Ghép tạng là một lĩnh vực được phát triển không lâu tại Việt Nam đặc biệt là ghép tạng từ người cho chết não. Tại Việt Nam, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam đã thông qua Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác tức luật số 752006QH11 ngày 29112006 1. Luật này có hiệu lực từ 01072007 và tới năm 2008 ca ghép tạng đầu tiên từ người cho chết não đã được thực hiện. Cụ thể: Ngày 23 tháng 4 năm 2008 ca ghép thận đầu tiên từ người cho chết não được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Ngày 22 tháng 5 năm 2010 ca ghép gan đầu tiên từ người cho chết não được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức. Ngày 17 tháng 6 năm 2010 tháng năm ca ghép tim đầu tiên từ người cho chết não được thực hiện tại bệnh viện 103, Học viện quân Y, Bộ Quốc Phòng. Ngày 25 tháng 4 năm 2011 ca ghép đa tạng: tim, gan, thận đầu tiên từ người cho chết não được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức Ngày 01 tháng 3 năm 2014 ca ghép khối tụy thận đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện 103, Học viện Quân Y. Ngày 22 tháng 7 năm 2015 ca ghép khối tim phổi đầu tiên từ người cho chết não được thực hiện tại bệnh viện trung ương Huế Rất nhiều bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn cuối của các bệnh tim, phổi, gan, thận...đang cần được cứu sống bằng phương pháp duy nhất là ghép tạng. Trong khi đó nguồn tạng cho từ người chết não không phải ít nhưng số trường hợp đồng ý hiến tạng từ người cho chết não lại rất hạn chế do nhiều nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân chính là người dân chưa hiểu hết vấn đề chết não và tính nhân văn của cho tạng từ người cho chết não. Nghiên cứu này ghi nhận các trường hợp cho tạng từ người cho chết não được thực hiện tại Việt Nam giai đoạn 2342008 đến 1982016
NGHIÊN CỨU NGƯỜI CHO CHẾT NÃO ĐƯỢC GIA ĐÌNH HIẾN TẠNG TẠI VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 23/4/2008 đến 19/8/2016 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm, Cao Mạnh Thấu Nguyễn Hàm Hội, Nguyễn Thị Lý, Nguyễn Thúy Hằng, Nghiêm Thúy Loan ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng lĩnh vực phát triển không lâu Việt Nam đặc biệt ghép tạng từ người cho chết não Tại Việt Nam, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam thông qua "Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác" tức luật số 75/2006/QH11 ngày 29/11/2006 [1] Luật có hiệu lực từ 01/07/2007 tới năm 2008 ca ghép tạng từ người cho chết não thực Cụ thể: Ngày 23 tháng năm 2008 ca ghép thận từ người cho chết não thực bệnh viện Chợ Rẫy Ngày 22 tháng năm 2010 ca ghép gan từ người cho chết não thực bệnh viện Việt Đức Ngày 17 tháng năm 2010 tháng năm ca ghép tim từ người cho chết não thực bệnh viện 103, Học viện quân Y, Bộ Quốc Phòng Ngày 25 tháng năm 2011 ca ghép đa tạng: tim, gan, thận từ người cho chết não thực bệnh viện Việt Đức Ngày 01 tháng năm 2014 ca ghép khối tụy thận thực bệnh viện 103, Học viện Quân Y Ngày 22 tháng năm 2015 ca ghép khối tim phổi từ người cho chết não thực bệnh viện trung ương Huế Rất nhiều bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn cuối bệnh tim, phổi, gan, thận cần cứu sống phương pháp ghép tạng Trong nguồn tạng cho từ người chết não khơng phải số trường hợp đồng ý hiến tạng từ người cho chết não lại hạn chế nhiều nguyên nhân Một nguyên nhân người dân chưa hiểu hết vấn đề chết não tính nhân văn cho tạng từ người cho chết não Nghiên cứu ghi nhận trường hợp cho tạng từ người cho chết não thực Việt Nam giai đoạn 23/4/2008 đến 19/8/2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: bệnh nhân chẩn đoán chết não có cho tạng (có thể cho tạng đa tạng ghép tạng) Việt Nam từ 23/4/2008 đến 19/8/2016 Phương pháp nghiên cứu: - Hồi cứu tiến cứu mô tả - Phương pháp ghi nhận số liệu: nhóm nghiên cứu tập hợp bệnh án người cho chết não cụ bệnh viện Việt Đức, số trường hợp bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện 103 Các trường hợp khơng có bệnh án cụ thể ghi nhận số lượng (trong tiêu nghiên cứu 1) Các trường hợp bệnh án cụ thể xác nhận qua nhiều đồng nghiệp có tham gia thực ca ghép - Số liệu xử lý theo phần mềm SPSS 20.0 Các tiêu nghiên cứu: - Số lượng bệnh nhân chẩn đoán chết não cho tạng bệnh viện toàn quốc: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy - Tuổi, giới - Nguyên nhân chết não: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt - Tiền sử bệnh: bình thường, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nghiện rượu, động kinh, bệnh động mạch vành, viêm gan, ung thư, bệnh lý tim mạch … ghi nhận có - Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đốn chết não lần 1: mê sâu theo thang điểm Glasgow (GCS: dựa vào đáp ứng: mắt (E), lời nói (V), vận động (M), thấp điểm, cao 15 điểm); cử động; đồng tử giãn; phản xạ ánh sáng; phản xạ giác mạc; phản xạ ho; phản xạ mắt – đầu, phản xạ mắt – tiền đình; test ngừng thở dương tính - Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đốn chết não lần 2: triệu chứng lâm sàng nêu thực sau chẩn đoán chết não lần - Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não lần 3: triệu chứng lâm sàng nêu thực 12 sau chẩn đoán chết não lần - Các biện pháp cận lâm sàng đánh giá chết não: điện não đồ (EEG), siêu âm doppler xuyên (TCD), chụp động mạch não (CA), chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA), chụp đồng vị phóng xạ - Các mốc thời gian liên quan đến chẩn đoán chết não, lấy tạng: thời gian chẩn đoán chết não (TGCD) thời gian từ lúc vào viện đến lúc bắt đầu làm chẩn đốn chết não; thời gian thơng báo chết não (TGTB) thời gian từ lúc bắt đầu chẩn đốn chết não đến lúc cơng bố chết não; thời gian lấy tạng (TGLT) thời gian từ lúc bắt đầu đến lúc kết thúc lấy tạng - Số tạng lấy từ người cho chết não: ghép thận, ghép gan, ghép tim, ghép khối tim phổi, ghép tụy thận KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 23/4/2008 đến 19/8/2016 ghi nhận tất 44 trường hợp bệnh nhân chết não cho tạng ghép Trong có 26 trường hợp ghi nhận đầy đủ số liệu theo tiên nghiên cứu 100% bệnh nhân khẳng định chết não lâm sàng, phương tiện cận lâm sàng theo luật định [2] Bảng Số bệnh nhân chết não cho tạng toàn quốc từ 23/4/2008 đến 19/8/2016 Đơn vị Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện 103 Bệnh viện Trung ương Huế Số lượng 29 Tỷ lệ (%) 65,91 11,36 2,28 Bệnh viện Chợ Rẫy Tổng số 44 20,45 100 Bảng Đặc điểm tuổi Nhóm tuổi Dưới 16 tuổi Từ 16 đến 40 Từ 40 đến 60 Từ 60 đến 80 Trên 80 Tổng số Tuổi trung bình Số lượng 22 0 26 Tỷ lệ (%) 84,6 15,4 0 100 29,6 8,5 Bảng Đặc điểm giới Giới Nam Nữ Tổng số Số lượng 23 26 Tỷ lệ (%) 88,5 11,5 100 Bảng Nguyên nhân chết não Nguyên nhân chết não Tai nạn giao thông Tại nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Khác Số lượng 16 26 Tỷ lệ (%) 61,5 7,7 30,8 100 Bảng Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh lý Số lượng Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 0 Đái tháo đường 0 Rối loạn mỡ máu 0 Nghiện rượu 0 Động kinh 3,8 Bệnh động mạch vành 0 Viêm gan 3,8 Ung thư 0 Bệnh lý van tim, tim, nhịp tim 0 Bình thường 24 92,4 Bảng Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán chết não lần Triệu chứngchứng Có Khơng Tỷ lệ (%) Hơn mê sâu 26 100 Mất cử động 25 96,2 Đồng tử giãn (>4mm) 25 96,2 Mất phản xạ ánh sáng 26 100 Mất phản xạ giác mạc 26 100 Mất phản xạ ho 26 100 Khơng có phản xạ mắt đầu 26 100 Phản xạ mắt tiền đình âm tính 26 100 Test ngừng thở dương tính 26 100 Bảng Triệu chứng lâm sàng chẩn đốn chết não Triệu chứngchứng Hơn mê sâu Mất cử động Đồng tử giãn (>4mm) Mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho Khơng có phản xạ mắt đầu Phản xạ mắt tiền đình âm tính Test ngừng thở dương tính Có 26 25 25 26 26 26 26 26 26 Không 1 0 0 0 Tỷ lệ (%) 100 96,2 96,2 100 100 100 100 100 100 Bảng Triệu chứng lâm sàng chẩn đốn chết não Triệu chứngchứng Có Khơng Tỷ lệ (%) Hôn mê sâu Mất cử động Đồng tử giãn (>4mm) Mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho Khơng có phản xạ mắt đầu Phản xạ mắt tiền đình âm tính Test ngừng thở dương tính 26 26 25 26 26 26 26 26 26 0 0 0 0 100 100 96,2 100 100 100 100 100 100 Bảng Cận lâm sàng chẩn đoán chết não Phương pháp EEG CA TCD CTA Chụp đồng vị phóng xạ Tỷ lệ dương tính 100 100 96,2 Số lượng Chết não Không chết não 26 12 26 0 26 12 25 0 0 0 Bảng 10 Các mốc thời gian Thời gian Thời gian chẩn đốn Thời gian thơng báo Thời gian lấy tạng Tối đa 240 (giờ) 25 (giờ) 420 (phút) Tối thiểu (giờ) (giờ) 100 (phút) Trung bình 50,3 56,2 14,5 5,2 251,9 77,5 Bảng 11 Tổng hợp triệu chứng lâm sàng lần đánh giá chết não Triệu chứngchứng Hôn mê sâu Mất cử động Đồng tử giãn (>4mm) Mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho Không có phản xạ mắt đầu Phản xạ mắt tiền đình âm tính Test ngừng thở dương tính Lần 100 96,2 96,2 100 100 100 100 100 100 Lần 100 96,2 96,2 100 100 100 100 100 100 Lần 100 100 96,2 100 100 100 100 100 100 Bảng12 Kết số tạng ghép Cơ sở ghép tạng Ghép thận Ghép gan Ghép Tim Ghép Tim phổi Ghép thận Bệnh viện Việt Đức 53 27 13 0 Bệnh viện Chợ Rẫy 16 0 Bệnh viện Quân Y 103 Bệnh viện Trung ương Huế 1 80 30 16 1 n Tổng sô ca ghép 128 BÀN LUẬN Các sơ pháp lý ghép tạng từ người cho chết não Theo báo cáo WHO, phẫu thuật ghép tạng bắt đầu tiến hành thử nghiệm từ sau Thế chiến thứ Hai Trong 50 năm sau đó, hoạt động hiến ghép tạng phát triển lan rộng toàn giới cải thiện chất lượng sống cho hàng trăm nghìn bệnh nhân Với phát triển vượt bậc kỹ thuật trang thiết bị với thành công nghiên cứu liệu pháp ức chế miễn dịch, phẫu thuật ghép tạng trở thành lựa chọn cho nhiều bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối Tuy nhiên, để quản lý, định hướng phát triển phẫu thuật ghép tạng, người ta cần dựa vào khung pháp lý xác định văn pháp luật điều chỉnh hoạt động liên quan đến ghép tạng Tại Việt Nam, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam thông qua "Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác" tức luật số 75/2006/QH11 ngày 29/11/2006 [1] Luật có hiệu lực từ 01/07/2007 Tiếp đến định số 32/2007/QĐ-BYT ban hành ngày 15 tháng năm 2007 Bộ trưởng Bộ Y Tế tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng chết não trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não [2] Sự đời khung pháp lý tạo điều kiện cần thiết cho hàng loạt ca ghép thực nghiệm tiến hành thành công đến ngày 23 tháng năm 2008 ca ghép thận từ người cho chết não thực bệnh viện Chợ Rẫy Sau thành công trường hợp ghép thận từ người cho chết não đầu tiên, với đầu tư phát triển mặt kỹ thuật ghép tạng, hồi sức ghép tạng miễn dịch ghép tạng, thời gian gần năm từ ngày 17/6/2010 đến ngày 25/4/2011 ca ghép tim từ người cho chết não thực bệnh viện 103, Học viện quân Y, Bộ Quốc Phòng, đặc biệt ca ghép đa tạng: tim, gan, thận từ người cho chết não thực bệnh viện Việt Đức Sự thành công hàng loạt ca ghép tạng từ người cho chết não, ngành ghép tạng Việt Nam tạo tiếng vang lớn Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn cuối bệnh thận, tim, gan lớn Ngày 10/11/2011, Thủ tướng phủ định số 2002/QĐ-TTg việc thành lập Trung tâm Điều phối quốc gia ghép phẩn thể người trực thuộc Bộ Y Tế Trung tâm có tư cách pháp nhân, có dấu, mở tài khoản kho bạc Nhà nước theo quy định pháp luật, có trụ sở làm việc thành phố Hà Nội có tổ chức mạng lưới toàn quốc [3] Trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia Bộ Y Tế tổ chức lễ mắt hoạt động thức ngày 29/06/2013 Hà Nội Hiện trung tâm đặt trụ sở số 40, Tràng Thi, phường Hàng Bơng, quận Hồn Kiếm, thành phố Hà Nội [4] Ngày 20/01/2014, Bộ trưởng Bộ Y Tế định số 239/QĐ-BYT việc công nhận Ban vận động thành lập Hội Vận động hiến mô, phận thể người Việt Nam [6] Ngày 4/3/2015, Bộ trưởng Bộ Nội Vụ định số 127/QĐ-BNV việc cho phép thành lập Hội Vận động hiến mô, phận thể người Việt Nam [7] Sau đời khung pháp lý ghép tạng chết não, trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia Hội Vận động hiến mô, phận thể người Việt Nam, tính đến thời điểm tại, nước có 16 trung tâm ghép tạng nước Ghép thận trở thành phẫu thuật thường quy số trung tâm lớn bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện 103 – học viện Quân Y Lấy việc lấy ghép đa tạng từ người cho chết não thực Đặc biệt vai trò trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia việc phối hợp bệnh viện Việt Đức bệnh viện Chợ Rẫy thực thành công ca ghép tạng xuyên việt diễn ngày 4/9/2015 ngày 27/4/2016 Ngày 22/7/2015, trường hợp ghép khối tim phổi từ người cho chết não thực bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viên Trung ương Huế Và gần trường hợp ghép tạng thực thành công từ người cho chết não Học viện Quân Y 103 bệnh viện Việt Đức diễn ngày 27/7/2016 Nguồn tạng chết não tiềm cho tạng từ người cho chết não Tới tháng năm 2016 nước có 16 bệnh viện có khả ghép tạng, nhiên có bệnh viện ghép tạng từ người cho chết não gồm: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện quân Y 103, bệnh viện có khả lấy đa tạng từ người cho chết não hạn chế Nghiên cứu chúng tơi thời gian từ 23/4/2008 đến 19/8/2016 tồn quốc (bảng 1) cho thấy có tổng số 44 trường hợp chết não cho tạng Cụ thể : nhiều bệnh viện Việt Đức với 29 trường hợp chiếm 65,91%, đứng thứ hai bệnh viện Chợ Rẫy với trường hợp chiếm 20,45% Bệnh viện 103 Trung ương Huế với trường hợp trường hợp chiếm tỷ lệ ương ứng 11,36% 2,28% Đây số liệu nhỏ so với tiềm cho tạng từ người cho chết não Việt Nam Hiện bệnh nhân chết não Việt Nam lớn, theo thống kê Cục Cảnh sát giao thông năm 2015 nước xảy 22.827 vụ, làm chết 8.727 người, có nhiều bệnh nhân chấn thương sọ não chưa tính đến bệnh nhân chết não nguyên nhân khác [28] Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn cộng tính năm (2014), riêng số trường hợp tử vong – nặng liên quan đến sọ não 734 trường hợp, có 623 bệnh nhân liên quan đến chấn thương sọ não 111 bệnh nhân liên quan đến bệnh lý [13] Cũng theo nghiên cứu tình hình tai nạn thương tích bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2014 Trịnh Hồng Sơn cộng [12] cho thấy: tổng số tai nạn thương tích 155.864 trường hợp, nguyên nhân tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu chiếm 62,87% chấn thương vùng sọ não – hàm mặt – cổ chiếm đa số 56,83% [12] Tại Hồng Kông, nước nhỏ Việt Nam nhiều, từ năm 1996-2009 có 1183 tạng ghép từ 438 người cho chết não có 308 gan ghép, chiếm 26% [29] Tại Bỉ năm 2012-2013 có 1310 người chết cho tạng, có 47,8% người cho đủ tiêu chuẩn để lấy tạng ghép, 79% từ người cho chết não Trong số bệnh nhân chết não có 13,4% gia đình từ chối cho tạng [30] Tại Hoa Kỳ năm 2013 có 8267 người cho chết (chết não chết ngừng tim), với 11161 thận, 6203 gan, 2531 tim, 1922 phổi ghép Riêng thành phố New York năm 2013 có 356 người cho chết não [31] Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm cộng năm 2014 bệnh viện Haupierre, Strasbourg, Cộng hòa Pháp [16] cho thấy tính riêng năm, trung tâm Pháp có 74 trường hợp chết não cho tạng thực thành công Tiêu chuẩn chẩn đốn chết não cộng hòa Pháp ghi nhận sắc luật số 96-1041 tháng 12 năm 1996 bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng (mất hoàn toàn tri giác hết phản xạ) tiêu chuẩn cận lâm sàng (2 điện não đồ khẳng định não đẳng điện không hoạt động khoảng thời gian tối thiểu giờ, khuếch đại tối da ghi suốt chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn) Ngày với phát triển chụp chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng hình mạch thay chụp mạch não Tại Việt nam giai đoạn ban đầu thực lấy tạng ghép từ người cho chết não áp dụng tiêu chuẩn chặt chẽ theo luật hiến, lấy ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2006) quy định Bộ Y Tế Các tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng thực độc lập chứng thực riêng bác sỹ hồi sức, bác sỹ ngoại thần kinh, bác sỹ nội thần kinh bác sỹ giám định pháp y Giám đốc bệnh viện phê duyệt (theo điều 27 luật số 75/2006/QH11) [1] Tóm lại, nguồn chết não nhiều nhiên số lượng bệnh nhân chết não cho tạng số tạng ghép hạn chế yêu cầu ghép tạng cao Trong tương lai cần đơn giản hóa chẩn đoán chết não, cần vào nhiều quan ban ngành để có nhiều người tình nguyện hiến tạng chết não Yếu tố tuổi, giới người cho tạng chết não Tuổi lý tưởng người cho tạng (trong tiêu chuẩn bản) nhỏ 40 Các nghiên cứu cho thấy thể tích gan giảm từ 17-28% từ 40-65 tuổi, gan 25% thể tích từ năm 20 tuổi đến năm 70 tuổi Nhìn chung tuổi tác làm ảnh hưởng phần khối lượng gan, tưới máu gan tăng xơ nhẹ [14] Nghiên cứu khả cho tạng người cao tuổi, P Le Conte cộng thấy số lượng bệnh nhân cao tuổi (60-85 tuổi) chết khoa cấp cứu có khoảng 7% có tiềm cho tạng [15] Trong nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm cộng bệnh viện Haute-pierre, Strasbourg, Cộng hòa Pháp năm 2014 [16] cho thấy có 74 trường hợp chết não lấy gan để ghép thấy người cho già 87 tuổi, tỷ lệ người cho 40 tuổi lên tới 80% tỷ lệ người cho 60 tuổi chiếm nửa (51.5%); có tới 12.16% người cho lớn 80 tuổi [16] Điều cho thấy Khoa phẫu thuật gan mật tụy- Bệnh viện Haute-pierre trung tâm ghép gan mà không giới hạn tuổi người cho Tuy nhiên tác giả người Ý Quirino Lai cộng nghiên cứu khác gan cho nhóm tuổi 188 trường hợp cho thấy nhóm ghép gan lấy bệnh nhân 70 tuổi có kết tồi so với nhóm trẻ Tác giả kết luận việc sử dụng gan nhóm bệnh nhân cho 70 tuổi cần phải cẩn trọng nên tiến hành lựa chọn kỹ [17] Nghiên cứu Bodi trung tâm thần kinh ghép tạng Tây Ban Nha thấy tuổi trung bình bệnh nhân chết não 53,3 19,1 tuổi, nam giới chiếm 60,2% [18] Bảng cho thấy, nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình trẻ 29,6 8,5 tuổi khoảng 16-40 chiếm 84,6%, độ tuổi thích hợp cho việc hiến tạng Chỉ có trường hợp độ tuổi từ 40 đến 60 chiếm 15,4% Nam giới chiếm tỷ lệ lớn 88,5%, tỷ lệ nam/nữ 7,7/1 (bảng 3) Nguyên nhân chết não Trong nghiên cứu chúng tơi, bảng cho thấy ngun nhân chết não tai nạn giao thông 61,5%, tai nạn sinh hoạt 30,8% tai nạn lao động 7,7% Nghiên cứu tình hình tai nạn thương tích bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2014 Trịnh Hồng Sơn cộng [12] cho thấy: tổng số tai nạn thương tích 155.864 trường hợp, ngun nhân tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu chiếm 62,87% Theo thống kê cục cảnh sát giao thông tháng đầu năm 2015, địa nước xảy 12.910 vụ tai nạn giao thông, làm 5.167 người chết 3.221 người bị thương [28] Điều khác với nguyên nhân nước tiến tiến Bodi cộng thấy nguyên nhân chết não Tây Ban Nha: tai biến mạch não chiếm tới 40,6% chấn thương sọ não chiếm 20,3% [18] Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm cộng thấy nguyên nhân chết não bệnh viện Hauterpierre, Strasbourg tai biến mạch não chiếm 62.2% chấn thương sọ não chiếm có 20.3% [16] Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trẻ bị chấn thương sọ não để tạng bị ảnh hưởng bệnh lý tình trạng tồn thân, bệnh nhân tai biến mạch não thường thuộc nhóm bệnh nhân già thường có bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa đường mỡ kèm theo Đây yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tạng Tuy nhiên nước phát triển Pháp với tỷ lệ tai nạn giao thơng tai biến mạch máu não lại nhiều việc tận dụng nguồn tạng cho nhóm bệnh nhân tất yếu Thống kê UNOS (United Network for Organ Sharing) với số liệu 86000 người cho tạng từ năm 1989 tới 2008 cho thấy nguyên nhân chết não chủ yếu đột quỵ, chấn thương ngạt thở chiếm 97% Nghiên cứu ảnh hưởng nguyên nhân chết não tới chất lượng tạng cho thống kê đưa số kết quả: tạng lấy từ người cho chết não tai biến mạch não có thời gian sống ngắn so với nguyên nhân khác; nguyên nhân chết não dường có ảnh hưởng tới tỷ lệ thải ghép tỷ lệ thải ghép tạng lấy từ người cho bị ngạt thở thấp so với nhóm chấn thương tai biến mạch não [31] Tiền sử bệnh Bảng cho thấy, nghiên cứu chúng tôi, 26 trường hợp cho tạng chết não, bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh chiếm chủ yếu 92,4% Chỉ có trường hợp có bệnh lý kèm theo: 01 trường hợp có tiền sử động kinh trường hợp bị viêm gan B chiếm 3,8% Kết nghiên cứu chúng tơi hồn tồn khác với kết nghiên cứu bệnh viện Hauterpierre với tiền sử khỏe mạnh thấp Tại Bệnh viện Hauterpierre người cho tạng chết não với tiền sử khỏe mạnh thấp nguyên nhân chủ yếu mắc bệnh lý: tai biến mạch não (62,2%) Tỷ lệ tai nạn giao thơng, chấn thương sọ não nhóm bệnh nhân cho tạng thấp (20,3%) [16] Qua thấy rằng, hoàn cảnh Việt Nam này, số người trẻ, tiền sử khỏe mạnh, nguồn tạng với chất lượng tốt nhóm tử vong nặng tai nạn giao thông cao Nên lúc hết phải đẩy mạnh công tác tuyên truyền chết não, đưa vấn đề cho tạng chết não vào tận trường học để phận lớn người dân hiểu, ý thức tầm quan trọng, vai trò nguồn tạng từ người cho chết não Theo nghiên cứu 74 trường hợp chết não bệnh viện Hauterpierre, tỷ lệ bệnh lý mạn tính chiếm tỷ lệ cao tiền sử tăng huyết áp gặp 26 bệnh nhân chiếm 54,1%, đái tháo đường chiếm 21,6%, rối loạn mỡ máu chiếm 20,3% Các bệnh lý khác: bệnh phổi mạn tính, bệnh lý động mạch vành, nghiện rượu, bệnh lý động mạch chủ, bệnh lý van tim, tim, nhịp tim Đặc biệt nghiên cứu có tới 2,7% bệnh nhân có bệnh lý ung thư (01 trường hợp ung thư da, 01 trường hợp ung thư tiền liệt tuyến) Theo tiêu chuẩn lựa chọn người cho chết não Việt Nam, trừ ung thư não, tất loại ung thư khác nằm chống định lấy tạng Tuy nhiên theo nghiên cứu 74 trường hợp lấy tạng từ người chết não năm 2014 bênh viện Hauterpierre, có trường hợp ung thư da trường hợp ung thư tiền liệt tuyến lấy tạng ghép thành cơng [16] Liên quan chẩn đốn chết não Theo “Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến lấy xác” số 75/2006/QH11 quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam [1] quy định y tế “ Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (ban hành kèm định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng năm 2007 trưởng Bộ Y Tế) Chết não xác định bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não lâm sàng, cận lâm sàng thời gian Các tiêu chuẩn lâm sàng thực chứng thực độc lập bác sỹ hồi sức, bác sỹ ngoại khoa thần kinh bác sỹ giám định pháp y giám đốc phê duyệt [2] Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não bệnh viện đa khoa Masachutsetts- Mỹ [31] lại quan tâm đến yếu tố lâm sàng chủ yếu, phương tiện cận lâm sàng áp dụng có yếu tố gây nhầm lẫn Các nước vùng Bắc Mỹ khác dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng sau loại trừ nguyên nhân hạ nhiệt độ, thuốc an thần, giảm đau Các thăm dò cận lâm sàng khơng bắt buộc sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng không chắn, thực test ngừng thở muốn làm giảm ngắn thời gian đánh giá chết não[31] Tiêu chuẩn chết não Pháp quy định nếu: hoàn toàn tri giác vận động tự phát, tất phản xạ thân não, hoàn toàn tự thở, đặc điểm hủy hoại não không hồi phục thiết lập ghi EEG cách chụp mạch (CA CTA) cho thấy ngừng tuần hoàn não [21], [25] Quy định Việt Nam thời gian chết não 12h kể từ người bệnh đủ tiêu chuẩn lâm sàng khơng hồi phục chẩn đốn chết não Đánh giá thực thời điểm: bắt đầu xác định chết não thời điểm 12 Qua nghiên cứu 26 bệnh nhân thấy triệu chứng lâm sàng đánh sau (bảng 11): Trong nghiên cứu, có trường hợp lần đầu cấu cựa tay trái nhẹ, lần thứ cử động hoàn toàn, bác sỹ chuyên khoa sọ não cho phản xạ tự động có huy từ sọ não Trường hợp cẩn thận làm EEG, TCD CA trước thông báo chết não Một trường hợp đồng tử giãn, khơng phản xạ ánh sáng nhiên chưa đến 4mm Quy đinh tiêu chuẩn cận lâm sàng để đánh giá chết não Việt Nam gồm tiêu chuẩn sau: - Ghi điện não: sóng điện não - Chụp cắt lớp vi tính động mạch não: chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch không thấy mạch máu não ngấm thuốc - Siêu âm doppler xun sọ: khơng thấy sóng doppler hình ảnh siêu âm dòng tâm trương đỉnh sóng tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu - Chụp X-quang đông mạch não: không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang - Chụp đồng vị phóng xạ: bơm chất đồng vị vào máu khơng thấy hình ảnh chất phóng xạ não phút thứ 30, phút thứ 60 phút thứ 120 sau bơm Bảng cho thấy, nghiên cứu EEG, TCD thực 100% Như Việt Nam, phương tiện EEG TCD EEG dùng nhiều nước thăm dò cận lâm sàng bổ sung để xác định chết não có giá trị Khơng có hoạt động điện não >30 phút ghi với độ nhạy tăng lên tối thiểu 2V, tối thiểu điện cực da đầu khoảng cách điện cực >= 10cm với trở kháng điện cực 1001000 coi đẳng điện não [2], [24] TCD phương pháp có ưu điểm khơng xâm lấn, an tồn, dễ sử dụng, có sẵn nhiều bệnh viện, dùng giường bệnh nhân Một nghiên cứu đa trung tâm công bố năm 2006 đánh giá 684 bệnh nhân thực TCD, bao gồm 10 nghiên cứu khoảng thời gian 1980-2004 Trong đo có báo chất lượng cao cho thấy độ nhạy phương pháp 95%, độ đặc hiệu 99% Phân tích gộp thêm báo có chất lượng thấy độ nhạy giảm xuống 88% độ đặc hiệu giữ nguyên 99% [22] TCD có số nhược điểm chẩn đoán chết não TCD bệnh nhân có thay đổ cấu trúc hộp sọ (mổ, vỡ xương…) có độ nhạy thấp, nhiên độ đặc hiệu không thay đổi Do số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có lần siêu âm khó đánh giá xác hồn tồn nên định CA thêm để khẳng định CA từ lâu coi tiêu chuẩn vàng xác định chết não dòng chảy mạch máu hộp sọ ln đồng nghĩa với chết não Lợi ích phương pháp dễ đọc hình ảnh nhược điểm phương pháp xâm nhập, tiêm thuốc cản quang nhiều ảnh hưởng đến tạng, tắc mạch phải vận chuyển đến phòng chụp mạch thời gian dài, có sở thực [25] Ngày với phát triển chẩn đốn hình ảnh, CTA thay CA Lợi ích phương pháp thực nhiều bệnh viện, dễ đọc kết quả, thời gian thực ngắn, phương pháp có xâm lấn CA tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch động mạch nên độc với thận Tại Pháp chụp CTA lần sử dụng cho mục đích năm 1998 hiệp hội y sinh học Pháp thông qua sử dụng phương pháp để chẩn đoán chết não năm 2000 [15] Trong nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn Strasbourg năm 2014 có bệnh nhân chụp CA theo phương pháp cổ điển, có tới 77% chụp CTA Trong nghiên cứu việc xác định chết não không chặt chẽ luật pháp nước Pháp quy định, có 4% bệnh nhân khẳng định chết não cận lâm sàng EEG phương tiện chẩn đốn hình ảnh; 17,6% số bệnh nhân xác định chết não hai EEG số lại xác định chụp CTA (có thể kết hợp với TCD) [5] Còn nghiên cứu J.C Orban cộng 188 bệnh nhân chết não đơn vị hồi sức Pháp thấy chụp CTA thực 95%, điện não đồ 54%, bệnh nhân chụp mạch [14] Tại Hà Lan, CTAđược coi kỹ thuật thích hợp xác định khơng có tuần hồn não xác định chết não [27] Công bố chết não Việt Nam thực đủ lần khám lâm sàng cách lần, có thăm dò cận lâm sàng kết luận chết não [2], [24] Thời gian từ bắt đầu xác định chết não đến thơng báo thức chết não nghiên cứu 14,5 5,2 Trong Pháp hầu hết thăm dò cận lâm sàng làm trước có chẩn đốn lâm sàng [14] Còn nước Bắc Mỹ chí khơng cần sử dụng phương tiện cận lâm sàng để kết luận chết não mà cần khám lâm sàng [31] Qua cho thấy pháp luật Việt Nam quy định chặt chẽ quy trình chẩn đốn chết não thời gian chẩn đốn chết não kéo dài Trong giai đoạn đầu ủng hộ việc đánh giá chặt chẽ tương lai xem xét lại để rút ngắn q trình chẩn đốn chết não giúp giảm thời gian hồi sức chết não có chất lượng tạng tốt Các mốc thời gian liên quan đến chẩn đoán chết não, lấy tạng: Bảng 10 cho thấy, nghiên cứu thời gian từ vào viện đến bắt đầu làm chẩn đoán chết não 50,3 56,2 giờ, thời gian nhanh giờ, lâu 240 Nghiên cứu Strasbourg năm 2014 thấy 55.4% bệnh nhân nằm viện từ 1-3 ngày Số bệnh nhân nằm viện từ ngày trở lên chiếm 10.8%, thời gian nằm viện dài 21 ngày [16] Việc nằm điều trị kéo dài phòng hồi sức làm giảm chức mảnh ghép: nhịn ăn kéo dài nguy nhiễm trùng Tuy nhiên việc kéo dài thời gian nằm viện ngày chống định cho lấy tạng, đa số trung tâm chấp nhận thời gian không ngày [16] Nghiên cứu Bodi cộng thấy chết não xẩy trung bình sau ngày nhập viện [18] Số tạng ghép từ người cho chết não tồn quốc Tính đến thời điểm tháng năm 2016 nước có bệnh viện ghép tạng từ người cho chết não gồm: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện quân Y 103 Bảng 12 cho thấy, nghiên cứu thời gian từ 23/4/2008 đến 19/8/2016, với tổng số 44 trường hợp chết não cho tạng, tổng số 128 số ca ghép tạng từ người cho chết não thực hiện, có 80 trường hợp ghép thận, 30 trường hợp ghép gan, 16 trường hợp ghép tim, trường hợp ghép khối tim phổi trường hợp ghép thận tụy Tổng số ca ghép từ người cho chết não bệnh viện Việt Đức 93 trường hợp chiếm 72,66%, bệnh viện Chợ Rẫy ghép tổng số 18 trường hợp chiếm 14,06%, bệnh viện Quân Y 103 thực 13 trường hợp chiếm 10,16%, đặc biệt số ca ghép học viện Quân Y có trường hợp ghép tim từ người cho chết não (ngày 17/06/2010), ca ghép khối tụy thận Việt Nam (01/03/2014) Tổng số ca ghép tạng từ người cho chết não bệnh viện Trung ương Huế ca chiếm 3,12%, đặc biệt có ca ghép khối tim phổi Việt Nam (22/7/2015) Trong tổng số 30 ca ghép gan từ người cho chết não nước, có 27 ca thực bệnh viện Việt Đức chiếm 90%, tổng số 16 ca ghép tim thực hiện, có 13 ca ghép bệnh viện Việt Đức Tại Hồng Kông, nước nhỏ Việt Nam nhiều, từ năm 1996-2009 có 1183 tạng ghép từ 438 người cho chết não có 308 gan ghép, chiếm 26% [29] Tại Bỉ năm 2012-2013 có 1310 người chết cho tạng, có 47,8% người cho đủ tiêu chuẩn để lấy tạng ghép, 79% từ người cho chết não Trong số bệnh nhân chết não có 13,4% gia đình từ chối cho tạng [30] Tại Hoa Kỳ năm 2013 có 8267 người cho chết (chết não chết ngừng tim), với 11161 thận, 6203 gan, 2531 tim, 1922 phổi ghép Riêng thành phố New York năm 2013 có 356 người cho chết não [31] KẾT LUẬN Với ban hành luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến lấy xác, khung pháp lý ghép tạng chết não đời trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia Hội Vận động hiến mô, phận thể người Việt Nam tạo sở pháp lý điều kiện thuận lợi để phát triển ngành ghép tạng Việt Nam Qua nghiên cứu 44 trường hợp cho tạng từ người cho chết não thực Việt Nam giai đoạn 23/4/2008 đến 19/8/2016 với 128 số ca ghép tạng từ người cho chết não thực (80 ghép thận, 30 ghép gan, 16 ghép tim, ghép khối tim phổi ghép thận tụy, chúng tơi có nhận xét: bệnh viện Việt Đức có số người chết não cho tạng nhiều (65,91%), tuổi trung bình 29,6, nam giới chiếm đa số(88,5%), nguyên nhân chết 100% chấn thương tai nạn giao thơng chiếm vượt trội (61,5%), có trường hợp viêm gan B cho người nhận viên gan B, thời gian từ vào viện đến bắt đầu làm chẩn đoán chết não trung bình 50,3 Cần rút ngẵn quy trình chẩn đốn chết não để hồn tồn đảm báo xác chết não tiết kiệm thời gian liên quan chất lượng tạng ghép Bệnh viện Việt Đức nơi có số lượng ghép gan, ghép thận, ghép tim nhiều từ người cho chết não TÀI LIỆU THAM KHẢO ... thể người Việt Nam tạo sở pháp lý điều kiện thuận lợi để phát triển ngành ghép tạng Việt Nam Qua nghiên cứu 44 trường hợp cho tạng từ người cho chết não thực Việt Nam giai đoạn 23/4/2008 đến. .. tiêu chuẩn để lấy tạng ghép, 79% từ người cho chết não Trong số bệnh nhân chết não có 13,4% gia đình từ chối cho tạng [30] Tại Hoa Kỳ năm 2013 có 8267 người cho chết (chết não chết ngừng tim),... đốn chết não giúp giảm thời gian hồi sức chết não có chất lượng tạng tốt Các mốc thời gian liên quan đến chẩn đoán chết não, lấy tạng: Bảng 10 cho thấy, nghiên cứu thời gian từ vào viện đến