Chẩn đoán chết não là giai đoạn quan trọng đầu tiên trong qui trình lấy tạng từ người chết não, chẩn đoán chết não phải tôn trọng các đảm bảo yêu cầu bởi luật pháp và phải được quyết định càng sớm càng tốt để tránh những điều trị không cần thiết và cho phép lấy tạng để cấy ghép. Mặc dù ở một số quốc gia chỉ cần các dấu hiệu lâm sàng là đủ để chẩn đoán (hôn mê sâu, không cử động, mắt các phản xạ, không tự thở) nhưng ở một số quốc gia lại yêu cầu phải có thêm các thăm khám khác, qui định cũng khác nhau ở các nước về số lượng người khám, chuyên khoa của bác sỹ khám, thời gian quan sát và thăm dò cận lâm sàng xác định chết não.
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHẾT NÃO Dư Đức Thiện, Lê Thanh Dũng, Trịnh Hồng Sơn ĐẶT VẤN ĐỀ Chết não Mollaret Goudon (Pháp) đưa định nghĩa tình trạng mê q mức (coma dépassé, 1959) Đại học Y khoa Harvard định nghĩa không đáp ứng nhận biết, không cử động, không thở, phản xạ thân não rõ nguyên nhân gây mê (1968) Hội nghị Medical Royal Collegues and Faculties Anh (1971) đưa định nghĩa chết não hồn tồn, khơng hồi phục chức thân não Chẩn đoán chết não giai đoạn quan trọng qui trình lấy tạng từ người chết não, chẩn đốn chết não phải tơn trọng đảm bảo yêu cầu luật pháp phải định sớm tốt để tránh điều trị không cần thiết cho phép lấy tạng để cấy ghép Mặc dù số quốc gia cần dấu hiệu lâm sàng đủ để chẩn đốn (hơn mê sâu, không cử động, mắt phản xạ, không tự thở) số quốc gia lại yêu cầu phải có thêm thăm khám khác, qui định khác nước số lượng người khám, chuyên khoa bác sỹ khám, thời gian quan sát thăm dò cận lâm sàng xác định chết não Chẩn đốn cận lâm sàng chết não gồm: • Điện não đồ: hình ảnh đường đẳng điện điện não đồ hai lần thăm khác Điện não đồ ảnh hưởng nhiều yếu tố nhiễu • Chẩn đốn hình ảnh: chụp động mạch não trục, ghi hình mạch não đánh dấu đồng vị phóng xạ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm Doppler xuyên sọ.Trong chụp mạch não trục thăm khám có giá trị hình ảnh chết não, coi tiêu chuẩn vàng “Gold standard” để đánh giá tình trạng tưới máu não Nội dung đề cập đến phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn chết não CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHẾT NÃO Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler) Siêu âm Doppler xuyên sọ Aaslid R cộng ứng dụng lâm sàng từ năm 1982 Siêu âm Doppler xuyên sọ sử dụng cửa sổ siêu âm qua xương thái dương hai bên, qua lỗ chẩm hay qua hố mắt khẳng định ngưng trệ tuần hoàn não Tuy nhiên, thăm khám phụ thuộc người làm độ tin cậy khơng cao, ngồi có khoảng 20% trường hợp xương thái dương dày, hạn chế khả đâm xun sóng siêu âm khơng đánh giá tình trạng mạch máu sọ Bình thường, phổ Doppler hệ thống cấp máu cho nhu mô não bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch sống nhánh chúng có dạng phổ hai phase với số sức cản thấp Dấu hiệu chết não siêu âm Doppler hình ảnh động mạch cảnh tăng sức cản xuất sóng ngược tiền tâm trương Dạng phổ Doppler động mạch não giống động mạch cảnh có hình ảnh sóng ngược tiền tâm trương động mạch tận cấp máu nuôi E Azevedo cộng nghiên cứu đánh giá nhóm 22 bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng chết não siêu âm Doppler xun sọ chẩn đốn 20 trường hợp (90,9%), độ đặc hiệu 100% [2] Siêu âm Doppler xuyên sọ có độ đặc hiệu cao độ nhạy thấp, tỷ lệ âm tính giả lên tới 10%, cần kết hợp với siêu âm Doppler động mạch cảnh làm tăng độ nhậy chẩn đoán dấu hiệu thay đổi động mạch cảnh thường đến muộn Monteiro LM cộng tiến hành phân tích gộp từ năm 1980 đến 2004, cho thấy siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đốn chết não có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 99% [9] Hình Hình ảnh phổ doppler động mạch não bình thường với sóng tâm thu tâm trương hai phase, sóng tâm trương dương (A); hình phổ doppler với sóng ngược chiều tâm trương (B) sóng tâm thu thu hẹp a sóng tâm trương (C) b c Chụp cắt lớp vi tính 2.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc bao gồm: khơng tiêm thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang Tất các chụp từ C1-2 đến đỉnh sọ theo mặt phẳng lỗ tai - đuôi mắt, độ dày lớp cắt 10mm tái tạo 5mm Liều thuốc cản quang 1,5 - 2ml/kg cân nặng với tốc độ tiêm 3ml/s Thì thứ sau tiêm thực giây thứ 25 thứ giây thứ 55-60 kể từ bắt đầu tiêm qua đường tĩnh mạch tĩnh mạch trụ trước Thì trước tiêm nhằm phát tổn thương não hộp sọ chấn thương nguyên nhân khác tụ máu khoang màng não, nhồi máu, tụ máu nhu mô, phù não lan tỏa, vị não… Thì sau tiêm nhằm đánh giá tuần hồn não động mạch tĩnh mạch Người bình thường giây thứ 25 sau tiêm thuốc cản quang tất cảc động mạch sọ thấy rõ: động mạch não trước, não giữa, động mạch não sau động mạch thái dương nơng (hình 2) Thì thứ hai động mạch quanh thể chai, tĩnh mạch não, tĩnh mạch não lớn, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang tĩnh mạch dọc tăng quang Các động mạch tận vỏ não tăng quang tốt (hình 2) Đối với bệnh nhân chết não phim chụp thứ sau tiêm động mạch não động mạch sống khơng hình, ngược lại, thấy động mạch nơng vùng thái dương tĩnh mạch mắt tăng quang; thứ hai sau tiêm không mạch máu não đường (cả động tĩnh mạch) động mạch tận vùng vỏ não hình, nhánh động mạch nơng lại tăng quang (hình 3) Một số nghiên cứu [3] thấy thứ hai, giây thứ 60 động mạch não (đoạn M1) động mạch não trước (đoạn A1) tăng quang kính bé, bị kéo dài thuôn nhỏ dần tương ứng với ngưng trệ tuần hồn Các nhánh xa đơng mạch cảnh ngồi (như động mạch thái dương nơng) giữ thuốc cản quang Tĩnh mạch mắt cản quang rõ (hình 4) Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tưới máu não có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán xác định giảm tưới máu não, có độ phù hợp cao so với lâm sàng điện não đồ [5] Hình Hình ảnh CLVT sọ não người bình thường A.Thì thứ sau tiêm tất các động mạch não động mạch thái dương nơng bắt thuốc cản quang B Thì thứ hai sau tiêm động mạch lát cắt qua sọ, nhánh động mạch tận vỏ não tính mạch sọ hình tốt Hình Chụp CLVT bệnh nhân chết não A Thì thứ sau tiêm thuốc cản quang: khơng thấy động mạch não động mạch thân Ngược lại động mạch thái dương nông (mũi tên trắng) tĩnh mạch mắt (mũi tên đen) cản quang Hình Hình ảnh CLVT bệnh nhân chết não Ở giây thứ 60 sau tiêm thuốc cản quang: Động mạch não (đọan M1) động mạch não trước (đoạn A1) tăng quang kính bé, bị kéo dài thuôn nhỏ dần (đầu mũi tên) Động mạch thái dương nông (mũi tên trắng) tĩnh mạch mắt (mũi tên đen) bắt thuốc cản quang Nếu chụp CLVT mạch máu thay chụp mạch quy ước với mục đích này, phải thoả mãn tất đặc điểm việc dòng chảy máu não Kết nghiên cứu Benoit Dupas cộng CLVT mạch máu thay chụp động mạch quy ước chẩn đoán chết não Khi điện não đồ thực đọc giảm thân nhiệt, rối loạn chuyển hoá ngộ độc thuốc Chụp CLVT mạch máu đình trệ dừng lại thuốc cản quang ngang mức động mạch cảnh động mạch đốt sống, kết hợp với khơng có tuần hồn tĩnh mạch Việc nhìn thấy rõ tĩnh mạch mắt chứng tỏ có khơng đồng việc trở lại thuốc cản quang máu tĩnh mạch giúp cho khẳng định chẩn đoán, kết hợp với khơng hình (có độ đặc hiệu 100%) động mạch quanh thể trai, nhánh động mạch tận vỏ não, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch não lớn xoang tĩnh mạch dọc Với CLVT mạch máu, việc khơng hình động mạch tĩnh mạch ngưng trệ dòng máu chảy não cho dù nghiên cứu Benoit áp lực mạch máu ln trì mức 100mmHg Chụp cộng hưởng từ Cộng hưởng từ (CHT) hiển thị dòng chảy máu não mà khơng cần dùng thuốc đối quang hình ảnh nhánh mạch mạch máu não hiển thị tượng trống tín hiệu Trong trường hợp chết não, dấu hiệu gặp CHT [9]: • Mất hình ảnh trống tín hiệu động mạch não: động mạch cảnh xoang hang, nhánh động mạch não trước động mạch não • Hình ảnh vị não: thoát vị qua lều tiểu não hay thoát vị qua lỗ chẩm • Mất phân biệt chất trắng- chất xám, không ngấm thuốc đối quang từ nhu mô não • Tăng ngấm thuốc đối quang từ vùng mũi (hot nose sign): giảm tuần hòan động mạch cảnh dẫn đến tăng tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ vùng mũi • CHT sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) trường hợp chết não giá trị ADC giảm nhỏ 50% giá trị bình thường, thay đổi ADC thể tình trạng thiếu máu não sâu, hậu tình trạng nhu mơ não khơng tưới máu Đặc biệt với chuỗi xung DWI cho phép phân biệt tổn thương phù tổ chức não nhiễm độc (cytotoxic) hay mạch máu (vasogenic) Chẩn đoán cộng hưởng từ tin cậy khó thực bệnh nhân thở máy Ghi hình mạch não chất đánh dấu phóng xạ Ghi hình mạch máu não đồng vị phóng xạ thực từ nhiều năm, nhiều báo cáo thơng báo từ năm 1992, ngày nhờ có chất đồng vị phóng xạ mới, đặc biệt Tc 99m hexamethylpropylene-amine oxime (Tc99m HMPAO) sử dụng rộng rãi chẩn đốn chết não, dựa vào đặc tính Tc-99m HMPAO qua hàng rào máu não dễ dàng, nhu mô não bắt giữ Tc-99m HMPAO tạo hội để ghi hình động học hay ghi hình tĩnh tưới máu nhu mơ não Hình ảnh thu nhờ sử dụng máy ghi hình đơn photon (SPECT), ghi hình thực theo tư trước, bên sau [11] Hình ảnh chết não thể qua dấu hiệu: • Khơng thấy dòng chảy động mạch não giữa, não trước não sau q trình ghi hình • Khơng thấy tập trung hoạt độ phóng xạ nhu mơ não • Khơng thấy tập trung hoạt độ phóng xạ xoang tĩnh mạch dọc tĩnh mạch • Tăng tập trung hoạt độ phóng xạ vùng mũi xoang (hot nose sign) Cần lưu ý trường hợp động mạch cảnh ngồi thơng, cấp máu cho tổ chức da đầu gây chẩn đoán nhầm Robert H cộng [8] đánh giá chết não ghi hình đồng vị phóng xạ cho 15 bệnh nhân với độ nhạy đặc hiệu 100% Ghi hình tưới máu não đồng vị phóng xạ đóng vai trò quan trọng chẩn đốn chết não nhờ có đặc điểm độ tin cậy cao, phương pháp thăm khám khơng xâm hại mang Nhấp nháy phóng xạ phương pháp hữu hiệu giá thành cao Mặc dù định nghĩa chết não phải bao gồm dấu hiệu đặc trưng thăm khám lâm sàng phương pháp cần thiết có giá trị với trẻ em Trong trường hợp có yếu tố làm sai lệch gây khó khăn cho thăm khám lâm sàng như: ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hoá đa chấn thương; phương pháp đặc biệt có giá trị Chụp động mạch não Trong số kỹ thuật xác định dòng chảy máu não chụp mạch não trục thăm khám có giá trị hình ảnh chết não, tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng tưới máu não Chụp mạch máu não thường tiến hành theo phương pháp Seldinger qua động mạch đùi, chụp trực tiếp từ quai động mạch chủ hay luồn chọn lọc vào động mạch cảnh chung, động mạch sống hai bên Tổng liều thuốc cản quang bơm chụp quai động mạch chủ ( thường áp dụng ) 40 ml, tốc độ bơm 15 ml/s, chụp phim giây thứ sau giây chụp lần theo dõi kéo dài đến giây thứ 25 (chụp kỹ thuật DSA: số hóa-xóa ) Hình ảnh chết não thể khơng hình mạch máu sọ áp lực tâm thu không đủ cao để tống máu qua động mạch não tổn thương lớp tế bào đệm quanh mạch máu lớp nội mạc thiếu máu làm tăng sức trở kháng mạch máu não [11] Thuốc cản quang bơm vào từ cung động mạch chủ nhằm mục đích hình vòng tuần hồn phía trước sau Ngừng dòng chảy vòng tuần hồn sau thấy ngang mức lỗ Magna đoạn xương đá động mạch cảnh vòng tuần hồn trước Một số hạn chế thực chụp mạch máu não: cần có đội ngũ nhân viên đào tạo, thời gian di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp mạch, nguy tổn thương mạch máu chọc luồn ống thông vào lòng mạch, ngồi chụp mạch máu não cần dùng máy bơm thuốc cản quang với áp lực tạo nên hình ảnh nhiễu Một số trường hợp có phản ứng dị ứng với thuốc cản quang gây suy tạng đặc biệt lưu ý trường hợp hiến tạng Lợi ích chụp mạch máu số hóa xóa ngồi chẩn đốn chết não sử dụng đồng thời để chụp mạch máu tạng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận…để đánh giá bilan mạch máu tạng lấy ghép tạng Hình5 Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa bệnh nhân chết não A.3 giây sau bơm thuốc vào động mạch cảnh gốc: động mạch cảnh ngồi nhánh cản quanbg rõ, ngược lại động mạch cảnh khơng hình B giây muộn hơn: tĩnh mạch mắt phải hình rõ (mũi tên đen), động mạch cảnh hình muộn (mũi tên trắng, ngắn) chậm (đoạn xoang hang khơng hình) C 25 giây sau bơm thuốc cản quang thuốc ứ đọng động mạch cảnh (đầu mũi tên), đoạn A1, M1 động mạch não trước não hình mảnh, bị kéo dài tương ứng với ứ trệ tuần hoàn KẾT LUẬN Luật pháp qui định chẩn đoán chết não phải dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng phương pháp thăm khám khác, khơng thể thiếu kết chẩn đốn hình ảnh chun gia chun ngành định kết luận Các thăm khám chẩn đốn hình ảnh : Siêu âm Doppler sọ, chụp cắt lớp vi tính sọ trước sau tiêm thuốc cản quang chụp động mạch não kỹ thuật số hóa –xóa ( DSA) thăm khám độc lập có kết luận cuối : khơng có dòng chảy vào động mạch não ( động mạch cảnh động mạch sống-nền hai bên ) , chụp động mạch não DSA coi “ tiêu chuẩn vàng ” để chẩn đoán xác định chết não TÀI LIỆU THAM KHẢO Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Aaslid R, Markwalder T.M., Nornes H (1982) 2 10 Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries Journal of Neurosurgery, 57, 769-774 1982 Azevedo E, J Teixeira, J.C Neves, and R Vaz, Transcranial Doppler and Brain Death Transplantation Proceedings, 32, 2579–2581 (2000) Benoit Dupas, Marie Gayet-decherini Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT AJNR Am J Neuroradiol 19:641-647, April 1998 Conti, A., et al., Transcranial Doppler ultrasonography in the assessment of cerebral circulation arrest: improving sensitivity by transcervical and transorbital carotid insonation and serial examinations Neurocrit Care,2009 10(3): p 326-35 Dolores Escudero et al, Diagnosing Brain Death by CT Perfusion and Multislice CT Angiograph Neurocrit Care (2009) 11:261–271 Frampas E, Videcoq M, Kerviler E, Ricolfi F, V Kuoch CT Angiography for Brain Death Diagnosis AJNR 30, Sep 2009 Karl-Olof Lövblad and Claudio Basssetti, Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in Brain Death Stroke, 2000;31;539-542 Kevin J Donohoe, Kirk A Frey, Victor H Gerbaudo, Giuliano Mariani, James S Nagel, and Barry Shulkin, Procedure Guideline for Brain Death Scintigraphy J Nucl Med 44: 846-851 Monteiro LM, Bollen CW, van Huffelen AC, Ackerstaff RG, Jansen NJ, van Vught AJ Transcranial Doppler ultrasonography to confirm brain death: a metaanalysis Intensive Care Med 2006 Dec;32(12):1937-44 Epub 2006 Sep 21 Robert H Reid, Karen Y Gulenchyn, and James R Ballinger, Clinical Use of Technetium-99m HM-PAO for Determination of Brain Death J Nucl Med 30: 1621-1626 ... rãi chẩn đoán chết não, dựa vào đặc tính Tc-99m HMPAO qua hàng rào máu não dễ dàng, nhu mô não bắt giữ Tc-99m HMPAO tạo hội để ghi hình động học hay ghi hình tĩnh tưới máu nhu mơ não Hình ảnh. .. máy ghi hình đơn photon (SPECT), ghi hình thực theo tư trước, bên sau [11] Hình ảnh chết não thể qua dấu hiệu: • Khơng thấy dòng chảy động mạch não giữa, não trước não sau trình ghi hình • Khơng... động mạch não Trong số kỹ thuật xác định dòng chảy máu não chụp mạch não trục thăm khám có giá trị hình ảnh chết não, tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng tưới máu não Chụp mạch máu não thường