Mục tiêu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc sau ghép ở bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU GHÉP PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Đỗ Quyết*; Tạ Bá Thắng**; Đào Ngọc Bằng**; Phạm Thị Kim Nhung** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị chăm sóc sau ghép bệnh nhân ghép phổi từ người cho sống Đối tượng phương pháp: BN nam, tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn ghép phổi từ thùy phổi người cho sống Đánh giá kết điều trị chăm sóc bệnh nhân sau 12 tháng phẫu thuật ghép phổi Kết kết luận: sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh chức hơ hấp, dinh dưỡng, khơng có biến chứng thải ghép nhiễm trùng * Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Điều trị; Chăm sóc sau ghép The Result of Post-transplantation Management and Care of the First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam Summary Objectives: To evaluate the result of post-transplantation management and care of the first lung transplantation case from living donors Subject and method: A year-old male patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed lung transplantation from living donors The result of post-transplantation management and care after 12 months was reviewed Results and conclusions: After 12 months respiratory function and nutrition of the patient recovered quickly during the first 12 month follow-up and there were no complications of rejection and opportunistic infection * Keywords: Lung transplantation from living donor; Post-transplantation management; Care ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi giai đoạn cuối điều trị nội khoa không kết Ghép phổi từ người cho sống Starnes CS thực từ năm 1990 cho BN có tình trạng bệnh nặng thời gian sống thêm ngắn Tuy nhiên, thời kỳ đầu kỹ thuật có kết kém, chủ yếu ghép phổi hiệu điều trị ức chế miễn dịch kiểm soát tai biến, biến chứng sau phẫu thuật chưa tốt (thải ghép, nhiễm trùng) Trong thập kỷ trở lại đây, xu hướng ghép phổi nhiều có nhiều tiến điều trị kiểm soát tai biến, * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 01/04/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/05/2018 Ngày báo đăng: 23/05/2018 71 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 biến chứng sau ghép mang lại kết khả quan cho kỹ thuật ghép phổi, đặc biệt ghép phổi từ người cho sống Hiện nay, kỹ thuật định mở rộng (các bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, nhiễm trùng tăng áp lực động mạch phổi) số ca ghép tăng lên đáng kể, chủ yếu Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [1, 2, 9] Các nghiên cứu cho thấy kết ghép phổi từ người cho sống phụ thuộc chủ yếu vào trình điều trị chăm sóc BN sau ghép: điều trị tích cực, kiểm soát nhiễm trùng, điều trị ức chế miễn dịch, can thiệp dinh dưỡng [3, 4, 7] Ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam thực thành công vào ngày 21 - - 2017 Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y BN hồi phục tốt trì kết năm ục tiêu nghiên cứu chúng tôi: Đánh giá kết điều trị ch m sóc BN ghép phổi từ người cho sống sau 12 tháng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN nam, tuổi, chẩn đoán xác định giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng nặng Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Chỉ định ghép phổi dựa vào tiêu chuẩn Hội Ghép tim, phổi Quốc tế (2010) [2] Phƣơng pháp nghiên cứu Kỹ thuật ghép: người nhận người cho trước phẫu thuật khám lâm 72 sàng làm xét nghiệm để xem xét định đánh giá tình trạng chức quan Bố cho thùy phổi trái, bác cho thùy phổi phải Đánh giá phù hợp người nhận thùy phổi người cho kích cỡ chức theo nhóm tác giả Nhật Bản đề xuất (Date H CS) [3] Phẫu thuật lấy thùy phổi trái người cho thứ trước, lấy thùy phổi phải người cho thứ hai sau Rửa bảo quản thùy phổi 30 phút Thời gian lấy rửa thùy cách 60 phút Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn thể cho người nhận, bộc lộ cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước, phổi phải sau, sau thực ghép phổi trái trước, phổi phải sau Khi ghép xong, tiến hành tái tưới máu thơng khí phổi Sau phẫu thuật, BN thơng khí nhân tạo qua nội khí quản, kiểm sốt tình trạng hơ hấp, huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức chế miễn dịch phối hợp thuốc (neoral, cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước, điện giải, nuôi dưỡng kết hợp đường tĩnh mạch (3 ngày đầu sau mổ) đường tiêu hóa (sau phẫu thuật ngày), hô hấp liệu pháp Định kỳ (hàng ngày tuần đầu, hàng tuần tháng đầu hàng tháng tiếp theo) đánh giá thay đổi triệu chứng lâm sàng, số khối thể (BMI), hoạt động thể lực, xét nghiệm đánh giá chức quan: huyết học, sinh hóa, xét nghiệm vi sinh, X quang ngực, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch huyết tương, tình trạng dinh dưỡng * X lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Th y đổi tình trạng lâm sàng chức qu n s u ghép Bảng 1: Diễn biến lâm sàng BN sau ghép Ngày Ngày Ngày tháng Cao Giảm, hết Hết Khơng Khơng Khơng Khơng Nhiều Giảm, Ít Khơng Không Không Không Rải rác phổi Giảm Không Không Không Không Không Chưa Vận động thụ động Ngồi dậy, lại phòng Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường 11 11,5 12 12,5 14 15 18 Lưu lượng cao, qua ống nội khí quản Lưu lượng cao, qua mũi l/phút Không Không Không Không Sốt Tăng tiết đờm Ran nổ Vận động Cân nặng (kg) Thở oxy hỗ trợ tháng tháng 12 tháng BN xuất sốt sau ghép hết sau ngày, thơng khí hỗ trợ qua nội khí quản ngày, tình trạng huyết động quan khác ổn định Có tình trạng tăng tiết đờm sau phẫu thuật ngày BN rút hết dẫn lưu ngực sau ngày, sau mổ ngày lại phòng Ở thời điểm sau ghép 1, 3, 12 tháng khơng có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thườngvà trở sống sinh hoạt, học tập, vui chơi trẻ em lứa tuổi Bảng 2: Thay đổi công thức máu sinh hóa máu sau ghép Xét nghiệm Ngày Ngày tháng tháng tháng 12 tháng Số lượng hồng cầu 3,62 4,26 3,6 5,8 4,7 5,49 Số lượng tiểu cầu 213,3 175,9 240,5 312 294,1 401 Ure 10,8 9,9 6,5 4,8 4,2 Creatinin 39 34 35 36 38,0 45 Glucose 3,39 5,6 4,62 5,5 5,77 4,7 BNP 758,5 180,2 Bilirubin toàn phần 32,6 86,2 18,7 6,3 6,2 10,6 Bilirubin trực tiếp 15,2 49,1 7,3 1,2 0,53 4,5 GOT 65,7 31 41 27,8 27,7 22 GPT 18,5 42 86,9 20,5 16,0 32 CK 952 49 14 50 42 162 CK-MB 51,6 16,5 6,14 19,3 12,1 18,9 Các số số lượng hồng cầu, tiểu cầu số đánh giá chức gan, thận sau ghép giới hạn bình thường thời điểm tháng thứ 12 sau ghép 73 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Chỉ số BNP, CK, CK- B sau ghép có tăng, giảm dần trở giới hạn bình thường ngày thứ tư Tại thời điểm 1, 3, 12 tháng sau ghép, số trì ổn định Biểu đồ 1: Thay đổi khí máu động mạch sau ghép Kết khí máu cho thấy giảm SaO2, PaO2 tăng PaCO2 thời điểm sau ghép, nhanh chóng trở bình thường đầu ngày (ngày 7-N7) Th y đổi tình trạng dinh dƣỡng Chú thích: Trọng lượng theo tuổi (WAZ - weight for age Z score); chiều cao theo tuổi (HAZ - Height for Age Z Score); số khối theo tuổi (BAZ - Body Mass Index for age Z score; ngày trước phẫu thuật (PRED - Preoperative Day); ngày sau phẫu thuật (POD - Postoperative Day) Biểu đồ 2: Tình trạng phát triển thể lực BN trước sau ghép phổi Sau phẫu thuật tháng, chiều cao, cân nặng BMI BN tăng dần giống phát triển trẻ em bình thường theo lứa tuổi Kiểm sốt nhiễm trùng 74 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Biểu đồ 3: Thay đổi yếu tố viêm sau ghép Tại thời điểm sau ghép, số lượng bạch cầu (SLBC) tăng nhẹ, sau giảm xuống ngày thứ nhất, giới hạn bình thường trì ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy sau ghép Ở thời điểm tiếp theo, SLBC tăng, khơng có biểu nhiễm trùng Các dấu ấn viêm CRP PCT bình thường sau mổ BN tiến hành cấy khuẩn tất mẫu bệnh phẩm theo quy trình, gồm mẫu phổi ghép, mẫu máu ngày 1, dịch phế quản ngày 1, 2, 3, đầu chân dẫn lưu ngực, dịch khoang miệng, đầu catheter tĩnh mạch trung ương không mọc vi khuẩn gây bệnh Các dấu ấn nhiễm trùng hội khác HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, CMV IgG, CMV IgM, CMV PCR, Candida ADN, Aspergillus ADN xét nghiệm định kỳ theo thời gian âm tính BÀN LUẬN Kết điều trị chăm sóc BN sau 12 tháng phẫu thuật nhìn chung đạt hiệu tốt: BN hồi phục nhanh chức hô hấp khơng có tai biến, biến chứng sớm sau phẫu thuật Sau 12 tháng, BN khơng có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức quan bình thường, BN phục hồi khả vận động khơng có biến chứng nhiễm trùng hay thải ghép - Diễn biến lâm sàng chức quan sau ghép: BN xuất số triệu chứng lâm sàng sau ghép (sốt, tăng tiết đờm, ran phổi), triệu chứng hết sau vài ngày Nguyên nhân tăng tiết đờm BN nguyên nhân: can thiệp phẫu thuật thùy phổi ghép từ người bác ruột có tiền sử hút thuốc nên có viêm phế quản mạn trước Ở thời điểm sau 1, 3, 6, 12 tháng, BN khơng có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường Hiện tại, BN sinh hoạt, học tập, vui chơi trẻ em lứa tuổi Xét nghiệm đánh giá chức quan (công thức máu, sinh hóa máu, khí máu) trở bình thường sau giai đoạn điều trị hồi sức tích cực sau ghép trì 75 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 thời điểm (sau ghép > năm) Kết nghiên cứu cho thấy chức quan hồi phục nhanh sau ghép, đặc biệt chức hô hấp Kết phục hồi tốt phản ánh định ghép hợp lý BN (trước ghép, BN thường xuyên có đợt nhiễm trùng hơ hấp tái diễn, có suy hô hấp, tăng PaCO2, suy tim phải thở oxy hỗ trợ, suy dinh dưỡng nặng) Hai người cho thùy phổi có quan hệ huyết thống gia đình tuổi trẻ Có phù hợp tốt kích cỡ chức thùy phổi hai người cho lồng ngực người nhận, sau phẫu thuật, phổi ghép hoạt động, thùy phổi nở hoàn toàn theo kích thước lồng ngực BN Điều trị hồi sức tích cực chuẩn theo quy trình thống [4] - Kết can thiệp dinh dưỡng: trước phẫu thuật, BN suy dinh dưỡng nặng Nguyên nhân bệnh phổi mạn tính, thường xun nhiễm trùng hơ hấp phải nhập viện nhiều lần/năm gây tiêu hao lượng thường xun Chăm sóc dinh dưỡng gia đình chưa hợp lý (người dân tộc thiểu số, sống vùng núi cao, kinh tế gia đình khó khăn) Chúng tơi xây dựng phần dinh dưỡng cho BN trước sau phẫu thuật Sau can thiệp dinh dưỡng chu phẫu, BN có tình trạng thể lực bình thường: sau phẫu thuật tháng, chiều cao, cân nặng B I tăng dần giống phát triển trẻ em bình thường theo lứa tuổi Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trước mổ chúng tơi có thay đổi khác so với phác đồ chuẩn khuyến cáo [5]: mức lượng cho BN tăng lên 200 - 220 Kcal/kg 24 giờ, cao so với mức khuyến cáo chuẩn 76 người suy dinh dưỡng nặng (150 - 170 Kcal/kg/24 giờ), kết BN đáp ứng tốt - Về kiểm soát nhiễm trùng biến chứng khác: thời điểm sau ghép, SLBC tăng nhẹ, sau giảm xuống ngày thứ nhất, giới hạn bình thường trì ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy sau ghép Ở thời điểm tiếp theo, SLBC tăng, khơng có biểu nhiễm trùng Các dấu ấn viêm CRP PCT bình thường sau mổ Ở BN có SLBC tăng giai đoạn tiếp theo, khả dùng corticoid kéo dài Như vậy, BN khơng có nhiễm trùng tai biến, biến chứng sớm biến chứng muộn Những nghiên cứu trước cho thấy BN sau ghép phổi tháng đầu gặp biến chứng như: thải ghép cấp, phù phổi, nhiễm trùng, đặc biệt nguồn cho phổi từ người chết não [4] Ở thời điểm (tháng thứ hai đến tháng thứ sáu), BN sau ghép hay có biến chứng đường thở thải ghép mạn tính [3, 4, 6] BN chúng tơi khơng có biến chứng thải ghép hay nhiễm trùng sau tháng, nhiều lý do: hai người cho sống huyết thống có hòa hợp miễn dịch cao người nhận; điều trị ức chế miễn dịch kiểm sốt nhiễm trùng chuẩn có điều chỉnh thích hợp với tình trạng BN điều kiện thực tế Việt Nam KẾT LUẬN Kết điều trị chăm sóc BN sau ghép phổi 12 tháng đạt kết tốt: BN hồi phục nhanh chức hô hấp, dinh dưỡng, khơng có biến chứng thải ghép nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Antonoff M.B, Alexander Patterson G Bilateral sequential lung transplantation: Technical aspects, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press NewYork 2016, pp.151-158 Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya A.Y et al Registry of the International Society for Heart and Lung transplantation: TwentySeventh official adult lung and heart-lung transplantation report J Heart Lung Transplant 2010, 29, pp.1104-1118 Date H Living related lung transplantation, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press New York 2016, pp.165-174 Keller C.A, Díaz-Gómez J.L Posttransplantation critical care management, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press NewYork 2016, pp.229-250 Kyle U.G, Spoede, E.T, Mallory G.B et al Changes in body composition after lung transplantation in children J Heart Lung Transplant 2013, 32 (8), pp.800-806 Mohite P., Popov A.F, Yacoub M.H, Simon A.R Live related donor lobar lung transplantation recipients surviving well over a decade: still an option in times of advanced donor management Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8, p.37 Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I Immunosuppression strategies in lung transplantation, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press New York 2016, pp.279-291 Romána A, Ussettic P, Soléd A, Zurbanoe F Guidelines for the selection of lung transplantation candidates Arch Bronconeumol 2011, 47 (6), pp.303-309 Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M Update in lung transplantation 2013 Am J Respir Crit Care Med 2014, 190 (1), pp.19-24 10 Wigfield C, Vigneswaran W.T Singlelung transplantation: Technical aspects, lung transplantation: Principles and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A CRC Press New York 2016, pp.145-150 77 ... BN sau ghép: điều trị tích cực, kiểm sốt nhiễm trùng, điều trị ức chế miễn dịch, can thiệp dinh dưỡng [3, 4, 7] Ca ghép phổi từ người cho sống Việt Nam thực thành công vào ngày 21 - - 2017 Bệnh. .. mạch phổi) số ca ghép tăng lên đáng kể, chủ yếu Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [1, 2, 9] Các nghiên cứu cho thấy kết ghép phổi từ người cho sống phụ thuộc chủ yếu vào q trình điều trị chăm sóc. .. QUÂN SỰ SỐ 5-2018 biến chứng sau ghép mang lại kết khả quan cho kỹ thuật ghép phổi, đặc biệt ghép phổi từ người cho sống Hiện nay, kỹ thuật định mở rộng (các bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, nhiễm