Chẩn đoán hình ảnh u màng não thất

Chẩn đoán hình ảnh, trong đó cộng hưởng từ giữ vai trò chủ đạo giúp phát hiện sớm u màng não thất, đánh giá vị trí, tính chất và liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh để các n

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Người thực hiện : Người hướng dẫn :

Dương Thanh Hiền ThS.BS Doãn Văn Ngọc

Mã sinh viên: 13100110

Lớp: Y3

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC

1 Đặt vấn đề 1

2 Nội dung 2

2.1 Dịch tễ học u màng não thất 2

2.1.1 Tuổi tác và vị trí giải phẫu 2

2.1.2 Yếu tố nguy cơ 2

2.2 Phân loại 3

2.3 Sinh bệnh học phân tử 4

2.4 Nguyên nhân và sinh lý bệnh học của u màng não thất 5

2.5 Triệu chứng lâm sàng của u màng não thất 6

2.6 Chẩn đoán u màng não thất 7

2.6.1 Dấu hiệu trực tiếp 7

2.6.2 Dấu hiệu gián tiếp 9

2.6.3 Xâm lấn của khối u 9

2.6.4 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 9

2.7 Điều trị u màng não thất 27

3 Kết luận 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ependymomas bao gồm u màng não thất (ependymoma) và u màng ống nội tủy, trong đó u màng não thất xuất phát từ tế bào màng não thất còn u màng ống nội tủy xuất phát từ tế bào màng ống nội tủy U màng não thất là u nội sọ, thuộc nhóm u thần kinh đệm, chiếm khoảng 3% trong tổng số u não ở người lớn và khoảng 10% tổng số u não ở trẻ em [1]

Nghiên cứu của Jeremy Ganz, 2011; Kucia, Maughan, Kakarla, 2010 cho thấy u màng não thất chiếm khoảng 10% các khối u não và tủy sống Khoảng 60% trẻ em được chẩn đoán u màng não thất có tuổi dưới 5 U màng não thất có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người lớn ít gặp hơn Thường gặp

u ở vùng hố sau của não Cũng giống như các khối u khác của não, nguyên nhân gây bệnh u màng não thất chưa được biết rõ [2]

U màng não thất phát triển trong hệ thống não thất gây giãn não thất, tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy làm tăng áp lực nội sọ Khi áp lực nội sọ tăng cao sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm như thoát vị não, hôn mê Vì vậy mà u màng não thất cần được chẩn đoán và điều trị sớm U màng não thất trong nhu mô não thì chẩn đoán khó, dễ nhầm lẫn với các loại u não khác [1] Ngoài ra, có một số loại u não không phải u màng não thất nhưng phát triển vào trong não thất, gây chẩn đoán nhầm lẫn với u màng não thất

Điều trị u màng não thất chủ yếu là phẫu thuật, trước đây khi chưa có kính hiển vi điện tử và chưa có cộng hưởng từ thì phẫu thuật u não nói chung

và u màng não thất nói riêng gặp nhiều khó khăn Chẩn đoán hình ảnh, trong

đó cộng hưởng từ giữ vai trò chủ đạo giúp phát hiện sớm u màng não thất, đánh giá vị trí, tính chất và liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh

để các nhà phẫu thuật có chỉ định và chiến lược điều trị phù hợp [3]

Trong các xét nghiệm chẩn đoán thì cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong phát hiện, đánh giá các tổn

thương u màng não thất trong não và tủy sống Chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốt hơn chụp cộng hưởng từ về mức độ calci hóa trong khối u nhưng có một số bệnh nhân không sử dụng được thuốc cản quang do bị dị ứng nên rất khó để đánh giá u Chụp cộng hưởng từ đánh giá tốt hơn mức độ xâm lấn của khối u đặc biệt các khối u có kích thước nhỏ [2]

2 NỘI DUNG 2.1 Dịch tễ học

2.1.1 Tuổi tác và vị trí giải phẫu

Tỷ lệ u màng não thất xấp xỉ bằng nhau ở nam và nữ Ở trẻ em độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là năm tuổi, có 25% đến 40% bệnh nhân dưới hai tuổi [4]

Nếu tổn thương vùng dưới lều (ở trẻ em dưới 3 tuổi) khối u từ sàn não thất 4 lan vào ống tủy, qua các lỗ Luschka vào góc cầu tiểu não và bể lớn Nếu tổn thương vùng trên lều (ở trẻ em trên 3 tuổi và người trẻ) khối u ở trong hay cạnh não thất (u ngoài não thất giống astrocytoma) [5]

Các vị trí phát sinh khối u khác nhau tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân:

Ở trẻ em, khoảng 90% u màng não thất là nội sọ, trong đó có 60% nằm

ở hố sau, trong khi phần còn lại phát sinh trong tủy sống U màng não thất vùng dưới lều là phổ biến nhất ở trẻ em dưới ba tuổi Ngược lại, khoảng 75%

u màng não thất ở người lớn phát sinh trong ống sống [6]

2.1.2 Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân có liên quan đếnsự tiếp xúc với virus simian 40 (SV40)

đã được nhắc đến dựa trên việc tìm thấy virus này ở trong tế bào khối u Tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả chưa được xác nhận, và SV40 không còn được coi là một yếu tố nguy cơ hay một tác nhân gây bệnh trong sự phát triển của

u màng não thất [4]

Tỷ lệ mắc u màng não thất trong tủy sống tăng lên ở bệnh nhân u xơ dây thần kinh týp II (neurofibromatosis type II – NF2) [7],[8], mặc dù sự bất thường ở gen NF2 chưa được xác định ở hầu hết những bệnh nhân u màng não thất [9]

U màng não thất - Ependymomas thường là những khối u phát triển

chậm ở trẻ em và người trẻ tuổi, thường được phân loại gồm u màng não thất

cổ điển (WHO độ II) và u màng nội tủy thoái triển (WHO độ III) Những khối u này có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong hệ thống não thất hoặc tủy sống,thường phổ biến nhất trong các não thất thứ 4 và tủy sống U màng não thất thường có ranh giới xác định với các vị trí thường xuyên bị vôi hóa, xuất huyết và u nang Các tế bào u thường tạo thành dạng hoa thị, điều này có ý nghĩa chẩn đoán nhưng không phải luôn luôn xuất hiện U màng não thất được chia thành các phân nhóm là u tế bào, u nhú, u tế bào sáng và u tanycytic Phân loại sâu hơn về u màng não thất dựa trên ít nhất một phần của

sự tiến bộ trong hiểu biết về sinh học phân tử của các khối u [11]

Có nhiều tranh cãi về ý nghĩa tiên lượng của hai lớp ependymomas (độ

II so với độ III) Trong khi một số báo cáo đã chỉ ra rằng tiên lượng kém hơn cho u màng nội tủy thoái triển (độ III), điều này đã không được xác nhận trong hầu hết các nghiên cứu, phần lớn trong số đó đã được nghiên cứu hồi quy Tính biến đổi trong sự khác biệt mô học cổ điển của u màng nội tủy thoái triển có thể giải thích được những kết quả này [12] Trong một phân tích với số lượng phân tử lớn là 379 mẫu bệnh, biểu hiện kết hợp của cả hai loại u thì tương quan với tiên lượng xấu và chính xác hơn phân loại mô học trong việc dự đoán kết quả [13]

U dưới màng não thất - Subependymomas là khối u hiếm gặp, được

tìm thấy trong não thất 4 hoặc não thất bên ở người lớn [10] U dưới màng não thất phổ biến hơn ở nam giới Các tổn thương này thường phát triển chậm và lành tính [4]

U màng nội tủy nhầy nhú - Myxopapillary ependymomas là khối u

phát triển chậm, thường xuất hiện ở những người trẻ tuổi và phổ biến hơn ở nam giới Phân tích phân tử cho thấy rằng các khối u ở người lớn và trẻ em là khác nhau [14]

U nguyên bào màng não thất – Ependymoblastomas là khối u có độ ác

tính cao thường gặp ở trẻ sơ sinh Mặc dù u nguyên bào màng não thất trước đây được coi là một biến thể của u màng não thất, nhưng khối u này hiện nay đang được phân loại trong nhóm của các khối u thần kinh ngoại mạc nguyên phát (PNETs)

2.3 Sinh bệnh học phân tử

Cấu trúc di truyền thay đổi phổ biến ở các loại u màng não thất 25] Một nghiên cứu di truyền toàn diện đã chia u màng não thất thành ba nhóm khác nhau dựa trên các vị trí có nguồn gốc trên lều, hố sọ sau và tủy sống, từ đó gợi ý đến các phân nhóm phân tử tại mỗi vị trí giải phẫu [26]

[15-Một nhóm khác đã có những dẫn chứng tài liệu để có thể dễ dàng phân biệt được các phân nhóm phân tử các khối u hố sọ sau, điều này có ý nghĩa tiên lượng [27] Tương tự như vậy, sự tăng thêm trong nhiễm sắc thể 1q25 đã được báo cáo là có liên quan làm tăng nguy cơ tiến triển của khối u [28] Sự xác nhận về sau của những dữ liệu này là cần thiết nhưng sự hiểu biết về sinh bệnh học phân tử có thể cho phép các bác sĩ hướng đến mục tiêu cụ thể là tìm

ra phương pháp điều trị từng phân nhóm phân tử riêng biệt của u màng não thất [29]

2.4 Nguyên nhân và sinh lý bệnh học của u màng não thất

2.4.1 Nguyên nhân

Cũng giống như các khối u khác của não, nguyên nhân gây bệnh u màng não thất chưa được biết rõ

- Nguyên nhân từ môi trường chưa được biết đến

- Một số đột biến gen có liên quan đến u màng não thất Tuy nhiên, nguyên nhân do quan hệ giữa những đột biến ấy và sự phát triền của khối u chưa được xác định

- U màng não thất trong tủy sống (intramedullary ependymoma)

có liên quan đến u xơ dây thần kinh týp I (neurofibromatosis type I) [30] 2.4.2 Sinh lý bệnh

U màng não thất theo truyền thống được cho là phát sinh từ các sự kiện sinh khối có nghĩa là biến đổi các tế bào bình thường thuộc màng não thất thành kiểu hình khối u Bản chất chính xác và trật tự của các sự kiện di truyền này đã được biết đến Tuy nhiên, sự tiến bộ đáng kể đã thực hiện được theo hướng phân định đột biến với các kiểu hình khối u khác nhau Một số bằng chứng hiện nay gợi ý rằng tế bào thần kinh đệm có thể là tế bào gốc [31],[32]

Năm 1988, Dal Chin và các đồng nghiệp mô tả nghiên cứu di truyền tế bào trên một u màng não thất trên lều ở một bé gái 3 tuổi cho thấy t(10; 11; 15)(p12.2; q13.1; p12) và mất một nhiễm sắc thể X [33] Sự thay đổi kiểu nhân tương đối đơn giản này đã không được quan sát thấy trong các phân tích của 4 trường hợp u màng não thất công bố một năm sau đó Ở một trong bốn trường hợp này, sự hoán vị liên quan đến nhiễm sắc thể 9, 17 và 22 đã được quan sát cùng với sự mất các nhiễm sắc thể 17 bình thường Một trường hợp khác thấy có nhiều biến đổi của nhiễm sắc thể bao gồm sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể 1 và 2 và sắp xếp lại liên quan đến nhiễm sắc thể 17 Sự biến đổi gen tương tự không được phát hiện trong hai trường hợp còn lại [30]

Những nghiên cứu ban đầu nhấn mạnh sự không đồng nhất phân tử có thể tồn tại trong các khối u đồng nhất về mặt mô học.Các nghiên cứu tiếp theo đã xác định các khuyết tật di truyền ổn định hơn như sau: mất các locus gen trên nhiễm sắc thể 22, một đột biến của p53 trong u màng não thất ác tính [34], một đột biến điểm nhất định ở nhóm gen 11q13 [35], kiểu nhân bất thường với sự tham gia thường xuyên của nhiễm sắc thể số 6 và hoặc nhiễm sắc thể 16 [36], NF2 đột biến

 Hầu hết bệnh nhân bị tổn thương ở hố sọ sau có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ dẫn đến nhức đầu, buồn nôn và ói mửa, mất điều hòa,

chóng mặt và phù gai thị thường gặp [37] Liệt dây thần kinh sọ não cũng rất phổ biến, đặc biệt là liên quan đến dây thần kinh sọ VI đến X [4]

 Động kinh hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú thường thấy khi khối u phát sinh trong khoang trên lều [4]

2.6 Chẩn đoán hình ảnh

Chưa có nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nào hữu ích trong việc chẩn đoán u màng não thất [4]

Mọi chẩn đoán đều phải dựa trên việc nghiên cứu hình ảnh, phổ biến

và quan trọng nhất là trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI)

Dấu hiệu điển hình: như chất nhựa đùn ra khỏi não thất 4 qua các lỗ, lan vào bể não [5]

Hình 1: U màng não thất trong não thất 4 lan ra phía sau qua lỗ

Magendie (mũi tên cong) vào bể lớn như hình chất keo [5]

2.6.1 Dấu hiệu trực tiếp:

 Vị trí u: trên lều hoặc dưới lều Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Mến [3] u trên lều chiếm 65,9%; u dưới lều chiếm 34,1% Kết quả này khác biệt với một số tác giả trên thế giới: Ja Young Choi [38] u trên lều gặp

26,9%; u dưới lều 73,1% Sự khác biệt này có thể vì một số lý do như u màng não thất dưới lều một số trường hợp không còn khả năng phẫu thuật mà chỉ dẫn lưu não thất, làm giảm áp lực nội sọ, một số trường hợp u màng não thất

ở trẻ em được mổ ở bệnh viện Xanh Pôn Nếu so với kết quả nghiên cứu u não của Nguyễn Quốc Dũng [40] ở bệnh viện Việt Đức thì kết quả cũng tương tự U mãng não thất trên lều chủ yếu phát triển ra ngoài não thất và nằm trong nhu mô não chiếm 62,1%, còn u màng não thất dưới lều thưởng nằm trong não thất 4 Nghiên cứu của Spoto [41] cũng có kết quả tương tự

 Hình dạng, kích thước u: màng não thất có bờ không đều, giới hạn không rõ U màng não thất khi còn nằm hoàn toàn trong não thất thì bờ đều, khi đã phát triển ra ngoài xâm lấn như nhu mô não, lan qua lỗ Magendie, Luschka, xâm lấn thân não thì bờ không đều, giới hạn không rõ Trong nghiên cứu u nguyên bào tủy của Nguyễn Thị Hương [42] thì u nguyên bào tủy chủ yếu có bờ đều Dấu hiệu này góp phần chẩn đoán phân biệt u màng não thất với u nguyên bào tủy trong trường hợp u nguyên bào tủy nằm trong não thất 4 Kích thước trung bình u màng não thất trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [3] là 53mm, tương tự như trong nghiên cứu của Ja Young Choi [38] là 49mm

 Đặc điểm cấu trúc u: thường gặp dạng hỗn hợp (đặc và nang) Trên phim chụp cộng hưởng từ u màng não thất thường giảm hoặc đòng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W U màng não thất ngấm thuốc đối quang từ ít và không đều sau tiêm Cộng hưởng từ phát hiện vôi hóa kém hơn chụp cắt lớp vi tính Chảy máu trong u màng não thất gặp trong 34,1%, kết quả này tương tự của Ja Young Choi [38] là 38,5% Hoại tử trong u màng não thất thì ít gặp (11,4%) [3]

2.6.2 Dấu hiệu gián tiếp

 Phù não và giãn não thất

 Góc trên não thất 4 mở rộng và thoát vị não [3]

2.6.3 Xâm lấn của u màng não thất

U màng não thất dưới lều thường xâm lấn vào lỗ Magendie và Luschka Lỗ Luschka thông não thất 4 với khoang dưới nhện Lỗ Magendie ở phía sau, thông não thất 4 với bể tiểu não lớn Chính vì vậy mà u màng não thất trong não thất 4 hay lan qua các lỗ Luschka để vào góc cầu tiểu não, qua

lỗ Magendie để ra phía sau Các lỗ này chỉ có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ [3]

2.6.4.Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Sự xuất hiện của các khối u trước khi phẫu thuật trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể là gợi ý để chẩn đoán u màng não thất

2.6.4.1 Cộng hưởng từ (MRI)

Trên phim chụp cộng hưởng từ, những khối u này không đồng đều, có

sự giảm tín hiệu hơn nhu mô não trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W hoặc hình ảnh tăng mật độ proton, gadolini (64Gd) thường nổi bật [39] Thường có vôi hóa, nang, hoại tử, chảy máu, có ứ nước não thất (trên 90%) Sau tiêm khối ngấm thuốc nhẹ không đồng đều [5]

Hình 2: Hình cộng hưởng từ sọ não mặt cắt đứng dọc chính giữa trên

T1W không tiêm thuốc thấy một khối giảm tín hiệu lớn ở hố sau (mũi tên) [4]

Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ tăng tín hiệu trên T2W u màng não

thất ở hố sau (mũi tên) [4]

Hình 4: Hình ảnh tăng mật độ proton của khối u màng não thất ở hố

sau như ảnh bên trên [4]

Hình 5: Hình chụp cộng hưởng từ trên T1W cho thấy tổn thương ở hố

sau có tăng Gadolini (64Gd) (mũi tên) [4]

Hình 6: Hình chụp cộng hưởng từ u màng não thất trong tủy sống (mũi

tên trên) phát hiện ra di căn đến nhiều nơi trong trục của hệ thần kinh trung ương (mũi tên dưới) [4]

Quy trình chụp cộng hưởng từ cho các bệnh nhân nhi có khối u nội sọ cần chụp với các xung như sau: FLAIR, sagittal, axial, coronal T1-, T2-, diffusion và T1 axial và coronal có tiêm thuốc cản quang Trong trường hợp

có nghi ngờ khối u tiểu não thì nên chụp thêm xung T1 sagittal có tiêm thuốc cản quang để nhận xét và đánh giá tổn thương tốt hơn Chụp phổ MRI được thực hiện trong một số trường hợp, thường để phân biệt và đánh giá tổn thương tái phát sau điều trị và đôi khi được chụp để đánh giá khối u ban đầu MRI tủy sống được chụp cho tất cả các bệnh nhân nhi có u màng não thất, nhất là u ở tiểu não, bao gồm chụp các xung sagital T1-, T2-, và T1 sau tiêm thuốc cản quang, T2- axial và T1 sau tiêm thuốc cản quang (Yuh, Barkovich, Gupt, 2009) [2]

Hình 7: Hình ảnh cộng hưởng từ khối u màng não thất vùng hố sau ở

bệnh nhân 2 tuổi Khối u trong não thất 4, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu, ngấm thuốc mạnh sau tiêm tại một số vùng (T1 sau tiêm) và tăng tín hiệu không đồng nhất trên xung T2 [2]

Hình 8: Hình ảnh cộng hưởng từ trên axial và sagittal T2- khối u trong

não thất 4, đồng tỷ trọng trong tổn thương [2]

Hình 9: Khối u màng não thất trên lều tiểu não ở bệnh nhân 10 tuổi

trên phim cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang (a), T2 (b), FLAIR (c), T1 sau tiêm (d–f) Không giống u màng não thất vùng hố sau, một số lớn (70%) các tổn thương u màng não thất trên lều phát triển ra ngoài não thất [2]

Mặc dù hầu hết các khối u màng não thất giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, trên cả T1 và T2 khối u không đồng tỷ trọng Tổn thương dạng nang có tỷ trọng dịch trên cả xung T2 và FLAIR, đôi khi có thể tăng tỷ trọng trên xung FLAIR Calci hóa thường thấy ở cả khối u màng não thất trên

và dưới lều (khoảng 50%), có thể có hình ảnh xuất huyết cũ và giảm tín hiệu trên tất cả các xung [2]