Thông báo lâm sàng: Vô cảm ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời, máy khử rung trong phẫu thuật ngoài tim

Bài viết này trình bày về trường hợp vô cảm ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời, máy khử rung trong phẫu thuật ngoài tim. Máy tạo nhịp và máy khử rung ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị các bệnh lý tim mạch. Gây mê cho bệnh nhân (BN) mang thiết bị này gặp với tỷ lệ nhiều hơn và đặt ra nhiều vấn đề cần nghiên cứu để đảm bảo an toàn cho BN trong quá trình gây mê.

1

THÔNG BÁO LÂM SÀNG:

VÔ CẢM Ở BỆNH NHÂN CÓ MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI,

MÁY KHỬ RUNG TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Thị Thanh*

Phạm Thị Thanh Huyền*; Nguyễn Duy Toàn*

TÓM TẮT

Máy tạo nhịp và máy khử rung ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị các bệnh lý tim

mạch Gây mê cho bệnh nhân (BN) mang thiết bị này gặp với tỷ lệ nhiều hơn và đặt ra nhiều

vấn đề cần nghiên cứu để đảm bảo an toàn cho BN trong quá trình gây mê Chúng tôi xin thảo

luận về gây mê cho hai ca bệnh phẫu thuật chấn thương cột sống tủy sống cổ có đặt máy tạo

nhịp tạm thời và một ca bệnh phẫu thuật cắt u tuyến nước bọt mang tai có hội chứng Brugada

đã đặt máy khử rung năm thứ 4 Để tránh các yếu tố gây nhiễu thiết bị, trước khi gây mê,

chuyển máy tạo nhịp sang chế độ k ch th ch bu ng thất không đ ng bộ ở BN thứ nhất và tắt

máy khử rung ở BN thứ hai Kiểm soát gây mê tốt, tránh ảnh hưởng đến tim mạch, tránh giao

thoa điện từ Sử dụng dao điện lưỡng cực để cầm máu trong quá trình phẫu thuật Sự chuẩn bị

chu đáo và hạn chế tối đa các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của thiết bị giúp phẫu thuật

thành công Qua đó, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm để đảm bảo an toàn trong gây mê cho

BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim

* Từ khóa: Máy tạo nhịp tim; Máy khử rung tim; Giao thoa điện từ

ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH CARDIAC PACEMAKERS

AND DEFIBRILLATORS FOR NONCARDIAC SURGERIES

summary

Pacemakers and defibrillators are being used greater to treat heart problems Anesthesia for

the patients as well as understanding its anesthetic implications is crucial in the management of

these patients while undergoing noncardiac surgery to ensure safety We discuss two cases of

anesthesia: the first case is cervical spinal fixed surgery in patient who has temporary

pacemaker and the other one is parotid gland tumors removed in the patient with a defibrillator

due to Brugada syndrome in fourth year To avoid confounding the equipment during surgery, in

the former pacemaker was programmed into ventricular asynchronous mode and in the later we

turned off the defibrillator Controlling anesthesia best to avoid affecting to cardiovascular and to

limit electromagnetic interference (EMI) Bipolar cautery was being used for hemostasis during

surgery A good preparation and limited affecting factors to pacemaker and defibrillator devices

are main reasons for successful surgery We have saved some experiences in anesthesia for

patients with pacemakers or defibrillators devices to ensure safety

* Key words: Pacemaker; Defibrillators; Electromagnetic interference

* Bệnh viện Quân y 103

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)

Ngày nhận bài: 20/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/04/2014

Ngày bài báo được đăng: 14/04/2014

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cho BN có bệnh lý tim

mạch kết hợp không chỉ là một khó khăn

với bác sĩ phẫu thuật, mà còn là một

thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê

Pacemaker được sử dụng ngày càng

nhiều, tại Hoa Kỳ mỗi năm có tới 115.000

máy pacemaker được sử dụng mới [5],

con số này cũng tăng lên đáng kể ở các

nước châu Á cũng như ở Việt Nam

Những BN này cũng tiềm ẩn nguy cơ phải

trải qua can thiệp, thủ thuật, phẫu thuật

Khi đó, ngoài những vấn đề lưu ý về vô

cảm cho BN bị bệnh lý tim mạch nói

chung, còn những vấn đề liên quan đến

máy tạo nhịp hoặc máy khử rung với

nguy cơ như ức chế thiết bị, mất chương

trình cài đặt, hư hại hệ thống thiết bị,

bỏng lớp nội mạc cơ tim, khử rung bất

ngờ [4] Vì vậy, cần có hiểu biết và phối

hợp giữa bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch,

nhà cung cấp thiết bị, phẫu thuật viên để

đảm bảo an toàn trong quá trình gây mê

phẫu thuật Trong thời gian từ tháng

7 - 2013 đến 10 - 2013, chúng tôi tiến

hành vô cảm phẫu thuật cho 1 trường

hợp có mang máy tạo nhịp tạm thời và 1

trường hợp có máy khử rung xin được

trình bày dưới đây

CA LÂM SÀNG

1 T

- BN Vũ ữu T, nam, 17 tuổi, vào viện

ngày 16 - 7 – 2013

- Chẩn đoán: chấn thương cột sống

tủy sống cổ, xẹp và di lệch đốt sống C5,

C6 do tai nạn giao thông

- Tiền sử: nhịp chậm tim từ năm 11 tuổi, chưa được điều trị gì, sinh hoạt bình thường Khám tim mạch trước mổ: nhịp tim không đều, tần số 38 lần/phút, không phát hiện tiếng tim bệnh lý uyết áp 100/60 mm g Trên siêu âm tim: cấu trúc giải phẫu tim, chức năng co bóp và tống máu trong giới hạn bình thường (EF 69%); trên ECG: nhịp tim chậm 32 chu kỳ/phút: block AV cấp 3 olter điện tim nhịp tim chậm 32 - 49 chu kỳ/phút; rối loạn dẫn truyền block AV cấp 3, có 20 nhịp ngoại tâm thu thất 1 ổ, 1 dạng Test atropin 2 mg tiêm tĩnh mạch: nhịp tim tăng lên 70 chu kỳ/phút BN được đặt máy tạo nhịp tim tạm thời (máy Biotronik một bu ng) qua tĩnh mạch dưới đòn phải, điện cực tại mỏm thất phải Máy hoạt động tốt, ngưỡng tạo nhịp 0,5V; 0,5 ms, cài đặt chế độ k ch

th ch một bu ng thất (Single Chamber Ventricular Pacing) Ghi ECG trước phẫu thuật, kiểm tra hoạt động của máy tốt Các xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, điện giải, xét nghiệm đông cầm máu trong giới hạn cho phép phẫu thuật CT-scan, MRI cột sống cổ: xẹp,vỡ dọc thân đốt sống C4, C5, dập tủy ngang mức

BN được phẫu thuật cắt thân đốt sống, ghép xương, có định bằng nẹp caspar, cần

sử dụng dao điện để cầm máu trong mổ

* Quá trình gây mê và phẫu thuật:

- Chuẩn bị BN: đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi Chuẩn bị sẵn máy sốc điện Xác định trước vị tr dán miếng dán khử rung ở BN này ở mặt sau trong xương bả vai bên phải và ngay dưới núm

vú bên trái Bảng điện cực cho dao điện

3

đặt ở dưới đùi trái Thiết bị theo dõi trong

mổ g m đo SpO2, ECG, EtCO2 Dự trù

thuốc isuprel để sử dụng trong và sau

mổ Bác sĩ chuyên khoa tim mạch kiểm

tra và khẳng định máy tạo nhịp tim đang

hoạt động tốt

BN được phẫu thuật dưới gây mê nội

kh quản, tiền mê tại phòng mổ bằng

fentanyl 2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg;

khởi mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, thuốc

giãn cơ esmeron 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng

sevofluran (1 - 2%), fentanyl 3 µg/kg/giờ,

tiêm bổ sung esmeron 20 mg mỗi 30 phút

Thông kh nhân tạo bằng máy Datex

omeda (Đức), chế độ kiểm soát thể t ch

Vt 450 ml, tần số hô hấp 12 lần/phút, tỷ lệ

thời gian thở vào/thở ra (I:E) là 1:2 Đảm

bảo duy trì EtCO2 từ 30 - 35 mm g Quá

trình duy trì mê êm, huyết áp dao động

110 - 120/70 - 80 mmHg

- Sau khởi mê, chuyển pacemaker

sang chế độ k ch th ch bu ng thất không

đ ng bộ VOO (V: ventricle, vị tr điện cực

ở thất; O: none, cảm biến là không; O:

none đáp ứng là không), tần số tim 60

nhịp/phút Quá trình phẫu thuật diễn ra

thuận lợi trong 240 phút, kết thúc an toàn

Ngay sau khi phẫu thuật xong, cài đặt lại

pacemaker chế độ k ch th ch đơn lẻ

bu ng thất VVI (V: ventricle, vị tr điện

cực ở thất; V: cảm biến thất; I: Inhibited,

đáp ứng là ức chế); không giải mê, để BN

tự tỉnh, đủ tiêu chuẩn rút ống nội kh quản

sau ngừng thuốc mê 30 phút Đến ngày

thứ 7 sau mổ, ngưng sử dụng và tháo

máy tạo nhịp tạm thời

2 T

BN Tống Xuân T, nam, 50 tuổi, vào viện ngày 15 - 11 - 2013 với chẩn đoán: u tuyến nước bọt mang tai bên trái tái phát

ở BN có đặt máy khử rung tim tự động (AICD = automated implantable cardioverter defibrillators) năm thứ 4 BN được đặt máy khử rung vì hội chứng Brugada Sử dụng thường xuyên thuốc betaloc 50 mg

Kiểm tra bằng X quang, ECG, máy đọc chương trình cho biết máy ICD 1 bu ng thất hoạt động tốt, thiết bị ghi nhận trong thời gian 5 tháng gần đây không có cơn nhanh trên thất, không có sốc điện Xét nghiệm điện giải và các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường cho phép phẫu thuật Công tác chuẩn bị tương tự như ca bệnh số 1, ngoài ra, chuẩn bị thêm cục nam châm, máy khử rung ngoài để sẵn sàng sử dụng khi cần thiết

* Quá trình gây mê và phẫu thuật:

- Tại phòng mổ, chuẩn bị thiết bị điều khiển kết nối với máy khử rung Hoạt động của máy khử rung được duy trì tới khi bắt đầu gây mê Không sử dụng thuốc giãn cơ khử cực (suxamethonium) vì nguy cơ tăng kali máu Điện cực âm dán

ở mặt sau đùi trái, dự kiến khi cần sẽ dán miếng khử rung tại dưới đòn phải và dưới

vú trái

- Tiền mê tại phòng mổ bằng fentanyl

2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg; khởi

mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, esmeron 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng sevofluran

1 - 2%, fentanyl 3 µg/kg/giờ, tiêm bổ sung esmeron 20 mg mỗi 30 phút Trong quá trình phẫu thuật, huyết áp dao động 120 - 140/70 - 80 mmHg, nhịp tim 70 - 80 chu kỳ/phút Bác sĩ chuyên khoa tim mạch

4

cho ngừng hoạt động của máy khử rung

thông qua kết nối với thiết bị điều khiển

Sau ngừng hoạt động máy khử rung, sử

dụng dao điện bình thường để cắt, đốt tổ

chức và cầm máu trong mổ Không xuất

hiện cơn nhịp nhanh trong mổ, thời gian

mổ kéo dài 80 phút Ngay sau kết thúc

cuộc mổ, ICD được k ch hoạt lại như

trước BN không có diễn biến bất thường

về tim mạch trong và sau mổ, xuất viện ở

ngày thứ 7 sau mổ

BÀN LUẬN

Đặt máy tạo nhịp tạm thời điều trị loạn

nhịp tim chậm được thực hiện từ 1952, kỹ

thuật đặt máy tạo nhịp qua da được Paul

Zoll mô tả đầu tiên để điều trị ngừng tâm

thất, năm 1980 máy khử rung đầu tiên

được sử dụng Đến năm 2003, ở nước

Mỹ đã có 750 máy tạo nhịp/1 triệu dân

Hiện nay, tổng cộng có 3 triệu người

mang máy tạo nhịp và khoảng 300.000 -

500.000 người có máy khử rung ở nước

Mỹ [6] Chỉ định phổ biến cho đặt máy tạo

nhịp tạm thời là nhịp tim chậm, không đáp

ứng với điều trị bằng thuốc Nhịp chậm

tim có thể là kết quả của rối loạn chức

năng nút xoang và ức chế dẫn truyền

Trong tình hình như vậy, ngày càng

nhiều BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử

rung được thực hiện phẫu thuật ngoài

tim Làm thế nào để vừa đảm bảo vô cảm

cho phẫu thuật, vừa đảm bảo an toàn cho

thiết bị hỗ trợ tim mạch đang là vấn đề

được thảo luận trong chuyên ngành gây

mê h i sức Cần có sự phối hợp tốt giữa

bác sĩ gây mê h i sức và bác sĩ chuyên

khoa tim mạch để theo dõi và điều chỉnh

chế độ máy tạo nhịp trong quá trình mổ,

tránh k ch th ch ảnh hưởng đến hoạt động của máy tạo nhịp, sẵn sàng h i sức nếu có bất thường xảy ra

Giai đoạn chuẩn bị trước mổ rất quan trọng để đảm bảo an toàn trong quá trình gây mê ở BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung phải phẫu thuật ngoài tim, bao

g m: đánh giá BN và chức năng của thiết

bị Những BN này thường có bệnh kèm theo, đặc biệt vấn đề về tim mạch: các thuốc đang dùng, lý do chỉ định đặt thiết

bị hỗ trợ, triệu chứng trước và sau khi đặt thiết bị hỗ trợ Thực hiện xét nghiệm thường quy như điện tim 12 đạo trình, chụp X quang, xét nghiệm điện giải (đặc biệt là kali) Bác sĩ tim mạch và nhà cung cấp cần đánh giá chức năng của thiết bị

hỗ trợ trước mổ Các thông tin cần thiết như loại thiết bị, thời gian từ khi đặt, nhịp của máy tạo nhịp khi đặt máy, tuổi thọ của pin máy tạo nhịp Nhịp của máy tạo nhịp giảm 10% so với thời điểm cài đặt ban đầu cho biết năng lượng pin đã cạn kiệt

BN thứ nhất được chẩn đoán có rối loạn nhịp tim chậm từ năm 11 tuổi, BN

th ch nghi với nhịp chậm tim, dù chưa được điều trị gì, hiện có block nhĩ thất cấp

3 Vì vậy, máy tạo nhịp tạm đặt để kiểm soát và đảm bảo an toàn về tim mạch trong mổ Ngoài ra, thuốc isuprel cũng được chuẩn bị sẵn để cấp cứu nhịp chậm tim trong mổ nếu có bất thường về hoạt động của pacemaker Lúc đầu, BN được cài đặt máy ở chế độ k ch th ch đơn lẻ một bu ng thất (VVI) Đây là hình thức sử dụng rộng rãi nhất, trong đó nhịp thất được cảm nhận và tạo nhịp Nó cảm nhận được sóng R nội tại, nên ức chế chức năng của máy tạo nhịp Kiểu tạo nhịp này chỉ định cho BN block nhĩ thất

5

hoàn toàn có cu ng nhĩ, rung nhĩ và tạm

ngưng thất lâu Chế độ này không áp

dụng ở BN có bệnh lý nút xoang, vì dễ

phát triển thành “hội chứng pacermaker”

Đây là hội chứng không dung nạp tạo

nhịp thất, gây nhiều triệu chứng lâm sàng

do biến đổi huyết động như hạ huyết áp,

ngất, chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, khó

chịu, yếu, ngủ lịm, khó thở và khởi phát

suy tim xung huyết [2] Sau khi gây mê,

chuyển pacemaker sang chế độ không

đ ng bộ (VOO) và cài đặt 60 nhịp/phút

Đây là hình thức đơn giản cố định nhịp

của pacermaker, nhịp này cài đặt trước

mà không quan tâm tới nhịp vốn có của

BN Tuy nhiên, hạn chế của chế độ này

có thể cạnh tranh với nhịp cơ sở của BN,

dễ gây loạn nhịp nhanh Ở BN này, chúng

tôi không gặp loạn nhịp nhanh trong quá

trình gây mê phẫu thuật Có thể do BN có

nhịp chậm tim đã th ch nghi nên không

xảy ra phát nhịp cạnh tranh với nhịp của

pacermaker Hạn chế nữa của chế độ

VOO là việc phát nhịp liên tục, gây lãng

ph năng lượng và giảm tuổi thọ của pin

[2] Tuy vậy, ở BN này, thời gian mổ 240

phút nên không ảnh hưởng nhiều đến

thời gian sử dụng của pin

Khi thoát mê, chúng tôi không dùng

prostigmin để giải giãn cơ, vì prostigmin

gây cường phó giao cảm, có thể làm nhịp

tim cơ sở chậm hơn, ảnh hưởng tới thời

gian rút máy tạo nhịp Ngoài ra, thuốc

giãn cơ esmeron chuyển hóa ở gan, đào

thải qua gan và thận [1] Trong khi 2 BN

này có chức năng gan thận bình thường,

nên thời gian phục h i giãn cơ nhanh, dù

không dùng thuốc giải giãn cơ Sau ngừng

thuốc mê 30 phút, BN tỉnh, tự h i phục

giãn cơ, tự thở qua ống nội kh quản với

tần số 20 nhịp/phút; Vt 350 - 450 ml/kg (tiêu chuẩn rút ống nội kh quản là Vt > 5 ml/kg); SpO2 = 100%; huyết động ổn định, rút ống nội kh quản tại phòng mổ và chuyển

BN sang phòng theo dõi sau gây mê Trường hợp thứ hai là BN có hội chứng Brugada Đây là một bệnh lý kênh ion và điện học tiên phát của tim, đặc trưng bởi đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim bên phải, không có bất thường cấu trúc tim Biểu hiện bằng những cơn ngất hoặc đột tử do nhịp nhanh thất hoặc rung thất 7 Bệnh thường có t nh chất di truyền, nhưng cũng có thể do một bất thường về cấu trúc trong tim, dùng thuốc không thể chữa hiệu quả cho những BN có hội chứng này, do đó BN được chỉ định đặt máy khử rung Nghiên cứu của Kenneth A [6] trên

659 BN với nhịp nhanh thất, rung thất, hoặc ngất được chọn ngẫu nhiên để điều trị chống loạn nhịp với amiodarone hoặc cấy máy khử rung (ICD) thấy tỷ lệ tử vong giảm 20% trong nhóm cấy máy ICD Cấy thiết bị khử rung thường khuyến cáo cho người có nguy cơ cao về ngừng tim đột ngột hoặc các biến chứng khác của hội chứng Brugada Ở BN này, máy ICD hoạt động bình thường, thiết bị ghi nhận trong thời gian 5 tháng gần đây không có cơn nhanh trên thất, không có sốc điện

Do máy khử rung có thể bị ảnh hưởng bởi dao điện trong quá trình phẫu thuật, nên BN được tắt máy thông qua máy điều khiển do bác sĩ tim mạch thực hiện Trong quá trình gây mê, chúng tôi đã chuẩn bị sẵn máy sốc điện để kịp thời phá rung, nếu xuất hiện nhịp nhanh thất hoặc rung thất trong mổ Các thuốc vận mạch cần

6

thiết như adrenalin, noradrenalin, isuprel

cũng được chuẩn bị từ trước mổ BN

không xuất hiện biến loạn về nhịp tim và

huyết động trong mổ Sau phẫu thuật, rút

ống nội kh quản khi đủ tiêu chuẩn ngay

tại phòng mổ, sau đó chuyển sang phòng

theo dõi sau gây mê

Để đảm bảo an toàn cho BN mang

máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim,

cần hiểu biết về một số yếu tố trong quá

trình gây mê có thể ảnh hưởng hoạt động

của thiết bị như: việc dùng các thuốc

chống loạn nhịp, tình trạng nhiễm kiềm,

thiếu oxy, n ng độ kali máu, tình trạng

nhiễm xung điện do dao điện

Trước hết, cần hiểu về thuật ngữ

ngưỡng tạo nhịp (Pacing Threshold) là

chỉ số năng lượng tối thiểu cần thiết để

gây khử cực liên tục gây ra co bóp của

tim Đo ngưỡng nhịp bằng cả biên độ và

thời gian, biên độ đo bằng volt (V) hoặc

milliampers trong một số thiết bị, thời gian

đo bằng mili giây

Thuốc chống loạn nhịp như nhóm Ia

(quinidine, procainamide), nhóm Ib (lidocain,

diphenylhydrantoine) và nhóm Ic (flecainide,

encainide, propafenone) làm tăng ngưỡng

tạo nhịp Cả hai ca lâm sàng của chúng

tôi không phải sử dụng các thuốc chống

loạn nhịp trên

Tình trạng nhiễm kiềm, thiếu ô xy là

nguyên nhân gây tăng ngưỡng tạo nhịp

2 BN này có tình trạng cân bằng kiềm

toan trong giới hạn bình thường ơn

nữa, BN được gây mê nội kh quản nên

đảm bảo không bị thiếu oxy trong quá

trình gây mê - phẫu thuật

Kali: trạng thái cân bằng của ion kali qua màng tế bào xác định điện thế nghỉ của màng (resting membrance potential RMP) Trong một số trường hợp nhất định, RMP trở nên t điện âm và gần với điện thế ngưỡng của màng làm cho dễ bắt theo nhịp của máy tạo nhịp hơn Nếu điện thế nghỉ của màng trở nên âm hơn, khởi phát co bóp cơ tim của máy tạo nhịp tim sẽ khó khăn hơn Tăng cấp t nh n ng

độ kali ngoại bào ở BN có thiếu máu cơ tim cục bộ, bù kali nhanh ở BN hạ kali máu mạn t nh hoặc sử dụng thuốc giãn cơ khử cực ở BN bị bỏng, chấn thương hoặc bệnh lý thần kinh cơ có thể làm RMP có giá trị âm t hơn và nhạy cảm hơn với

k ch th ch từ máy tạo nhịp 9 Tương tự như vậy, giảm kali ngoại bào (ở BN điều trị lợi tiểu hoặc tăng thông kh như BN phẫu thuật thần kinh) làm cho RMP âm hơn, cơ tim t nhạy cảm hơn với k ch

th ch từ máy tạo nhịp Cả 2 BN đều có xét nghiệm kali trước, trong và sau mổ trong giới hạn bình thường (3,9 - 4,5 mmol/l)

ếu tố gây nhiễu: trong phẫu thuật nói chung cũng như phẫu thuật thần kinh, sử dụng dao điện để cầm máu rất hiệu quả, nhưng có nhược điểm lớn là gây nhiễu do giao thoa điện từ, gây nguy cơ ức chế thiết bị, mất chương trình cài đặt, hư hại

hệ thống dây điện, bỏng lớp nội mạc cơ tim, khử rung bất ngờ Để hạn chế nhược điểm này, cả 2 BN đều sử dụng chế độ dao điện lưỡng cực (bipolar) trong quá trình phẫu thuật 3 Bên cạnh đó, chuyển

từ chế độ k ch th ch bu ng thất đơn lẻ (chế độ VVI) sang chế độ k ch th ch

bu ng thất không đ ng bộ (chế độ VOO) Chế độ VOO có tác dụng làm lu mờ gây nhiễu từ dao đốt điện, đ ng thời vẫn tạo

7

nhịp theo cài đặt của máy cho BN

Chuyển máy tạo nhịp tim sang chế độ

không đ ng bộ nhờ một lập trình viên

(hoặc bác sĩ tim mạch có hiểu biết về máy

tạo nhịp), hoặc sử dụng cục nam châm

đặt ngoài da tại vị tr của máy Vì vậy,

trước khi mổ, lập trình viên cần có mặt

trong phòng phẫu thuật để phối hợp đảm

bảo an toàn cho cuộc gây mê Tương tự

như vậy, ở trường hợp thứ hai, BN được

tắt chế độ khử rung của máy Trong các

tình huống cấp cứu không có máy điều

khiển để tắt chế độ khử rung, cần đặt một

nam châm lên vị tr của máy để máy

không nhận biết được sóng nhiễu điện

tim do ảnh hưỏng của dao điện

Vị tr đặt bảng điện cực trung t nh của

dao điện nên ở gần vùng phẫu thuật, xa

nơi đặt máy tạo nhịp để tránh dòng điện

của dao điện và bảng điện cực đi ngang

qua máy tạo nhịp Vì vậy, vị tr th ch hợp

ở mặt dưới đùi trái BN và dao đốt điện

không nên sử dụng trong vòng 15 cm từ

vị tr của máy tạo nhịp

Trong quá trình gây mê, nên theo dõi

độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2) và

huyết áp động mạch xấm lấn do biểu đ

của các tham số này không bị nhiễu bởi

dao điện Theo Shivani [9], các kỹ thuật

trong gây mê vẫn thực hiện theo yêu cầu

gây mê; sử dụng thuốc họ morphin và

thuốc mê hô hấp bình thường Những tác

nhân này không làm thay đổi các chỉ số

hiện tại và ngưỡng điện thế của máy tạo

nhịp Rung giật các bó cơ vân có thể

gây ức chế hoặc k ch hoạt chương trình

hoạt động của máy tạo nhịp Vì vậy,

không nên sử dụng thuốc giãn cơ khử

cực succinylcholine, nên thay thế bằng

thuốc giãn cơ không khử cực, hoặc có thể dùng thuốc giãn cơ không khử cực tiêm trước khi sử dụng thuốc giãn cơ khử cực để tránh hiện tượng rung giật bó cơ vân Theo Sethuran [8], không nên dùng các thuốc mê như etomidat và ketamin ở

BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung,

vì nó gây ra chuyển động rung giật cơ Một yếu tố nữa khi đặt máy tạo nhịp và máy khử rung với điện cực ở trong bu ng thất cần quan tâm là xét nghiệm đông máu, BN có sử dụng thuốc chống đông trước đó hay không vì ảnh hưởng tới chảy máu trong mổ Ở BN thứ nhất, xét nghiệm đông máu bình thường (prothrombine 87%, fibrinogen 2,06 g/l, ATTP 30s), không sử dụng thuốc chống đông trước mổ vì thời gian đặt máy trước mổ ngắn (1 ngày trước mổ) BN thứ hai cũng không sử dụng thuốc chống đông trước mổ, xét nghiệm đông máu trong giới hạn bình thường

KẾT LUẬN

Qua hai trường hợp vô cảm thành công cho phẫu thuật các bệnh lý ngoài tim trên BN có đặt máy tạo nhịp và máy khử rung có thể thấy: để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, bác sĩ gây mê không chỉ cần hiểu biết về chỉ định, chế độ, phương thức hoạt động của máy tạo nhịp, máy khử rung mà còn cần phối hợp tốt với bác

sĩ tim mạch Chuẩn bị tối đa, theo dõi sát

để phát hiện sớm và xử tr kịp thời các biến cố xảy ra do gây mê và phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 h n ình Thuốc giãn cơ Bài giảng

Gây mê h i Sức, tập I Nhà xuất bản học

2006, tr 526-530

8

2 Atlee JL, Bernstein Cardiac rhythm

management devices (part I) indications, device

selection and function Anesthesiology 2001, 95,

pp.1265-1280

3 Chasles J.Love Cardiac pacemakers

and defibrilators Landes Bioscience, Georgetown,

Texas USA 2006

4 Guidelines for the perioperative management

of patients with implantable pacemakers or

implantable cardioverter defibrillators, where

the use of surgical diathermy/electrocautery is

anticipated MHRA 2006

5 Hugh Calkins, Glenn Meinige

Bradyarrhythmias and temporary pacing

Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine

Lippincott Williams & Wilkins, USA 2008,

pp.481-488

6 Kenneth A Eneneboge and Mark A Wood Cardiar pacing and ICDs Fouth

ediction, Blackwell Publishing, USA 2005, pp.380-382

7 LittmannL, Monroe MH, Gallagher JJ

Clinical spectrum with a guide for the clinician

2003, 145 (5), pp.768-778

8 Sethuran S, Toff WD, Vuylsteke A

Implanted cardiac pacemakers and defibrillators

in anaesthetic practice Br J Anaesth 2002, 88, pp.627-631

9 Shivani Rastogi, Sanjay Goel Anesthetic

management of patient with cardiac pacemakers and defibrilators for noncardiac surgery Annals

of Cardiac Anaesthesia 2005, 8, pp.21-23

9