Bài viết này bàn luận một số vấn đề về phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật giảm thể tích phổi. Đồng thời, bài viết nêu một số nhận xét về quá trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD thành công.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI Võ Văn Hiển*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Nguyễn Đăng Thứ** TĨM TẮT Phẫu thuật giảm thể tích phổi phương pháp điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân (BN) bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có khí phế thũng Phương pháp mang lại hiệu tốt ứng dụng rộng rãi Tại Bệnh viện Quân y 103, ngày 28 - 10 - 2014 lần tiến hành phẫu thuật giảm thể tích phổi Chúng xin bàn luận số vấn đề phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật Phương pháp vơ cảm gây mê nội khí quản lập phổi với thơng khí nhân tạo kiểm sốt áp lực, áp lực thở vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tỷ lệ thời gian hít vào/thở (I/E) = 1/3, áp lực dương cuối thở (PEEP) = 0, FiO2 = 100%, chấp nhận mức CO2 máu cao (PaCO2 = 47 mmHg) để tránh gây tổn thương phổi Giảm đau sau mổ tốt để BN tự thở sớm, giảm tối đa thời gian thông khí nhân tạo BN, rút ống nội khí quản sớm có thể, góp phần đem lại thành cơng cho phẫu thuật * Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Vơ cảm; Phẫu thuật giảm thể tích phổi Case Report: Anasthesia for Lung Volume Reduction Surgery Summary Lung volume reduction is a surgical procedure for treatment of patients with emphysema in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The method has good effect and is applied more and more popularly The first lung volume reduction for treatment of COPD at the 103 th Hospital was performed on the 28 October, 2014 Through the case, we discuss about some aspects of anaesthesia method for this surgical procedure The anaesthesia method is lung isolated general anaesthesia with pressure control ventilation mode, in which inspiration pressure = 15 cmH2O, I/E = 1/3, PEEP = 0, FiO = 100%, acceptable high blood CO level PaCO = 47 mmHg to prevent from lung trauma Good postoperative analgesia to early spontaneous ventilation patient, maximum artificial ventilation time decrease, endotracheal tube extubation as soon as possible contribute the successful surgery * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Anaesthesia; Lung volume reduction surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi biện pháp điều trị có hiệu số trường hợp COPD có khí phế thũng mạn tính kéo dài, cơng tác vơ cảm phẫu thuật có điểm đặc biệt riêng, vấn đề đảm bảo tốt chức hô hấp BN sau mổ Đây phẫu thuật lồng ngực lớn BN vốn có suy giảm chức hô hấp Ngày 28 - 10 - 2014, ca phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD * Bệnh viện Qu©n y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (phamdangninh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 08/02/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/03/2015 Ngày báo đăng: 02/04/2015 181 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Bệnh viện Quân y 103 thực thành công Qua ca bệnh này, muốn nêu số nhận xét trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD thành cơng THƠNG BÁO CA LÂM SÀNG huyết áp động mạch xâm nhập, SpO2, EtCO2, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi tĩnh mạch cảnh bên phải, thở oxy l/phút qua mũi, nhịp tim 90 chu kỳ/phút, huyết áp 130/70 mmHg, SpO2 97% BN tiền mê tiêm tĩnh mạch midazolam mg Khởi mê tiêm tĩnh mạch propofol 100 mg, thuốc giãn BN: Nguyễn Văn B., nam, 50 tuổi, nặng 50 kg, cao 166 cm, vào viện ngày 14 - 10 - 2014 với chẩn đốn khí phế thũng ưu thuỳ phổi phải COPD giai đoạn ổn định BN có tiền sử hút thuốc > 15 năm làm nghề hàn xì esmeron 40 mg, thuốc giảm đau fentanyl 100 Lâm sàng: bệnh biểu thành đợt năm gần BN ho liên tục, thành cơn, tăng lên thay đổi thời tiết, khạc đờm trắng đục, nhiều sáng Khó thở thở ra, đơi thì, tăng lên gắng sức, tức ngực; điều trị nội khoa thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh nhiều đợt trì thơng khí 6,4 l/phút SpO2 Cận lâm sàng trước phẫu thuật: chức hô hấp: TLC: 155%; RV: 185%; VC: 144%; FVC: 108%; FEV1: 87%; FEV1/FVC: 66%; FEV1/VC: 49,4% Chụp CT-scanner lồng ngực cho thấy hình ảnh khí thũng ưu thuỳ phổi phải Xét nghiệm khí máu động mạch: pH: 7,42; BE: -1,1 mmol/l; PaO2: 91 mmHg; PaCO2: 40 mmHg; HCO3-: 23,4 mmol/l lại; nhịp tim trình trì 80 - 90 chu BN có định phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi (cắt thuỳ phổi phải) Phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản lập phổi phải Chuẩn bị BN: BN nhịn ăn uống trước gây mê Khi chuyển vào phòng mổ, BN lắp thiết bị theo dõi nhịp tim, 182 mcg Huyết động q trình khởi mê ổn định Thơng khí úp mask bóp bóng với tần số 20 lần/phút; cài đặt áp lực tối đa cho bóng 15 cmH2O, dòng khí l/phút; FiO2 100%; 99%; đặt ống nội khí quản Univent (với bóng chẹn phế quản) số 7,5 sâu 22 cm thuận lợi Duy trì mê sử dụng bơm tiêm điện truyền tĩnh mạch liên tục propofol mg/kg/giờ; fentanyl mcg/kg/giờ, tiêm tĩnh mạch esmeron 20 mg BN có dấu hiệu thở kỳ/phút, huyết áp 100 - 120/60 - 80 mmHg Trong cô lập phổi phải bóng chẹn phế quản, trì thơng khí phổi trái máy gây mê Datex với chế độ kiểm sốt áp lực (PCV), áp lực hít vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở 16 lần/phút; tỷ lệ thời gian hít vào: thở (I/E) = 1/3; lưu lượng dòng khí l/phút trì thơng khí 3,5 - l/phút; SpO2 100%; EtCO2 43 - 50 mmHg Xét nghiệm khí máu (phút thứ 15 sau thơng khí phổi): pH 7,29; PaCO2 47 mmHg; PaO 401 mmHg; HCO 3- 21,7 mmol/l; BE-4 mmol/l TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Phẫu thuật kéo dài 90 phút, thời Ưu thán thiếu oxy máu ln kèm với gian lập thơng khí phổi 45 phút Sau vấn đề nhà gây mê hồi sức mổ, BN giảm đau phương pháp phải giải thơng khí phổi Nhiều giảm đau BN tự kiểm soát (PCA - Patient biện pháp áp dụng để Controlled mạch tiêu như: giảm thể tích lưu thơng (VT) morphin với liều bolus ml (1 mg), thời gian (khoảng 1/2 thơng khí phổi), tăng khố 15 phút BN giảm đau tốt tự tần số thở (từ 12 - 14 lần/phút lên 18 - 20 thở, phổi nở tốt, dẫn lưu khoang màng phổi lần/phút), FiO2 100%, tăng lưu lượng khí mới, khơng có khí máu, rút ống nội khí quản sau thơng khí phổi kẹp động mạch phổi Analgesia) đường tĩnh phẫu thuật đạt mục Do vậy, thực tế nhiều phải tăng VT chấp nhận áp lực đỉnh đường thở cao BÀN LUẬN (Ppeak 30 - 35 cmH2O) Điều khơng ảnh hưởng với BN có phổi đàn hồi tốt Với BN bị COPD có định phẫu thuật Tuy nhiên, với BN COPD, phế nang bị giảm thể tích phổi, cần hỏi bệnh khám xét giãn, ứ khí, khả đàn hồi phổi giảm, kỹ trước mổ Mức độ khó thở nặng suy đường kính đường khí đạo bị giảm tình giảm khả hoạt động thể lực cần trạng viêm mạn tính, nguy tổn thương phổi đánh giá cẩn thận Đo chức hô hấp cao trước sau sử dụng thuốc giãn phế quản nên thực thường quy Cần xét nghiệm khí máu để phân độ nguy Chống định tương đối cho phẫu thuật là: thiếu oxy Ngồi ra, BN ln tình trạng có mức CO2 máu cao (PaCO2 40 mmHg) thiếu O2 máu nhẹ (PaO2 91 mmHg) Đặc trưng bệnh thể qua đánh giá chức hô ưu thán dai dẳng, tăng áp lực động mạch phổi hấp với TLC tăng (155%), FEV1 giảm (87%), < 45 mmHg, có bệnh ác tính, bệnh tồn thân FEV1/FVC giảm (66%) Như vậy, mục tiêu đặt tình trạng tim mạch không phù hợp cho cho chiến thuật thông khí BN phẫu thuật ngực lớn, gần sử dụng steroid cung cấp đủ O2, thải trừ CO2 hạn chế tổn liều cao > 20 mg/ngày, viêm phế quản mạn thương phổi thơng khí áp lực dương gây Gây mê cho phẫu thuật phổi nói chung phải lập thơng khí phổi q trình phẫu thuật Khi chuyển từ thơng khí phổi sang thơng khí phổi, cần thiết phải điều chỉnh thơng khí, lúc đầu phải bóp bóng Để thực điều đó, vấn đề đặt phải kiểm soát áp lực đường thở, tránh tăng cao gây tổn thương vỡ phế nang bị căng giãn từ trước giảm thiểu thời gian thở máy BN tay, đến ổn định chuyển sang thông Với BN này, sử dụng kiểu thở khí máy Dù thơng khí bóp bóng kiểm sốt áp lực (PCV) với áp lực thở vào tay hay máy, mục tiêu trì áp (Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở (f) = 16 - 18 lực đỉnh đường thở (Ppeak) < 30 cmH2O để lần/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở (I/E) = tránh gây tổn thương phổi, SpO2 > 95%, EtCO2 < 40 mmHg 183 1/3, không cài đặt áp lực dương cuối thở (PEEP), dòng khí l/phút với FiO2 = TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 100% Với thơng số cài đặt q trình phẫu thuật, trì thơng khí phút - 3,5 lít; SpO2 98 - 100%; PaO2 = 401 mmHg, đảm bảo cung cấp đủ oxy Tuy nhiên, BN tình trạng nhiễm toan hơ hấp bù với biểu pH 7,29; HCO3- 21,7 mmol/l; BE Ngoài ra, BN giảm đau sau mổ phương pháp giảm đau BN tự kiểm soát với morphin đường tĩnh mạch nên tập thở sớm, rút ngắn thời gian phải thở máy, góp phần hạn chế biến chứng sau phẫu thuật KẾT LUẬN -4 mmol/l; PaCO2 47 mmHg EtCO2 50 mmHg Điều giải thích: BN COPD có tình trạng tăng CO2 máu trước có khả thích nghi Hơn nữa, thời gian phẫu thuật thơng khí phổi kéo dài 45 phút, sau chuyển sang thơng khí phổi, lúc VT tăng lên EtCO2 bắt đầu giảm dần Với mức tăng CO2 thời gian thơng khí phổi khơng ảnh hưởng lớn đến BN Nói chung, nên sử dụng thuốc có tác dụng ngắn trì mê cho phẫu thuật giảm thể tích phổi để BN tự thở sớm tốt sau phẫu thuật, giúp giảm rò rỉ khí thơng khí nhân tạo Gây mê thuốc mê đường tĩnh mạch propofol thuốc mê bốc sevofluran thích hợp thuốc tác dụng dài Gây mê cho phẫu thuật phổi nói chung thường sử dụng thuốc mê tĩnh mạch bảo tồn phản xạ co mạch phổi thiếu oxy Với thuốc giãn cơ, nên dùng vecuronium, rocuronium thời gian tác dụng ngắn khơng phóng thích histamin 184 Qua trường hợp gây mê cho phẫu thuật giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD, chúng tơi nhận thấy áp dụng kiểu thở kiểm soát áp lực với áp lực hít vào (Pinsp) 15 cmH2O, tần số thở (f) 16 - 18 lần/phút; I/E: 1/3, không cài đặt PEEP, dòng khí l/phút, FiO2 100% q trình lập phổi, chấp nhận ưu thán với EtCO2 = 50 mmHg PaCO2 = 47 mmHg đủ đảm bảo thơng khí cho BN phải thơng khí phổi, hạn chế vỡ phế nang Giảm đau sau mổ tốt cho BN để tự thở sớm, rút ngắn thời gian thở máy, góp phần hạn chế biến chứng sau phẫu thuật giảm thể tích phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đạt Anh Những vấn đề thơng khí nhân tạo Nhà xuất y học 2009, tr.230-239 Nguyễn Quốc Kính Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi Nhà xuất Giáo dục Việt Nam 2013, tr.189-199 Cait P Searl, Sameena T Ahmed Core topic in thoracic anesthesia Cambridge University Press New York, USA 2009, pp.86-90 ... muốn nêu số nhận xét trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD thành cơng THÔNG BÁO CA LÂM SÀNG huyết áp động mạch xâm nhập, SpO2, EtCO2, đặt... nhịp tim q trình trì 80 - 90 chu BN có định phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi (cắt thuỳ phổi phải) Phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản lập phổi phải Chuẩn bị BN: BN nhịn ăn uống trước... đến BN Nói chung, nên sử dụng thuốc có tác dụng ngắn trì mê cho phẫu thuật giảm thể tích phổi để BN tự thở sớm tốt sau phẫu thuật, giúp giảm rò rỉ khí thơng khí nhân tạo Gây mê thuốc mê đường tĩnh