên nhân tai biến l ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.30 So sánh điểm Ashworth cải biên (MAS) nhóm tiêm Dysport thời điểm sau tháng theo bên liệt Điểm Ashworth cải biên (MAS) (Trung bình Độ lệch) Bên liệt Bên phải (n = 13) Bên trái (n = 19) Các gấp khuỷu tay Các gấp cổ tay Các gấp ngón tay 0,77 0,67 0,81 0,60 0,88 0,42 0,95 0,81 1,23 0,77 1,31 0,34 p= 0,055 (NS) p= 0,87 (NS)) p = 0,50 (NS) nhóm đợc tiêm Dysport, khác biệt trơng lực gấp theo thang điểm MAS hai nhóm liệt bên phải v liệt bên trái l không cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05) 18 Bảng 3.31: Mối quan hệ bảo tồn vận động chi thời điểm ban đầu v mức độ cải thiện chức bn tay thời điểm tháng Nhóm chứng Không có Còn bảo tồn vận bảo tồn động chi vận động Chức bn tay không cải thiện Chức bn tay có cải thiện Giá trị p Nhóm tiêm thuốc Không có Còn bảo tồn bảo tồn vận động vận động chi 11 18 6 p = 0,536 (NS) p = 0.035 Trong nhãm chøng mèi quan hÖ cải thiện chức bn tay v bảo tồn vận động chi ý nghĩa thống kê (p > 0,05), hai đặc tính l độc lËp Tuy nhiªn, nhãm tiªm thc mèi quan hƯ ny có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chơng BN LUậN 4.1 Đối tợng nghiên cứu Theo kết qủa bảng 3.1, khác biệt đặc tính tuổi, giới, bên liệt, nguyên nhân tai biến v thời gian bệnh hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Điều ny nói lên đồng hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm đối tợng nghiên cứu tơng đồng với số nghiên cứu tác giả khác 4.2 Bn luận kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp tiêm độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với Vận động trị liệu 4.2.1 Sự thay đổi trơng lực Đánh giá so sánh 32 bệnh nhân nhóm chứng/32 bệnh nhân đợc tiêm Dysport (BTX-A) Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, khác biệt có ý nghĩa thống kê vỊ tr−¬ng lùc c¬ gÊp khủu tay, cỉ tay vμ ngón tay hai nhóm Bảng 3.6 cho thấy, sau tháng, bệnh nhân nhóm tiêm Dysport có cải thiện mang ý nghĩa thống kê thang điểm Ashworth cải biên ba nhóm gấp (khuỷu tay, cỉ tay vμ ngãn tay) so víi nhãm chøng (p < 0,001) Trong nghiên cứu ny, trơng lực tính theo điểm Ashworth cải biên thời điểm tháng sau tiêm giảm có ý nghĩa lâm sng (giảm điểm so với trớc tiêm), giống với hầu hết nghiên cứu khác 19 Theo đồ thị 3.1, 3.2, 3.3 nhận thấy hiệu qủa giảm trơng lực cao l sau tiêm tháng, sau trơng lực có xu hớng tăng trở lại Về thời gian tác dụng mạnh (peak), kết qủa nghiên cứu ny l tơng đồng với số tác giả khác [23],[25],[111],[80] Theo kết nghiên cứu, mức độ co cứng không quay trở lại hon ton mức độ giá trị ban đầu sau tiêm bốn tháng v sáu tháng, điều ny gợi ý tác dụng kéo di Một số phản ánh hiệu qủa tác dụng giảm co cứng, l tác động lên tần số co thắt v rung giật (clonus) Bảng 3.10 cho thấy tần số co thắt v rung giật giảm rõ rệt nhóm đợc tiêm Dysport tất thời điểm theo dõi 4.2.2 Sự thay đổi tầm vận động khớp * Tầm vận ®éng thơ ®éng : KÕt qđa cđa b¶ng 3.11 cho thấy, sau tháng điều trị, nhóm tiêm thuốc Dysport, tầm vận động gấp-duỗi thụ động (Passive Range of Motion PROM) khớp khuỷu cải thiện đợc 12,81 18,75 (so víi nhãm chøng lμ 3,75 8,42 ) vμ khíp cổ tay cải thiện đợc 19,53 15,93 (so với nhóm chứng l 6,41 8,35 ) Sự khác biệt hai nhãm lμ cã ý nghÜa thèng kª víi p =0,015 (®èi víi khíp khủu) vμ p < 0,001 (®èi víi khớp cổ tay) Hiệu qủa cải thiện tầm vận động thơ ®éng (PROM) cđa khíp khủu kÐo dμi tíi tËn tháng thứ t v thứ sáu sau tiêm Đối với khớp cổ tay, tầm vận động thụ động có cải thiện sau tiêm bốn tháng, nhng đến tháng thứ sáu cải thiện l không rõ (p < 0,05) * Tầm vận động chủ động : Kết bảng 3.12 cho thấy, sau tháng điều trị, nhóm tiêm thuốc Dysport tầm vận động gấp - duỗi chđ ®éng (Active Range of Motion AROM) cđa khíp khủu cải thiện đợc 26,87 22,38 (so với nhóm chứng l 3,75 20,75 ) v khớp cổ tay cải thiện đợc 8,75 13,50 (so víi nhãm chøng lμ 1,09 16,25 ) Sự khác biệt hai 20 nhóm l có ý nghÜa thèng kª p < 0,001 (khíp khủu) vμ p = 0,045 (®èi víi khíp cỉ tay) 4.2.3 Thang ®iĨm gấp ngón tay Bhakta Thang điểm ny đợc sử dụng nhằm thay cho việc đánh giá tầm vận động khớp bn ngón v liên đốt ngón tay Các kết qủa bảng 3.13 v 3.15 cho thấy điểm Bhakta tăng trung bình 1,28 điểm nhóm tiêm Dysport (so với 0,03 điểm nhóm chứng) thời điểm tháng sau tiêm Khả mở bn tay bệnh nhân đợc cải thiện l yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân đạt đợc cải thiện thang điểm vận động tay v bn tay, nh hoạt động tự chăm sóc bệnh nhân 4.2.4 Sự cải thiện chức vận động chi Theo kết qủa trình by b¶ng 3.17, c¶ hai nhãm, thÊy cã sù c¶i thiện rõ rệt chức vận động cánh tay (néi dung ) vμ bμn tay (néi dung 7) thời điểm sau tháng so với ban đầu (p < 0,05) Riêng nội dung (các hoạt động nâng cao bn tay) cải thiện so với thời điểm ban đầu hai nhóm nghiên cứu Điều ny giải thích động tác nội dung tinh tế v đòi hỏi kỹ cao đồng thời tình trạng khiếm khuyết vận động nặng bn tay bệnh nhân nhóm nghiên cứu 4.2.5 Sự cải thiện hoạt động chăm sóc chi Chi có vai trò quan trọng cho hoạt động sinh ho¹t hμng ngμy (Activities of Daily Living ADL) đặc biệt l ăn uống, vệ sinh, tắm rửa v mặc quần áo Trong nghiên cứu ny, cải thiện chức chăm sóc chi đợc phân tích thông qua mức độ khó khăn bệnh nhân việc thực ba hoạt động chăm sóc cụ thể: khả đa tay liệt vo ống tay áo, khả mở bn tay để lau chùi lòng bn tay v khả mở bn tay để cắt móng tay Nghiên cứu không phân biệt ba khả l thụ động (do ngời chăm sóc thực hiện) hay chủ động (bệnh nhân tự thực hiện), m quan tâm đến mức độ khó khăn thực hoạt động Bảng 3.18 cho thấy, sau tháng, cải thiện ba hoạt động chăm sóc nhóm tiêm thuốc có khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh với nhóm 21 chứng (p < 0,001) HiƯu qđa nμy cã khuynh h−íng tr× suèt thêi gian theo dâi (sau th¸ng vμ s¸u tháng) (bảng 3.19) Các kết qủa ny nhấn mạnh tầm quan trọng vận động trị liệu phối hợp với tiêm độc tố Botulinum, cải thiện chức thờng liên quan đến việc đạt đợc kỹ vận động v việc tập luyện lâu dμi theo thêi gian [18] 4.2.6 Sù c¶i thiƯn vỊ đau v dễ chịu, thoải mái Trong nghiên cứu, thời điểm ban đầu đau xuất 9/32 bƯnh nh©n nhãm chøng vμ 21/32 bƯnh nh©n nhãm đợc tiêm thuốc Kết qủa trình by bảng 3.20 cho thấy mức độ cải thiện đau có khác biệt mang ý nghĩa thống kê hai nhóm (p < 0,05) Sự thoải mái dễ chịu đợc giải thích t chung chi tốt nhờ tiêm độc tố Botulinum nhóm A vo gấp khuỷu, mức độ co cứng giảm sau tiêm, số lần v thời lợng tập vận động trị liệu Các kết qủa ny nhấn mạnh tầm quan trọng vận động trị liệu phối hợp với tiêm độc tố Botulinum nhóm A v thực tế l tiêm độc tố Botulinum nhóm A đợc coi l phần nằm chơng trình phục hồi chức chung bệnh nhân [15] [38] 4.3 Bμn luËn mét sè yÕu tè cã ảnh hởng đến kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp tiêm độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với Vận động trị liệu 4.3.1 Vai trò Vận động trị liệu Trong nghiên cứu ny, bệnh nhân nhóm chứng có độ giảm trơng lực không đáng kể Hầu hết kỹ thuật viên v thân bệnh nhân, ngời nh nhận thấy có giảm trơng lực tức thời sau tập, nhiên hiệu qủa ny thời không kéo di lâu Nh vậy, rõ rng l vận động trị liệu có vai trò quan trọng cải thiện chức vận động Vận động trị liệu nên đợc bắt đầu sau tiêm với bi tập chủ động để sớm cải thiện chức Độc tố Botulinum nhóm A giúp tạo thuận cho vận động trị liệu Khoảng thời gian tác dụng ngắn (từ bốn đến sáu tháng) độc tố Botulinum nhóm A quan sát thấy nghiªn cøu nμy cã thĨ gióp Ých cho viƯc thiết lập chơng trình tập vận động trị liệu phối hợp giai đoạn sớm để khắc phục vấn đề chức liên quan đến co cứng tay 22 4.3.2 Một số yếu tố lâm sng liên quan B¶ng 3.26, 3.27, 3.28, 3.29 vμ 3.30 cho thÊy yếu tố nh tuổi, giới, bên liệt, thời gian bị tai biến v nguyên nhân tai biến không liên quan đến cải thiện trơng lực sau tiêm bệnh nhân Điều ny phù hợp với kết qủa nghiên cứu tác giả nớc ngoi Tác giả tìm hiểu mối liên quan mức độ cải thiện chức vận động chi với bảo tồn vận động chi (cổ tay v bn tay) Bảng 3.31 cho thấy, thời điểm sau tháng, nhóm tiêm thuốc liên quan l có ý nghĩa thống kê hai đặc tính ny Trong đó, nhóm chứng liên quan chóng lμ kh«ng cã ý nghÜa Nh− vËy cã thĨ đa kết luận l đa số bệnh nhân bảo tồn phần vận động chi đạt đợc cải thiện chức vận ®éng cỉ bμn tay sau tiªm ®éc tè Botulinum nhóm A Điều ny phù hợp với nghiên cứu khác [22],[76] [85],[91] Bệnh nhân hởng lợi nhiều việc sử dụng chức tay sau tiêm độc tố Botulinum nhóm A l ngời ban đầu có mức co cứng nhẹ v bảo tồn vận động tự chủ chi Kết luận Tiêm độc tè Botulinum nhãm A (Dysport) vμo ®iĨm vËn ®éng kÕt hợp với vận động trị liệu lm tăng kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não: - Giảm rõ rệt trơng lực chi trên, giảm co cứng chi trên: * Trơng lực tính theo điểm Ashworth cải biên giảm 1,25 điểm gấp khuỷu; 1,45 điểm gấp cổ tay v 1,33 điểm ngón tay thời điểm sau tiêm tháng * Hiệu qủa giảm trơng lực kéo di có ý nghĩa từ bốn đến sáu tháng sau tiêm - Tăng tầm vận ®éng thơ ®éng vμ chđ ®éng cđa c¸c khíp khủu tay, cổ tay v ngón tay: * Tầm vận động thụ động: Tăng trung bình 12,81 19,53 khớp cổ tay khớp khuỷu v * Tầm vận động chủ động: Khớp khuỷu tăng 26,87 , khớp cổ tay tăng 8,75 * Cải thiện 1,28 điểm thang điểm gấp ngón tay Bhakta 23 - Đạt đợc cải thiện có ý nghĩa chức vận ®éng tay ( p < 0,001) vμ bμn tay (p < 0,05), nhiên có hiệu qủa lên vận động nâng cao bn tay (p > 0,05) - Tăng chất lợng sống ngời bệnh: * Tỷ lệ bệnh nhân không gặp khó khăn ba hoạt động chăm sóc chi l: khả đa tay liệt vo ống tay áo (68,8%-75%), khả mở bn tay để lau chùi lòng bn tay (93,8%-96,9%) v khả mở bn tay để cắt móng tay (93,8%-96,9%) * Giảm đau (90,5%) Các yếu tố ảnh hởng đến kết qủa phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não có tiêm độc tố Botulinum nhóm A kết hợp với vận động trị liệu lμ: * C¸c u tè ti, giíi, thêi gian bƯnh, nguyên nhân tai biến v bên liệt không ảnh hởng đến kết qủa điều trị: - Điểm Ashworth cải biên nhóm gấp khuỷu, cổ tay v ngón tay nhóm tuổi < 60 v 60 không cã sù kh¸c biƯt (víi p = 0,26; 0,98; 0,07) - Điểm Ashworth cải biên nhóm gấp khủu, cỉ tay vμ ngãn tay gi÷a hai nhãm nam v nữ khác biệt (với p= 0,08; 0,78; 0,48 ) - Điểm Ashworth cải biên nhóm gấp khuỷu, cổ tay v ngón tay nhóm có thời gian bệnh dới 12 tháng v 12 tháng khác biệt (với p = 0,87; 1,00; 0,27) - Điểm Ashworth cải biên nhóm gấp khuỷu, cổ tay v ngón tay nhóm thiếu máu não cục v chảy máu não khác biệt (với p = 0,75; 0,25; 0,95) - Điểm Ashworth cải biên nhóm gÊp khủu, cỉ tay vμ ngãn tay gi÷a nhãm liƯt bên phải v liệt bên trái khác biƯt (víi p = 0,055; 0,87; 0,50) * Nh÷ng bƯnh nhân có kết qủa điều trị tốt l bệnh nhân bảo tồn vận động chi (p = 0,035) * Vận động trị liệu đơn lm giảm co cứng trờng hợp nhẹ, nhiên hiệu qủa l tạm thời v không rõ rng Vận động trị liệu kết hợp sau tiêm ®éc tè Botulinum nhãm A cã kÕt qđa tèt h¬n trờng hợp co cứng chi trung bình v nặng Vận động trị liệu phối hợp góp phần trì v nâng cao hiệu qủa độc tố Botulinum nhóm A 24 Kiến nghị Một nghiên cøu víi cì mÉu lín h¬n, thêi gian theo dâi di hơn, đặc biệt đợc thiết kế cho cá thể riêng biệt đem lại đánh giá hiệu qủa độc tố Botulinum nhóm A xác Ngoi ra, cần tìm hiểu thêm hiệu qủa ®éc tè Botulinum nhãm A ®èi víi co cøng chi dói, vai trò giảm co cứng chi số chức nh: đứng, thăng bằng, dáng ®i, di chun Khun khÝch ®−a chØ ®Þnh tiêm độc tố Botulinum nhóm A vo phác đồ điều trị v phục hồi chức bệnh nhân liệt nửa ngời co cứng chi tai biến mạch não nh sau: - Co cứng chi mức độ vừa: điểm Ashworth cải biên 1(+), v - Cha có co rút cố định - Đau nguyên nhân co cứng - Còn bảo tồn phần vËn ®éng ngän chi (cỉ tay vμ bμn tay) - Bệnh nhân hợp tác, cam kết tiếp tục trì chơng trình vận động trị liệu v hoạt động trị liệu sau tiêm - Mục tiêu điều trị phải đợc đồng thuận ba thnh phần nhóm phục hồi (Thầy thuốc Kỹ thuật viên Bệnh nhân) trớc tiêm ... q a phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp tiêm độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với Vận động trị liệu 4.3.1 Vai trò Vận động trị liệu Trong nghiên cứu ny, bệnh nhân nhóm. .. điều trị co cứng v phục hồi chức cho bệnh nhân tai biến mạch máu não, đề ti Nghiên cøu hiƯu q a c a ®éc tè Botulinum nhãm A phèi hợp với vận động trị liệu phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch. .. Nghiên cứu số y u tố có ảnh hởng đến kết q a phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não phơng pháp sử dụng độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu * Đóng góp luận án Phối hợp