Nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương trong mổ cắt tuyến tiền liệt toàn bộ và cắt bàng quang toàn bộ có tạo hình bàng quang thay thế do ung thư

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu bệnh hệ tiết niệu đứng thứ hai bệnh ung thư nam giới [1], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9% ung thư phát hàng năm nam giới sau ung thư phổi (17%) [2], [3] Tuy nhiên loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác theo địa lý, chủng tộc Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung 75,3/100.000 nam giới, tỷ lệ tử vong 22,7/100.000 [4] Ở Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 97,2/100.000 nam giới tỷ lệ tử vong 33,8/100000 Năm 2000 tỷ lệ tương ứng 141,4/100.000 35,1/100.000 tỷ lệ chung toàn giới 75,9/100000 15,9/100000 nam giới [2], [ 5] Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt theo thống kê số tác giả năm gần đây, tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng Ở giai đoạn 1995-1996 tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt 1,52,3/100000 nam giới tới năm 2002 2,3-2,5/100000 nam giới [6], [7] Với tiến khoa học kỹ thuật ung thư tiền liệt tuyến ngày phát sớm, việc phát sớm có ý nghĩa quan trọng điều trị bệnh Đối với ung thư giai đoạn T1, T2 có định phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến toàn bộ, phẫu thuật ngày thực thường quy bệnh viện lớn cho kết tốt Ung thư bàng quang bệnh thường gặp loại u đường tiết niệu Ở Mỹ hàng năm gặp khoảng 50 nghìn người mắc bệnh Việt Nam xu hướng bệnh nhân u bàng quang tăng cao năm gần theo phát triển cơng nghiệp hóa chất Tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 2000 – 2002) phẫu thuật cho 427 bệnh nhân ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ cao loại ung thư đường tiết niệu U bàng quang giai đoạn sớm u chưa xâm lấn vào lớp bàng quang căt nội soi điều trị hóa chất, u xâm lấn vào lớp bàng quang có định căt bàng quang tồn Phẫu thuật cắt bàng quang toàn phẫu thuật lớn bao gồm cắt bỏ bàng quang, tuyến tiền liệt túi tinh nam giới có khơng tạo hình bàng quang thay Hạn chế việc bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương dẫn tới ảnh hưởng chức cương dương đái không tự chủ sau mổ bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn sớm T1, T2 cắt bàng quang tồn ung thư có tạo hình bàng quang thay Những năm gần có số tác giả nước nghiên cứu vấn đề có nhận xét ban đầu, nhiên chưa có tính hệ thống theo dõi thời gian dài với số lượng bệnh nhân lớn nên kết hạn chế Do chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương mổ cắt tuyến tiền liệt tồn cắt bàng quang tồn có tạo hình bàng quang thay ung thư” Với đề tài nghiên cứu nhằm đạt hai mục đích sau: Nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương mổ cắt tuyến tiền liệt toàn cắt bàng quang toàn có tạo hình bàng quang thay ung thư Đánh giá kết bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt 1.1.1 Hình thể ngồi Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh cụt, đáy phía có góc tù - Mặt trước: Gần phẳng lồi theo chiều ngang, hướng trước lên - Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống sau, lồi, chia thành thuỳ rãnh giữa, rõ phía - Hai mặt bên lồi hai hướng - Một đáy chia gờ ngang (mép trước tinh) thành sườn: + Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống trước, phía trước có lỗ niệu đạo sau bao quanh thắt trơn + Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống sau, chia thành phần vết ngang sâu, cong, lõm trước, có hợp lưu túi tinh ống dẫn tinh sâu xuống tạo nên ống phóng tinh Vùng lõm xuống bao gồm: Mép trước tinh phía trước, gờ ngang sau phía sau, mép sau tinh bị sẻ TTL - Đỉnh phía dưới, mõm tiền liệt tuyến có lỗ niệu đạo xẻ vào mặt sau TTL người lớn đo khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm Cân nặng khoảng 20 gram Nó bao bọc hoàn toàn bao tiếp hợp mỏng, giàu sợi trơn sợi chun Chúng tạo nên sâu khoang cách biệt nhánh tuyến [8], [9], [10] Hình 1.1: Hình thể ngồi TTL (nhìn từ mặt sau) [12] 1.1.2 Cấu trúc giải phẫu Tuyến tiền liệt tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm mô đệm xơ cơ, bề cấu trúc thực chất phân chia vùng khác mà ống xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [10], [11] Theo Mc Neal [2], [10], [11] nhu mô TTL chia làm vùng : - Vùng trước: Cấu trúc xơ khơng có cấu trúc tuyến - Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến , có ống phóng tinh qua, 8% UTTLT có nguồn gốc từ vùng Đây vùng dễ xảy trình viêm - Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên thuỳ bên tuyến xung quanh niệu đạo Đây vùng phát sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, sinh khoảng 25% UTTLT - Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau tuyến sinh khoảng 67% ung thư biểu mô TTL - Vùng quanh tuyến niệu đạo Hình 1.2: Các vùng TTL theo Mc Neal [12] 1.1.3 Liên quan tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt tuyến cố định, di động hạn chế chiều trước sau cách áp sát tuyến vào khớp mu thành bụng lực ép trực tràng, phía bên TTL khơng thể di động Sự cố định tạo nên yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến - Hốc TTL, cấu tạo nên bởi: + Phía trước cân trước TTL (puboprostatic ligament) + Phía sau tạo nên cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng + Cân đáy chậu (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàng quang tiền liệt tuyến (lateral pelvic fascia), cân bao phủ nâng hậu môn, tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL mặt trước trước bên Mặt bên liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch trước hai bên bàng quang TTL có nhánh đám rối tĩnh mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu Trên thực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấy tuyến là: Cân đáy chậu cân Denonvilliers Hình 1.3: Liên quan tuyến tiền liệt [12] - Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan TTL với tĩnh mạch đám rối Santorini khó khăn cho phẫu thuật TTL Đám rối bao quanh mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nối với phía dưới.Trên thực tế người ta nhận lớp tuỳ theo lớp trội + Lớp nơng hình thoi nhận hai tĩnh mạch trước bàng quang, xuống hai dây chằng mu bàng quang, có vòng nối nhánh với tĩnh mạch sau xương mu Đám rối tĩnh mạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL Tĩnh mạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực hình thoi nơng, cực hình thoi tạo nên hợp lưu TM lưng sâu dương vật chui qua khớp mu, thành bên hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹn qua nâng hậu môn + Lớp tĩnh mạch sâu đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh chung với đỉnh hình thoi nơng tương ứng với tận TM lưng sâu dương vật Đỉnh tạo nên từ TM lớn bên bàng quang TTL phía trên, phía nguyên uỷ sâu TM thẹn Mặt sau lớp sâu nhận nhiều mạch máu, mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt khác nhận máu từ từ TM hành hang, hai nhóm TM ngăn cách vùng vô mạch ngang mức niệu đạo màng, lớp mà người ta bộc lộ rõ cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [8], [10], [13], [14] - Liên quan chung: + Về phía trước: TTL mặt sau khớp mu liên quan với đám rối Santorini mô tả + Về phía sau: Tuyến liên quan đường với trực tràng ngăn cách cân Denonviliers Ở bên tuyến, cân chứa túi tinh đoạn tận ống dẫn tinh Đây vùng thao tác SATT kim sinh thiết tuyến tiền liệt qua để lấy mẫu ST + Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu + Về phía trên: Nửa sau mặt tuyến liên quan với nơi hội tụ ống dẫn tinh túi tinh, thành phần nằm cân Denonvilliers, cân chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau Nửa trước mặt tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến tiền liệt xảy vùng thường đè ép lỗ niệu quản Đường tiếp cận phẫu thuật TTL qua bàng quang qua vị trí + Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại phía bình diện cân chậu mà niệu đạo màng ngang qua, phía sau có hành xốp nối với ống hậu môn trực tràng- niệu đạo [10], [15] 1.1.4 Phân bố mạch máu bạch huyết tuyến tiền liệt - Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước động mạch hạ vị, từ thân chung với động mạch thẹn trong, xa thành chậu theo hướng xuống trước vào trong, phân chia theo nhiều cách khác nhau: + Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL bao quanh bên vỏ TTL, nhánh sâu vào thành niệu đạo - Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh mặt sau TTL [10], [16] - Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết TTL kèm với mạch máu, phân biệt thành nhóm: + Nhóm chậu ngồi kèm tĩnh mạch túi ống tinh, nhận bạch huyết phần thấp TTL + Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang tận hạch hạ vị + Nhóm sau theo mạch trực tràng sinh dục mu tận hết hạch nằm phía lỗ nhóm hạch mỏm nhơ + Nhóm xuống đến mặt trước TTL đến ĐM thẹn nâng hậu môn + Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết bàng quang, bóng ống tinh, túi tinh trực tràng [2] Hình 1.4 : Động mạch cấp máu cho TTL [12] 1.2 Giải phẫu bàng quang 1.2.1 Vị trí, hình thể bàng quang Vị trí bàng quang tạng nằm phúc mạc Ở người trưởng thành rỗng, bàng quang nằm hồn tồn phần trước vùng chậu, phía trước bàng quang xương mu, phía sau tạng sinh dục trực tràng, phía hồnh chậu Khi căng đầy, bàng quang có hình cầu nằm ổ bụng 10 Hình thể bàng quang hình tứ diện tam giác với mặt: mặt trên, mặt sau mặt bên Dung tích bàng quang trung bình chứa khoảng 500ml nước tiểu mà không căng Mặt bàng quang che phủ lớp niêm mạc có màu hồng nhạt, có lỗ niệu quản đổ vào tạo với lỗ niệu đạo tạo thành tam giác bàng quang 1.2.2 Liên quan bàng quang Với phúc mạc: mặt phần đáy bàng quang phúc mạc che phủ phía sau, phúc mạc sau che phủ bàng quang phủ lên túi tinh nam giới tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục Với quan lân cận: mặt liên quan với ruột non đại tràng sigma; mặt sau liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh trục tràng; hai mặt bên liên quan với xương mu, khớp mu đám rối tĩnh mạch bàng quang mà chủ yếu khoang sau xương mu, giới hạn phía sau tuyến tiền liệt, phía ngồi bịt trong, phía mạc phủ lên mặt bên bàng quang, phía phúc mạc từ bàng quang tới thành bên chậu thành bụng trước 1.2.3 Cấu tạo thành bàng quang Gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc (khơng có vùng tam giác bàng quang), lớp lớp mạc 1.2.4 Mạch thần kinh bàng quang Động mạch bàng quang: bàng quang cấp máu mạch máu xuất phát từ động mạch chậu bao gồm: động mạch bàng quang cấp máu cho mặt phần mặt bên bàng quang Động mạch bàng quang cung cấp máu cho phần sau mặt bên bàng quang tiền liệt tuyến Nhánh động mạch trực tràng cung cấp máu cho phần đáy bàng quang Nhánh động mạch thẹn động mạch bịt 25 2.2.2 Đánh giá mổ 2.2.2.1 Phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến Bảo tồn bó mạch thần kinh bên bên Phẫu thuật viên đánh giá kích thước, vị trí giai đoạn u để tiến hành phẫu thuật bảo tồn hay bên Qui trình phẫu thuật: - Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp, đặt sonde tiểu - Rạch da đường trắng rốn, phúc mạc - Lấy hạch bịt, sinh thiết hạch tức - Rạch mở cân chậu bên - Cắt dây chằng mu – tiền liệt tuyến - Khâu cầm máu tĩnh mạch lưng dương vật - Cắt niệu đạo: cắt vừa hết thành sau niệu đạo phía sau bó mạch thần kinh - Buộc, cắt nhánh động mạch vỏ tiền liệt tuyến - Phẫu tích mặt sau tiền liệt tuyến khỏi mặt trước trực tràng - Cắt cổ bàng quang, khâu miệng nối bàng quang – niệu đạo - Đặt dẫn lưu vung mổ Đóng bụng thường quy 2.2.2.2 Phẫu thuật ung thư bàng quang Một số điều cần tuân thủ để tránh tổn thương bó mạch thần kinh mổ Điều cốt lõi cần bám sát mặt tiền liệt tuyến hạn chế sử dụng dao điện Quy trình phẫu thuật: - Phẫu thuật bộc lộ tiền liệt tuyến cẩn thận, không dùng dao điện - Vào mặt trước bên tiền liệt tuyến - Cắt tĩnh mạch lưng 26 - Tổn thương tối thiểu dây chằng mu tiền liệt tuyến - Cắt xẻ mạc nội chậu, không phạm dây chằng mu – tuyến tiền liệt - Xẻ vén đẩy bó mạch thần kinh thành bên tuyến tiền liệt - Định vị cầm máu đám rối tĩnh mạch Santorini, cắt cao khoảng tuyến tiền liệt - Bóc tách cắt trọn tuyến tiền liệt - Bảo tồn bó mạch thần kinh bên - Cắt bỏ bàng quang nạo vét hạch bình thường 2.2.3 Chức kiểm soát nước tiểu sau mổ 2.2.3.1 Phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt - Ghi nhận bệnh nhân sau mổ có rối loạn tiểu hay khơng - Nếu có rối loạn dựa số bỉm phải thay ngày, chia thành mức độ: Độ Thay từ đến bỉm Độ Thay từ đến bỉm Độ Nhiều bỉm 2.2.3.2 Phẫu thuật ung thư bàng quang Tùy theo mức độ kiểm soát nước tiểu ban ngày ban đêm mà phân làm mức độ: tốt, trung bình xấu theo tiêu chuẩn cơng trình tạo hình bàng quang ruột Kết ghi nhận từ tháng thứ sau mổ tạo hình bàng quang thay Tốt Kiểm sốt hồn tồn ban ngày, khơng ban đêm Trung bình Xấu Ban ngày có lúc khơng Khơng kiểm sốt kiểm soát được, ban ngày lẫn khơng 2.2.4 Chức tình dục Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế chức tình dục IIEF-5 để đánh giá chức cương dương BN trước sau phẫu thuật Loại trừ BN 27 thuộc nhóm rối loạn cương dương nặng, trung bình, trung bình nhẹ RLC xếp theo tổng số điểm IIEF-5 Câu hỏi IIEF-5 (International Index of Erectile Function) Mức độ tin tưởng bạn khả cương dương vật bạn cương được? Rất thấp Thấp Trung bình Tốt Rất tốt Khi dương vật cương có kích thích tình dục Số lần cương đủ cứng để giao hợp Không Chỉ vài lần Đôi (1/2 Đa số (>1/2 Luôn hay hay gần (1/2 Luôn hay hay gần (1/2 Luôn hay hay gần (