Bài viết trình bày việc mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân và đánh giá tình hình gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC BẰNG ROBOT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trần Thị Ngọc Phượng*, Nguyễn Lâm Hay*, Võ Hồng Long*, Qch Trương Nguyện* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh viện Bình Dân bắt đầu sử dụng robot phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt từ tháng 11/2016 kế hoạch gây mê cho phẫu thuật robot có vấn đề cần ý: tư Trendelenburg bệnh nhân, hấp thu CO2 bơm ổ bụng, không gian bị hạn chế máu tổn thương nội tạng Mục tiêu: Mô tả số đặc điểm bệnh nhân đánh giá tình hình gây mê phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với 40 bệnh nhân Bệnh nhân gây mê phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot bệnh viện Bình Dân từ tháng 11 năm 2016 đến tháng năm 2017 Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi BMI trung bình 65,7 ± 8,1 tuổi 22,5 ± 3,3 kg/m2 Phân loại ASA I, II III chiếm tỷ lệ 25%, 57,5% 17,5% Trung vị thời gian phẫu thuật 245 phút, ghi nhận có trường hợp cần phải truyền máu Thời gian gây mê có trung vị 290 phút thời gian tỉnh mê trung bình 20,38 ± 10,15 phút PetCO2 ghi nhận trước sau bơm CO2 vào ổ bụng thời điểm 30 phút, 60 phút 120 phút 31,0 mmHg, 34,9 mmHg, 37,4 mmHg 37,2 mmHg Trung bình thời gian đạt TOF 90% sau hóa giải sugammadex 2,75 ± 1,0 phút Sau bệnh nhân tư Trendelenburg 450 bơm CO2 phút, mạch giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg Kết luận: Đặc điểm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo, cần tầm sốt kiểm soát tốt trước phẫu thuật Phẫu thuật ảnh hưởng đến mạch, huyết áp PetCO2 giới hạn kiểm sốt Từ khóa: Gây mê, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt robot ABSTRACT ANESTHESIA CONSIDERATIONS FOR ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY AT BINH DAN HOSPITAL Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Lam Hay, Vo Hoang Long, Quach Truong Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 77 - 81 Background: Binh Dan hospital has implemented robotic-assisted laparoscopic prostatectomy since November 2016 Four chief concerns associated with robotic prostatectomy were as follows: the steep Trendelenburg position of the patient, the insufflation of carbon dioxide for production of a pneumoperitoneum, spatial restrictions, and visceral injury or blood loss Objectives: To describe patients’ demographics and review experience delivering anesthesia for roboticassisted laparoscopic prostatectomy Patients and methods: Patients underwent anesthesia for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy from November 2016 to September 2017 at Binh Dan hospital A case series report of 40 patients Results: Mean age for patients undergoing robotic prostatectomy was 65.7 ± 8.1 years old, and means body mass index was 22.5 ± 3.3 kg/m2 The percentage of ASA I, II and III was 25%, 57.5% and 17.5%, respectively * Khoa GMHS 2, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Ngọc Phượng ĐT: 0903693959, Email: drphuongbd@gmail.com 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Median operative time was 245 minutes, and patients required blood transfusions Median duration of anesthesia was 290 minutes, and the mean awakening time was 20.4 ± 10.2 minutes PetCO2 values recorded before and after pneumoperitoneum at 30 minutes, 60 minutes and 120 minutes were 31.0 mmHg, 34.9 mmHg, 37.4 mmHg and 37.2 mmHg, respectively The mean time to 90% of TOF was 2.8 ± 1.0 minutes Conclusions: Patients undergoing robotic prostatectomy had medical co-morbidities which should take preoperative evaluation and management The procedure had minimal clinically effects to pulse, blood pressure and PetCO2 Keywords: Anesthesia, robotic-assisted laparoscopic prostatectomy tiền liệt tận gốc robot da Vinci bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Bình Dân thời gian từ tháng 11/2016 đến Ung thư tuyến tiền liệt loại ung thư đứng tháng 09/1017 hàng thứ Mỹ theo thống kê từ 1999 – 2014 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu Theo thống kê năm 2014 có 172,258 bệnh nhân Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca với 40 bệnh chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt(7) Phẫu nhân thuật cắt toàn tuyến tiền liệt tận gốc phẫu thuật phức tạp cần tỉ mỉ với kỹ Tiến hành thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật robot đời Khám tiền mê đáp ứng yêu cầu với lợi điểm Bệnh nhân khám tiền mê trước mổ để cung cấp hình ảnh rõ nét với độ phân giải cao, ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, tăng khéo léo phẫu thuật viên, giúp phối gây mê, dị ứng Đánh giá ASA, phân loại hơp tay-mắt tốt, phẫu thuật viên ngồi mổ Mallampati Xem xét hồ sơ bệnh án, kết xét tư thoải mái Năm 2011, có khoảng 113.000 nghiệm tiền phẫu Giải thích cho bệnh nhân phẫu thuật thực toàn giới(9) thuận lợi, tác dụng không mong muốn, Kế hoạch gây mê cho phẫu thuật robot nguy phương pháp vô cảm tương tự phẫu thuật nội soi, nhiên có Dẫn đầu trì mê vấn đề người gây mê cần ý trình Phương tiện theo dõi: nhịp tim, điện tim phẫu thuật bao gồm: tư Trendelenburg (ECG), huyết áp không xâm lấn, độ bảo hòa oxy bệnh nhân, hấp thu CO2 bơm ổ bụng, máu mao mạch (SpO2), PetCO2, TOF Watch với không gian bị hạn chế cách tay robot chuẩn hóa máy trước tiêm thuốc Dẫn đầu máu tổn thương nội tạng(2) Thế sufentanil tĩnh mạch, propofol nằm Trendelenburg cộng với thời gian mổ kéo sevoflurane, rocuronium atracurium tùy dài làm ảnh hưởng thông số hoạt động vào tình trạng bệnh lý kèm theo Đặt nội khí máu lên não, hơ hấp huyết động học(7,8) quản đạt TOF = Duy trì mê Bệnh viện Bình Dân bắt đầu sử dụng robot sevoflurane, trì giảm đau sufentanil phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt từ tháng tĩnh mạch, trì dãn để đạt TOF = 11/2016 chưa có nghiên cứu ghi nhận gây trình phẫu thuật Hóa giải dãn tiêm mê phẫu thuật robot Do chúng cuối mổ với liều sugammadex 2mg/kg tiêm tiến hành nghiên cứu nhằm ghi nhận, tĩnh mạch 10 giây đánh giá kết gây mê phẫu thuật cắt Tư tuyến tiền liệt tận gốc robot Sau đặt trocar, bệnh nhân đặt tư ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Trendelenburg 450 cách từ từ tiến Đối tượng nghiên cứu hành docking robot Tư bệnh nhân khơng Bệnh nhân có định phẫu thuật cắt tuyến 78 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 thay đổi sau docking robot Giữ áp lực bơm CO2 mức không 15 mmHg Các biến số thu thập Thời gian gây mê: tính từ lúc dẫn đầu đến tắt thuốc mê (phút) Thời gian phẫu thuật: tính từ rạch da đến hoàn thành khâu da (phút) Thời gian tĩnh mê: tính từ lúc tắt thuốc mê đến bệnh nhân gọi mở mắt (phút) Thời gian rút nội khí quản: tính từ tắt thuốc mê đến bệnh nhân có định rút nội khí quản Thời gian đặt TOF Watch 90%: tính từ hóa giải dãn sugammadex đến TOF đạt 90% Thay đổi mạch, huyết áp sau đặt bệnh nhân tư Trendelenburg 450 bơm CO2 phút PetCO2 ghi nhận thời điểm trước sau bơm CO2 30 phút, 60 phút 120 phút Phương pháp xử lý số liệu Xử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Nghiên cứu Y học 13,3% Độ chênh lệch hemoglobin (hb) trước sau mổ có trung vị 1,2 g/dl, nhỏ 0,5 g/dl lớn 4,6 g/dl Đặc điểm gây mê Trung vị thời gian gây mê 290,0 phút, ngắn 160 phút dài 640 phút Lượng sufentanil có trung vị 100 mcg, lượng thuốc sử dụng 55 mcg nhiều 600 mcg Lượng rocuronium có trung vị 100,0 mg, 60 mg nhiều 220 mg Trung vị lượng sevoflurane sử dụng 72,5 ml, 40 ml nhiều 155 ml Sau bệnh nhân tư Trendelenburg 45 bơm CO2 phút, mạch có xu hướng giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút (p = 0,04), huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg (p = 0,66) Chúng ghi nhận có (10%) trường hợp có mạch chậm bơm ổ bụng Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) BMI (kg/m ) TB ± ĐLC 65,7 ± 8,1 59,8 ± 8,3 163,3 ± 4,8 22,5 ± 3,3 Tối thiểu 50 45 155 16,5 Tối đa 80 75 173 29,3 Phân loại sức khỏe ASA I, II, III chiếm tỷ lệ 25%, 57,5% 17,5% Bệnh lý kèm theo bao gồm: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 45%, bệnh mạch vành 12,5%, đái tháo đường 17,5%, suy thận 10% COPD 7,5% Đặc điểm phẫu thuật Trung vị thời gian phẫu thuật 245,0 phút, thời gian phẫu thuật ngắn 130 phút dài 610 phút Trung vị thể tích máu phẫu thuật 300,0 ml, thể tích nhỏ 100 ml nhiều 1.400 ml Chúng tơi ghi nhận có (5%) trường hợp cần truyền máu Độ chênh lệch hematocrit (hct) trước sau mổ có trung vị 3,4%, nhỏ 0,4% lớn Biểu đồ Sự thay đổi PetCO2 theo thời gian PetCO2 tăng dần sau bơm ổ bụng, đạt 34,9 mmHg sau 30 phút 37,4 mmHg sau 60 phút so với mức ban đầu 31,0 mmHg Mức PetCO2 trì ổn định mức 37,2 mmHg sau 120 phút Bảng Đặc điểm hậu phẫu Thời gian (phút) TB ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Thời gian đạt TOF 90% 2,8 ±1,0 Thời gian tỉnh mê 20,4 ± 10,2 10 55 Thời gian rút nội khí quản 20,8 ±13,9 10 60 Thời gian chuyển trại 203,3 ± 56,6 120 360 Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot phẫu thuật lớn kéo dài bệnh nhân có thời gian tỉnh mê rút nội khí quản trung bình khoảng 20 phút chuyển 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trại trung bình sau khoảng 3,5 BÀN LUẬN Kết nghiên cứu ghi nhận đặc điểm 40 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot có tuổi trung bình 65,7 ± 8,1 tuổi, lớn 80 tuổi Bệnh nhân có BMI trung bình 22,5 ± 3,3 kg/m2, lớn 29,3 kg/m2 Trong nghiên cứu Danic cs(11) (2007) 1.500 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhận 60,3 tuổi, lớn 79 tuổi BMI trung bình dân số nghiên cứu 27,3 kg/m2 Tuổi trung bình bệnh nhận ung thư tuyến tiền liệt cao, cần khai thác tầm sốt bệnh lý tim mạch, hơ hấp nội tiết Xét nghiệm thường qui điện tim, X-quang ngực, ion đồ hematocrit nhằm tầm soát bệnh lý thiếu máu tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu Đối với bệnh nhân béo phì (BMI > 23 kg/m2 người châu Á) cần đặc biệt ý, bệnh nhân nhân có nguy đặt nội khí quản khó, nguy bệnh mạch vành, bệnh lý hô hấp đái tháo đường(1) Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot làm giảm thời gian nằm viện, giảm máu, giảm đau hồi phục nhanh(4) Tại Hoa Kỳ, thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật viên có kinh nghiệm 2,5 giờ, lượng máu khoảng 150 đến 250 ml(8) Trong nghiên cứu ghi nhận trung vị thời gian phẫu thuật 245,0 phút, thời gian phẫu thuật ngắn 130 phút dài 610 phút Trung vị thể tích máu phẫu thuật 300,0 ml, thể tích nhỏ 100 ml nhiều 1.400 ml Chúng tơi ghi nhận có (5%) trường hợp cần truyền máu Tại Hoa Kỳ, Danic cs(11) (2007) ghi nhận có khoảng 1% (15/1500) trường hợp cần truyền máu phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot Kế hoạch gây mê phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot cần ý đến vấn đề quan trọng bệnh nhân nằm tư 80 Trendelenburg hấp thu CO2 bơm ổ bụng Bệnh nhân cần theo dõi sát chức tim mạch, hô hấp, áp lực nội sọ thuyên tắc khí, đặc biệt trường hợp phẫu thuật yêu cầu tư nhiều áp lực bơm ổ bụng cao Cung lượng tim số tim đo Flotrac có xu hướng giảm nhẹ kết hợp tư Trendelenburg bơm ổ bụng(5) Điều xảy tăng kháng lực mạch máu hệ thống hậu tải dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tim Falabella cộng sử dụng siêu âm qua thực quản cho thấy tư làm tăng áp lực động mạch trung bình kháng lực mạch máu hệ thống(7) Bản thân tư Trendelenburg làm tăng cung lượng tim làm tăng hồi lưu tĩnh mạch bơm ổ bụng làm chèn ép động mạch chủ dẫn đến tăng kháng lực mạch máu kết cuối làm giảm thể tích nhát bóp cung lượng tim(7) Cần đặc biệt ý bắt đầu bơm ổ bụng, mạch chậm ngưng tim xảy Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận sau bệnh nhân tư Trendelenburg 450 bơm CO2 phút, mạch có xu hướng giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg Chúng tơi ghi nhận có (10%) trường hợp có mạch chậm bơm ổ bụng Kalmar cs(12) (2010) ghi nhận mạch giảm từ 68 lần/phút xuống 60 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 33,7 mmHg sau chuyển tư Trendelenburg bơm ổ bụng phút Tuy nhiên, Danic cs(11) (2007) ghi nhận kết hợp tư Trendelenburg 450 áp lực bơm ổ bụng 20 mmHg làm giảm huyết áp trung bình 17%, nhịp tim giảm 21% cung lượng tim giảm 37% CO2 có độ khuếch tán cao, CO2 hấp thu từ khoang phúc mạc vào máu với độ khuếch tán khoảng 700 mmHg Tuy nhiên, việc hấp thu bị hạn chế hàng rào mao mạch phúc mạc diện tích tiếp xúc bề mặt, đó, tăng thơng khí trung bình đáp ứng với tăng CO2 hấp thu PetCO2 vượt ngưỡng 40 – 60 mmHg, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học số bệnh nhân bị bệnh hô hấp béo phì PetCO2 đạt 60 – 70 mmHg Tăng CO2 mức dẫn đến rối loạn nhịp tim tăng huyết áp Một số trường hợp tăng mức bắt buộc phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở(2) Chúng ghi nhận giá trị PetCO2 trung bình ban đầu 31,0 mmHg, sau bơm ổ bụng giá trị tăng lên 34,9 mmHg sau 30 phút, 37,4 mmHg sau 60 phút đạt 37,2 mmHg sau 120 phút Kalmar cs(12) (2010) ghi nhận PetCO2 tăng từ 30,9 mmHg lúc ban đầu lên mức trung bình 35,9 mmHg suốt tư Trendelenburg KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot cho thấy tính an tồn, khả thi bắt đầu phát triển bệnh viện Bình Dân Bệnh nhân phẫu thuật có đặc điểm lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo, cần tầm soát kiểm soát tốt trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot cho thấy ảnh hưởng đến mạch huyết áp, PetCO2 giới hạn kiểm soát TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahlering T, Eichel L, Edwards R, et al (2005) Impact of obesity on clinical outcomes in robotic prostatectomy Urology, 65: p.740-744 10 11 Baltayian S (2008) A brief review: anesthesia for robotic prostatectomy J Robotic Surg, 2: p.59-66 D'Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, et al (2009) A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy J Clin Anesth, 21: p.322-328 Darlong V, Kunhabdulla NP, Pandey R (2012) Hemodynamic changes during robotic radical prostatectomy Saudi J Anaesth, 6: p.213-218 Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Cancer Institute (2017) United States Cancer Statistics: 1999–2014 Incidence and Mortality Web-based Report Falabella A, Moore-Jeffries E, et al (2007) Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy: a trans-oesophageal Doppler probe study J Med Robotics Comput Assist Surg, 3: p.312-315 Giri S, Sarkar DK (2012) Current status of robotic surgery Indian J Surg, 74: 242-247 Goswami S, Kumar PA, et al (2010) Anesthesia for Robotically In: Ronald d Miller Miller’s Anesthesia, 8th edition, Saunders W.B Company, Philadelphia p.2581-2597 Intuitive Surgical (2011) Annual Report 2011 Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, (2010) Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy BJA, 104: p.433-439 Michael JD, Chow M, Alexander G (2007) Anesthesia considerations for robotic-assisted laparoscopic J Robotic Surg, 1: p.119-123 Ngày nhận báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 81 ... (15/1500) trường hợp cần truyền máu phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot Kế hoạch gây mê phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot cần ý đến vấn đề quan trọng bệnh nhân nằm tư 80 Trendelenburg... mức trung bình 35,9 mmHg suốt tư Trendelenburg KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc robot cho thấy tính an tồn, khả thi bắt đầu phát triển bệnh viện Bình Dân Bệnh nhân phẫu thuật có... 172,258 bệnh nhân Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với 40 bệnh chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt( 7) Phẫu nhân thuật cắt toàn tuyến tiền liệt tận gốc phẫu thuật phức tạp cần tỉ mỉ với kỹ Tiến hành thuật