Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BĨ MẠCH THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC Đào Quang nh*, Vũ văn Ty** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) bệnh lý ác tính hàng đầu trên hệ tiết niệu ở nam giới. Phẫu thuật triệt căn thường là một chọn lựa đối với giai đoạn còn khu trú trên những bệnh nhân có dự hậu sống còn trên 10 năm.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương sau mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng trên. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mơ tả hàng loạt ca. Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư TTL giai đoạn khu trú T1‐2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng sự phục hồi với bảo tồn 1 bên và 2 bên. Kết quả: Tổng cộng 14 TH trong đó 3 TH (21,4%) bảo tồn 1 bên và 11 TH (78,6%) bảo tồn 2 bên. Chức năng kiểm sốt đi tiểu sau cắt TTL: 12 TH (85,7%) khơng rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức năng tình dục sau phẫu thuật: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi trung bình. Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm sốt nước tiểu và phục hồi chức năng cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên. Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh ABSTRACT EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL PROSTATECTOMY Dao Quang Oanh, Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 320 ‐ 327 Introduction: Prostate cancer is the first malignant tumor of the urinary system in male. Radical prostatectomy is a choice for the localized stages in patients with life expectancy more than 10 years. Nowadays, treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are the two main problems to be solved. Neuro‐vascular preservation techniques help reduce these complications. Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction. Patients and methods: Serial cases, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation were performed in localized prostate cancer (stage T1‐2). Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We noticed the difference between unilateral and bilateral nerve preservation. Results: In total, 14 cases of nerve preservation including 3 cases (21.4%) of unilateral preservation and 11 Khoa Niệu B, BV Bình Dân ** Phòng Nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang nh ĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com * Chun Đề Thận ‐ Niệu 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 cases (78.6%) of bilateral preservation. Urinary continence after surgery: 12 cases (85.7%) of complete continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. Sexual function after surgery: 11 cases (78.6%) good and fairly good, 3 cases (21.4%) average results. Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation contribute to the recovery of urinary continence and erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation. Keywords: Radical prostatectomy, nerve‐sparing. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư diễn tiến chậm, chọn lựa phẫu thuật còn được bàn cãi nhiều và chỉ dành cho bệnh nhân bị ung thư giai đoạn khu trú, có triển vọng sống >10 năm. Để nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, quan điểm mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất lượng sống sau mổ là: tiểu không kiểm sốt và đời sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương (RLC). Mục đích của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh là để giải quyết hai vấn đề trên. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh áp dụng đầu tiên trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Hiện vẫn còn nhiều đề nghị để cải tiến kỹ thuật này để tăng hiệu quả. Hiện nay trong các cơng trình nghiên cứu về cắt tuyến tiền liệt tận gốc (mổ mở cũng như nội soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐ thần kinh vẫn chưa được triển khai một cách thường qui. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương (có so sánh trước và sau mổ). Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương. Giải phẫu học Mạng thần kinh (TK) hỗn hợp giao cảm và phó giao cảm gồm TK chậu và TK thiêng, chi phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, thể hang. Xuống vùng chậu bé, các dây TK gồm những nhánh nhỏ, kèm huyết quản, đi sát 2 bên túi tinh và tuyến tiền liệt trước khi 322 đến tận cùng tại hồnh niệu‐dục, cơ thắt, thể hang hai bên. Hình 1: Phân bố TK vùng chậu ở nam giới (Kessler(8)) Cơ chế kiểm soát đi tiểu: TK thẹn (somatic), vận động chủ động: Nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ nhân Onuf S2‐4) đến chi phối cơ thắt ngồi (vân). Sợi TK khơng phải từ TK thẹn, nội chậu (S2– 3), đến cơ thắt vân. TK chậu, vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh, thì chứa đựng. Sợi cảm giác từ niệu đạo màng, cảm giác vơ ý thức và có ý thức: khi nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Chức năng tình dục TK thiêng, phó giao cảm (S2–4): máu đến vùng chậu và cơ quan sinh dục, cương. TK giao cảm: xuất tinh. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Đường đi của bó mạch‐thần kinh Sát bờ ngồi và nửa dưới tuyến tiền liệt‐ túi tinh trên nam giới. Trên nữ giới, sự phân bố và đường đi của bó mạch‐thần kinh rộng hơn, ở ranh giới bàng quang‐tử cung‐trực tràng. Hình 2: Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch‐thần kinh (Girgi (7)). Các cơng trình về bảo tồn bó mạch‐thần kinh trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc Catalona(2) là tác giả có nghiên cứu báo cáo đầu tiên về bảo tồn bó mạch‐thần kinh, nhưng Walsh(14) thuộc ĐH Johns Hopkins mới là người đặt nền móng về áp dụng giải phẫu học hệ thống thần kinh vùng chậu trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nhằm mục đích bảo tồn chức năng cương. Catalona và cs tại ĐH Y Khoa Washington (1985): phẫu thuật trên 52 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn A‐B1, 42 bệnh nhân còn hoạt động tình dục. 41/42 (98%) bệnh nhân còn có thể cương nhưng chỉ 22/42 (52%) đủ để có thể giao hợp (67% 60t). Báo cáo với số lượng bệnh nhân nhiều hơn (1990): kết quả trên Chun Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học 250 bệnh nhân, theo dõi tối thiểu 6 tháng sau mổ, 71/112 (63%) phục hồi chức năng cương khi bảo tồn 2 bên trong khi chỉ có 13/33 (39%) phục hồi nếu bảo tồn 1 bên. Lựa chọn bệnh nhân, trong đó yếu tố giai đoạn tiến triển bướu là rất quan trọng. Catalona nhấn mạnh quan điểm này trong một bài báo (1999)(2): bệnh nhân lý tưởng là tuổi còn trẻ (