Hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BĨ MẠCH THẦN KINH   TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC   Đào Quang nh*, Vũ văn Ty**  TĨM TẮT  Đặt  vấn  đề:  Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) bệnh lý ác tính hàng đầu trên hệ tiết niệu ở nam giới. Phẫu  thuật triệt căn thường là một chọn lựa đối với giai đoạn còn khu trú trên những bệnh nhân có dự hậu sống còn  trên 10 năm.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương sau  mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng  trên.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân  sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương.  Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mơ tả hàng loạt ca. Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần  kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư TTL giai đoạn khu trú T1‐2. Chức năng cương được  ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau  mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng sự phục hồi với bảo tồn 1 bên và 2 bên.  Kết quả: Tổng cộng 14 TH trong đó 3 TH (21,4%) bảo tồn 1 bên và 11 TH (78,6%) bảo tồn 2 bên. Chức  năng kiểm sốt đi tiểu sau cắt TTL: 12 TH (85,7%) khơng rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức  năng tình dục sau phẫu thuật: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi  trung bình.  Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm sốt nước tiểu và phục hồi chức năng  cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên.  Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh  ABSTRACT  EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL  PROSTATECTOMY   Dao Quang Oanh, Vu Van Ty   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 320 ‐ 327  Introduction:  Prostate  cancer  is  the  first  malignant  tumor  of  the  urinary  system  in  male.  Radical  prostatectomy is a choice for the localized stages in patients with life expectancy more than 10 years. Nowadays,  treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are the two  main problems to be solved. Neuro‐vascular preservation techniques help reduce these complications.  Objectives:  Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after  surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction.  Patients and methods: Serial cases, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation were  performed in localized prostate  cancer  (stage  T1‐2).  Erectile  function  were  evaluated  and  compared  before  and  after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We noticed the  difference between unilateral and bilateral nerve preservation.  Results: In total, 14 cases of nerve preservation including 3 cases (21.4%) of unilateral preservation and 11   Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Phòng Nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến, BV Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang nh  ĐT: 0955012301    Email: daoquangoanh53@yahoo.com  * Chun Đề Thận ‐ Niệu  321 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 cases  (78.6%)  of  bilateral  preservation.  Urinary  continence  after  surgery:  12  cases  (85.7%)  of  complete  continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. Sexual function after surgery: 11 cases (78.6%) good  and fairly good, 3 cases (21.4%) average results.  Conclusions:  Neuro‐vascular  bundles  preservation  contribute  to  the  recovery  of  urinary  continence  and  erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation.  Keywords: Radical prostatectomy, nerve‐sparing.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư diễn  tiến chậm, chọn lựa phẫu thuật còn được bàn cãi  nhiều và chỉ dành cho bệnh nhân bị ung thư giai  đoạn  khu  trú,  có  triển  vọng  sống  >10  năm.  Để  nâng  cao  hiệu  quả  của  phẫu  thuật,  quan  điểm  mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất lượng  sống  sau  mổ  là:  tiểu  không  kiểm  sốt  và  đời  sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương (RLC).  Mục  đích  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  là  để  giải  quyết  hai  vấn  đề  trên.  Kỹ  thuật  bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  áp  dụng  đầu  tiên  trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Hiện  vẫn còn nhiều đề  nghị để  cải tiến kỹ  thuật  này  để tăng hiệu quả.  Hiện nay trong các cơng trình nghiên cứu về  cắt tuyến tiền liệt tận gốc (mổ mở cũng như nội  soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐ thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai  một  cách  thường  qui.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch  thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  khơng  kiểm sốt và rối loạn cương (có so sánh trước và  sau mổ).   Mục tiêu  Đánh  giá  hiệu  quả  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  khơng kiểm sốt và rối loạn cương.  Giải phẫu học  Mạng thần kinh (TK) hỗn hợp giao cảm và  phó giao  cảm  gồm  TK  chậu  và  TK  thiêng,  chi  phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi  tinh,  thể  hang.  Xuống  vùng  chậu  bé,  các  dây  TK  gồm  những  nhánh  nhỏ,  kèm  huyết  quản,  đi sát 2 bên túi tinh và tuyến tiền liệt trước khi  322 đến  tận  cùng  tại  hồnh  niệu‐dục,  cơ  thắt,  thể  hang hai bên.    Hình 1: Phân bố TK vùng chậu ở nam giới  (Kessler(8))  Cơ chế kiểm soát đi tiểu: TK thẹn (somatic),  vận  động  chủ  động:  Nhánh  nội  chậu  và  ngoại  chậu  (từ  nhân  Onuf  S2‐4)  đến  chi  phối  cơ  thắt  ngồi (vân).  Sợi TK khơng phải từ TK thẹn, nội chậu (S2– 3), đến cơ thắt vân.  TK  chậu,  vận  động  tự  động:  đóng  cổ  bàng  quang khi xuất tinh, thì chứa đựng.  Sợi cảm giác từ niệu đạo màng, cảm giác vơ  ý thức và có ý thức: khi nước tiểu kích thích gây  phản xạ đóng mở cổ bàng quang.  Chức năng tình dục  TK  thiêng,  phó  giao  cảm  (S2–4):  máu  đến  vùng chậu và cơ quan sinh dục, cương.  TK giao cảm: xuất tinh.  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Đường đi của bó mạch‐thần kinh  Sát bờ ngồi và nửa dưới tuyến tiền liệt‐ túi  tinh trên nam giới. Trên nữ giới, sự phân bố và  đường  đi  của  bó  mạch‐thần  kinh  rộng  hơn,  ở  ranh giới bàng quang‐tử cung‐trực tràng.      Hình 2: Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch‐thần  kinh (Girgi (7)).  Các  cơng  trình  về  bảo  tồn  bó  mạch‐thần  kinh trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc  Catalona(2)  là  tác  giả  có  nghiên  cứu  báo  cáo  đầu  tiên  về  bảo  tồn  bó  mạch‐thần  kinh,  nhưng  Walsh(14) thuộc ĐH Johns Hopkins mới là người  đặt  nền  móng  về  áp  dụng  giải  phẫu  học  hệ  thống thần kinh vùng chậu trong phẫu thuật cắt  tuyến  tiền  liệt  tận  gốc  nhằm  mục  đích  bảo  tồn  chức năng cương.  Catalona  và  cs  tại  ĐH  Y  Khoa  Washington  (1985):  phẫu  thuật  trên  52  bệnh  nhân  ung  thư  tuyến tiền liệt giai đoạn A‐B1, 42 bệnh nhân còn  hoạt động tình dục. 41/42 (98%) bệnh nhân còn  có thể cương nhưng chỉ 22/42 (52%) đủ để có thể  giao hợp (67%  60t). Báo cáo với số  lượng bệnh nhân nhiều hơn (1990): kết quả trên  Chun Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học 250  bệnh  nhân,  theo  dõi  tối  thiểu  6  tháng  sau  mổ, 71/112 (63%) phục hồi chức năng cương khi  bảo tồn 2 bên trong khi chỉ có 13/33 (39%) phục  hồi  nếu  bảo  tồn  1  bên.  Lựa  chọn  bệnh  nhân,  trong đó yếu tố giai đoạn tiến triển bướu là rất  quan trọng. Catalona nhấn mạnh quan điểm này  trong một bài báo  (1999)(2):  bệnh  nhân  lý  tưởng  là  tuổi  còn  trẻ  (