Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (RLC). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BĨ MẠCH THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC Đào Quang nh*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Văn Thành Trung* TĨM TẮT Đặt vấn đề: So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng quang (BQ) rất cao. Đối với ung thư đã xâm lấn lớp cơ thì cắt bàng quang tận gốc là phẫu thuật được chọn lựa. Tuy nhiên gần đây, ngay cả đối với giai đoạn chưa xâm lấn cơ nhưng có nguy cơ cao thì phẫu thuật trên vẫn được khuyến cáo. Tạo hình thay thế bàng quang là phương thức nên làm khi cắt bàng quang. Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần tăng cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật. ‐ Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương (RLC). Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mơ tả. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư BQ giai đoạn T1 nguy cơ cao và T2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng. Kết quả: Tổng cộng có 28 TH bảo tồn bó mạch thần kinh. Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi (39 – 74). 18 bệnh nhân khơng RLC và 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. Sau mổ: Chức năng kiểm sốt đi tiểu 26 TH (92%) tốt, 2 TH (7,3%) trung bình. Chức năng tình dục 12 TH (42,9%) tốt, 6 TH (21,4%) khá, 7 TH (25%) trung bình và 6 TH (21,4%) xấu. Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm sốt nước tiểu và phục hồi chức năng cương sau mổ. Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh, tiểu khơng kiểm sốt, rối loạn cương. ABSTRACT EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL CYSTECTOMY Đao Quang Oanh, Nguyen Dao Thuan, Van Thanh Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 287 ‐ 293 Introduction: Comparing to other countries in the world, the rate of bladder cancer is quite high in Vietnam. Radical cystectomy is recommended for muscle‐invasive bladder cancer. However, recently, it is also a choice for non muscle‐invasive stage but high‐risk tumors. Bladder replacement should be performed after cystectomy. The problem now is focused on quality of life. Neuro‐vascular preservation techniques help to improve quality of life after surgery. ‐ Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction (ED). Patients and methods: Prospective, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation was * Khoa Niệu B, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 performed in radical surgery of bladder cancer high risk stage T1 and stage T2. Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. The urinary continence and erectile function was evaluated after 6 months. Results: In total, 28 cases of nerve preservation. Mean age = 58.1 ± 10.7 years (39‐74). Preop: 18 patients no ED and 10 patients with mild ED. Postop: Urinary continence: 26 cases (92%) good, 2 cases (7.3%) moderate results Sexual function 12 cases (42.9%) good, 6 TH (21.4%) fairly good, 7 cases (25%) moderate và 6 cases (21.4%) bad results. Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation contribute to the recovery of urinary continence and erectile function after surgery. Key words: radical cystectomy, nerve‐sparing, urinary incontinence, erectile dysfunction ĐẶT VẤN ĐỀ So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng quang rất cao. Ung thư bàng quang hiện nay vẫn là ung thư hàng đầu của hệ tiết niệu trên bệnh nhân nhập viện(3). Khác hẳn ung thư tuyến tiền liệt mà đa số diễn tiến chậm, ung thư bàng quang có diễn tiến nhanh hơn nhiều và có nguy cơ tử vong cao hơn. Nhiều thống kê trên thế giới trong lĩnh vực phẫu nghiệm tử thi cho thấy hầu như khơng có phát hiện tình cờ ung thư bàng quang trên người tử vong. Do ung thư bàng quang có tỷ lệ tái phát cao nên quan điểm chung hiện nay là khi chân bướu đã đến lớp cơ thành bàng quang thì nên cắt bỏ bàng quang. Để tăng dự hậu sống còn, nhiều tác giả còn khun nên cắt bỏ sớm bàng quang ngay cả khi bướu còn trong giai đoạn chưa xâm lấn cơ nếu là ung thư ở nhiều vị trí, biệt hóa kém, tái phát hay có hiện diện bướu dẹt Carcinoma In Situ. Trở ngại đối với việc chấp nhận phẫu thuật là chất lượng sống sau mổ. Phương pháp tạo hình bàng quang thay thế đã được thực hiện 20 năm nay tại bệnh viện Bình Dân, đã gòp phần giài quyết được vấn đề tiểu tiện cho bệnh nhân(3). Yêu cầu về chất lượng sống ngày càng cao đặt thêm vấn đề về đời sống tình dục sau mổ. Walsh(17) đã chứng minh rằng rối loạn cương sau mổ là do tổn thương bó mạch‐thần kinh đến thể hang đi sát bên bờ ngồi tuyến tiền liệt. Kỹ thuật bảo tồn thần kinh được áp dụng đầu tiên trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc, 288 sau này kỹ thuật này được triển khai trong cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế(6). Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh có 2 tác dụng: (1) giúp tăng thêm hiệu quả kiềm chế nước tiểu, (2) góp phần bảo vệ chức năng cương. Hiện nay BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh vẫn chưa được triển khai một cách thường qui. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương (có so sánh trước và sau mổ). Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu khơng kiểm sốt và rối loạn cương. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh ‐ Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang giai đoạn T1 nguy cơ cao (nhiều bướu, tái phát, biệt hóa kém) và T2 (chân bướu chưa xâm lấn đến lớp cơ ngồi thành bàng quang) có chỉ định cắt tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế, có chức năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên (khơng RLC hoặc chỉ RLC nhẹ). Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Chức năng kiểm sốt nước tiểu ‐ Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến nặng: có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống. Tùy theo mức độ kiểm sốt được nước tiểu, ban ngày và ban đêm, mà phân làm 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu (1) theo tiêu chuẩn mà chúng tơi đã đề ra trong cơng trình tạo hình bàng quang bằng ruột. Thường thì sự phục hồi diễn tiến chậm ở tháng đầu tiên, khi bàng quang còn tiết nhiều chất nhày và còn những cơn co thắt tự phát. Sau đó thay đổi nhanh dần và đến tháng thứ 6, đa số bàng quang tân tạo ổn định. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mơ tả, có can thiệp lâm sàng và khơng có nhóm chứng. Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu ‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân. ‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số điểm IIEF‐5). ‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Qui trình kỹ thuật trong lúc phẫu thuật Một số điều cần tuân thủ để tránh tổn thương bó mạch‐thần kinh trong khi mổ. Thật sự rất khó nhìn rõ được bó mạch‐thần kinh. Điều cốt yếu là cần bám sát mặt ngồi tuyến tiền liệt vả giới hạn tối đa sử dụng dao điện. Qui trình thao tác lần lượt như sau: ‐ Phẫu tích cẩn thận, khơng dùng dao đốt điện. ‐ Vào mặt trước‐bên tuyến tiền liệt. ‐ Cắt cột cẩn thận tĩnh mạch lưng. ‐ Tổn thương tối thiểu dây chằng mu‐tuyến tiền liệt. ‐ Cắt xẻ lá trên của mạc nội chậu, không phạm dây chằng mu‐tuyến tiền liệt ‐ Xẻ lá dưới và vén đẩy bó mạch‐thần kinh ra ngồi thành bên tuyến tiền liệt. ‐ Định vị và khâu cột mạng tĩnh mạch Santorini, cắt cao ở khoảng giữa tuyến tiền liệt ‐ Tiếp tục phẫu thuật còn lại: bóc tách và cắt lấy trọn tuyến tiền liệt sau đó là cả bàng quang. ‐ Bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên. ‐ Phần cắt bỏ bàng quang và nạo hạch tiến hành như bình thường. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng kiểm sốt nước tiểu. Tốt Trung bình Ban ngày có lúc Kiểm sốt hồn khơng kiểm sốt tồn ban ngày, không ban được, ban đêm không đêm Xấu Khơng kiểm sốt ngày lẫn đêm Chức năng tình dục Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng tình dục (IIEF‐5)(12) để đánh giá chức năng cương của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại trừ khơng đưa vào nghiên cứu nếu như bệnh nhân thuộc nhóm rối loạn cương nặng, trung bình, trung bình nhẹ. Bảng 2. Mức độ RLC được xếp theo tổng số điểm IIEF‐5 RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ 5–7 điểm – 11 điểm 12 – 16 điểm RLC nhẹ Không RLC 17 – 21 điểm 22 – 25 điểm So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ. Bảng 3. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tình dục dựa trên sự thay đổi RLC. Tốt Khá Trung bình Xấu Giảm Giữ nguyên Giảm Giảm hai bậc (trừ tốt bậc RLC trung bình nhiều nhẹ) 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình sau phẫu thuật = 16,41 ± 6,3 điểm. KẾT QUẢ Số liệu chung Bảng 7. Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt BQ tận gốc (số TH (%)) Tổng cộng 28 bệnh nhân. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 39 tuổi, lớn tuổi nhất: 74 tuổi. Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi. Trước mổ Sau mổ Đánh giá Khơng RLC = (38,9%) Tốt RLC nhẹ = (27,8%) Khá RLC trung bình nhẹ = (16,7%) Trung bình RLC trung bình = (16,7%) Xấu RLC nhẹ = (50%) Tốt RLC trung bình nhẹ = (10%) Khá RLC trung bình = (40%) Trung bình Khơng RLC Số lượng bênh nhân đơng nhất ở lứa tuổi 50 ‐ 70 tuổi. 18 TH Bảng 4. Phân phối bệnh nhân theo tuổi. Lứa tuổi Số TH (%) 50 – 60 < 50 tuổi tuổi (21,43) 12 (42,86) 60 – 70 tuổi (17,86) > 70 tuổi Tổng (17,86) 28 (100) Chức năng tình dục trước phẫu thuật 18 bệnh nhân khơng RLC trước mổ. 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. Bảng 5. Chức năng tình dục trước phẫu thuật (theo độ tuổi) Chức tình dục Tuổi bệnh nhân Số TH < 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi Tỷ lệ (%) Không RLC 12 18 (64,3) RLC nhẹ 5 10 (35,7) Kết quả chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Chức năng kiểm soát nước tiểu 26 bệnh nhân (92%) kiểm sốt nước tiểu được hồn tồn ban ngày, thinh thoảng còn són tiểu ban đêm khi ngủ qn. Chỉ có 2 bệnh nhân (7,3%) là còn chưa tiểu són về đêm. Bảng 6. Chức năng kiểm sốt nước tiểu sau khi cắt BQ tận gốc. Chức kiểm soát nước tiểu Số TH (%) Tốt 26 (92,7) Trung bình (7,3) Chức năng tình dục sau phẫu thuật Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước phẫu thuật = 22,15 ± 7,6 điểm. 290 RLC nhẹ 10 TH Kết quả cho thấy có 18/28 bệnh nhân (64,9%) phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó có 12 bệnh nhân (42,9%) phục hồi tốt, 6 bệnh nhân (21,4%) phục hồi khá. 7 bệnh nhân (25%) thuộc nhóm trung bình và 6 bệnh nhân (21,4%) thuộc nhóm xấu. Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,043